《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測指南（2020版）》要點匯總

\o"點擊文章標題可訪問原文章鏈接"《原發(fā)性肝癌的分層篩查與監(jiān)測指南（2020版）》要點

原發(fā)性肝癌簡稱肝癌，主要由起源于肝細胞的肝細胞癌、起源于肝內(nèi)膽管細胞的肝內(nèi)膽管癌（ICC）和肝細胞膽管細胞混合癌（CHC）組成，肝細胞癌占85％～90％?？茖W(xué)的確定肝癌高危人群、制定分層的監(jiān)測方案，是早發(fā)現(xiàn)、早診斷和提高肝癌總體生存率最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。1

篩查與監(jiān)測的定義肝癌的篩查與監(jiān)測是一項國家公共衛(wèi)生計劃。1.1

篩查1951年美國慢性病協(xié)會正式推出了篩查的概念，即通過有效、簡便、經(jīng)濟的檢查方法，將可能有病或缺陷但表面上看似健康或無癥狀的人，與那些無病的人區(qū)別開來。篩查既可以發(fā)現(xiàn)慢性病中的早期患者，又可辨識發(fā)生這些疾病的高危人群。按人群不同分為機會性篩查、目標人群篩查和群體普查３種。1.2

監(jiān)測指連續(xù)、系統(tǒng)、隨時間縱向推移、定期對高危人群進行檢查。監(jiān)測包括被動監(jiān)測和主動監(jiān)測。1.3

篩查與監(jiān)測的傷害篩查與監(jiān)測存在多種類型的傷害，包括身體、高成本和心理等傷害。2

肝癌病理學(xué)和癌前病變根據(jù)病理學(xué)分類，肝癌分為肝細胞癌、ICC和CHC。加強對肝癌前疾病及癌前病變的認識，對于精準辨識肝癌高危人群和早期肝癌診斷意義重大。3

流行病學(xué)及疾病負擔3.1

發(fā)病率與死亡率3.2

疾病負擔推薦意見１：

肝癌的篩查與監(jiān)測應(yīng)納入國家公共衛(wèi)生計劃，旨在降低與肝癌相關(guān)死亡和總體肝病相關(guān)死亡（C1）。推薦意見２：

我國肝癌發(fā)病年齡逐漸增大；年齡調(diào)整發(fā)病率呈逐年下降趨勢，但所導(dǎo)致的疾病負擔仍呈上升趨勢（A1）。4

肝癌的病因4.1

肝硬化各種原因?qū)е碌母斡不歉渭毎┌l(fā)生過程中最重要的環(huán)節(jié)，85％～95％的肝細胞癌具有肝硬化背景。4.2

慢性HBV感染4.3

其他病因4.3.1

慢性HCV感染4.3.2

酒精性肝病、NAFLD或伴糖尿病4.3.3

致癌物暴露4.4

肝癌病因的變遷推薦意見３：

慢性乙型肝炎是肝細胞癌的主要病因（A1）。酒精、代謝相關(guān)性疾病患者肝癌的發(fā)病率逐年增加（B1）。黃曲霉毒素B1增加HBV感染、酒精性肝病患者肝癌的發(fā)生風險（A1）。推薦意見４：

各種原因?qū)е碌母斡不歉伟┌l(fā)生的重要環(huán)節(jié)，慢性HBV相關(guān)肝硬化是我國肝細胞癌的首要病因（A1）。5

肝癌高危人群的辨識與分層5.1

肝硬化患者肝細胞癌風險分層5.2

HBV感染者肝細胞癌風險分層5.3

其他人員肝細胞癌風險分層5.3.1

HCV感染者中肝細胞癌風險分層5.3.2

NAFLD和酒精肝病患者肝細胞癌風險分層5.3.3

肝癌家族史人群總之，對肝癌風險人群實施分層管理，可能是提高早期肝癌診斷率和成本效益最重要的策略。肝癌高危人群的辨識與分層見表5。6

篩查與監(jiān)測工具6.1

腹部USUS由于其操作簡便、靈活、無創(chuàng)和價格低，被很多國家的指南推薦作為肝癌的篩查方法。UA可較靈敏地發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位性病變，準確區(qū)分囊性或?qū)嵭圆∽?。直徑?cm的肝臟腫瘤，根據(jù)病灶血供等特征，US有助于鑒別其良惡性?？傮w來講，對于直徑＜2cm、2～3cm、4～5cm和＞5cm的肝癌，US診斷的靈敏度分別為39％～65％、76％、84％和90％。6.2

