核心制度(醫(yī)務(wù)科)課件

醫(yī)務(wù)科入職培訓(xùn)南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017年2月22日核心制度(醫(yī)務(wù)科)1十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書寫與管理制度交接班制度分級(jí)護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度2首診負(fù)責(zé)制度門、急診首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：門診病歷書寫、病人投訴住院病房首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：病歷書寫首診負(fù)責(zé)制度3首診負(fù)責(zé)制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請(qǐng)會(huì)診會(huì)診意見(jiàn)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)按照上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)進(jìn)行處理體現(xiàn)：責(zé)任首診負(fù)責(zé)制度4三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房每日2次主治醫(yī)師查房每日1次主（副）任醫(yī)師查房每周1-2次三級(jí)醫(yī)師查房制度5三級(jí)醫(yī)師查房制度上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，包括：1.補(bǔ)充病史，2.對(duì)患者病情進(jìn)行分析、評(píng)估，3.當(dāng)前治療措施、療效的分析，4.下一步治療意見(jiàn)。

三級(jí)醫(yī)師查房制度上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，包6病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度病例討論制度7討論發(fā)起條件疑難病例討論術(shù)前討論死亡病歷討論討論時(shí)限如何在病歷上書寫討論記錄核心制度(醫(yī)務(wù)科)8死亡討論記錄中需要注意的地方時(shí)間上的一致性：醫(yī)囑時(shí)間、討論本上記錄時(shí)間、病歷記錄時(shí)間、體溫單記錄時(shí)間、護(hù)理記錄時(shí)間、死亡時(shí)心電圖記錄時(shí)間死亡討論記錄中需要注意的地方9危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問(wèn)題注意：只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即10搶救記錄需要注意什么搶救記錄包括搶救時(shí)間及措施、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)、搶救效果評(píng)價(jià)、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。如搶救失?。簻?zhǔn)確記錄患者死亡時(shí)間（年月日時(shí)分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對(duì)搶救措施的意見(jiàn)，如“同意停止搶救”，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系?？捎诓扇尵却胧r(shí)書寫，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄需要注意什么11查對(duì)制度

患者身份查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。查對(duì)制度患者身份查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、12醫(yī)囑查對(duì)制度基本信息查對(duì)制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中查對(duì)制度的體現(xiàn)醫(yī)囑查對(duì)制度13手術(shù)查對(duì)制度入室查對(duì)基本信息重要的查對(duì)：患者基本信息麻醉方法手術(shù)部位“左”、“右”術(shù)后查對(duì)手術(shù)器械母親、嬰兒入室查對(duì)手術(shù)查對(duì)制度14會(huì)診制度急會(huì)診程序電話會(huì)診記錄記錄書寫時(shí)間具體到分鐘急會(huì)診接電話后到達(dá)會(huì)診科室時(shí)間15分鐘普通會(huì)診程序上級(jí)醫(yī)師同意會(huì)診記錄記錄書寫時(shí)間具體到小時(shí)必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可才可邀請(qǐng)會(huì)診普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診制度急會(huì)診程序電話15請(qǐng)會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間請(qǐng)會(huì)診原因會(huì)診要求需要解決問(wèn)題會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間會(huì)診針對(duì)性治療建議請(qǐng)會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)16分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理病情危重患者，隨時(shí)搶救的患者一級(jí)護(hù)理重癥患者，病情隨時(shí)可能變化大手術(shù)后二級(jí)護(hù)理病情較重，但趨于穩(wěn)定三級(jí)護(hù)理病情較輕或恢復(fù)期患者分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理病情危重患者，隨時(shí)搶救的患者17知情同意書告知制度

1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，或患者體質(zhì)特殊、病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。應(yīng)向患者、家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術(shù)知情同意書。

2、在患者診治過(guò)程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費(fèi)藥物使用、貴重藥品使用等對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。知情同意書告知制度18知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近親屬。知情同意書告知要體現(xiàn)先知情后同意。

知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，19告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知20常見(jiàn)的知情同意書入院須知護(hù)理告知常規(guī)醫(yī)療同意書授權(quán)委托書有創(chuàng)檢查（治療）同意書手術(shù)同意書麻醉同意書醫(yī)保告知書特殊用藥告知書拒絕醫(yī)療同意書自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）同意書專科診療同意書（放療、化療…）常見(jiàn)的知情同意書21抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）精神，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?？咕幬锓旨?jí)管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》22一、分級(jí)原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。一、分級(jí)原則23二、使用原則與方法（一）總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。（二）具體使用方法1.一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2.二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3.三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指征，需經(jīng)過(guò)相關(guān)專家討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，需向科主任匯報(bào)，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

