中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的體制改革與創(chuàng)新：基于公平和效率視角要點

中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的體制改革與創(chuàng)新：基于公平和效率視角作為國民經(jīng)濟的重要組成部分，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)在飛速發(fā)展的同時，存在著供給與需求失衡、資源短缺與浪費并存等一系列問題。對醫(yī)療衛(wèi)生體制改革成敗的討論，在過去一年里承載了政策制定者、學者以及公眾的廣泛關(guān)注。如何通過體制創(chuàng)新，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在籌資和服務(wù)提供方面的公平和效率，充分發(fā)揮政府和市場機制的作用，本章擬對此進行有益的探討。文章的框架結(jié)構(gòu)如下：第一部分分析我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展現(xiàn)狀，具體論述其在公平和效率方面存在的問題；第二部分介紹美英兩種醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制和改革措施，及其對我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)體制改革的啟示；第三部分論述增進我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)公平和效率的體制創(chuàng)新。一、中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)體制改革的現(xiàn)狀計劃經(jīng)濟時期，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制實行的是以國家為主導的福利型模式。改革開放后，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域逐步引入市場機制，借鑒了自由開放式衛(wèi)生服務(wù)模式的經(jīng)驗，取得的很多成績值得肯定。目前，我國已建立起遍及城鄉(xiāng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，實施了醫(yī)療保障制度改革，醫(yī)療服務(wù)能力明顯增強，城鄉(xiāng)居民衛(wèi)生保健水平有了較大提高。WHO曾經(jīng)贊譽中國用最低廉的費用保護了世界上最多人口的健康。然而，隨著改革的逐步深入，醫(yī)療衛(wèi)生體制存在的問題也日益凸顯，影響和制約了系統(tǒng)的發(fā)展和功能發(fā)揮。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展不平衡，既存在著資源總量不足、居民基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生可及性差等發(fā)展中國家所面臨的問題，又存在著醫(yī)療費用的迅速膨脹、醫(yī)療資源配置和利用效率不高等發(fā)達國家所面臨的問題。宏觀上，醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括籌資體系和醫(yī)療服務(wù)提供體系，下面就從籌資和服務(wù)提供兩方面分析我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)在公平和效率方面存在的問題，從而為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的政策調(diào)整和體制創(chuàng)新提供依據(jù)。（一）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)存在的問題：公平方面1、對衛(wèi)生服務(wù)公平性的認識早在20世紀70年代初，歐美等發(fā)達國家便開始關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)的公平性。衛(wèi)生服務(wù)的公平性強調(diào)社會成員獲得衛(wèi)生保健機會的均等性，即具有相同衛(wèi)生服務(wù)需求的社會成員應(yīng)該獲得相同的衛(wèi)生服務(wù)。這也就是說，社會成員在很多情況下是不平等的利用衛(wèi)生服務(wù)，但能保證每個社會成員獲得衛(wèi)生服務(wù)機會相等，按需獲得衛(wèi)生服務(wù)。同時，衛(wèi)生服務(wù)的公平性也蘊含著保證全社會成員獲得最基本的衛(wèi)生保健服務(wù)的意義。按照文章的論述體系進行分類，衛(wèi)生服務(wù)公平性包含兩方面的內(nèi)容，即衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性和衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性，其中衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性又分為衛(wèi)生服務(wù)資源分布的公平性和衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和利益格局的變化，不同群體在衛(wèi)生服務(wù)上需求和地位是不同的，衛(wèi)生資源的分配比例也是不一樣的，具體表現(xiàn)為不同經(jīng)濟社會人群之間、城鄉(xiāng)之間以及地區(qū)之間衛(wèi)生服務(wù)籌資和提供的不公平。2、衛(wèi)生服務(wù)的籌資公平性我國衛(wèi)生服務(wù)籌資存在著結(jié)構(gòu)失衡的問題。由于政府對衛(wèi)生事業(yè)的公益性認識不夠，我國衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域長期缺乏投入。我們可以用衛(wèi)生總費用占GDP的比重來反映衛(wèi)生事業(yè)與國民經(jīng)濟發(fā)展的相互關(guān)系。1993年以來，雖然衛(wèi)生總費用占GDP的比例逐年增加，至IJ2004年已達到5.56%,但同許多國家相比仍處于較低水平。而另一個指標政府公共預(yù)算衛(wèi)生支出”則可以反映各級政府為防病治病、保障人民身體健康，向社會全體成員提供衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的水平。1990~2004年，我國政府公共預(yù)算衛(wèi)生支出占財政支出的比重從3、74%降低到3、11%,占衛(wèi)生總費用的比重從15、45%降低到11、69%。在衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)中，政府與社會負擔減輕，居民個人支出負擔急劇增加（見圖1）。至2004年，我國居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比重已接近55%。2004年政府預(yù)算衛(wèi)生支出扣除行政事業(yè)單位醫(yī)療經(jīng)費，用于公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費只占衛(wèi)生總費用的12.8%,而衛(wèi)生事業(yè)費只占衛(wèi)生總費用的6.74%。