多排螺旋CT、MRI多排螺旋CT和MRI是診斷肝癌及臨床分期最重要的工具，但設(shè)備價格高，難以在基層醫(yī)院應(yīng)用。6.3

AFP、DCP、AFP-L3隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，早期肝癌診斷比例不斷增加，AFP診斷肝細胞癌的價值也有所下降。2010年AASLD、2018年EASL已不再將AFP作為肝細胞癌診斷的必備指標。但是，AFP與US聯(lián)合檢查，可提高肝細胞癌診斷的靈敏度。US聯(lián)合AFP可提高早期肝細胞癌的靈敏度，特別是非病毒性肝炎相關(guān)的肝硬化患者。DCP也稱維生素Ｋ缺乏癥或拮抗劑Ⅱ誘導(dǎo)的蛋白質(zhì)（PIVKA-Ⅱ）。PIVKA-Ⅱ在不同腫瘤大小、不同人群以及不同病因中，診斷肝細胞癌的能力均優(yōu)于AFP。AFP與PIVKA-Ⅱ聯(lián)用，可提高對肝細胞癌早期檢出率。AFP-L3是AFP的巖藻糖基化變異體，慢性肝炎和肝硬化患者AFP主要成分為AFP-L1，肝癌患者AFP主要成分為AFP-L3。AFP-L3診斷肝細胞癌的總體靈敏度和特異度分別為48.3％（45.9％～50.7％）和92.9％（91.6％～94.0％）?；谛詣e、年齡和AFP、AFP-L3、DCP3種血清標志物構(gòu)建的GALAD模型，診斷早期肝癌的敏感性與特異性分別為85.6％、93.3％，區(qū)別肝癌與慢性肝病AUC大于0.9。6.4

其他血清蛋白標志物6.5

新的血清生物標志物6.5.1

微小RNA（miRNA）6.5.2

液體活檢液體活檢作為精準醫(yī)學(xué)時代檢測的標志物，包括循環(huán)腫瘤細胞、循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA）、外泌體、腫瘤相關(guān)甲基化、循環(huán)游離DNA（cfDNA）、長鏈非編碼RNA等。目前液體活檢的成本高，不適宜用于肝癌的篩查和監(jiān)測。推薦意見９：

腹部US聯(lián)合血清AFP是肝癌監(jiān)測的一線工具（A1）。推薦意見10：

血清AFP聯(lián)合AFP-L3及PIVKAⅡ檢測，可提高早期肝癌的檢出率（B2）。推薦意見11：

肝癌極高危險人群中，Gd-EOB-DT-PA增強MRI可提高對肝硬化增生結(jié)節(jié)、LGND和HGND的鑒別能力，顯著提高早早期肝癌的檢出率（B1）。推薦意見12：

液體活檢等新的肝癌血清標志物，無論是單獨還是聯(lián)合，作為肝癌篩查與監(jiān)測的血清指標，仍缺乏臨床充分評估與嚴格驗證，不推薦用于常規(guī)篩查與監(jiān)測（C1）。7

肝癌的監(jiān)測在有肝癌風險的人群中，終生監(jiān)測有助于肝癌的早診早治，降低其病死率?？茖W(xué)的確定監(jiān)測目標人群及分層監(jiān)測方案，是提高肝癌患者整體生存率及成本效益最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。7.1

目標人群關(guān)于肝癌監(jiān)測的目標人群，認為以下幾個條件是必要的：（1）監(jiān)測目標人群肝細胞癌的發(fā)生危險足夠高。不同病因的肝病患者進展為肝癌的危險有差別；在抗病毒治療時代，不同臨床階段HBV或HCV感染發(fā)生肝癌的危險差別也很大。不論是否存在肝硬化，HBV感染者進展為肝癌的年危險度＞1.5％，或肝癌發(fā)生率＞0.2％，才適合監(jiān)測。（2）監(jiān)測目標人群的肝細胞癌診斷率高于由癥狀、體征或偶然影像學(xué)檢查的早期肝細胞癌診斷率。（3）監(jiān)測目標人群中，肝癌治療后的長期生存率要比未監(jiān)測人群高。7.2

監(jiān)測間隔7.3

依從性7.4

召回7.5

成本效益推薦意見13：

肝癌低危人群，１年或以上１次常規(guī)監(jiān)測（C2）；肝癌中危人群，１年１次（C1）；肝癌高危人群，６個月１次常規(guī)監(jiān)測（A1）；肝癌極高危人群，３個月１次常規(guī)監(jiān)測，6～12個月增強CT或MRI檢查１次，以提高早期肝癌診斷率（B1）。推薦意見14：

失代償肝硬化患者肝癌風險更高，在這些患者中監(jiān)測肝癌，也可延長生存時間及提高肝移植優(yōu)先等候級別和預(yù)后，降低肝硬化總體病死率（C2）。推薦意見15：

肝癌篩查與監(jiān)測仍存在一定程度的障礙，在慢性肝病進展為肝癌的全病程管理中，科普教育、微信或電話訪視均可提高篩查與監(jiān)測的依從性（C1）。推薦意見16：

只有在足夠肝癌發(fā)生危險度、足夠樣本量的目標監(jiān)測人群中，實施肝癌的分層監(jiān)測方案，才可能顯示其成本效益（C1）。8

肝癌根治術(shù)后的監(jiān)測8.1

監(jiān)測間隔8.2

肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的防治推薦意見17：

肝癌根治性治療后的患者，２年內(nèi)可參考肝癌極高危人群監(jiān)測，３個月常規(guī)監(jiān)測，采用增強CT或MRI檢查可發(fā)現(xiàn)肝癌早期復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移（C1）；超過2年，可參考肝癌高危人群監(jiān)測，６個月常規(guī)監(jiān)測（C1）。推薦意見18：

有效抗病毒治療可降低HBV相關(guān)肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（B1），ETV、TDF和TAF作為慢性乙型肝炎的一線抗病毒藥物，可防治HBV相關(guān)肝癌的復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移（B1）。推薦意見19：

小分子抗血管生成等靶向藥物單藥或聯(lián)合免疫檢查點抑制劑，用于不可手術(shù)切除肝癌的治療（A