5a還原酶與BPH的治療

5α還原酶和前列腺疾病

1泌尿外科：吳芃南方醫(yī)院冷天睡覺(jué)常戴帽，拉被蒙頭怕風(fēng)鉆。側(cè)身睡，翻身難，渾身疼痛苦難言。盼明不明睡不著，一夜小便六七番。怕夜長(zhǎng)，怕風(fēng)鉆，時(shí)常受風(fēng)病來(lái)纏。3夜尿的定義夜尿：夜間睡眠過(guò)程中1次或多次排尿夜間醒來(lái)排尿：起床是以排尿?yàn)槟康牟话ㄋ郀顟B(tài)中的排尿78==33%1夜尿的分類913夜間單次排尿量少于24h內(nèi)最大一次排尿量BPH/OAB/UTI/Ca多種病因混合導(dǎo)致2夜間尿量>6.4ml/kg24h尿量的33％以上集中在夜間垂體后葉加壓素系統(tǒng)障礙夜間膀胱容量降低夜間多尿癥多因素夜尿LUTS10儲(chǔ)尿期排尿期排尿后尿急排尿等待排尿后滴瀝尿頻尿流變細(xì)排尿不盡感夜尿排尿中斷急迫性尿失禁排尿費(fèi)力其他尿失禁終末滴瀝AbramsP,etal.Neurol

Urodyn2002;21:167–178.11LUTS的發(fā)生與前列腺和/或膀胱有關(guān)尿動(dòng)力學(xué)檢查中觀察到的逼尿肌在儲(chǔ)尿期的不自主收縮逼尿肌過(guò)度活動(dòng)(DO)膀胱(儲(chǔ)尿期癥狀)前列腺（排尿期、排尿后癥狀）AbramsPetal.

Neurourol

Urodyn

2002;21:167–178.膀胱過(guò)度活動(dòng)癥(OAB)良性前列腺增生(BPH)組織學(xué)良性前列腺增大(BPE)前列腺體積良性前列腺梗阻(BPO)前列腺體積增大引發(fā)的梗阻膀胱出口梗阻(BOO)尿動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)Prostate男性LUTS12流行病學(xué)LUTS、BPH的發(fā)生率隨著年齡的增加而增加50歲以上的男性中，約50%有組織學(xué)上的BPH老年男性中，高達(dá)90%至少有輕微的LUTS癥狀在男性中，增大的前列腺（BPE）可導(dǎo)致膀胱出口梗阻（BOO），是造成LUTS癥狀的主要原因IrwinDEetal.EurUrol.2006Dec;50(6):1306-14.

ArrighiHMetal.Urology1991;38(Suppl):4–8.3)RosenRetal.Eur

Urol2003;44:637-49.4)2011AUABPHguidelineBPH引起LUTS的機(jī)制-排尿期癥狀機(jī)械梗阻平滑肌張力升高細(xì)胞間電藕聯(lián)增加細(xì)胞肥大/增生膜電位不穩(wěn)定細(xì)胞內(nèi)Ca2+調(diào)節(jié)異常OAB/

逼尿肌過(guò)度活動(dòng)逼尿肌膀胱出口梗阻缺血對(duì)乙酰膽堿刺激超敏對(duì)壁內(nèi)神經(jīng)刺激的反應(yīng)下降部分去神經(jīng)化OAB/