這些指標綜合反映了政府對公共衛(wèi)生領(lǐng)域的投資與經(jīng)濟發(fā)展不相適應(yīng)。首先，不同社會經(jīng)濟群體間的衛(wèi)生服務(wù)籌資顯著不公平。衛(wèi)生服務(wù)籌資不公平性分為水平不公平和垂直不公平,水平不公平主要表現(xiàn)為收入水平一樣的人群衛(wèi)生服務(wù)籌資水平的差異。應(yīng)曉華（2003）的研究表明，在我國衛(wèi)生服務(wù)籌資不公平中，主要是水平不公平，占到了58%o除了個體健康的差異以外，所享有的健康保障體系差異是引起我國衛(wèi)生服務(wù)籌資水平不公平的一個主要原因，醫(yī)療保障的低覆蓋面導致我國衛(wèi)生籌資水平不公平程度很高。方豪（2003）的調(diào)查顯示，未參加社會醫(yī)療保障的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率（6、23%）明顯高于參加社會醫(yī)療保障的家庭（2、77%）。而許多研究則表明，家庭衛(wèi)生自付籌資水平低收入組也要比高收入組高出很多，現(xiàn)有的衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)對低收入人群不利，即存在衛(wèi)生服務(wù)籌資的垂直不公平。如李學軍等（2004）對成都的調(diào)查表明，貧困人群人均衛(wèi)生服務(wù)費用和人均自付衛(wèi)生服務(wù)費用與一般人群差異均無顯著性，但是貧困人群人均月收入（173.2元）卻遠遠低于一般人群（794.3元）。在貧困人群的收入及支付能力偏低的情況下，衛(wèi)生服務(wù)籌資的垂直不公平必然導致貧困人群背負更大的疾病經(jīng)濟負擔。應(yīng)曉華（2003）對不同收入人群家庭籌資公平性的研究表明，收入越高，社會、政府對家庭的衛(wèi)生補助越高，自付衛(wèi)生支出越低，籌資具有累退性（見表2）。研究中計算出來的Kakwani指數(shù)是1998年越南的衛(wèi)生服務(wù)籌資體系的6倍。因此，有理由認為與越南相比，我國的衛(wèi)生服務(wù)籌資系統(tǒng)在籌資累進性方面要遜色很多。其次，衛(wèi)生服務(wù)籌資公平性的城鄉(xiāng)差別，表現(xiàn)在農(nóng)村衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費用的比例過低、農(nóng)村居民個人衛(wèi)生支出比例過高這兩個方面。一方面，20世紀90年代中期以來，雖然政府和社會對農(nóng)村衛(wèi)生的投入的絕對數(shù)在不斷增加，但二者在農(nóng)村衛(wèi)生總費用中所占比例卻在不斷降低。1998?2004年，農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)政府資金投入占財政支出的比重從1、02%下降至0、72%,農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費占財政支出的比重從0、76%降至0、69%。2004年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)費占全國衛(wèi)生事業(yè)費的38、56%,農(nóng)村人均衛(wèi)生事業(yè)費投入僅為城市的28%,顯然存在著衛(wèi)生籌資的不公平。另一方面，農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生負擔過重，衛(wèi)生服務(wù)需求與衛(wèi)生籌資能力的矛盾突出。伴隨著經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)軌的深刻變革，農(nóng)村原有籌資機制和農(nóng)民健康保障制度受到很大影響，農(nóng)民自己負擔醫(yī)療保健費用的比例逐年增加，許多研究表明，農(nóng)民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出已成為農(nóng)村衛(wèi)生籌資的主要渠道和農(nóng)村衛(wèi)生總費用增長的主要推動因素。2004年農(nóng)村衛(wèi)生費用籌資總額占衛(wèi)生總費用的34、9%,比上年減少2、04%,農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均純收入的4、45%,占人均生活消費支出的5、98%0城市居民個人衛(wèi)生支出增長迅速的同時，農(nóng)村卻增長緩慢，2004年城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生支出比為1:0、25,顯然，農(nóng)村居民的醫(yī)療保健需求因為個人籌資能力的原因受到了抑制，由于缺乏醫(yī)療保障，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象時有發(fā)生。如趙郁馨等(2005)對黑龍江省農(nóng)村居民家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，按絕對貧困線測算，低收入人群現(xiàn)金衛(wèi)生支出的貧困影響為21、99%,說明已經(jīng)脫貧的低收入人口中，有21、99%的人因為現(xiàn)金衛(wèi)生支出重新陷入了貧困。所以，農(nóng)村居民是因病致貧的高危人群，一旦遭受疾病打擊，極易陷入貧困的境地。最后，衛(wèi)生籌資還存在著顯著的地區(qū)差別。2003年在全國衛(wèi)生事業(yè)費中，由中央財政負擔的只有22、07億元，其余755、98億元均來自各省地方財政。這種格局決定了各省人均衛(wèi)生事業(yè)費的高低取決于其財政實力，經(jīng)濟社會發(fā)展水平越低的地區(qū)，衛(wèi)生服務(wù)籌資能力越差。2004年，云南省衛(wèi)生費用總額為169、41億元，而同期浙江省的衛(wèi)生費用總額達540、61億元。3、衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性(1)衛(wèi)生資源分布的公平性。由于歷史和經(jīng)濟發(fā)展水平的原因，我國衛(wèi)生資源分布上存在著明顯的城鄉(xiāng)、地區(qū)、大小醫(yī)院及衛(wèi)生服務(wù)類別的差別。衛(wèi)生資源集中在發(fā)達地區(qū)、大城市、大醫(yī)院以及部分人群中，忽視預(yù)防和農(nóng)村基層。具體來說：其一是衛(wèi)生保障覆蓋面小。我國衛(wèi)生資源分布不公平的最典型表現(xiàn)，就是有穩(wěn)定收入的城市居民同弱勢群體和農(nóng)民之間占有差別懸殊的衛(wèi)生資源，大部分社會成員缺乏必要的衛(wèi)生醫(yī)療保障。建國后，我國在醫(yī)療保障體制方面形成了公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療等醫(yī)療保障方式，其中公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療主要針對城鎮(zhèn)職工，具有福利性，農(nóng)村居民則享有合作醫(yī)療。這是一套優(yōu)先保障城市，尤其是大中城市居民健康的國民衛(wèi)生保健體制。目前推行的社會醫(yī)療保險制度雖然參保人數(shù)逐年增加，但僅面向國家公務(wù)人員、事業(yè)單位職工和企業(yè)職工，以及中、高收入的家庭。