ACS早期識別課件

ACS的早期識別及治療

心內(nèi)科

主要內(nèi)容早期識別及診斷

2誤診、漏診原因3早期診斷線索

4概述1結(jié)論及治療5概述急性冠脈綜合征（ACS）是一類包含不同臨床特征、臨床危險性及預(yù)后的臨床癥候群,它們有共同的病理機制,即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成,并導(dǎo)致病變血管不同程度的阻塞（圖1）

概述典型心絞痛：常位于胸骨后或左胸部可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射胸痛持續(xù)5～20min壓榨性疼痛或壓迫感、緊縮性、燒灼感概述不穩(wěn)定性心絞痛（UA）臨床表現(xiàn)：靜息性心絞痛初發(fā)心絞痛惡化勞力型心絞痛變異性心絞痛概述心肌梗死（MI）臨床表現(xiàn)：與UA相似比UA更嚴(yán)重,持續(xù)時間更長（>30min）UA可發(fā)展為非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或ST段抬高的心肌梗死概述心電圖表現(xiàn)ST-T動態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)UA時靜息心電圖可出現(xiàn)1個或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移>=0.1mv持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變概述早期識別及診斷胸痛的識別胸痛可持續(xù)5-20min舌下含服硝酸甘油有所緩解發(fā)作的頻率、強度和持續(xù)時間均較穩(wěn)定性心絞痛重，且無規(guī)律性，較易引起心肌梗死，甚至猝死早期識別及診斷誘因的識別與生活行為方式及營養(yǎng)因素有很密切的關(guān)系如在發(fā)作前出現(xiàn)休息差、爭吵等增加心理負(fù)擔(dān)的事件也應(yīng)引起重視

早期識別及診斷非典型ACS常見于女性、老年、糖尿病及高血壓患者非典型疼痛部位無痛性心肌梗死其他不典型的表現(xiàn)早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然胸悶、無力、冷汗、氣短、咳嗽嚴(yán)重消化道癥狀無明顯腹部體征者突然出現(xiàn)彌漫性腦供血不足或腦梗死的表現(xiàn)者早期識別及診斷老年人出現(xiàn)下列情況應(yīng)考慮急性心肌梗死突然原因不明暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重的心律失常、血壓下降或休克者突然出現(xiàn)頭、頸、肩、咽喉部疼痛或牙痛而無相應(yīng)局部病灶者誤診、漏診原因誤診主要原因臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)生思路狹窄，缺乏足夠的認(rèn)識過分依賴ECG結(jié)果誤診、漏診原因防止誤診對策提高對ACS各種表現(xiàn)的認(rèn)識“尤其對不典型ACS的認(rèn)識避免將臨床思維局限于患者首發(fā)癥狀動態(tài)觀察患者心電圖及心肌酶變化早期診斷線索

原有高血壓病史，突發(fā)原因不明的血壓下降者突發(fā)急性左心衰、休克、嚴(yán)重心率失常，暈厥而原因不明者與飲食無關(guān)的上腹疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，不能用消化道疾病解釋者；結(jié)論詳細(xì)詢問病史、全面體格檢查應(yīng)注意心血管易患因素，重視鑒別診斷掌握心電圖及心肌酶的動態(tài)變化對可疑ACS患者要重視心電圖的追蹤觀察，必要時反復(fù)做心臟標(biāo)記物測定ACS患者治療抗血小板治療抗凝治療降血脂治療阿司匹林治療建議(二)有出血危險因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長期使用氯吡格雷75mg/d替代因胃腸道出血而使用氯吡格雷替代阿司匹林時，應(yīng)同時給質(zhì)子泵抑制劑

氯吡格雷治療建議(一)NSTE-ACS患者,不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或CABG術(shù)者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，繼之75

mg/天。

除非有出血的高風(fēng)險，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個月

氯吡格雷治療建議(一)STEMI患者,無論是否采用纖溶治療，應(yīng)給予首劑負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）,繼之75

mg/天，應(yīng)至少持續(xù)兩周14天，可考慮長期治療，如1年2007年ACC/AHA更新對抗凝的建議

對于克賽抗凝治療均給出I類推薦

克賽?(依諾肝素)是目前唯一擁有STEMI適應(yīng)癥的低分子肝素克賽抗凝治療依諾肝素（血清肌酐:男性<2.5mg/dl，女性<2.0mg/dl）:<75歲患者,初始治療:30mg靜推,15min后繼以皮下注射1.0mg/kgq.12h；≥75歲的患者，不予靜推用藥，0.75mg/kgq.12h皮下注射；克賽抗凝治療無論年齡多少，如果治療期間肌酐清除率（用Cockroft-Gault公式計算）<30ml/min，皮下給藥方案為1.0mg/kg/24h。在住院期間應(yīng)持續(xù)給予依諾肝素維持劑量達(dá)8天降脂治療他汀類藥物除降脂作用外，還具有抗炎、改善內(nèi)皮功能、抑制血小板聚集的多效性，因此所有無禁忌征的ST段抬高的患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療，且無需考慮膽固醇水平。（I，A）專家建議的核心思想：他汀治療

“早、嚴(yán)、長”嚴(yán)格分層治療嚴(yán)格分層治療嚴(yán)格分層治療盡早使用他汀長期使用他汀薈萃分析：治療時間越長獲益越多

缺血性心臟事件降低（%）薈萃58項他汀隨機對照試驗LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%)中國ACS