逼尿肌過(guò)度活動(dòng)膀胱出口梗阻脊髓排尿反射異常(C纖維調(diào)節(jié))Na+

通道表達(dá)/功能異常傳入、傳出神經(jīng)元增生神經(jīng)生長(zhǎng)因子表達(dá)OAB/

逼尿肌過(guò)度活動(dòng)膀胱出口梗阻BOO=bladderoutletobstruction;DO=detrusoroveractivity.SteersWD.RevUrol.2002;4:S7-S18.BPH引起LUTS的機(jī)制-儲(chǔ)尿期癥狀15LUTS的治療藥物選擇α-受體阻滯劑5-α還原酶抑制劑聯(lián)合治療改善癥狀、最大尿流率起效快與基線相比，緩解BPH癥狀30%適用高進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的BPH病人排尿不盡感不能縮小前列腺體積縮小前列腺體積20-30%不能降低尿潴留和BPH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加最大尿流率1-2ml/秒降低尿潴留和BPH手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)>50%起效較慢16LUTS/BPH的治療目標(biāo)短期目標(biāo)長(zhǎng)期目標(biāo)緩解下尿路癥狀延緩疾病的臨床進(jìn)展預(yù)防合并癥的發(fā)生LUTS/BPH的藥物治療模式病人IPSS≤7IPSS>7不受或輕度影響中或重度癥狀小體積前列腺(<30ml);PSA低（<1.5ng/ml）大體積前列腺(≥30ml);PSA高(≥1.5ng/ml)α受體阻滯劑5a-還原酶抑制劑+a受體阻滯劑小體積前列腺(<30ml);PSA低（<1.5ng/ml）大體積前列腺(≥30ml);PSA高(≥1.5ng/ml)觀察等待預(yù)防性應(yīng)用5α還原酶抑制劑持續(xù)存在儲(chǔ)尿期癥狀加用膽堿受體阻滯劑18201020092004200420092010英國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)BritishAssociationofUrologicalSurgeons國(guó)際泌尿疾病咨詢委員會(huì)InternationalConsultationonUrologicalDiseases歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)EuropeanAssociationofUrology2010英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生研究院UnitedKingdomNationalInstituteforHealthandClinicalExcellence2010195ARI-EAU5α-reductaseinhibitorsshouldbewhohavemoderatetosevereLUTSprostate.5α-reductaseinhibitorscprogressionwithregardtoacuteuforsurgery.?EuropeanAssociationofUrology2011推薦意見(jiàn)對(duì)于有前列腺增大的中重度LUTS患者，應(yīng)該予以5α還原酶抑制劑。5α還原酶抑制劑可以預(yù)防疾病進(jìn)展至急性尿潴留及需要手術(shù)的階段。證據(jù)等級(jí)1b推薦等級(jí)A級(jí)

M.Oelke.GuidelineofNon-neurogenicMaleLUTS.EAU2011..20BPH:進(jìn)展性&應(yīng)對(duì)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院邵遠(yuǎn)BPH是不是進(jìn)展性疾病?診治策略取決于此！BPH是不是進(jìn)展性疾病?癥狀/困擾尿流率前列腺體積與生長(zhǎng)速度PSA急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)殘余尿量前列腺炎進(jìn)展的因素2年癥狀加重TheHealthProfessionalsFollow-UpStudy:Impactofsymptomworseningontheriskofacuteurinaryretention.MeigsJBetal.JUrol1999;162:376最大尿流率OlmstedCountyCommunityStudy–6年隨訪最大尿流率–平均下降2.1%/年下降更快的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素:基線Qmax<10ml/s年齡>70yrsRobertsROetal.JUrol2000;163:107年齡和PSA幫助預(yù)測(cè)前列腺體積增大AdaptedfromRoehrbornCGetal.急性尿潴留風(fēng)險(xiǎn)BPE>30mls3timesQmax<12ml/s4timesAUASymptomsMod-Severe4timesAge70-79yrs8timesJacobsenSJ,etal.Naturalhistoryofprostatism:riskfactorsforacuteurinaryretention.JUrol.1997;158:481.PSA≥1.4ng/ml可能是風(fēng)險(xiǎn)增加更敏感的預(yù)測(cè)因素ProstateVolume≥40mlBPH進(jìn)展:AUR風(fēng)險(xiǎn)-多中心安慰劑對(duì)照