在這樣的保障體制之外，是大量農(nóng)民、三資企業(yè)及私營企業(yè)職工、臨時工和個體經(jīng)營者等，他們沒有任何醫(yī)療保障，醫(yī)療全部依靠自費。1993年在城市和農(nóng)村自費醫(yī)療的比重分別占到了27、28%和84、11%;1998年，這兩項分別是44、13%和87、44%,這段時間我國居民醫(yī)療保障狀況惡化的趨勢十分明顯。至I2003年，這兩項變更為44、8%和79、0%,城市居民自費醫(yī)療狀況變化不大，說明城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的實施并沒能提高城市自費人群的醫(yī)療保障水平。而農(nóng)村居民自費醫(yī)療群體比例雖然有所下降（多是由純商業(yè)醫(yī)療保險的增加引起的），但仍然有79%的居民沒有任何醫(yī)療保障，全部由家庭日常收入支付醫(yī)療費，一旦遭遇意外疾病打擊，極易陷入災(zāi)難性境遇。從總體上看，1993~2003年，我國居民自費醫(yī)療的比例沒有太大變化，相對狹窄的衛(wèi)生保障覆蓋面，嚴重影響衛(wèi)生保健的公平性，也是因病返貧、因病致貧的根本原因。其二是衛(wèi)生資源分布失衡。我國衛(wèi)生資源總量失衡，主要反映在城鄉(xiāng)之間、各級醫(yī)院之間、地區(qū)之間衛(wèi)生資源擁有量的差別上。一般來講，經(jīng)濟發(fā)展水平高，人們的衛(wèi)生保健需求和支付能力就比較強，在市場機制的作用下，有利于引進和利用衛(wèi)生資源；但在衛(wèi)生資源并不豐富、總量限定的情況下，必然導致經(jīng)濟落后地區(qū)衛(wèi)生資源的減少。一方面，衛(wèi)生資源過度集中在大城市，而城市衛(wèi)生資源又主要集中在大醫(yī)院，由此引發(fā)了供給誘導需求和過度醫(yī)療消費的問題；另一方面，農(nóng)村衛(wèi)生資源貧乏，服務(wù)能力低下，貧困地區(qū)缺醫(yī)少藥現(xiàn)象十分嚴重。實證研究支持了上述觀點。如宋沈超等（2003）對貴州省的研究表明，1999年城鄉(xiāng)間醫(yī)生、護士和床位基尼系數(shù)分別高達0.452S0.7495和0.6259,遠遠超過0.4的警戒水平。衛(wèi)生資源分配不均，造成衛(wèi)生服務(wù)可及性在人群中分布的不平衡。需求分析顯示，農(nóng)村地區(qū)病人得不到合適水平的醫(yī)療服務(wù)，在低等級醫(yī)療單位就診的病人比例偏高，基本衛(wèi)生服務(wù)普遍可及的衛(wèi)生資源是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室，其醫(yī)療水平和醫(yī)療設(shè)備都無法達到最基本的要求；而城市病人因交通方便及公費醫(yī)療保障等原因，絕大多數(shù)到二、三級醫(yī)療單位就診，造成衛(wèi)生資源浪費、醫(yī)療費用的上漲和基層醫(yī)療單位萎縮。此外，不同地區(qū)的衛(wèi)生資源占有量也因經(jīng)濟實力的差距而懸殊。2005年北京和上海每千人口醫(yī)院床位數(shù)分別為6、41張和5、75張，與美國處于同一水平，而貴州、安徽、廣西等省區(qū)每千人口醫(yī)院床位數(shù)不足2張；北京和上海每千人口醫(yī)生數(shù)分別為4、28人和2、89人，而貴州等部分西部省份不到1人。（2）衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性。從不同地區(qū)、不同社會群體的醫(yī)療狀況可以看出，收入越低、醫(yī)療保障覆蓋越低的群體，對衛(wèi)生服務(wù)的需求越大，對衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性就越差。其一是從收入和保障程度來看，各社會經(jīng)濟群體對衛(wèi)生服務(wù)的利用有著明顯差別。由于缺乏統(tǒng)計數(shù)據(jù)，學者們大多采用調(diào)查法對不同收入群體衛(wèi)生服務(wù)利用進行研究。井明霞等（2003）的調(diào)查表明，衛(wèi)生服務(wù)利用程度不高主要集中在經(jīng)濟收入較低組，特別是住院服務(wù)的利用。李學軍等（2004）對成都市的調(diào)查顯示，貧困人群的醫(yī)療服務(wù)需求比較大，兩周患病率達到60%以上，但兩周患病就診率明顯低于一般人群，衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平非常明顯。劉茂玲等（2004）對貴州省居民進行了實證研究，結(jié)果表明，不同收入人群的衛(wèi)生服務(wù)利用特點表現(xiàn)為經(jīng)濟情況好者利用率高于經(jīng)濟情況差者，無論是兩周就診率還是年住院率均以特困人口為最低；而未就診率和未住院率則以特困人口為最高。對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平與經(jīng)濟狀況密切相關(guān)，貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用水平明顯低于其他人群。星一等（2001）對秦巴扶貧項目地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不公平現(xiàn)狀的調(diào)查資料表明，低收入人群的住院需求也未得到很好的滿足，而且隨著收入的降低，次均住院費用也降低，一方面低收入組患者對住院服務(wù)的可及性差，另一方面他們即使利用了住院服務(wù)，住院服務(wù)的質(zhì)量、利用的程度也較低。還有學者對其他不同社會特征人群衛(wèi)生服務(wù)利用公平性進行了比較研究。如龔幼龍、陳家應(yīng)等（2001）對江蘇南通、山東淄博兩市不同企事業(yè)職工家庭和社區(qū)居民衛(wèi)生服務(wù)公平性的研究表明，企業(yè)性質(zhì)與效益高低是引起家庭收入差異的直接因素，不同醫(yī)療保健制度人群的衛(wèi)生服務(wù)公平性存在明顯差異。郭清等（2005）調(diào)查了五市下崗職工家庭衛(wèi)生服務(wù)的利用狀況，結(jié)果顯示，下崗職工家庭兩周就診率、年住院率均高于2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查的大城市平均水平，下崗職工家庭需住院而未住院率為67%,提示居民對衛(wèi)生服務(wù)利用不充分。通過對未采取任何治療措施原因分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)濟困難、自覺病輕、無時間是前三位未采取任何治療措施的主要原因。張靜靖、毛正中等（2003）對成都市不同就業(yè)人群衛(wèi)生服務(wù)利用公平性進行了比較研究，結(jié)果如表8所示。從中可以看出，失業(yè)下崗人員由于收入較低、生活條件差，對疾病的抵抗能力較弱，對衛(wèi)生服務(wù)是高需求，但是受經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保障等情況的限制，他們對衛(wèi)生服務(wù)的利用卻較低。以上研究結(jié)論均表明，由于經(jīng)濟狀況、保障水平的不同，所調(diào)查地區(qū)的衛(wèi)生服務(wù)利用有著明顯的差別，脆弱人群的衛(wèi)生服務(wù)利用可得性較差。其二是城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)利用不公平。兩次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果顯示，2003年農(nóng)村居民的兩周未就診率為45、8%,比1998年增加近38%（城市居民為14、2%）;1998年農(nóng)村居民未住院占應(yīng)住院的比例已達到35、54%（城市為29、46%）,且在未能住院的原因構(gòu)成中，經(jīng)濟困難是最主要的因素（占65、

