《甲狀腺相關(guān)眼病》word版參考模板

26/26甲狀腺相關(guān)眼病概述:概述：甲狀腺相關(guān)眼病(thyroidassociatedophthalmopathy，TAO)是眼眶最常見的疾病之一。過去命名較多，如甲狀腺眼病、甲狀腺毒性眼病、內(nèi)分泌性眼肌病變、內(nèi)分泌性眼球突出、眼球突出性甲狀腺腫、甲狀腺相關(guān)眼眶病、惡性突眼和浸潤(rùn)性突眼等。Graves于1835年描述了毒性甲狀腺腫的臨床表現(xiàn)，因此多數(shù)學(xué)者又稱之為Graves病。1840年Basedow以眼科觀點(diǎn)詳加討論，故又稱Basedow病。為區(qū)別單純有眼征與同時(shí)伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，習(xí)慣上將具有眼部癥狀同時(shí)伴甲狀腺功能亢進(jìn)者稱為Graves眼病，而無甲狀腺功能亢進(jìn)及其病史者稱眼型Graves病。大約10%的患者甲狀腺功能正?；蜉p度異常，為眼型Graves病。Weetman認(rèn)為最好稱之為甲狀腺相關(guān)眼病，以強(qiáng)調(diào)該病除具有眼部體征外，還可伴隨不同程度的甲狀腺癥狀，這一命名逐漸被學(xué)者們所接受。其眼部體征可概括為：①眼瞼改變，主要以眼瞼退縮和上瞼遲落為特征性表現(xiàn)。眼瞼退縮上下瞼均可，以上瞼明顯，常伴有眼瞼腫脹或水腫；②眼外肌改變：眼外肌梭形肥大，病理檢查可見肌纖維肥大、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、變性、萎縮及纖維化，可致眼球運(yùn)動(dòng)障礙、復(fù)視；③眼球突出、眶內(nèi)軟組織水腫、炎細(xì)胞浸潤(rùn)、脂肪墊增厚，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暴露性角膜炎、繼發(fā)感染；④視神經(jīng)病變而使視力下降，主要原因是眶尖部肌肉肥大、水腫壓迫所致。另外，還可以出現(xiàn)眶壓增高、淚腺增大、結(jié)膜和淚阜水腫等癥狀。本病是眼科和內(nèi)科常見疾病，在成年人眼眶病中，其發(fā)病率居首位，約占20%。此病不僅影響患者容貌，而且可因突眼、復(fù)視、角膜暴露、視神經(jīng)受壓、視力損害甚至失明而嚴(yán)重影響患者的工作和生活，給患者帶來極大痛苦。有關(guān)本病的病因、發(fā)病機(jī)制、診斷和治療研究雖有較大進(jìn)展，但仍存在不少問題和困難，已引起許多學(xué)者的極大關(guān)注和深入研究。