二、使用原則與方法24三、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。1、重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)一線藥物過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。25病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實(shí)地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實(shí)26病歷書寫的意義書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法是提供醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一病歷書寫的意義27一、病歷的類型與組成二、病歷書寫原則與基本要求三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式核心制度(醫(yī)務(wù)科)28病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)29病歷的類型按種類

分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間

運(yùn)行病歷終末病歷病歷的類型按種類30病歷的組成一、門（急）診病歷的組成1.病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）2.病歷記錄3.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷的組成一、門（急）診病歷的組成31二、住院病歷的組成1、病案首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等4、疑難病例討論記錄5、病情評(píng)估評(píng)分表6、院感病歷二、住院病歷的組成327、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉后訪視記錄8、出院記錄或死亡記錄9、死亡病例討論記錄10、輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護(hù)理記錄）7、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉3311、特殊檢查（治療）同意書12、病危（重）通知書13、輔助檢查報(bào)告單14、醫(yī)學(xué)影像檢查資料15、體溫單16、醫(yī)囑單11、特殊檢查（治療）同意書3417、病重（危）患者護(hù)理記錄（護(hù)理記錄單）18、其他的護(hù)理記錄（危重交接、手術(shù)交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等）19、護(hù)理評(píng)估表17、病重（危）患者護(hù)理記錄（護(hù)理記錄單）35病歷書寫原則

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫原則36病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。病歷書寫基本要求373.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥386.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并用紅色墨水簽名。6.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。398.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9.各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。8.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制40病歷書寫要求與格式