25%）;農(nóng)村居民平均住院天數(shù)從1998年的12、6天減少至2003年的10、2大。在自己要求出院的原因構(gòu)成中，經(jīng)濟困難是主要因素（占60、5%）;31、4%的農(nóng)村居民選擇自我醫(yī)療方式，比1998年增加近10個百分點；農(nóng)村貧困戶中因疾病損傷導致貧困的為33、4%,與1998年相比有較大程度的增加。從上面的分析可以看出，經(jīng)濟發(fā)展和合作醫(yī)療政策并沒能提高農(nóng)村人口衛(wèi)生服務(wù)利用的可及性，2003年農(nóng)村居民的兩周未就診率、未住院率和采取自我醫(yī)療方式的比率均比1998年高，農(nóng)村缺醫(yī)少藥、有病沒錢就醫(yī)或因病致貧的情況廣泛存在。許多實證分析都對城鄉(xiāng)間衛(wèi)生服務(wù)利用可及性的差距做了更深的注解。如鄭建中等（2002）對山西省的研究表明，與城市居民相比，農(nóng)民兩周就診率較低、未就診率較高，自我醫(yī)療比例逐年增加。當農(nóng)民文化素質(zhì)較低時，自購藥物會增加藥物濫用，導致藥不對癥、延誤病情。經(jīng)濟困難使農(nóng)民（尤其是低收入農(nóng)民）的住院利用不充分，這很容易導致疾病的遷延不愈，影響健康維護效果，且加重日后疾病經(jīng)濟負擔。而于浩、顧杏元等（1997）對廣西、貴州、陜西三個貧困縣隨機抽取2722戶農(nóng)戶進行的家庭衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，隨著農(nóng)戶經(jīng)濟收入差別擴大，貧困農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性受到一定損害，特別是對生活在貧困線以下的農(nóng)戶有較大影響。農(nóng)村居民需住院而未住院者78、6%是因經(jīng)濟問題，兩周患病未就診者中有40、6%是由于經(jīng)濟困難；已住院者中有12%因付不起藥費而主動要求出院。因病致貧、返貧與因貧致病限制了農(nóng)村貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用。2004年，北京農(nóng)85、3元和47、2004年，北京農(nóng)85、3元和47、240、9%的人因（二）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)存在的問題：效率方面1、對衛(wèi)生服務(wù)效率的認識效率是投入與產(chǎn)出、成本和收益的比例關(guān)系，它是衡量衛(wèi)生經(jīng)濟政策合理與否的重要指標。衛(wèi)生資源是有限的，使有限的衛(wèi)生資源產(chǎn)出最佳的衛(wèi)生服務(wù)，獲得良好的社會效益和經(jīng)濟效益，是衛(wèi)生服務(wù)政策追求的目標?？梢詮募夹g(shù)效率和配置效率兩方面對衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率進行評價。技術(shù)效率也稱生產(chǎn)效率，是指在固定的衛(wèi)生資源投入水平上獲得最大的衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)出，它不考慮分配問題，更強調(diào)技術(shù)的進步和勞動者生產(chǎn)積極性，是從微觀角度認識效率。配置效率也稱經(jīng)濟效率，是指衛(wèi)生資源配置達到最大利益程度，也就是帕累托最優(yōu)，強調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)盡可能為其成員提供他們最需要的、一定數(shù)量和種類的衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)，是從宏觀角度認識效率。區(qū)分配置效率與技術(shù)效率的目的是為了進一步明確一個社會可以通過哪些方面的改進來提高整體效益，更重要的是進一步明確政府和生產(chǎn)單位在提高效率的總目標中應(yīng)負的責任。2、衛(wèi)生服務(wù)的籌資效率我國衛(wèi)生服務(wù)的籌資體系改革，源于市場經(jīng)濟背景下醫(yī)療費用上漲過快，部分企業(yè)和地方財政不堪負擔。然而時至今日，改革依然未能從根本上撼動醫(yī)療服務(wù)供給方的經(jīng)濟補償機制，衛(wèi)生服務(wù)籌資體系存在著成本收益差、對供給方的內(nèi)在成本制約機制缺乏等方面的問題。(1)衛(wèi)生服務(wù)籌資的成本收益差。根據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的結(jié)果，我國的醫(yī)療保險只覆蓋了29、7%的人口，且消費者共付比例相當高，而同年我國的衛(wèi)生總費用占GDP的比重為5、61%。相比之下，英國用相當于GDP5、8%的衛(wèi)生總費用實現(xiàn)了全民免費醫(yī)療，新加坡和日本則分別用6、1%和7、4%的GDP實現(xiàn)了低共付水平的廣覆蓋。通過國際比較還可以發(fā)現(xiàn)，561%的占比只能算相對較低，重要的是政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費用的比例(16、96%)明顯低于各種類型的國家，個人與政府的支出比例高達3、29：1,顯示醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入總體效果不佳。具體到公共衛(wèi)生服務(wù)的籌資績效，根據(jù)杜樂勛(2005)的研究,1990~2001年我國的公共衛(wèi)生投入績效大幅下降，2002年后經(jīng)濟效益有所提高，但仍然沒有恢復到1990年的水平。至I2003年，我國公共衛(wèi)生健康投資的投入產(chǎn)出比為6、34,也就是說，居民疾病經(jīng)濟負擔是政府公共衛(wèi)生健康投資的6、34倍。這些數(shù)據(jù)表明，我國的衛(wèi)生服務(wù)籌資既缺乏生產(chǎn)效率又缺乏配置效率。(2)缺乏對醫(yī)療服務(wù)供給方的內(nèi)在成本制約機制，導致誘導需求和過度衛(wèi)生消費，從而加劇了資源短缺的程度。在一些經(jīng)濟發(fā)達的大城市，衛(wèi)生資源過度配置的情況十分普遍，醫(yī)療機構(gòu)通過大處方、重復檢查、頻繁轉(zhuǎn)診等手段誘導患者不合理的醫(yī)療消費，表現(xiàn)為人均門診費用和人均住院費用的大幅上升。這不僅加重了患者的經(jīng)濟負擔和心理負擔，也增加了政府和醫(yī)保費用的支出，造成了衛(wèi)生資源的極大浪費。3、衛(wèi)生服務(wù)提供的效率(1)衛(wèi)生服務(wù)提供配置效率低，衛(wèi)生資源大多投向大型醫(yī)療機構(gòu)，最具經(jīng)濟效率的公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域資源短缺。