TAO的影像學(xué)檢查有一定特征。CT表現(xiàn)為多條眼外肌或單一眼外肌呈一致性梭形腫脹，其肌腱止點(diǎn)正常，此點(diǎn)是與眼外肌炎的重要區(qū)別?？艏獠扛呙芏扔笆荰AOCT掃描的另一特征性表現(xiàn)，是由多條腫脹的眼外肌在眶尖匯集所致。眼眶B型超聲可見多條眼外肌粗大及球后脂肪墊增厚。流行病學(xué):流行病學(xué)：甲狀腺相關(guān)眼病在眼眶疾病中發(fā)病率較高，好發(fā)于30～50歲女性。TAO發(fā)病的年齡組范圍跨度較大，青年至老年均可發(fā)病，其中甲狀腺功能亢進(jìn)合伴眼征者多為中青年女性，男∶女為1∶4，單純有眼征者無明顯性別差異。據(jù)報(bào)道在成年組眼眶疾病中，TAO在國(guó)內(nèi)外均為第1位，約占20%。在甲狀腺亢進(jìn)的患者中40%～75%患者眼球前突；甲狀腺功能正常而眼球突出者占25%；在Graves眼病中，浸潤(rùn)性突眼占3%～5%。單眼發(fā)病者80%～90%，雙眼發(fā)病者10%～20%。在成人眼眶疾病中，在國(guó)內(nèi)外均為第1位，約為20%。發(fā)病時(shí)間為10天～12年不等。就診原因依次為眼球突出、眼瞼腫脹、復(fù)視和視力下降。病因:病因：甲狀腺相關(guān)眼病病因至今不明，但諸多跡象和研究表明甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病，并與多種致病因素有關(guān)。發(fā)病機(jī)制:發(fā)病機(jī)制：確切的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。200多年來，很多學(xué)者對(duì)本病進(jìn)行了研究，對(duì)發(fā)病機(jī)制的探討積累了大量資料。特別是近10年來，隨著免疫組織化學(xué)、分子生物學(xué)和遺傳學(xué)的迅速發(fā)展，以及研究方法的更新和一些新技術(shù)的采用，對(duì)本病有了新的認(rèn)識(shí)。目前研究認(rèn)為它是一種與丘腦下部-垂體-甲狀腺軸相關(guān)的眼部病變。本病與遺傳有關(guān)，也是一種極其復(fù)雜的自身免疫性疾病，即T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)，致使B淋巴細(xì)胞增多，免疫球蛋白水平升高。淋巴因子增多，成纖維細(xì)胞激活，產(chǎn)生過多細(xì)胞外物質(zhì)和膠原纖維。

Trokel認(rèn)為Graves病人發(fā)生雙眼眶內(nèi)炎癥可能是一種原因不明的器官特異性自身免疫紊亂，淋巴細(xì)胞或免疫球蛋白攻擊自身抗原即眼外肌上的某些抗原，不論是成纖維細(xì)胞或橫紋肌本身的表面膜抗原，也有可能是抗原抗體復(fù)合物沉積于眶內(nèi)軟組織，并引起淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。嚴(yán)重的Graves病病人的循環(huán)T淋巴細(xì)胞下降、B淋巴細(xì)胞增生失控，而有免疫球蛋白的產(chǎn)生，可以攻擊眼外肌，但自身抗原的性質(zhì)不明，在病人血清中尚未找到眶抗原。Sergott和Robert認(rèn)為Graves病眼部病變可能與免疫復(fù)合物有關(guān)。按照Konishi等的觀點(diǎn)，甲狀球蛋白、抗甲狀球蛋白免疫復(fù)合物，對(duì)眼外肌肌膜的親和力比對(duì)骨骼肌、心肌、肝、腎和脾臟的親和力強(qiáng)。Kohn在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有些病人的免疫球蛋白IgG具有刺激成纖維細(xì)胞形成膠原纖維的作用，而且這種作用與臨床上觀察到的眼病程度成正比?？赡艽朔NIgG是引起病人球后軟組織增生和眼球突出的原因之一。國(guó)內(nèi)有人對(duì)Graves眼病眼眶組織病理與IgA和IgE表達(dá)的研究發(fā)現(xiàn)，IgA和IgE在Graves眼病自身免疫反應(yīng)中起重要作用，免疫反應(yīng)引起組織間黏多糖的堆積和眼外肌的破壞。臨床上應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療獲得良好效果，也可以說明Graves病眼部病變的發(fā)病機(jī)制。

1.共同抗原

有研人提出眼與甲狀腺的共同抗原是導(dǎo)致本病根本原因的假說，但究竟是什么物質(zhì)充當(dāng)了這個(gè)共同抗原尚無定論，最為可疑也研究最多的是甲狀腺刺激激素受體(TSHR)、甲狀腺球蛋白(Tg)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)。