門（急）診病歷要求與格式住院病歷書寫要求與格式病歷書寫要求與格式門（急）診病歷要求與格式41門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求1.門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫完整。2.兒科患者及意識(shí)障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者住址和聯(lián)系電話。3.急診患者就診時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過(guò)。搶救經(jīng)過(guò)要寫明搶救開始時(shí)間，詳細(xì)的搶救措施和用藥、結(jié)束時(shí)間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務(wù)。對(duì)搶救無(wú)效而死亡者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時(shí)間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求424.診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應(yīng)提出門診會(huì)診或收入院診治。5.法定傳染病，應(yīng)疫情報(bào)告。6.門（急）診病歷可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。7.門（急）診病歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。4.診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診43門（急）診病歷內(nèi)容主訴：主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，時(shí)間統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字。現(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。體格檢查：查體按順序進(jìn)行，先寫生命體征，一般情況，要有肺、心、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽(yáng)性體征描述要規(guī)范。實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查或會(huì)診記錄診斷：1、診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，不能明確診斷的可寫出待查并在待查旁寫出首先考慮的可能診斷。2、三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。治療處理意見(jiàn)，特殊用藥交代副作用及采取的措施。建議：根據(jù)患者病情及用藥向患者交代重要注意事項(xiàng)門（急）診病歷內(nèi)容44住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由45入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。入院記錄的要求及內(nèi)容46主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精練，不超過(guò)1-2句，20字左右。在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（化療）者可用病名，如白血病入院化療、去除骨折內(nèi)固定裝置等。主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴471、主訴是指本次就診的主要癥狀、體征持續(xù)時(shí)間，主訴能導(dǎo)出第一診斷。癥狀：腹瀉（拉肚子）X→消化系統(tǒng)疾病體征：腹部包塊（腫物）X→腹部疾病2、禁用診斷名詞。乳腺腫物、頸部腫物、胸部外傷、踝扭傷、子宮肌瘤等。特殊情況下，疾病診斷與住院目的明確，如白血病入院化療、乳癌術(shù)后化療者主訴中可以出現(xiàn)病名。例如：1、主訴：發(fā)現(xiàn)頸前包塊15天2、主訴：乳腺癌術(shù)后3月，要求第2次化療3、主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10天1、主訴是指本次就診的主要癥狀、體征持續(xù)時(shí)間，主訴能導(dǎo)出第一48現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的49主訴：言語(yǔ)不能，右側(cè)口角歪斜4小時(shí)。現(xiàn)病史：該患于4小時(shí)前晨起后家屬發(fā)現(xiàn)其言語(yǔ)不能，口角歪斜，急診來(lái)我院。行頭CT示：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)多個(gè)片狀低密度影，腦萎縮。故以“腦梗死”收入院。點(diǎn)評(píng)：現(xiàn)病史中伴隨癥狀描述過(guò)簡(jiǎn)，缺少對(duì)鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性資料，無(wú)一般情況。主訴：言語(yǔ)不能，右側(cè)口角歪斜4小時(shí)。50主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余。現(xiàn)病史：該患半月前無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頸前部腫物，約小指末節(jié)大小，因無(wú)任何癥狀未給予治療。半月來(lái)，腫物未見(jiàn)明顯增大，今來(lái)我院就診，彩超示：左側(cè)甲狀腺腫物，為求且徹底診治以”甲狀腺腫物“收入院。點(diǎn)評(píng)：1、主訴使用診斷名詞“腫物”，應(yīng)寫“包塊”，時(shí)間未使用阿拉伯?dāng)?shù)字。2、自發(fā)病以來(lái)的病人的一般情況未予描述。主訴：發(fā)現(xiàn)頸前腫物半月余。51首次病程記錄書寫要求與格式1.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師2.時(shí)限：入院后8小時(shí)內(nèi)（特殊：急診或搶救狀態(tài)下應(yīng)在治療、搶救后6小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成）3.內(nèi)容：①病例特點(diǎn)（是對(duì)病史、體格檢查、輔助檢查全面分析、歸納和整理后寫出的病例特點(diǎn)，包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)、具有鑒別意義的陰性癥狀、體征）；②擬診討論（診斷依據(jù)、鑒別診斷）；③診療計(jì)劃（具體的檢查、治療措施）首次病程記錄書寫要求與格式1.書寫者：經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師52日常病程記錄書寫要求與格式書寫人：經(jīng)治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師，但必須有上級(jí)醫(yī)師及時(shí)做必要的修改、補(bǔ)充并簽名。病?；颊撸好咳罩辽?次；病重患者：至少2天記錄1次，我院要求每天記錄1次。病情穩(wěn)定患者：至少3天記錄1次會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、出院前1天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄。日常病程記錄書寫要求與格式書寫人：經(jīng)治醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)53內(nèi)容：1.患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況；2.病情變化，癥狀、體征的變化，分析發(fā)生變化的原因。3.對(duì)原診斷的修改或新診斷的確定，記錄診斷依據(jù)。4.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義。采取的各種診療措施及效果，診治工作的進(jìn)展情況。5.記錄各種操作的詳細(xì)過(guò)程。6.記錄使用抗菌藥物的指征、種類及用量。內(nèi)容：1.患者自覺(jué)癥狀、情緒、心理狀態(tài)，飲食睡眠大小便等情況547.重要的醫(yī)囑更改及其理由。8.醫(yī)師查房意見(jiàn)、執(zhí)行情況等。9.向患者及其近親屬告知重要的事項(xiàng)等，必要時(shí)可請(qǐng)患方簽字。要求：重點(diǎn)突出，簡(jiǎn)明扼要，及時(shí)記錄，有分析有判斷，病情有預(yù)見(jiàn)，診療有計(jì)劃。7.重要的醫(yī)囑更改及其理由。55

謝謝！

56醫(yī)務(wù)科入職培訓(xùn)南豐縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2017年2月22日核心制度(醫(yī)務(wù)科)57十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度會(huì)診制度急危重患者搶救制度手術(shù)分級(jí)管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對(duì)制度病歷書寫與管理制度交接班制度分級(jí)護(hù)理制度新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度危急值報(bào)告制度抗菌藥物分級(jí)管理制度手術(shù)安全核查制度臨床用血審核制度信息安全管理制度十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度58首診負(fù)責(zé)制度門、急診首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：門診病歷書寫、病人投訴住院病房首診負(fù)責(zé)制體現(xiàn)：病歷書寫首診負(fù)責(zé)制度59首診負(fù)責(zé)制度非本專業(yè)患者收治入科后怎么辦？收治請(qǐng)會(huì)診會(huì)診意見(jiàn)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)按照上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)進(jìn)行處理體現(xiàn)：責(zé)任首診負(fù)責(zé)制度60三級(jí)醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師查房每日2次主治醫(yī)師查房每日1次主（副）任醫(yī)師查房每周1-2次三級(jí)醫(yī)師查房制度61三級(jí)醫(yī)師查房制度上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，包括：1.補(bǔ)充病史，2.對(duì)患者病情進(jìn)行分析、評(píng)估，3.當(dāng)前治療措施、療效的分析，4.下一步治療意見(jiàn)。