公共衛(wèi)生的三大職能包括疾病預(yù)防、健康保健和健康促進。公共衛(wèi)生服務(wù)是一種投入少、收效高的項目，同時又是一種社會效益回報周期相對較長的服務(wù)。受市場利益導向的影響，越來越多的衛(wèi)生資源用于購買投資回收快的城市醫(yī)院服務(wù)，擠占了購買公共衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)費。至2004年，衛(wèi)生總費用流向醫(yī)院的比例已達67、84%,而公共衛(wèi)生機構(gòu)的衛(wèi)生費用雖然自SARS后有所增加，但仍然只占7、71%,流向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的費用更是微乎其微。這樣的投資結(jié)構(gòu)導致我國缺乏完善的疾病預(yù)防體系和應(yīng)對流行病突發(fā)的能力，在傳染病和地方病的防治方面也有退步跡象。(2)衛(wèi)生服務(wù)供給技術(shù)無效率。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)基本上遵循外延型的發(fā)展模式，機構(gòu)、人員、床位和大型設(shè)備盲目配置，機構(gòu)重疊、功能交叉、人浮于事的現(xiàn)象普遍存在。再加上無保障人群的醫(yī)療服務(wù)需求受到抑制，醫(yī)務(wù)人員的平均工作負荷和醫(yī)療設(shè)施的利用率呈逐年下降趨勢。圖2的兩個指標既反映了居民對衛(wèi)生服務(wù)的利用情況，同時也反映了醫(yī)院的工作效率變化。觀察1993?2003這個時間段，在診療人次從13、07億次降到12、13億次的同時，居民兩周患病率并未下降，而是略有上升(從14、29%到14、3%),說明高漲的醫(yī)藥費對居民的醫(yī)療需求具有抑制作用。而與此同時，醫(yī)護人員和病床總量還在增加，導致衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)效率呈下降趨勢。衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院醫(yī)生人均日門診量由1980年的12、20人次下降到2005年的5、3人次，醫(yī)生人均每日負擔住院人數(shù)由1980年的2、75人下降到2004年的1、7人，病床使用率由1980年的91、95%下降至I2005年的76、6%。農(nóng)村縣以下衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)效率更低。1985?2005年，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的診療人次從11億次減少到6、79億次，而病床使用率則從46%減少到37、7%0醫(yī)療機構(gòu)效率下降，造成資源浪費，大型醫(yī)用設(shè)備使用率不高。我國的大型醫(yī)用設(shè)備管理缺乏總量控制依據(jù)和準入標準，從總體配置數(shù)量看，已經(jīng)遠遠超過大多數(shù)發(fā)達國家的水平，考慮到國民生產(chǎn)總值這一反映國家綜合發(fā)展狀況的因素，人均水平也不能算落后。以伽馬刀為例，瑞典是發(fā)明伽馬刀的國家，全國只有一臺，而中國僅報到衛(wèi)生部的就有三四十臺。大型醫(yī)療設(shè)備超過了實際需求，相當一部分設(shè)備開機時間不足。1999年衛(wèi)生部對全國十省市大型醫(yī)用設(shè)備使用情況的調(diào)研顯示，CT的利用率不足40%,且沒有任何一個樣本省市的CT利用率超過50%。綜合上述，衛(wèi)生籌資和衛(wèi)生服務(wù)的提供是由政府的宏觀衛(wèi)生政策所決定的，并直接影響衛(wèi)生服務(wù)的公平性和效率，進而影響居民的健康狀況。我國目前在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域所進行的改革，在服務(wù)提供機制和籌資機制方面還存在著城鄉(xiāng)和地區(qū)不公平、弱勢群體可及性差、資源配置效率低、技術(shù)效率逐年下降等方面的問題。為了確保所有居民平等、高效地享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，必須從體制與政策入手。二、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的國際借鑒一個國家醫(yī)療衛(wèi)生體系的模式?jīng)Q定著其功能的發(fā)揮。我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系模式正經(jīng)歷從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制的轉(zhuǎn)型，如何建立適應(yīng)市場經(jīng)濟條件、確保公平效率的新型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供和籌資模式，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革應(yīng)堅持怎樣的思想導向，一直是公眾爭議的焦點。美國和英國作為當今世界兩大不同的衛(wèi)生改革方案主導國家，分別以自由市場經(jīng)濟和國家計劃經(jīng)濟為主要特征。下面我們將對這兩大特征分明的醫(yī)療衛(wèi)生模式在效率和公平性方面的差異進行研判，以期對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的取向選擇有所啟示。1、英國模式及其改革措施英國實行的是社會市場經(jīng)濟模式，國家在市場調(diào)節(jié)方面起到很大作用。公立保險機構(gòu)籌集資金，國家財政預(yù)算在衛(wèi)生保健方面的投入占衛(wèi)生經(jīng)費的90%以上，居民享受免費程度很高的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)提供方也是公立醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)務(wù)人員是國家雇員，實行工資制，政府代為購買醫(yī)療服務(wù)。這樣，就形成了強有力的國家衛(wèi)生控制系統(tǒng)與健全的衛(wèi)生法規(guī)，衛(wèi)生服務(wù)的提供者不以盈利為目的，再加上重視基層保健，英國以較低的衛(wèi)生投入提高了居民的健康水平。但是，競爭和激勵機制的缺乏也催生了醫(yī)療供給效率低下、服務(wù)質(zhì)量降低、服務(wù)態(tài)度差、等待時間加長等問題；免費醫(yī)療還刺激了居民的需求，造成了衛(wèi)生資源過度利用，衛(wèi)生服務(wù)供給短缺；國家代為購買埋沒了消費者多樣化選擇的權(quán)利，使其一向鼓吹的體制公平性大打折扣。為了發(fā)揮市場機制在配置資源方面的效率優(yōu)勢，英國在1990年后進行了一系列以構(gòu)建競爭和激勵機制為目標的改革。主要措施包括：將醫(yī)療機構(gòu)變成自我管理、自我經(jīng)營的醫(yī)院托拉斯，以增強其費用意識；政府通過合同方式從公立或私立醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)，以增強醫(yī)院間的競爭；形成兩大醫(yī)療服務(wù)購買者集團共存的局面，使其通過自身經(jīng)濟利益的刺激與約束，對衛(wèi)生服務(wù)的提供者發(fā)揮監(jiān)督制約作用；通過私人投資介入，提高公立醫(yī)院的經(jīng)營效率等。