非那雄胺研究RoehrbornCGetal.Urol2001;58:210 MarbergerMJetal.EurUrol2000;38:563BPH進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)與殘余尿:MTOPSCrawfordDEetal.JUrol2006;175:1422TPV≤31(mL)TPV≥31(mL)(p<0.0001)A0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50ProbabilityofBPHProgression(%)Timeinstudy(yrs)0510152025(p=0.011)QMAX<10.6(mL/sec)QMAX>10.6(mL/sec)ProbabilityofBPHProgression(%)Timeinstudy(yrs)05101520250.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.5001234567ProbabilityofBPHProgression(%)Timeinstudy(yrs)0510152025PSA≥1.6(ng/mL)PSA≤1.6(ng/mL)(p<0.0009)0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50ProbabilityofBPHProgression(%)Timeinstudy(yrs)0510152025PVR≥39(mL)PVR≤39(mL)(p<0.0008)0.51.01.52.02.53.03.54.04.55.05.50BPH進(jìn)展:前列腺炎作用的社區(qū)研究社區(qū)診斷的前列腺炎隨訪8yrs2倍風(fēng)險(xiǎn)–BPH/BPE/前列腺癥狀70%藥物/手術(shù)干預(yù)BPH33%AUR風(fēng)險(xiǎn)P<0.0001P=0.01P<0.0001StSauverJLetal.Urol2008;71:475MTOPS–累積BPH進(jìn)展:安慰劑組Percent

With

EventYears

From

Randomization

051015201.00.52.01.52.53.53.04.04.55.55.0BPHISaProgressiveDisease!BPH治療思路降低并發(fā)癥、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)LUTS類型和程度困擾/QOL避免副作用BPH藥物治療非那雄胺–PLESS研究的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)4年非那雄胺VS安慰劑平均前列腺體積55ml降低BPH手術(shù)(55%)和AUR(57%)風(fēng)險(xiǎn)McConnellJDetal.NEJM1998;338:55705101501234ProbabilityofSurgery(%)05101501234ProbabilityofAcuteUrinaryRetention(%)P<0.001PlaceboFinasteridePlaceboFinasterideP<0.001Year進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（前列腺體積)癥狀嚴(yán)重程度

(困擾程度)觀察等待考慮

5ARIAlphaBlocker聯(lián)合治療BPH相關(guān)LUTS的藥物治療謝謝!尿爽，生活就爽！ChemopreventionofProstateCancerwith5-alphareductaseinhibitors(ARI)MingLIUUrologicalDepartmentBeijingHospital24.8%非那雄胺增加了高級(jí)別前列腺癌的發(fā)生率FinasterideincreasesGleasonsc.SC.≥7PCa(6.4%vs5.1%)04006008001000120014002008031147All2-45-68-10720554577761901849053GleasonScoreCasesofProstatecancerFinasteridePlaceboThompsonIM,etal.,NEnglJMed2003;349(3):215-224.“Itisunlikelyforanagenttoincreasetheincidenceofhigh-gradetumorsandsimultaneouslydecreasetheincidenceoflow-gradetumors.”穿刺標(biāo)本Gleason評(píng)分根治手術(shù)標(biāo)本Gleason評(píng)分30-40%的病人根治手術(shù)標(biāo)本的Gleason評(píng)分>穿刺標(biāo)本的Gleason評(píng)分Ifhighgradecancerwaspresentintheprostatectomy,whatwasthelikelihoodthebiopsyfoundit?50%70%p=.01Theplacebogroupshowedthatthelikelihoodofdetectionofhigh-gradeprostatecancerdecreasedasvolumeincreased（安慰劑組隨前列腺體積增大，高級(jí)別前列腺癌檢出率降低）PVis25%smallerinFinasteridegroup（非那雄胺組前列腺體積較安慰劑組減少25%）PVadjustedhigh-gradecancerdetectionrateisthesamebetweentwogroups.（通過(guò)體積調(diào)整后兩組高級(jí)別前列腺癌檢出率相同）Samplingdensitybiasalonecouldexplaintheexcessofhigh-gradecancersamongthefinasterideassignedparticipantsinthePCPT

CohenYC,LiuKS,HeydenNL,etal:Detectionbiasduetotheeffectoffinasterideonprostatevolume:AmodelingapproachforanalysisoftheProstateCancerPreventionTrial.JNatlCancerInst2007;99:1366