三級(jí)醫(yī)師查房制度上級(jí)醫(yī)師查房記錄書寫需要體現(xiàn)上級(jí)醫(yī)師水平，包62病例討論制度疑難病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度病例討論制度63討論發(fā)起條件疑難病例討論術(shù)前討論死亡病歷討論討論時(shí)限如何在病歷上書寫討論記錄核心制度(醫(yī)務(wù)科)64死亡討論記錄中需要注意的地方時(shí)間上的一致性：醫(yī)囑時(shí)間、討論本上記錄時(shí)間、病歷記錄時(shí)間、體溫單記錄時(shí)間、護(hù)理記錄時(shí)間、死亡時(shí)心電圖記錄時(shí)間死亡討論記錄中需要注意的地方65危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即屬搶救范圍。搶救中口頭醫(yī)囑問(wèn)題注意：只有搶救中可以出現(xiàn)口頭醫(yī)囑危重病人搶救制度搶救范圍：凡疾病處于危重階段。有生命危險(xiǎn)者即66搶救記錄需要注意什么搶救記錄包括搶救時(shí)間及措施、上級(jí)醫(yī)師意見(jiàn)、搶救效果評(píng)價(jià)、參加搶救醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)等。如搶救失敗：準(zhǔn)確記錄患者死亡時(shí)間（年月日時(shí)分），并記錄確定患者死亡的依據(jù)（如呼吸、心跳停止，心電圖直線）。家屬對(duì)搶救措施的意見(jiàn)，如“同意停止搶救”，注明家屬的姓名及與患者的關(guān)系?？捎诓扇尵却胧r(shí)書寫，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間，應(yīng)具體到分鐘。搶救記錄需要注意什么67查對(duì)制度

患者身份查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。查對(duì)制度患者身份查對(duì)制度，至少同時(shí)使用姓名、68醫(yī)囑查對(duì)制度基本信息查對(duì)制度的體現(xiàn)醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑中查對(duì)制度的體現(xiàn)醫(yī)囑查對(duì)制度69手術(shù)查對(duì)制度入室查對(duì)基本信息重要的查對(duì)：患者基本信息麻醉方法手術(shù)部位“左”、“右”術(shù)后查對(duì)手術(shù)器械母親、嬰兒入室查對(duì)手術(shù)查對(duì)制度70會(huì)診制度急會(huì)診程序電話會(huì)診記錄記錄書寫時(shí)間具體到分鐘急會(huì)診接電話后到達(dá)會(huì)診科室時(shí)間15分鐘普通會(huì)診程序上級(jí)醫(yī)師同意會(huì)診記錄記錄書寫時(shí)間具體到小時(shí)必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師認(rèn)可才可邀請(qǐng)會(huì)診普通會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診制度急會(huì)診程序電話71請(qǐng)會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間請(qǐng)會(huì)診原因會(huì)診要求需要解決問(wèn)題會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)時(shí)間會(huì)診針對(duì)性治療建議請(qǐng)會(huì)診記錄書寫注意事項(xiàng)72分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理病情危重患者，隨時(shí)搶救的患者一級(jí)護(hù)理重癥患者，病情隨時(shí)可能變化大手術(shù)后二級(jí)護(hù)理病情較重，但趨于穩(wěn)定三級(jí)護(hù)理病情較輕或恢復(fù)期患者分級(jí)護(hù)理制度特級(jí)護(hù)理病情危重患者，隨時(shí)搶救的患者73知情同意書告知制度

1、在進(jìn)行特殊檢查、治療、各類手術(shù)(操作)前，或患者體質(zhì)特殊、病情危重，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療。應(yīng)向患者、家屬告知該項(xiàng)手術(shù)或檢查、治療的風(fēng)險(xiǎn)，必須簽署特殊檢查、治療、各類手術(shù)知情同意書。