上述改革措施引入了內(nèi)部市場，并用公共合同來代替原來的行政關(guān)系，在強化競爭、減少政府在醫(yī)療市場中的直接參與方面，起到了一定的作用。2、美國模式及其改革措施美國的經(jīng)濟模式是以消費為驅(qū)動力的自由競爭的經(jīng)濟模式，市場在資源的配置上起主導作用。保險和醫(yī)療服務(wù)基本全面市場化，除對老年人和窮人實行社會醫(yī)療保險計劃外，其他大部分實行私營的自愿保險計劃，由私營的保險公司運作；大部分醫(yī)院也是私營的，包括非營利性的和營利性的；企業(yè)可以實行自保，或選擇某一保險公司投保。政府不作為主要的醫(yī)療服務(wù)提供者，因而不存在公共提供的弊端，具優(yōu)點是較高的服務(wù)效率和服務(wù)質(zhì)量。理論上，在自由市場機制下，需求與供給的相互作用會使市場趨向均衡，并實現(xiàn)資源的有效配置。然而，正如阿羅（Arrow）在《不確定性與醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟學》一文中指出的那樣，醫(yī)療服務(wù)的特殊性造成了醫(yī)療費用的增長失控和服務(wù)的低可及性，體現(xiàn)為衛(wèi)生費用持續(xù)上升的同時國民健康指標相對落后、醫(yī)療保險覆蓋面的分布不均勻，以及全科醫(yī)生不足、預(yù)防保健工作薄弱等。2001年，美國衛(wèi)生保健費用占GDP的比重為139%,但還有大約15%的人口沒有醫(yī)療保險。為了降低越來越高的開支，提高服務(wù)的可及性，美國進行的改革主要有：發(fā)展整體醫(yī)療服務(wù)，通過管理醫(yī)療和新的付費方式降低醫(yī)療服務(wù)體系的整體成本，用HMO（健康維護組織）和DRG（按病種付費制度）等微觀體制創(chuàng)新激發(fā)醫(yī)院的自身改革動力；醫(yī)院向集團化、規(guī)模化和社會化發(fā)展，醫(yī)療資源實現(xiàn)了共用與信息共享，充分發(fā)揮規(guī)模經(jīng)濟和專業(yè)化分工的優(yōu)勢。3、對我國的啟示從上面的分析可以看出，完全依賴政府機制會導致效率低下，而完全依賴市場機制則會引發(fā)公平性問題，美國的改革方向是有規(guī)制的市場，而英國則是引入競爭機制。盡管兩國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革內(nèi)容各不相同，但其價值取向都頗為一致，即醫(yī)療衛(wèi)生改革措施要在效率與公平之間進行權(quán)衡，市場機制與政府干預(yù)應(yīng)相互補充。在發(fā)揮政府宏觀管理作用、保證全體居民平等就醫(yī)機會的同時，尊重患者的需要和選擇權(quán)，并引入內(nèi)部市場和私人投資，提高醫(yī)療衛(wèi)生體系的運行效率。以上經(jīng)驗對我國醫(yī)療保健制度改革，特別是在控制醫(yī)療費用的上漲、提高醫(yī)療的效率和公平性方面有著重要的借鑒價值和現(xiàn)實意義。三、中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的體制創(chuàng)新黨的十六大”提出了全面建設(shè)小康社會，開創(chuàng)有中國特色的社會主義事業(yè)新局面”的奮斗目標，把建立適應(yīng)新形勢要求的衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保健體系，著力改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生狀況，提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平”作為國家經(jīng)濟建設(shè)和經(jīng)濟體制改革的基本內(nèi)容之一。這就要求我們必須站在國家和行業(yè)的高度，對整個醫(yī)療衛(wèi)生體系進行創(chuàng)新性的重構(gòu)，以保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性，并提高其配置效率和技術(shù)效率。（一）增進公平性的體制創(chuàng)新如前所述，我國衛(wèi)生服務(wù)提供和衛(wèi)生籌資，在不同社會群體和城鄉(xiāng)之間均存在著較大差別。為了確保社會人群公平地享有衛(wèi)生資源，衛(wèi)生政策要將健康的可及性視為每個人的權(quán)利，在制定政策過程中以人群的健康為關(guān)注點，滿足所有社會成員的基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，特別是采取對弱勢群體的優(yōu)先策略以防止因病致貧。在衛(wèi)生領(lǐng)域不公平普遍存在的情況下，應(yīng)通過衛(wèi)生籌資機制和服務(wù)提供方式的調(diào)整和轉(zhuǎn)換，改善衛(wèi)生資源分布狀況，提高衛(wèi)生服務(wù)利用的經(jīng)濟可及性。1、改進衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性的體制創(chuàng)新提高衛(wèi)生服務(wù)籌資的公平性，重點在于提高需方對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用能力，而不是像過去那樣補貼醫(yī)療服務(wù)的供給方，也就是建立一種同我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)、充分考慮資金負擔能力的廣泛的基本醫(yī)療保障制度。首先，應(yīng)擴大城市基本醫(yī)療保險的覆蓋面。弱勢群體因經(jīng)濟原因致使醫(yī)療可及性下降的問題，同醫(yī)療保險制度的低覆蓋面直接相關(guān)。很顯然，如果不論社會經(jīng)濟地位如何，所有人都享有適當?shù)尼t(yī)療保障，那么因為經(jīng)濟困難而無力就診的現(xiàn)象根本就不會存在。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度只覆蓋原有的在職和退休職工，職工家屬和非正規(guī)企業(yè)、靈活就業(yè)者基本沒有納入這一制度?；踞t(yī)療保險的低覆蓋率，損害的是衛(wèi)生體制的公平性和人民的基本衛(wèi)生保健需求。所以，要提高社會接納醫(yī)療保險的人群覆蓋面，為弱勢群體的基本醫(yī)療保健需求提供一個可持續(xù)發(fā)展的保障體系，使所有參保居民擁有無差異的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)范圍。從國際經(jīng)驗也可以看出，醫(yī)療保障制度的普遍覆蓋，是實現(xiàn)整個醫(yī)療衛(wèi)生費用負擔公平性的有效手段。保險覆蓋面越廣泛，其運行的穩(wěn)定性就越好，保險功能就發(fā)揮得越充分。因此，為了滿足城市人群的基本衛(wèi)生保健需要，應(yīng)與經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)，逐步擴大衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋面，分人群、按比例，最終實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險。