醫(yī)療和護理文件記錄課件

醫(yī)療和護理文件記錄

1醫(yī)療和護理文件記錄1

醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學,科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復或死亡的全過程,其中一部分有護士負責書寫.2醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要

第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一記錄的意義二記錄的原則三醫(yī)療和護理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護理觀察記錄單四病室報告五護理病歷3第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理3第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一.記錄的意義

１.溝通２.評估３.研究４.教學５.考核６.法律4第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一.記錄的意義4二.記錄的原則

１.及時２.準確３.完整４.簡要５.清晰5二.記錄的原則5三醫(yī)療與護理文件的管理

(一)管理要求

(二)病歷排列順序

住院病歷排列

1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.各種檢驗和檢查報告8.護理記錄9.住院病歷首10.門急診病歷

6三醫(yī)療與護理文件的管理6

出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢驗及報告單7.護理記錄單8.醫(yī)囑單9.體溫單7出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列7第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單(一)眉欄

1.藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日期等項目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應時間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時間

8第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單8(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制

符號:體溫不升:物理降溫后:2.脈搏曲線的繪制符號:脈搏與體溫重疊時:脈搏短絀:3.呼吸曲線的繪制符號:9(三)體溫、脈搏、呼吸曲線9(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等10(四)底欄10二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護人員共同完成。

醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生護士的簽名11二、醫(yī)囑單11（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑:有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時醫(yī)囑:有效時間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑:有效時間在24h以上,必要時用,醫(yī)生注明停止日期后方失效

臨時備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效

12（二）醫(yī)囑的種類12(三)醫(yī)囑的處理

1.長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時間.護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標記，在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名13(三)醫(yī)囑的處理13長期醫(yī)囑處理14長142.臨時醫(yī)囑處理：

寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時間并簽全名152.臨時醫(yī)囑處理：153.備用醫(yī)囑處理：

(1)長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護士每次執(zhí)行后,在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮5mgp.osos.,過時未執(zhí)行,則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.

163.備用醫(yī)囑處理：161717

4.停止醫(yī)囑處理:應把相應的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關項目注銷，并注明停止日期和時間，在標記欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。184.停止醫(yī)囑處理:185.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑.在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑,按原日期、時間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對無誤,并填寫重整者姓名.當病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止.

195.重整醫(yī)囑處理19(四)注意事項

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對,每周總查對并簽名.3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.20(四)注意事項20三、護理觀察記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴密觀察病情者，需作好護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。(一)記錄內(nèi)容生命體征、出入量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等。

21三、護理觀察記錄單21

(二)記錄方法1.藍筆填寫楣欄各項。2.日間用藍筆記錄，夜間用紅筆記錄。3.記錄要及時、準確。4.病情及處理欄內(nèi)要詳細記錄并簽名。5.12h小結(jié)用藍筆書寫，24h總結(jié)用紅筆書寫。6.病人出院或死亡后，記錄單應歸入檔案保存。22(二)記錄方法22四、病室報告

病室報告是有值班護士書寫的書面交班報告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及病人的病情動態(tài)變化。(一)交班內(nèi)容1.出院、轉(zhuǎn)出、死亡病人2.新入院及轉(zhuǎn)入病人3.危重病人和有異常情況、特殊檢查治療的病人4.手術(shù)病人5.產(chǎn)婦6.老年、小兒和生活不能自理的病人23四、病室報告23（2）書寫順序1.先用藍筆填寫楣欄部分2.再填寫離開病室的病人（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、進入病人（入院、轉(zhuǎn)入）、重點交班病人（手術(shù)、分娩等）。（3）書寫要求1.在巡視和了解病情的基礎上書寫2.內(nèi)容全面、真實、簡要、重點突出3.日間用藍筆，夜間用紅筆4.先寫姓名、床號、住院號、診斷，再簡要記錄病情、治療和護理5.對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩病人應注有不同標記6.簽全名24（2）書寫順序242525五、護理病歷

在臨床應用護理程序中，有關病人的健康資料、護理診斷、護理目標、護理措施、護理記錄和效果評價等，均應有書面記錄，這些記錄構(gòu)成護理病歷。(一)入院評估表(二)住院評估表(三)護理診斷/問題項目單(四)護理計劃單(五)護理記錄單(六)健康教育計劃和出院指導26五、護理病歷26

醫(yī)療和護理文件記錄

27醫(yī)療和護理文件記錄1

醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要檔案資料也是教學,科研,管理以及法律上的重要資料.醫(yī)療文件記錄病人疾病的發(fā)生,診斷,治療,發(fā)展，康復或死亡的全過程,其中一部分有護士負責書寫.28醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和病人的重要

第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一記錄的意義二記錄的原則三醫(yī)療和護理文件的管理第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單二醫(yī)囑單三護理觀察記錄單四病室報告五護理病歷29第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理3第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一.記錄的意義

１.溝通２.評估３.研究４.教學５.考核６.法律30第一節(jié)醫(yī)療和護理文件的記錄和管理一.記錄的意義4二.記錄的原則

１.及時２.準確３.完整４.簡要５.清晰31二.記錄的原則5三醫(yī)療與護理文件的管理

(一)管理要求

(二)病歷排列順序

住院病歷排列

1.體溫單2.醫(yī)囑單3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.會診記錄7.各種檢驗和檢查報告8.護理記錄9.住院病歷首10.門急診病歷

