住院醫(yī)師培訓講課-鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛-----常規(guī)業(yè)務學習ICU大招1、監(jiān)測技術、容量及血管活性藥物（PICCO）;2、替代治療（Respirator、CRRT、ECMO..）;3、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；4、抗感染（細菌、真菌、病毒）；5、營養(yǎng)支持（PN/EN）；6、侵入性操作（置管、插管、穿刺）；7、護理。內容目的鎮(zhèn)靜評分原則常用藥物選擇關于ICU譫妄PN方案制定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的降低氧耗量和焦慮反應；易于入睡、減輕焦慮和恐懼引起的交感興奮，改善睡眠；改善通氣；抑制中樞呼吸驅動力，避免人機對抗，減少氣壓傷的危險性；特殊通氣策略和模式的需要；改善對病人的監(jiān)護，增強病人舒適性和安全感；易于耐受插管和機械通氣，避免自我拔管；易于耐受各種診斷和治療性有創(chuàng)操作，尤其是吸痰。評分標準Ramsay評分、OAA/S評分、VAS評分Ramsay評分1級病人焦慮、煩躁不安2級病人合作、清醒入睡3級病人僅對指令有反應4級病人入睡、輕叩眉間反應敏捷5級病人入睡、輕叩眉間反應遲鈍6級深睡或麻醉狀態(tài)Ramsay評分充分鎮(zhèn)靜Ramsay評分3、4級診斷和治療性操作Ramsay評分5、6級OAA/S評分1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4級：對反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應。對傷害性刺激無反應為麻醉。一般而言，手術所需要的鎮(zhèn)靜深度為3或4級VAS評分0分:無痛；3分以下:有輕微的疼痛，能忍受；4分—6分:患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7分—10分:患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。鎮(zhèn)靜藥物指對中樞神經(jīng)系統(tǒng)廣泛抑制的藥物。作用機理：選擇性阻斷腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)，擬似或促進GABA作用，加強大腦皮質的抑制過程。理想鎮(zhèn)靜劑

鎮(zhèn)靜作用強對呼吸、循環(huán)影響小一定的鎮(zhèn)痛作用作用時間短無藥物蓄積作用鎮(zhèn)痛藥物主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、選擇性的抑制痛覺的藥物通過與不同腦區(qū)的阿片受體結合，模擬腦啡肽而發(fā)揮作用常用藥物鎮(zhèn)靜藥物：苯二氮卓類藥物（咪唑安定）異丙酚右美托咪定鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡芬太尼咪唑安定最新一代的苯二氮卓類藥物

1973年首先合成1982年用于臨床1986年引入國內臨床麻醉

機制通過影響γ-氨基丁酸（GABA）與中樞神經(jīng)系統(tǒng)GABAA受體的親和力，加強抑制性遞質GABA的中樞抑制作用，達到鎮(zhèn)靜催眠的作用主要特點

消除半衰期短（1.5-2.5小時）水溶性鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強（藥效為安定的3倍，30~90s起效）順行性遺忘作用強易于與其他藥物聯(lián)合應用用法持續(xù)靜脈輸注鎮(zhèn)靜誘導：0.03~0.1mg/Kg持續(xù)輸注：0.03~0.2mg/Kg/hr,以達到Ramsay評分3~4級每日暫停給藥一次，以評估患者恢復進度0.5mg/ml異丙酚分布半衰期：2-4分鐘；消除半衰期：1-3小時代謝排泄：肝臟水溶性葡萄糖醛酸和硫酸鹽結合物腎排出；全身清除速度>肝臟血流速度，由此證明其同時存在肝外代謝和腎外清除；反復給藥或靜脈輸注時無蓄積。

使用劑量與方法

鎮(zhèn)靜負荷劑量0.25-1mg/kg，維持0.4-4mg/kg/h；麻醉負荷劑量：1.5-2.5mg/kg，1-2分鐘起效，10-15分鐘蘇醒，維持劑量：4-9mg/kg/h，30分鐘左右蘇醒副作用