其次，應(yīng)根據(jù)各地發(fā)展實際，建立以合作醫(yī)療為主體、多種形式并存的新型農(nóng)村醫(yī)療保障制度。如前所述，經(jīng)濟體制改革以來，農(nóng)村衛(wèi)生保健服務(wù)的公平性和有效性不斷下降，由于缺乏醫(yī)療保障，許多農(nóng)民無力支付基本醫(yī)療服務(wù)費用，農(nóng)民看病難、健康水平下降、因病致貧的問題十分突出。對于一個農(nóng)村人口依然占大多數(shù)的發(fā)展中國家，要實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健的目標，很大程度上取決于農(nóng)村基本醫(yī)療保障制度的選擇。目前正在試點的新型農(nóng)村合作醫(yī)療在制度設(shè)計方面存在缺陷，實行以大病統(tǒng)籌”為主的醫(yī)療補償方式，并規(guī)定了較高的自付率，對廣大農(nóng)民缺乏吸引力；而貧困家庭又由于參保能力的限制無法享受醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，從而加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不公平。現(xiàn)階段考慮到地區(qū)差異，應(yīng)實施不同形式的農(nóng)民健康保障。對于欠發(fā)達地區(qū)來說，應(yīng)將合作醫(yī)療的目標設(shè)置為低水平、廣覆蓋，把常見病、多發(fā)病作為保障重點，并降低參保的門檻。這種在經(jīng)濟水平較低條件下的互助形式，可以極大地發(fā)揮共擔風險的作用，有助于提高億萬農(nóng)民的衛(wèi)生服務(wù)可及性和籌資的公平性、降低經(jīng)濟負擔，為農(nóng)民提供切實有效的醫(yī)療保障。政府在合作醫(yī)療的啟動初期和存續(xù)期間，應(yīng)當為其運行提供必要的資金支持。而在經(jīng)濟比較發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，有條件的可以建立大病統(tǒng)籌和社會保險，還可以適當調(diào)整交費比例，按交費比例的不同享受不同的保障強度和保障范圍，政府主要在制度的設(shè)計和執(zhí)行上進行引導。再次，還應(yīng)關(guān)注城鄉(xiāng)雙軌制下流動人口的醫(yī)療保障問題，并逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的一體化。目前，我國平均外出時間超過6個月的流動人口已超過12億，其中78%為從農(nóng)村到城市的流動人口，且近5年來一直在以每年300萬的速度遞增。這些農(nóng)民被排斥在城鎮(zhèn)的醫(yī)療保障之外，也無法享受到合作醫(yī)療提供的醫(yī)療服務(wù)，長此以往會引發(fā)更大的社會問題。進城務(wù)工的農(nóng)民工為城市的發(fā)展做出了巨大的貢獻，應(yīng)遵循屬地原則和普惠原則，考慮將他們納入城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系中，使其享受同城鎮(zhèn)居民一樣的醫(yī)療保障。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，可在適當?shù)臅r候消除城鄉(xiāng)和區(qū)域差別，實現(xiàn)城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障的均等化。最后，對于健康損害已經(jīng)發(fā)生的貧困人群，就不能僅關(guān)注其基本健康服務(wù)，還應(yīng)對他們提供必要的醫(yī)療救助。貧困人口受經(jīng)濟條件限制，應(yīng)付非常事件的能力很弱，一旦需要支付醫(yī)療費用，就會面臨吃飯還是吃藥的兩難選擇。貧困既是疾病發(fā)生的重要原因，又是疾病發(fā)生所致的結(jié)果，從而形成貧困-健康惡化-貧困”的惡性循環(huán)。為了阻斷這種惡性循環(huán)，在國家還沒有能力建立起一個覆蓋全體人口的醫(yī)療保險制度前，應(yīng)建立以提高貧困人群衛(wèi)生服務(wù)可及性為目標的醫(yī)療救助制度，由政府提供救助資金，讓那些無法支付大額醫(yī)療費用的慢性病人、重癥病人享受特殊的補貼。作為一種補充醫(yī)療保障制度，醫(yī)療救助可以有效彌補城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和農(nóng)村合作醫(yī)療的不足，具有較高的邊際效用。它對改善貧困人群的健康狀況，切斷病貧循環(huán)鏈，提高衛(wèi)生服務(wù)的可及性和公平性，維護社會穩(wěn)定都具有重要意義。此外，還應(yīng)綜合考慮當?shù)氐娜丝跀?shù)量和城市化程度等因素，進行多種形式的醫(yī)療衛(wèi)生轉(zhuǎn)移支付，如專項經(jīng)費、配額和補貼等，從而實現(xiàn)地區(qū)間的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化。可見，提高衛(wèi)生服務(wù)提供的籌資公平性，關(guān)鍵在于建立起適應(yīng)各地發(fā)展水平的、滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生需求的、覆蓋全體居民的形式多樣的醫(yī)療保障制度。2、改進衛(wèi)生服務(wù)提供公平性的體制創(chuàng)新增進衛(wèi)生服務(wù)提供的公平性，就要對醫(yī)療服務(wù)遞送體系進行改革，重點是明確初級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的職責，發(fā)揮其在服務(wù)遞送體系中的守門人作用。正如上文分析的那樣，目前增進我國衛(wèi)生籌資公平性的重點在于建立滿足居民基本醫(yī)療服務(wù)需求的保障體系。而這種保障制度必須有一個合適的載體，一個能夠進行低成本、高效益疾病治療同時為大病把關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。缺乏這種機構(gòu)，投入再多的資源也只會被不斷虛漲的醫(yī)藥成本侵占。國際性的醫(yī)療衛(wèi)生實踐表明，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是成本效益很好的干預(yù)措施，也是政府承擔主要責任的衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的固定成本和變動成本都遠低于上層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，在提供方便、快捷、綜合、價廉的衛(wèi)生服務(wù)方面具有很大的優(yōu)勢，是滿足居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求、增加醫(yī)療服務(wù)可及性、減少醫(yī)療保障支出的必然選擇。另外，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)還是社會弱勢群體健康和醫(yī)療權(quán)益保障的載體，通過發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底”職能，可以提高醫(yī)療救助工作的信息收集和實施水平?