急診分診與及護理評估

急診分診與及護理評估主要內(nèi)容1、急診分診的概念2、急診分診的作用3、分診處的設(shè)置4、急診分診方法5、急診分診程序6、分診護士資質(zhì)目標(biāo)要求掌握：急診分診概念理解：分診處的設(shè)計；分診護士的資質(zhì)運用：急診分診流程進行分診；用急診分診標(biāo)準對院內(nèi)患者進行預(yù)檢

分診一、概念

高質(zhì)量的分診能使病人得以及時救治，反之，則有可能因延誤急救時機而危及生命。所以，做好這項工作對急危重病人的救治成功與否起著至關(guān)重要的作用。

一、分診概念

急診分診(triage)急診患者到達急診科后，由分診護士快速準確地評估其病情嚴重程度，判別分診級別，根據(jù)不同等級安排就診先后順序及就診區(qū)域，科學(xué)合理地分配急診醫(yī)療資源的過程。

含義：狹義：是急診護士根據(jù)患者的主訴及主要癥狀與體征，對疾病的輕重緩急及隸屬?？七M行初步判斷，安排救治順序與分配專科就診的一項技術(shù)。廣義：是在綜合各種因素的基礎(chǔ)之上，最大限度地合理利用醫(yī)療資源，使最大數(shù)量的患者獲得及時有效救治的決策過程。

起源與發(fā)展

戰(zhàn)爭的作用20世紀50~60年代20世紀80年代

二、分診的作用1.安排就診順序2.病人登記3.緊急處置4.建立公共關(guān)系5.統(tǒng)計資料的收集與分析

三、分診處的設(shè)置位置:

處于急診入口，具有明顯的標(biāo)志物品:

（1）基本評估用物

（2）辦公用品

（3）轉(zhuǎn)運工具

（4）簡單傷口處理用品（5）其他

人員設(shè)置1）急診護士2）護理輔助人員：護工、導(dǎo)醫(yī)3）保安人員四、分診系統(tǒng)

急診患者病情分級原則三區(qū)四分法病情嚴重程度分類系統(tǒng)MEWS評分1234分診問診測量生命體征、體格檢查分診分流分診護理5三、分診程序分診記錄

五、分診程序1．分診問診

首先要熱情問候來診患者和家屬，主動介紹自己，詢問患者不適，目的是了解患者就診的原因?？蓱?yīng)用以下模式進行問診：C不適特點O發(fā)病時間A加重因素R緩解因素L部位D持續(xù)時間問診模式

OLDCART評估各種不適癥狀T來診前治療S疼痛的程度P疼痛發(fā)生的誘因T疼痛時間Q疼痛的性質(zhì)R有無放射放射部位問診模式

PQRST疼痛評估運用眼耳鼻手等感官配合不要漏掉有意義的資料

2．測量生命體征、體格檢查

問診時同時測量生命體征，包括血壓、脈搏、體溫、呼吸、血氧飽和度、格拉斯哥昏迷指數(shù)評分等。如果發(fā)現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或不正常，應(yīng)立刻將患者送往搶救室。體格檢查伴隨問診和測量生命體征過程中觀察患者外表，皮膚顏色及溫度步態(tài)行為語言接觸患者身體時有無不適

3．分診分流

根據(jù)患者的主觀和客觀的數(shù)據(jù)，進行簡單的醫(yī)療體檢，然后進行分診分類和分科，按照分診分類結(jié)果，安排患者就診或候診。

4．分診護理

5．分診記錄

不同的醫(yī)療單位可能有不同的記錄要求和格式，分診記錄的基本要求是清晰而簡單。

基本記錄內(nèi)容包括：患者到達急診的日期與時間、分診時間、分診去向、患者年齡與性別、生命體征、病情嚴重程度分級、分診護士簽名等。

注

意！??！

①

初次評估中，全面評估患者的整體情況，如出現(xiàn)氣道、呼吸、脈搏不穩(wěn)定、不清醒，須立刻送往搶救室搶救，實行先搶救后補辦手續(xù)的原則。

②

不是每一名患者都必須經(jīng)過分診處，才可進入搶救室。如嚴重創(chuàng)傷或生命危在旦夕，事前已由相關(guān)救援單位（如院前急救“120”）通知急診科，即可不經(jīng)過分診處，直接送入搶救室。③保證分診準確，定期評價急診分診系統(tǒng)，合理利用急診科資源。④

