第10章：檢查結(jié)果描述及診斷結(jié)論

PAGEPAGE14第10章檢測結(jié)果描述及診斷結(jié)論無創(chuàng)性外周動脈檢查報告單一般設(shè)有檢查所見和醫(yī)生意見兩個欄目，此兩個欄目的填寫要如實和客觀地反映出主要檢測參數(shù)的分析結(jié)果和醫(yī)生的診斷意見。北京某公司研制的外周動脈檢測儀參照了國內(nèi)外權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的主要檢測參數(shù)的異常診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)這些標(biāo)準(zhǔn)計算機自動生成上述兩個欄目的內(nèi)容，為快速分析和診斷提供了“綠色通道”，大大方便了使用者。但是，計算機的自動分析不可能完善，對復(fù)雜病例的分析時有誤判或不全面，因此不可能完全滿足專業(yè)醫(yī)師和臨床醫(yī)生的需要。所以，在進行檢測結(jié)果描述及作出診斷結(jié)論時，應(yīng)在儀器自動分析和報告的基礎(chǔ)上加以修改，結(jié)合每位受檢者的具體情況作出個體化的診斷結(jié)論。10.1檢測結(jié)果描述出具常規(guī)外周動脈檢測報告時，檢查所見一欄應(yīng)按層次重點描述五部分內(nèi)容：①四肢靜態(tài)血壓檢測情況；②雙下肢靜態(tài)ABI值；③雙上肢靜態(tài)BAI值；④雙側(cè)baPWV值；⑤四肢PVR波形分析。出具特殊檢測和評價報告時（運動負(fù)荷試驗、手術(shù)治療前后的比較和評價左心室功能），在檢查所見一欄要根據(jù)需要作出相應(yīng)的具體描述。10.1.1常規(guī)檢測描述內(nèi)容：①上臂肱動脈血壓及脈壓檢測結(jié)果；下肢踝部血壓檢測結(jié)果；四肢收縮壓兩側(cè)比較結(jié)果，如有差異列出具體數(shù)值。②雙下肢靜態(tài)ABI值檢測結(jié)果；如有減低，應(yīng)注明ABI值為異常診斷值或臨界值。③雙上肢靜態(tài)BAI值檢測結(jié)果；如有減低，應(yīng)注明BAI值為異常診斷值或臨界值。④雙側(cè)baPWV值檢測結(jié)果，應(yīng)注明baPWV按年齡增高或減低的百分比。四肢PVR波形分析結(jié)果，如有異常應(yīng)描述異常波形的具體構(gòu)型，UT值和%MAP值檢測結(jié)果可在此處分析。10.1.2特殊檢測1運動負(fù)荷試驗在檢查所見一欄應(yīng)注明運動負(fù)荷試驗的方法、試驗持續(xù)時間，試驗前患肢血壓、靜態(tài)ABI或靜態(tài)BAI測值，試驗后即刻測量的患肢血壓、ABI或BAI測值以及上述測值恢復(fù)到基礎(chǔ)水平的時間。如果行平板運動負(fù)荷試驗，還應(yīng)注明步行速度、下肢缺血癥狀出現(xiàn)時間、最大耐受行走時間和距離、下肢缺血癥狀的部位。2介入或手術(shù)治療前后比較在檢查所見一欄，要說明外周動脈球囊擴張、支架植入、人工血管、自體動脈搭橋或內(nèi)膜剝脫術(shù)后患肢血壓、BAI、ABI和PVR波形的恢復(fù)情況。3評價左心室功能需要評價左心室功能時，尚需描述PEP、ET、ET/PEP等參數(shù)的改變。10.2診斷結(jié)論與報告模版出具常規(guī)外周動脈檢測報告時，在醫(yī)生意見一欄中應(yīng)結(jié)合檢測結(jié)果的分析，簡要、客觀地提出診斷結(jié)論，避免重復(fù)描述檢查所見的內(nèi)容。目前，在診斷結(jié)論中所采用的術(shù)語尚不一致，但原則上應(yīng)該避免使用臨床、病理和影像學(xué)檢查中的診斷術(shù)語；特別是描述“動脈僵硬度及阻塞”的術(shù)語，由于理解的不同，用詞也比較混亂。有些報告采用某肢體動脈粥樣硬化，輕、中、重度動脈硬化，某肢體動脈有幾處狹窄或閉塞等診斷術(shù)語是不客觀的。更荒唐的是有些報告僅根據(jù)PWV或ABI值異常即作出未來3～5年可能發(fā)生心肌梗死或腦卒中的判斷，以及有截肢風(fēng)險的報告是不允許的。10.2.1關(guān)于“動脈阻塞”用語的目前，國內(nèi)外學(xué)者在醫(yī)生意見一欄中用來描述“肢體動脈阻塞”所使用的診斷術(shù)語有3個：動脈狹窄、動脈閉塞或動脈阻塞。動脈狹窄（arterialstenosis）一詞系指動脈管腔縮窄，有血流通過，狹窄程度分輕度（<50%）、中度（50%～70%）和重度（>70%）；動脈閉塞（arterialocclusion）一詞系指動脈管腔完全阻塞，無血流通過；動脈阻塞（arterialobstruction）一詞的意義較含糊，我們理解即包括動脈重度狹窄，也包括動脈閉塞?！皠用}阻塞”后，能產(chǎn)生明顯的異常血流動力學(xué)改變，導(dǎo)致遠(yuǎn)端動脈血液灌注不足，從而引起患肢血壓下降、ABI值或BAI值減低和PVR波形改變的因素是多方面決定的，不能用一種現(xiàn)象解釋。應(yīng)考慮到三方面因素：①動脈阻塞的部位：主干動脈（骨盆內(nèi)和下肢的髂外動脈、股淺動脈、腘動脈和脛后動脈，上肢的鎖骨下動脈或頭臂干）的阻塞對遠(yuǎn)端血液灌注影響大，而其分支（髂內(nèi)動脈、股深動脈、脛前動脈和腓動脈）阻塞則影響小。②動脈狹窄的程度：輕-中度動脈狹窄一般不會產(chǎn)生明顯的異常血流動力學(xué)改變，對遠(yuǎn)端動脈血液灌注影響不大，只有主干動脈的重度狹窄或閉塞才能導(dǎo)致遠(yuǎn)端低灌注。