2、在患者診治過(guò)程中需向患者、家屬具體明確的交待病情、診治情況、自費(fèi)藥物使用、貴重藥品使用等對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。并詳細(xì)記錄，同時(shí)記錄他們對(duì)治療的意愿。知情同意書告知制度74知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，其他近親屬。知情同意書告知要體現(xiàn)先知情后同意。

知情同意書告知順序：本人、配偶、父母，成人子女、成年兄、姐，75告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知通俗告知精確告知真實(shí)告知告知的標(biāo)準(zhǔn)全面告知76常見(jiàn)的知情同意書入院須知護(hù)理告知常規(guī)醫(yī)療同意書授權(quán)委托書有創(chuàng)檢查（治療）同意書手術(shù)同意書麻醉同意書醫(yī)保告知書特殊用藥告知書拒絕醫(yī)療同意書自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）同意書專科診療同意書（放療、化療…）常見(jiàn)的知情同意書77抗菌藥物分級(jí)管理制度

根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（下稱指導(dǎo)原則）和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2009〕38號(hào)）精神，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限?？咕幬锓旨?jí)管理制度根據(jù)《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》78一、分級(jí)原則（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：療效好，副作用小，價(jià)格低廉的抗菌藥物，臨床各級(jí)醫(yī)師可根據(jù)需要選用。（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：療效好但價(jià)格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說(shuō)明理由，并經(jīng)主治及以上醫(yī)師同意并簽字方可使用。（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價(jià)格昂貴，針對(duì)特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥性的藥物，使用應(yīng)有嚴(yán)格的指征或確鑿依據(jù)，需經(jīng)有關(guān)專家會(huì)診或本科主任同意，其處方須由副主任醫(yī)師以上的科副主任或科主任簽名方可使用。一、分級(jí)原則79二、使用原則與方法（一）總體原則：嚴(yán)格使用指針、堅(jiān)持合理用藥、分級(jí)使用、嚴(yán)禁濫用。（二）具體使用方法1.一線抗菌藥物所有醫(yī)師均可以根據(jù)病情需要選用。2.二線抗菌藥物應(yīng)根據(jù)病情需要，由主治及以上醫(yī)師簽名方可使用。3.三線藥物使用必須嚴(yán)格掌握指征，需經(jīng)過(guò)相關(guān)專家討論，由副主任醫(yī)師以上科副主任或科主任簽名方可使用。緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，需向科主任匯報(bào)，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記錄。

二、使用原則與方法80三、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。1、重癥感染患者：包括重癥細(xì)菌感染，對(duì)一線藥物過(guò)敏或耐藥者，臟器穿孔患者。2、免疫功能低下患者伴發(fā)感染。

三、下列情況可直接使用二級(jí)及以上藥物。81病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實(shí)地記錄著患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的全過(guò)程與質(zhì)量，病歷書寫既是臨床醫(yī)務(wù)人員從業(yè)必須掌握的基本功，更是醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范管理不可忽視的重要環(huán)節(jié)。病歷書寫與管理制度病歷作為臨床醫(yī)療文書，客觀真實(shí)82病歷書寫的意義書寫完整而規(guī)范的病歷是臨床實(shí)踐中一項(xiàng)十分重要的工作是培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員臨床思維能力的基本方法是提供醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平的重要途徑是考核臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一病歷書寫的意義83一、病歷的類型與組成二、病歷書寫原則與基本要求三、病歷書寫內(nèi)容要求與格式核心制度(醫(yī)務(wù)科)84病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。病歷的類型與組成病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)85病歷的類型按種類

分為門（急）診病歷、急診留觀病歷和住院病歷。按時(shí)間

運(yùn)行病歷終末病歷病歷的類型按種類86病歷的組成一、門（急）診病歷的組成1.病歷首頁(yè)（手冊(cè)封面）2.病歷記錄3.化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）4.醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷的組成一、門（急）診病歷的組成87二、住院病歷的組成1、病案首頁(yè)2、入院記錄3、病程記錄：包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄等4、疑難病例討論記錄5、病情評(píng)估評(píng)分表6、院感病歷二、住院病歷的組成887、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉前訪視記錄、手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、麻醉記錄、手術(shù)記錄、麻醉后訪視記錄8、出院記錄或死亡記錄9、死亡病例討論記錄10、輸血治療同意書（包括輸血記錄、輸血護(hù)理記錄）7、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前討論記錄、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書、麻醉8911、特殊檢查（治療）同意書12、病危（重）通知書13、輔助檢查報(bào)告單14、醫(yī)學(xué)影像檢查資料15、體溫單16、醫(yī)囑單11、特殊檢查（治療）同意書9017、病重（危）患者護(hù)理記錄（護(hù)理記錄單）18、其他的護(hù)理記錄（危重交接、手術(shù)交接記錄、多種耐藥菌患者隔離記錄單等）19、護(hù)理評(píng)估表17、病重（危）患者護(hù)理記錄（護(hù)理記錄單）91病歷書寫原則