如有分診錯誤，首診醫(yī)生先看再轉(zhuǎn)診或會診，分診護士應(yīng)做好會診、轉(zhuǎn)科協(xié)調(diào)工作。

⑤

遇成批傷員時，應(yīng)立即報告上級及有關(guān)部門，同時按所在醫(yī)療單位規(guī)定進行快速檢傷、分類、分流處理。

⑥

遇患有或疑似傳染病患者，應(yīng)按規(guī)定將其安排到隔離室就診。

⑦

遇身份不明（三無）的患者，應(yīng)先予分診處理，做好保護工作。神志不清者，應(yīng)由兩名以上工作人員清點其隨身所帶的錢物，簽名后上交負責(zé)部門保存。

六、分診護士的資質(zhì)分診護士扮演著“守門員／把關(guān)員”的角色。急診分診工作是一項要求高，工作量大，工作節(jié)奏快，具有一定壓力而又責(zé)任重大的急診?？谱o理工作。分診護士具備三個“第一效應(yīng)”：

第一個接待病人——服務(wù)態(tài)度第一個發(fā)出信號——反應(yīng)能力

第一個采取急救措施——技術(shù)水平

六、分診護士的資質(zhì)六、分診護士的資質(zhì)接受分診培訓(xùn)，具有一定的工作經(jīng)驗良好的溝通技巧良好的心理素質(zhì)決策果斷，應(yīng)變能力強善于提問蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院案例分析病人1：男性，60歲，建筑工人。主訴急性后腰疼痛。病人彎腰捂背，直不起腰來。病人2：16歲，男性。主訴踝部疼痛，由朋友攙扶來急診室。一腳著地。踝部紅腫。病人3：男性，27歲。病人呼吸驟停，由救護車送至急診室。急救醫(yī)師正在經(jīng)氣管插管給病人做輔助呼吸。心電監(jiān)測顯示：竇性心動過速，144次/分。病人4：女性，76歲。主訴在家嘔血并感到頭暈。病人面色蒼白，BP：80/50mmHg，P：130次/分。案例分析病人3：呼吸驟停。立即送搶救室。病人4：休克的可能。立即送搶救室。病人1：腰扭傷或結(jié)石能性最大。外科診室，優(yōu)先就診病人2：踝關(guān)節(jié)扭傷可能性最大。急診骨科候診。

急診護理評估蘇大附屬第一醫(yī)院急診室于倩楠目標(biāo)要求掌握初級評估和次級評估的內(nèi)容。運用初級評估識別危及患者生命的狀況運用次級評估判斷疾病或損傷的癥狀以及決定救治級別。概念：急診護理評估亦稱為急診患者評估

是常規(guī)收集患者主觀和客觀信息的過程急診護理評估急診護理評估立即識別危及生命的狀況判斷疾病或損傷的癥狀決定就診救治的級別急診護理最初評估次級評估（secondaryassessment）初級評估（primaryassessment）一、初級評估(Primaryasserment)目的:快速識別有生命危險需要立即搶救的患者。內(nèi)容:A氣道及頸椎B呼吸功能C循環(huán)功能D神志情況E暴露患者及環(huán)境控制發(fā)現(xiàn)任何一項不穩(wěn)定，均應(yīng)立即送往搶救室進行搶救。初級評估A氣道和頸椎1.患者能否說話2.發(fā)音是否正常3.氣道是否通暢4.判斷氣道阻塞的原因A氣道及頸椎處理方法：如果氣道部分或完全阻塞1.開放氣道抬頜法或推頜法，同時注意頸椎制動。2.負壓吸引，建立人工氣道如口咽通氣管、止血等保持氣道通暢3.氣道阻塞/換氣不良及無意識者---氣管插管或氣管切開B呼吸功能