，F(xiàn)階段，應(yīng)通過費用激勵機制將居民的基本衛(wèi)生服務(wù)需求向社區(qū)疏導，并建立通暢的雙向轉(zhuǎn)診制度，增加對基層衛(wèi)生服務(wù)的利用；應(yīng)加強對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入，主要解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心存在的基礎(chǔ)設(shè)施和前期投入問題；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的地位、待遇、再培訓、吸引優(yōu)秀人才的機制等方面應(yīng)制定相應(yīng)的傾斜措施。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展，能夠使自身在得到合理補償?shù)耐瑫r，促進醫(yī)療保障及其補充制度的順利實行和可持續(xù)發(fā)展，從而形成良性循環(huán)。（二）增進衛(wèi)生服務(wù)效率的體制創(chuàng)新從國際經(jīng)驗可以看出，不講效率的公平是低水平的公平，而且最終也會損害公平。市場經(jīng)濟的發(fā)展使個性得到了充分張揚，以往政府部門代替居民決策、為全體居民提供同質(zhì)性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的做法，必然會壓抑不同經(jīng)濟層面人群的不同需求，導致浪費和無效率。因此，在設(shè)計醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制時，既要考慮宏觀資源配置效率，也要考慮醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)、醫(yī)保機構(gòu)的技術(shù)效率以及消費者的成本效益。應(yīng)引入競爭和激勵機制，強調(diào)居民的個人選擇和供給方式的多樣性。1、提高衛(wèi)生服務(wù)籌資效率的體制創(chuàng)新為了增進衛(wèi)生服務(wù)籌資體系的效率，可以選擇市場能在更大程度上發(fā)揮作用的模式，在充分尊重投保人選擇權(quán)的基礎(chǔ)上，建立起需方、供方和第三方購買者之間的制衡機制。首先，鼓勵自愿性質(zhì)的商業(yè)醫(yī)療保險參加我國醫(yī)療衛(wèi)生籌資體系的建設(shè)及管理。商業(yè)保險能夠在全國范圍內(nèi)運作，將不同地區(qū)的醫(yī)療保險基金納入同一風險池，而且它在支付費用數(shù)額、支付項目內(nèi)容和病種、支付檔次和程度等方面都具有選擇性和多樣性，是基本醫(yī)療保險的有益補充。政府應(yīng)積極引導和鼓勵商業(yè)保險在醫(yī)療衛(wèi)生籌資領(lǐng)域發(fā)揮積極的作用，一方面政府可委托商業(yè)保險參與醫(yī)療保險基金的管理，由商業(yè)保險與提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)簽約，用它們的專業(yè)知識來管理和監(jiān)督醫(yī)療保險基金的使用。另一方面，在參加法定基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，讓投保人自由選擇最符合其效用曲線的商業(yè)保險，可以在一定程度上解決不同層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求問題。其次，通過管理醫(yī)療改革加強對醫(yī)療服務(wù)供需雙方的制約。醫(yī)保機構(gòu)作為第三方，可以運用集體的力量制約醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)市場上比患者具有明顯的信息優(yōu)勢和更強的討價還價能力。國外的經(jīng)驗表明，管理醫(yī)療服務(wù)組織在加強群體性預(yù)防、通過改進健康來降低醫(yī)療費用方面具有特殊的優(yōu)勢。在我國，可以通過商業(yè)保險機構(gòu)、基本醫(yī)療保險和合作醫(yī)療等醫(yī)療保險組織，或重新組建醫(yī)療保險集團同醫(yī)療機構(gòu)簽訂合約來實現(xiàn)業(yè)務(wù)合作的方式，在醫(yī)療服務(wù)籌資體系中引入管理醫(yī)療，輔之以適當?shù)闹贫仍O(shè)計，能夠提高衛(wèi)生資源配置和利用的效率。第一，通過創(chuàng)新付費方式來控制醫(yī)院經(jīng)營者的行醫(yī)行為。按照事先規(guī)定好的醫(yī)療費用標準向醫(yī)院付費，對超過部分由醫(yī)院承擔風險，可以形成對醫(yī)院節(jié)約醫(yī)療費用的有效激勵。第二，規(guī)定不同的個人負擔比例，對患者的就醫(yī)地點選擇和服務(wù)項目決策產(chǎn)生影響。通過拉開初級衛(wèi)生保健和專科醫(yī)療的價格差距并規(guī)定不同的共付比例，使病人合理分流。第三，持續(xù)的費用節(jié)約激勵促使管理醫(yī)療機構(gòu)進行更有效的預(yù)防及更好的疾病管理。出于成本控制考慮，管理醫(yī)療機構(gòu)會對投保人健康狀況和可能存在的疾病危險因素全面評價，有針對性地提供定期體檢、健康教育等服務(wù)。止匕外，應(yīng)賦予管理醫(yī)療服務(wù)組織審核醫(yī)師處方的權(quán)利，使其能夠?qū)歪t(yī)和住院全過程的醫(yī)療服務(wù)利用情況進行評價和監(jiān)測，審核收費的正確性和合理性，減少不合理的治療支出，并通過選擇合格的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)來達到制約供給方的目的。當然，管理醫(yī)療有效運作的前提，在于廣泛的醫(yī)療保險覆蓋率。最后，使不同支付方式在控制醫(yī)療費用和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面發(fā)揮重要作用。支付方式對服務(wù)提供者來說是一個很重要的激勵機制，可以顯著影響服務(wù)提供的績效。目前，我國通行的是按服務(wù)付費的后付制形式，容易產(chǎn)生供給誘導需求”。從國外的改革實踐經(jīng)驗來看，預(yù)付制對于增強醫(yī)生的成本節(jié)約意識，提高衛(wèi)生部門的效率具有重要的作用。常用的預(yù)付制付費方式主要有按病種付費和按人頭付費等方式。實證研究表明，預(yù)付制提供的內(nèi)在機制可以激勵醫(yī)生減少花費較多的住院服務(wù)，代之以比較便宜的門診服務(wù)，并進行更多的預(yù)防服務(wù)。預(yù)付制具有較強的成本制約作用，在促進醫(yī)院努力提高醫(yī)療服務(wù)的有效性、避免不必要的支出方面能夠取得良好的成效。當然，為了防止醫(yī)生因節(jié)約成本而犧牲醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，還應(yīng)允許投保方或付費方在不同付費方法和不同醫(yī)療機構(gòu)之間進行選擇。2、提高衛(wèi)生服務(wù)提供效率的體制創(chuàng)新根據(jù)提高技術(shù)效率和配置效率的目標進行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機制的改革，總的指導思想是形成和強化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的競爭機制，將資源投入邊際收益較高的