注射痛：可用1%利多卡因對抗消除

劑量依賴性呼吸循環(huán)抑制

脂代謝負荷增加，提供1.1kcal/mL的熱量，應當算入熱量來源

感染

術中知曉偶見過敏反應偶有患者無效異丙酚輸注綜合征

*定義：長時間(48-72h后)，大劑量(4-6ug/kg以上)輸注異丙酚后，引起的全身代謝紊亂綜合征，主要臨床表現(xiàn)為：非乳酸性代謝性酸中毒......嗎啡1803年德國藥師Serturnes從阿片中提取純化獲得，并以希臘夢幻之神孟菲斯（morphus）的名字命名為嗎啡（morphine）。用量范圍較大，成日靜脈一次用量5-10mg，致死劑量250mg嗎啡H30分鐘后即可吸收60%，吸收后迅速分布至肺、肝、脾、腎等各組織。成人中僅有少量嗎啡透過血、腦脊液屏障，但已能產(chǎn)生高效的鎮(zhèn)痛作用?？赏ㄟ^胎盤到達胎兒體內。消除T1/21.7～3小時，蛋白結合率26%～36%。一次給藥鎮(zhèn)痛作用維持4～6小時。本品主要在肝臟代謝，主要經(jīng)腎臟排出，少量經(jīng)膽汁和乳汁排出。1．連用3～5天即產(chǎn)生耐藥性，1周以上可成癮，需慎用。2.惡心、嘔吐、呼吸抑制、嗜睡、眩暈、便秘、排尿困難、膽絞痛等。偶見瘙癢、蕁麻疹、皮膚水腫等過敏反應。3．本品急性中毒的主要癥狀為昏迷，呼吸深度抑制、血壓下降循環(huán)衰竭;4.β-腎上腺素受體阻滯藥減慢心率、補充液體維持循環(huán)功能。靜脈注射拮抗劑納洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。芬太尼鎮(zhèn)痛作用主要是通過激活μ1型受體介導的，同時也會激活部分μ2型受體和δ受體芬太尼族類鎮(zhèn)痛藥的作用強度大大高于嗎啡。芬太尼效價為嗎啡的100倍，而芬太尼與舒芬太尼、瑞芬太尼的效價比為1:12和1:1.2與嗎啡相比，芬太尼作用迅速，維持時間短，不釋放組胺、對心血管功能影響小，能抑制氣管插管時的應激反應。芬太尼靜脈注射1分鐘即起效，4分鐘達高峰，維持30～60分鐘；本品主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物與約10%的原形藥由腎臟排出。用法肌肉或靜脈注射一次0.05-0.1mg；誘導麻醉靜注0.05～0.1mg，2-3分鐘重復注射；維持麻醉靜注或肌注0.025～0.05mg；一般鎮(zhèn)痛，術后鎮(zhèn)痛肌注0.05～0.1mg。并發(fā)癥1.一般不良反應為眩暈、視物模糊、惡心、嘔吐、低血壓、膽道括約肌痙攣、喉痙攣及出汗等。偶有肌肉抽搐；2.呼吸抑制、窒息、肌肉僵直及心動過緩；3.本品有成癮性，但較哌替啶輕。

右美托咪定

α2-腎上腺素受體激動劑；可明顯減少誘導麻醉所需的麻醉劑用量；術前給予本品可減少術前和術后的阿片或非阿片類止痛劑的用量；還可以促進兒茶酚胺血流動力學的穩(wěn)定性，有效減輕氣管插管、手術應激和麻醉及恢復早期血流動力學應答

右美托咪定

α2A受體存在于突觸前和突觸后，主要涉及抑制去甲腎上腺素的釋放和神經(jīng)元的興奮；激動突觸前膜α2受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號的傳導；激動突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降；與脊髓內的α2受體結合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時，可導致鎮(zhèn)靜及焦慮緩解。用法2ml∶200ug；配成4ug/ml濃度以1ug/kg劑量緩慢靜注，輸注時間超過10分鐘；（推薦負荷劑量）肝、腎代謝；不良反應低血壓和心動過緩（最常見）；暫時性高血壓。ICU譫妄略

氟哌啶醇PN患者60kg，禁食，配制三升袋:熱量20-30kcal/kg,N3~9gGLU1g=4kcal;Fat1g=9kcal~=10kcal;Na+4.5gK+3g1gN:150kcalFat<50%PN總熱量1200kcal；20%Fat250ml~=500kcal