1.是否有自主呼吸2.呼吸是否正常3.兩側(cè)胸廓起伏是否對稱4.呼吸頻率、節(jié)律、深度，呼吸音是否存在5.口唇皮膚顏色、頸靜脈充盈、氣管位置等6.注意張力性氣胸、連枷胸、開放性氣胸等B呼吸功能處理方法：1、患者沒有呼吸或不正常，給予簡易呼吸器輔助呼吸2、呼吸困難者，吸氧及輔助呼吸3、張力性氣胸者，開放性氣胸者，連枷胸，大量血胸對癥處理初級評估C循環(huán)功能1.有無脈搏，脈搏的強弱、節(jié)律2.有無外出血3.皮膚顏色、濕度、溫度等4.測量血壓急診護理評估C循環(huán)功能處理方法：1、心電血壓監(jiān)護2、建立靜脈通路，對癥處理：止血、輸液、輸血、用藥3、沒有脈搏，進行心肺復(fù)蘇4、體溫過低者，保溫初級評估D神志情況AVPU法GCS評分法急診護理評估初級評估E暴露患者/環(huán)境控制1.移除衣物2.評估潛在的疾病和損傷癥狀3.注意保暖4.保護隱私急診護理評估初級評估(Primaryasserment)初級評估的內(nèi)容主要癥狀處理方法A氣道及頸椎(airway)能否說話,發(fā)音是否正常,氣道是否通暢,1.開放氣道抬頜法或推頜法2.負壓吸引3.氣管插管B呼吸功能(breathing)是否自主呼吸,頻率,胸廓起伏是否對稱1.吸氧2.氣管插管3.機械通氣,4.減壓C循環(huán)(circulation)心率,脈搏膚溫,血壓1.心電監(jiān)護2.建立靜脈通路3.心肺復(fù)蘇D神志(disability)AVPU(清,聲,痛,否)GCS(格拉斯昏迷分級法睜眼,語言,肢體運動1.密觀病情,2.昏迷患者,入搶救室,保持氣道通暢,維持呼吸功能3.查因E暴露患者/環(huán)境控制深入檢查,評估和識別任何潛在的疾病或損傷注意保暖及隱私保護初次評估與復(fù)蘇10秒內(nèi)評估：如果患者能回答自己的姓名，發(fā)生了什么，那么至少沒有嚴重氣道問題，呼吸沒有明顯抑制，意識沒有明顯下降。不能回答這兩個問題的，提示A/B/C存在問題，需緊急評估與處理次級評估目的：初級評估后，患者初步情況穩(wěn)定，沒有生命危險時，進行次級評估，識別疾病與損傷的指征，完成分診級別的確定。時間：3-5min內(nèi)容:（一）問診（二）生命體征測量（三）重點評估問診注意：問診應(yīng)該簡短、重點突出語氣要表現(xiàn)出同情和關(guān)懷誘導(dǎo)問診可能得到最有價值的主訴，誘導(dǎo)的基礎(chǔ)在于觀察（二）生命體征1.T

2.P3.R4.BP5.SPO2

（三）重點評估采集病史和“從頭到足”（headtotoe）的系統(tǒng)檢查目的：判斷疾病嚴重程度，而非診斷。內(nèi)容：1、精神；2、腦；3、眼耳鼻喉；4、心臟；5、胸肺；6、胃腸；7、泌尿系統(tǒng)；8、生殖系統(tǒng)；9、骨骼和肌肉針對性動態(tài)性時效性思維特點護理評估思維特點長時間不進行血糖儀校準重視生命體征合理