③側(cè)支循環(huán)建立情況：在慢性進展性動脈阻塞的病例，側(cè)支吻合血管是否開放以及側(cè)支代償?shù)某潭纫仓陵P(guān)重要。上肢主要是鎖骨下動脈與腋動脈分支間的吻合，下肢主要是骨盆內(nèi)、外的動脈吻合和膝關(guān)節(jié)網(wǎng)（由股動脈、腘動脈及脛后動脈的分支在膝關(guān)節(jié)處相互吻合）。吻合側(cè)支開放的充分能代償遠(yuǎn)端供血，無側(cè)支血流或代償不充分則導(dǎo)致遠(yuǎn)端低灌注。我們認(rèn)為，ABI或BAI值是否異常以及異常的嚴(yán)重程度完全取決于上述三方面因素（動脈阻塞的部位、動脈狹窄的程度、側(cè)支循環(huán)建立情況）相互作用的結(jié)果。有些患者影像學(xué)證實存在動脈狹窄或閉塞，但ABI或BAI值改變不明顯，甚至在正常范圍也充分證實了這一論點。所以，采用某肢體動脈狹窄或閉塞一詞作為診斷結(jié)論不恰當(dāng)，因為僅通過ABI或BAI值的檢測不可能區(qū)分出是狹窄還是閉塞。我們建議使用“某肢體動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足或差”一詞語來作為診斷結(jié)論。有些文獻依據(jù)ABI值的減低程度，作出“有動脈閉塞的可能性、動脈閉塞可能性極高、有一處動脈閉塞、有多處動脈閉塞”的診斷。臨床實踐證明這種診斷結(jié)論是不客觀、不可靠的。因為AB1只反映下肢踝部血壓與上臂血壓的比值，下肢踝部以上動脈單節(jié)段或多節(jié)段的病變都會出現(xiàn)踝部血壓降低，所以ABI的降低只能提示踝部以上動脈阻塞，不能對病變進行準(zhǔn)確定位和確定有幾處動脈阻塞。10.2.2關(guān)于“動脈硬化”用語的許多診斷結(jié)論依據(jù)PWV值增高診斷“動脈硬化”；尤其是在不考慮到年齡、性別和其他相關(guān)因素的情況下，只要baPWV≥1400cm/s，即作出“動脈硬化”之診斷，甚至明確地分出輕度、中度、重度動脈硬化。這樣的診斷結(jié)論對臨床毫無意義，甚至給一些患者，特別是一些中年患者造成精神負(fù)擔(dān)。實際上“動脈硬化”是一個復(fù)雜的動脈病變過程，“動脈硬化”一詞只是動脈病變的總稱，它包含著不同特征，不同發(fā)展原理的各種病理狀態(tài)。動脈壁的彈性降低、動脈僵硬度（arterialstiffness）增高只是動脈硬化早期的改變，通過PWV能夠敏感地反映出來。所以我們建議在常規(guī)檢測的結(jié)論中，對PWV增快的受檢者，在結(jié)合年齡、性別和其他相關(guān)因素的情況下，可使用“動脈僵硬度增高”或“動脈彈性減退”一詞。盡量不采用“動脈硬化”的診斷術(shù)語，更不能僅根據(jù)PWV增高的程度作出輕度、中度、重度動脈硬化之診斷。10.2.3檢查結(jié)果描述及診斷鑒于國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的檢測結(jié)果描述及診斷結(jié)論的書寫方法和格式，為方便使用者快速分析和診斷，我們根據(jù)不同受檢對象的檢測結(jié)果，為外周動脈檢測儀的檢測報告初步設(shè)計了16個報告模版，現(xiàn)仍在臨床實踐中逐步修改和完善，僅供參考。1正常模版檢查所見:①雙上臂血壓及脈壓正常，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異；雙下肢踝部血壓高于上臂血壓，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異。②雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：四肢動脈脈搏波形未見異常醫(yī)生意見:外周動脈檢測未見異常改變（此模版適用于各項檢測指標(biāo)在正常范圍的受檢者，見圖10-1）2高血壓伴動脈僵硬度增高模版檢查所見:①雙上臂血壓增高，脈壓正常\增大，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異；雙下肢踝部血壓高于上臂血壓，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異。②雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV增快：左側(cè)增快X%，右側(cè)增快X%⑤脈搏波形分析：重搏波明顯\隱約\消失，未見動脈阻塞波形醫(yī)生意見：①1級\2級\3級\單純收縮性高血壓②外周動脈僵硬度輕度\明顯增高（此模版適用于上臂血壓增高，同時伴baPWV增快的受檢者，見圖10-2）3動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙上臂血壓及脈壓正常，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異；雙下肢踝部血壓高于上臂血壓，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異。②雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV增快：左側(cè)增快X%，右側(cè)增快X%⑤脈搏波形分析：重搏波明顯\隱約\消失，未見動脈阻塞波形醫(yī)生意見：外周動脈僵硬度輕度\明顯增高，余受檢指標(biāo)未見異常（此模版適用于僅baPWV增快的受檢者，見圖10-3）4高血壓模版檢查所見：①雙上臂血壓增高，脈壓增大/正常，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異；雙下肢踝部血壓高于上臂血壓，兩側(cè)收縮壓比較無明顯差異。②雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：重搏波明顯\隱約\消失，未見動脈阻塞波形醫(yī)生意見：1級\2級\3級\單純收縮性高血壓，余受檢指標(biāo)未見異常（此模版適用于僅上臂血壓增高的受檢者，見圖10-4）5單下肢動脈阻塞伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙下肢踝部收縮壓明顯不對稱，X側(cè)低于X側(cè)XXmmHg②X下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)\X側(cè)baPWV增快⑤脈搏波形分析：X下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：①X下肢動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差②外周動脈僵硬度輕度\明顯增高（此模版適用于單下肢動脈阻塞，同時伴baPWV增快的受檢者，見圖10-5。如果伴有上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）6單下肢動脈阻塞不伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙下肢踝部收縮壓明顯不對稱，X側(cè)低于X側(cè)XXmmHg②X下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：X下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：X下肢動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差（此模版適用于僅單下肢動脈阻塞的受檢者，見圖10-6。如果伴有上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）7雙下肢動脈阻塞伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙下肢踝部收縮壓明顯減低，均低于上臂收縮壓，X側(cè)明顯②左下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出，右下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)\X側(cè)baPWV增快⑤脈搏波形分析：左下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出右下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：①雙下肢動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差，X側(cè)明顯②外周動脈僵硬度輕度\明顯增高（此模版適用于雙下肢動脈阻塞，同時伴baPWV增快的受檢者，見圖10-7。如果伴有上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）8雙下肢動脈阻塞不伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙下肢踝部收縮壓明顯減低，均低于上臂收縮壓，X側(cè)明顯②左下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出，右下肢靜態(tài)ABI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙上肢靜態(tài)BAI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：左下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出右下肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：雙下肢動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差，X側(cè)明顯（此模版適用于僅雙下肢動脈阻塞的受檢者，見圖10-8。如果伴有上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）9單上肢動脈阻塞伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙上臂收縮壓明顯不對稱，X側(cè)低于X側(cè)XXmmHg②X上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV增快：左側(cè)增快X%，右側(cè)增快X%⑤脈搏波形分析：X上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：①X側(cè)上肢近端動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差②外周動脈僵硬度輕度\明顯增高（此模版適用于單上肢動脈阻塞，同時伴baPWV增快的受檢者，見圖10-9。