(1)甲狀腺刺激激素受體(TSHR)：TSH是一種具有抗原性的細(xì)胞外蛋白，由垂體前葉產(chǎn)生，并與甲狀腺細(xì)胞上的甲狀腺刺激激素受體(TSHR)結(jié)合，引起腺苷酸環(huán)化酶和磷酸酰肌醇途徑活化，最終導(dǎo)致甲狀腺激素產(chǎn)生。在甲狀腺內(nèi)，甲狀腺球蛋白(Tg)的酪氨酸殘基被碘化，然后通過甲狀腺過氧化物酶的催化作用而耦合，形成甲狀腺激素的前體四碘甲狀腺素(T4)。T4在外周部脫碘，形成三碘甲狀腺素(T3)。T3與其受體結(jié)合，形成復(fù)合體，此復(fù)合體能與基因的甲狀腺激素應(yīng)答元件相互作用而表現(xiàn)其效應(yīng)。甲狀腺正常功能的維持是通過促甲狀腺激素釋放激素(TRH)刺激TSH產(chǎn)生的正反饋?zhàn)饔煤蚑3下調(diào)TSH產(chǎn)生的負(fù)反饋?zhàn)饔霉餐瓿傻?。甲狀腺相關(guān)眼病病人常有多種針對(duì)自身抗原的自身抗體，如針對(duì)TSHR、甲狀腺過氧化物酶(TPO)、Tg的自身抗體，其中以針對(duì)TSHR的自身抗體最為重要。有很多事實(shí)表明，甲狀腺刺激抗體(TSAb)與甲狀腺細(xì)胞膜上的這種受體的結(jié)合，能引起甲狀腺激素的過度分泌。

TSHR也存在于甲狀腺相關(guān)眼病患者眼眶結(jié)締組織和眼外肌中，PCR的方法證實(shí)患者眼眶組織中含有編碼TSHR的mRNA，一些患者外周血中存在TSHR的抗體，推測(cè)TSH的一個(gè)亞單位是致突眼的物質(zhì)，它與眼外肌上結(jié)合的異常免疫球蛋白發(fā)生反應(yīng)，導(dǎo)致甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生。但是TSHR的抗體不僅存在于眼病患者外周血中，也出現(xiàn)在甲亢不伴眼病的患者血中，且兩組抗體滴度無明顯差異。目前還沒有實(shí)驗(yàn)證明抗TSHR抗體能使眼眶成纖維細(xì)胞增生或損害眼外肌。若TSH就是我們要尋找的共同抗原，亦難以解釋眼型Graves眼病患者其甲狀腺并未受累。

(2)甲狀腺球蛋白(Tg)：甲狀腺相關(guān)眼病患者眼眶組織中還發(fā)現(xiàn)有甲狀腺球蛋白(Tg)，這些從眼眶組織提取的甲狀腺球蛋白能與兔抗甲狀腺球蛋白抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，還可以捕獲抗T4抗體，表明其含有甲狀腺激素的殘片，推測(cè)它們來源于甲狀腺并保持了原來的結(jié)構(gòu)，通過淋巴循環(huán)到達(dá)眼眶聚集，在易感的個(gè)體引發(fā)自身免疫反應(yīng)。眼眶組織中未找到Tg抗Tg免疫復(fù)合物，說明Tg在眼眶介導(dǎo)的是細(xì)胞免疫反應(yīng)。

(3)其他可疑的共同抗原：包括甲狀腺過氧化物酶、乙酰膽堿酯酶和促生長(zhǎng)因子C等。在少數(shù)甲狀腺相關(guān)眼病患者體內(nèi)還發(fā)現(xiàn)了抗乙酰膽堿受體抗體。