客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、

及時(shí)、完整、規(guī)范病歷書寫原則92病歷書寫基本要求1.病歷書寫應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)由符合資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員完成。2.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。取消醫(yī)囑用紅色墨水筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。病歷書寫基本要求933.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。3.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥946.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。7.病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定由相應(yīng)醫(yī)師簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)師審閱、修改并用紅色墨水簽名。6.上級(jí)醫(yī)師有審查修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷的責(zé)任。958.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。一般時(shí)間記錄年、月、日、時(shí)，急診病歷、危重病患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘。9.各種輔助檢查報(bào)告單要按規(guī)定填寫完整，不得空項(xiàng)。在收到患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入病歷。8.病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制96病歷書寫要求與格式

門（急）診病歷要求與格式住院病歷書寫要求與格式病歷書寫要求與格式門（急）診病歷要求與格式97門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求1.門（急）診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡或出生年月、婚姻狀況、職業(yè)、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目，應(yīng)認(rèn)真逐項(xiàng)填寫完整。2.兒科患者及意識(shí)障礙、嚴(yán)重創(chuàng)傷和精神病患者就診，須寫明陪伴者姓名及與患者的關(guān)系，并寫明陪伴者住址和聯(lián)系電話。3.急診患者就診時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄血壓、心率、呼吸、體溫、意識(shí)狀態(tài)、搶救措施及搶救經(jīng)過(guò)。搶救經(jīng)過(guò)要寫明搶救開始時(shí)間，詳細(xì)的搶救措施和用藥、結(jié)束時(shí)間及參加搶救的人員姓名、職稱和職務(wù)。對(duì)搶救無(wú)效而死亡者，應(yīng)詳細(xì)記錄死亡時(shí)間、死亡原因和死亡診斷。收入觀察室的患者應(yīng)書寫觀察病歷。門（急）診病歷要求與格式

門（急）診病歷書寫的基本原則與要求984.診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診3次仍診斷不明的，應(yīng)提出門診會(huì)診或收入院診治。5.法定傳染病，應(yīng)疫情報(bào)告。6.門（急）診病歷可用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，字跡應(yīng)清晰易認(rèn)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)符合病歷保存的要求。7.門（急）診病歷應(yīng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、試用期醫(yī)師及執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師書寫的門（急）診病歷應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)師修改、認(rèn)可并簽名。4.診斷不明的急危重患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，普通患者就診99門（急）診病歷內(nèi)容主訴：主訴要簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，時(shí)間統(tǒng)一用阿拉伯?dāng)?shù)字?，F(xiàn)病史：必須與主訴相關(guān)、相符；能反映本次疾病起始、演變過(guò)程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，有必要的鑒別診斷資料。體格檢查：查體按順序進(jìn)行，先寫生命體征，一般情況，要有肺、心、腹部的檢查記錄；不得遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查；不得遺漏主要部位和有鑒別意義的陰性體征；陽(yáng)性體征描述要規(guī)范。實(shí)驗(yàn)室檢查及其它輔助檢查或會(huì)診記錄診斷：1、診斷要規(guī)范書寫，已明確診斷的要寫出診斷全稱，不能明確診斷的可寫出待查并在待查旁寫出首先考慮的可能診斷。2、三次門診不能確診者，應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診治。治療處理意見(jiàn)，特殊用藥交代副作用及采取的措施。建議：根據(jù)患者病情及用藥向患者交代重要注意事項(xiàng)門（急）診病歷內(nèi)容100住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。住院病歷書寫要求與格式入院記錄是指患者入院后，由101入院記錄的要求及內(nèi)容（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。入院記錄的要求及內(nèi)容102主訴：指患者就診最主要的原因，包括癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要簡(jiǎn)明精練，不超過(guò)1-2句，20字左右。