如果伴有某上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）10單上肢動脈阻塞不伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙上臂收縮壓明顯不對稱，X側(cè)低于X側(cè)XXmmHg②X上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：X上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：X側(cè)上肢近端動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差（此模版適用于僅單上肢動脈阻塞的受檢者，見圖10-10。如果伴有某上臂血壓增高、脈壓增大，應(yīng)在檢查所見中描述；并在醫(yī)生意見中報告出高血壓級別。）11雙上肢動脈阻塞伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙上臂收縮壓均明顯減低，X側(cè)明顯②左上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出，右上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV增快：左側(cè)增快X%，右側(cè)增快X%⑤脈搏波形分析：左上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出右上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：①雙上肢近端動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差，X側(cè)明顯②外周動脈僵硬度輕度\明顯增高（此模版適用于雙上肢動脈阻塞，同時伴baPWV增快的受檢者，見圖10-11）12雙上肢動脈阻塞不伴動脈僵硬度增高模版檢查所見：①雙上臂收縮壓均明顯減低，X側(cè)明顯②左上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出，右上肢靜態(tài)BAI減低（為異常值\臨界值）\未測出③雙下肢靜態(tài)ABI值在正常范圍④雙側(cè)baPWV值在正常范圍⑤脈搏波形分析：左上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出右上肢動脈脈搏波呈低幅波\低鈍波\低平波\未測出醫(yī)生意見：雙上肢近端動脈阻塞，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注欠充足\差，X側(cè)明顯（此模版適用于僅雙上肢動脈阻塞的受檢者，見圖10-12）13簡單運動負(fù)荷試驗?zāi)０鏅z查所見：①運動負(fù)荷試驗方法：上肢\下肢簡單運動負(fù)荷試驗②運動負(fù)荷試驗時間：3min③試驗前X上臂\X下肢踝部收縮壓XXXmmHg,試驗后即刻測量XXXmmHg，血壓恢復(fù)到基礎(chǔ)值時間Xmin④試驗前X上肢靜態(tài)BAI\X下肢靜態(tài)ABIX.XX，試驗后即刻測量X.XX，BAI\ABI恢復(fù)到基礎(chǔ)值時間Xmin醫(yī)生意見：運動負(fù)荷試驗陽性\陰性（此模版適用于行簡單運動負(fù)荷試驗的受檢者，見圖10-13）14平板運動負(fù)荷試驗?zāi)０鏅z查所見：①運動負(fù)荷試驗方法：平板運動負(fù)荷試驗②步行速度：3.0～3.5km/h，試驗時間：6③下肢缺血癥狀出現(xiàn)時間：Xmin④下肢缺血癥狀位置：左側(cè)\右側(cè)\雙側(cè)，臀部\大腿\小腿⑤試驗前下肢踝部收縮壓：左側(cè)XXXmmHg、右側(cè)XXXmmHg，試驗后即刻測量下肢踝部收縮壓：左側(cè)XXXmmHg、右側(cè)XXXmmHg，血壓恢復(fù)到基礎(chǔ)值時間Xmin⑥試驗前下肢靜態(tài)ABI：左側(cè)X.XX、右側(cè)X.XX，試驗后即刻測量：左側(cè)X.XX、右側(cè)X.XX，ABI恢復(fù)恢復(fù)到基礎(chǔ)值時間Xmin醫(yī)生意見：平板運動負(fù)荷試驗陽性\陰性受檢者缺血最大耐受時間和距離：Xmin，Xkm（此模版適用于行平板運動負(fù)荷試驗的受檢者，見圖10-14）15術(shù)后檢測模版1檢查所見：手術(shù)方法及時間：XXXX年X月X日，行XX動脈球囊擴張術(shù)\支架植入術(shù)\人工血管\自體動脈搭橋術(shù)\內(nèi)膜剝脫術(shù)①術(shù)后X上臂\下肢踝部收縮壓較術(shù)前增高XXmmHg，兩側(cè)大致對稱②術(shù)后X上肢靜態(tài)BAI\X下肢靜態(tài)ABI較術(shù)前增高，恢復(fù)至正常范圍③術(shù)后X上肢運動BAI\X下肢運動ABI恢復(fù)至正常范圍④脈搏波形分析：X上肢\X下肢動脈脈搏波形恢復(fù)正常醫(yī)生意見：術(shù)后X上肢\下肢動脈血流通暢，肢體遠(yuǎn)端動脈血液灌注較充足（此模版適用于接受球囊擴張、支架植入、人工血管、自體動脈搭橋術(shù)或內(nèi)膜剝脫治療，且效果好的受檢者，見圖10-15，圖10-16）16術(shù)后檢測模版2檢查所見：手術(shù)方法及時間：XXXX年X月X日，行XX動脈球囊擴張術(shù)\支架植入術(shù)\人工血管\自體動脈搭橋術(shù)\內(nèi)膜剝脫術(shù)①術(shù)后X上臂\下肢踝部收縮壓仍低于X側(cè)XXmm