32三醫(yī)療與護理文件的管理6

出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列

1.住院病歷首頁2.出院或死亡記錄3.入院記錄4.病史及體格檢查5.病程記錄6.各種檢驗及報告單7.護理記錄單8.醫(yī)囑單9.體溫單33出院(轉(zhuǎn)院.死亡)病歷排列7第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單(一)眉欄

1.藍筆填寫姓名、科別、病室、床號、住院號及日期、住院日期等項目

2.紅筆填寫手術(shù).分娩日期

(二)橫線之間

紅筆在橫線之間相應時間欄內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入.手術(shù)、分娩、出院、死亡時間

34第二節(jié)醫(yī)療與護理文件的書寫一體溫單8(三)體溫、脈搏、呼吸曲線

1.體溫區(qū)線的繪制

符號:體溫不升:物理降溫后:2.脈搏曲線的繪制符號:脈搏與體溫重疊時:脈搏短絀:3.呼吸曲線的繪制符號:35(三)體溫、脈搏、呼吸曲線9(四)底欄內(nèi)容:血壓體重尿量大便次數(shù)出入量其他等36(四)底欄10二、醫(yī)囑單

醫(yī)囑：是醫(yī)生根據(jù)病人病情的需要，擬定的書面囑咐，有醫(yī)護人員共同完成。

醫(yī)囑單：是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)。

（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、護理級別、飲食、體位、藥物、各種檢查、治療、術(shù)前準備和醫(yī)生護士的簽名37二、醫(yī)囑單11（二）醫(yī)囑的種類1.長期醫(yī)囑:有效時間在24h以上至醫(yī)囑停止

2.臨時醫(yī)囑:有效時間在24h以內(nèi),有的需立即執(zhí)行,一般只執(zhí)行一次3.備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑:有效時間在24h以上,必要時用,醫(yī)生注明停止日期后方失效

臨時備用醫(yī)囑:僅在醫(yī)生開寫時起12h內(nèi)有效,必要時用,過期未執(zhí)行則失效

38（二）醫(yī)囑的種類12(三)醫(yī)囑的處理

1.長期醫(yī)囑處理:寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),注明日期和時間.護士將長期醫(yī)囑欄內(nèi)的醫(yī)囑分別轉(zhuǎn)抄至各種執(zhí)行單上(服藥單、注射單、治療單、飲食單等)，并在時間和醫(yī)囑之間劃紅色的鉤為標記，在執(zhí)行時間欄內(nèi)注明時間并簽全名39(三)醫(yī)囑的處理13長期醫(yī)囑處理40長142.臨時醫(yī)囑處理：

寫在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)，護士在執(zhí)行后，必需寫上執(zhí)行時間并簽全名412.臨時醫(yī)囑處理：153.備用醫(yī)囑處理：

(1)長期備用醫(yī)囑

寫在長期醫(yī)囑欄內(nèi),但需有執(zhí)行時間,如哌替啶50mgimq.6hprn,護士每次執(zhí)行后,在臨時醫(yī)囑欄內(nèi)記錄執(zhí)行時間并簽全名,供下一班參考.

(2)臨時備用醫(yī)囑

寫在臨期醫(yī)囑欄內(nèi),12h內(nèi)有效.如地西泮5mgp.osos.,過時未執(zhí)行,則由護士用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫”未用”二字.

423.備用醫(yī)囑處理：164317

4.停止醫(yī)囑處理:應把相應的治療單、注射卡、藥卡、飲食卡上的有關項目注銷，并注明停止日期和時間，在標記欄內(nèi)劃紅鉤，在執(zhí)行欄內(nèi)簽全名。444.停止醫(yī)囑處理:185.重整醫(yī)囑處理

醫(yī)囑欄寫滿調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑.在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅線,紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”,再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑,按原日期、時間排列順序抄于紅線下.抄錄完畢須兩人核對無誤,并填寫重整者姓名.當病人手術(shù).分娩.轉(zhuǎn)科后,也需重整醫(yī)囑.

但紅線下需寫“術(shù)后醫(yī)囑”.“分娩后醫(yī)囑”.“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”,紅線以上的醫(yī)囑自行停止.

455.重整醫(yī)囑處理19(四)注意事項

1.醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后方為有效,一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑.2.每班.每日核對,每周總查對并簽名.3.對有疑問的醫(yī)囑,必須核對后方可執(zhí)行.4.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班,并在交班記錄上注明.5.醫(yī)囑不得隨意粘貼.涂改.46(四)注意事項20三、護理觀察記錄單

凡危重、搶救、大手術(shù)后、特殊治療和需嚴密觀察病情者，需作好護理觀察記錄，以便及時了解和全面掌握病人情況，觀察治療或搶救后的效果。(一)記錄內(nèi)容生命體征、出入量、病情動態(tài)、護理措施、藥物治療效果及反應等。

47三、護理觀察記錄單21

(二)記錄方法1.藍筆填寫楣欄各項。2.日間用藍筆記錄，