醫(yī)大附一醫(yī)院意識障礙課件

意識障礙

意識障礙的定義

意識是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解的能力，并通過語言、軀體運動和行為等表達出來；或是CNS對內(nèi)外環(huán)境的刺激所做出的應答反應的能力。包括:①意識內(nèi)容：即高級皮質(zhì)活動，包括記憶、思維、定向、情感、言語、行為反應等；②覺醒狀態(tài)：即意識水平，有賴于腦干上行性網(wǎng)狀激動系統(tǒng)的功能。意識障礙是指上述能力的減退或消失。意識障礙的解剖與生理基礎

1.意識內(nèi)容障礙（大腦皮質(zhì)損害）意識模糊（意識混濁、朦朧狀態(tài)）：意識范圍縮小，定向力障礙多不嚴重（時間定向障礙相對嚴重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。譫妄狀態(tài)（精神錯亂）：注意力、定向力、自知力障礙，出現(xiàn)錯覺、幻覺，多激惹、焦慮、恐懼，可間歇性嗜睡。2.覺醒障礙(上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)受損/抑制)嗜睡昏睡昏迷--------輕度--------中度--------重度腦死亡（過度昏迷，不可逆性昏迷）國內(nèi)診斷標準（草案）：①深度昏迷，對任何刺激無反應；②自主呼吸停止；③腦干反射全部或大部分消失；④阿托品試驗陰性；⑤EEG呈等電位；⑥其它：TCD示顱內(nèi)血流停滯…3.特殊類型的意識障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷)

去皮質(zhì)狀態(tài)：①能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動；②對言語及外界刺激缺乏有意識的反應或有目的肢體活動；③腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射；④睡眠－覺醒周期混亂；⑤缺乏情感反應；⑥肢體屈曲或下肢伸直。3.特殊類型的意識障礙(醒狀昏迷、睜眼昏迷)無動性緘默（腦干上部或丘腦的網(wǎng)狀激動系統(tǒng)、前額葉－邊緣系統(tǒng)損害）：①睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運動；②沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；③隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應答；④四肢不動，對疼痛刺激出現(xiàn)少許逃避反應；⑤肢體無痙孿或強直發(fā)生；⑥睡眠－覺醒周期保存；⑦EEG呈廣泛慢波。意識障礙的診斷

1.病史詢問①發(fā)生形式：急緩、持續(xù)時間長短、演變②昏迷前的伴發(fā)癥：發(fā)熱、偏癱、抽搐、精神異常③過去病史：外傷、內(nèi)臟疾病、中耳/顏面感染、腫瘤、EP、疫水接觸、流行區(qū)居住①

皮膚、粘膜：口唇、指甲發(fā)紺------缺氧口唇櫻桃紅------CO中毒臉色蒼白------內(nèi)臟出血、尿毒癥、低血糖多處青紫、耳鼻流血/水------顱腦外傷皮膚潮紅------腦出血、酒精中毒、顛茄類中毒出血性斑疹------腦膜炎雙球菌感染、普通球菌性心內(nèi)膜炎、斑疹傷寒薔薇疹------傷寒粘液性水腫------垂體功能降低汗多------低血糖、休克、嗎啡類中毒、心梗皮膚過干------酮癥酸中毒、尿毒癥②呼氣或嘔吐物的氣味：爛蘋果味------糖尿病氨味------尿毒癥腐臭味------肝昏迷苦杏仁味------氫氰酸（苦杏仁、木薯、氰化物）中毒③體溫發(fā)熱------感染、中暑、抗膽堿藥中毒、腦出血、SAH低溫------低血糖、休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退④呼吸慢------嗎啡或巴比妥類中毒、高顱壓深快------肺炎、肺水腫、代謝性酸中毒、中樞神經(jīng)源性過度換氣*腦的不同水平損害可引起不同的呼吸紊亂形式:潮式呼吸-------雙側大腦半球病變，間腦病變，早期天幕疝中樞神經(jīng)源性過度換氣--------間腦→中腦長吸式呼吸（嘆氣樣）-------橋腦中下部受累群發(fā)（叢集）式呼吸-------橋腦下部受損、延髓上部受損潮式呼吸（變異性）--------橋腦被蓋部病變共濟失調(diào)性呼吸--------延髓受損點頭狀、抽泣樣、下頜運動性

⑤

血壓高血壓------高血壓腦病、腦出血、高顱壓低血壓------休克、酒精或巴比妥類中毒、甲狀腺或垂體或腎上腺皮質(zhì)功能減退、心梗、主動脈壁間動脈瘤、敗血癥

⑥脈搏慢------房室傳導阻滯、阿斯綜合征嗎啡類或酒精中毒、藥物（三環(huán)類、抗驚厥藥）引起的心源性休克、高顱壓快------休克、心衰、高熱、甲亢危象、顛茄類或冬眠靈中毒②眼部檢查眼瞼：開眼、眨眼----消失提示上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)活動降低，腦干網(wǎng)狀結構受抑制.眼球：浮動------腦干功能尚存；雙眼向一側凝視----側視中樞病損；雙眼向內(nèi)下凝視----丘腦底部和中腦首端病損；雙眼突發(fā)快速下轉，后緩慢復原----腦橋被蓋部急性損害；分離性斜視----小腦或腦干病損；眼球激動現(xiàn)象----雙側大腦急性病變。