2.眼外肌膜抗原

某些眼外肌和眼眶組織的可溶性抗原和膜抗原也可能充當(dāng)共同抗原，包括55kDa、64kDa、95kDa蛋白等。甲狀腺相關(guān)眼病患者血中含有多種抗眼眶抗原的抗體，眼外肌肌內(nèi)膜、肌外膜有IgA、IgE染色陽性。Atkinson將患者的外周血與豬眼外肌組織粗制勻漿反應(yīng)，這種勻漿與人眼眶抗原有交叉反應(yīng)，并發(fā)現(xiàn)64%的活動(dòng)期病人表現(xiàn)出較高滴度的抗體效價(jià)，經(jīng)過治療后的活動(dòng)期病人中只有25%表達(dá)抗體，非活動(dòng)期病人陽性率為17%，正常對(duì)照為3%。甲亢病人不管有無眼病存在，均可表達(dá)抗甲狀腺與眼眶交叉抗原的抗體。約70%的甲狀腺相關(guān)眼病患者表達(dá)抗人眼外肌膜抗原的抗體，抗體滴度與眼病的臨床活性和病程密切相關(guān)。在另一些類似的研究中，30%的正常人和70%的重癥肌無力患者的檢測(cè)結(jié)果也是陽性。64kDa蛋白是其中一種眼外肌膜抗原，它與某種甲狀腺抗原有同源性，甲狀腺相關(guān)眼病患者血中可檢測(cè)出抗64kDa蛋白抗體。用人眼外肌抗原作為免疫原制成鼠單克隆抗體，用于分離鑒定眼肌抗原。大多數(shù)抗體是針對(duì)細(xì)胞溶質(zhì)成分而不是胞膜，其中有一種抗體與甲狀腺微粒體有交叉反應(yīng)。

自身抗體主要通過以下機(jī)制造成病理損傷：

(1)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用：自身抗體(主要是IgG類)與細(xì)胞膜表面自身抗原相結(jié)合，然后通過下列不同途徑殺傷靶細(xì)胞：①固定并激活補(bǔ)體，C1q是可溶性的Fc受體，能與IgG或IgM的Fc段結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的作用，最后使細(xì)胞發(fā)生不可逆性破壞，膜表面發(fā)現(xiàn)100nm的孔洞，細(xì)胞內(nèi)容物漏出，細(xì)胞溶解；②通過免疫調(diào)理，靶細(xì)胞黏附于吞噬細(xì)胞(巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞)表面，然后被吞噬裂解。

(2)抗體刺激靶細(xì)胞：其特點(diǎn)是自身抗體與細(xì)胞膜表面的靶抗原結(jié)合后，不結(jié)合補(bǔ)體，細(xì)胞不受損傷，反而受刺激而致功能亢進(jìn)。某些甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者血清中含有長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)，它是一種抗甲狀腺組織的抗原。lgG型抗體，能通過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi)發(fā)揮同樣作用。電鏡查見LATS與甲狀腺細(xì)胞表面抗原結(jié)合，細(xì)胞內(nèi)蛋白合成增加，高爾基復(fù)合體增大，LATS促進(jìn)甲狀腺分泌增加，造成甲狀腺功能亢進(jìn)癥。

(3)抗體中和作用：抗體與體內(nèi)有重要生理活性的抗原物質(zhì)或受體結(jié)合，使其滅活、喪失功能，從而出現(xiàn)相應(yīng)病癥。

(4)抗體與抗原形成免疫復(fù)合物后的損傷作用：沒有發(fā)現(xiàn)免疫復(fù)合物參與了甲狀腺相關(guān)眼病的發(fā)生。

3.細(xì)胞免疫

關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病細(xì)胞免疫反應(yīng)的研究也很多，細(xì)胞免疫異常，淋巴細(xì)胞亞群失衡，B細(xì)胞活性的過度增強(qiáng)和T細(xì)胞功能降低，CD8細(xì)胞減少，CD8/CD4比值升高。

患者T細(xì)胞亞群和自然殺傷細(xì)胞產(chǎn)生了非特異性改變，存在針對(duì)眼外肌抗原的抗體依賴細(xì)胞毒作用(ADCC)，發(fā)生眼眶和甲狀腺交叉免疫反應(yīng)。體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)甲狀腺相關(guān)眼病患者存在針對(duì)甲狀腺抗原的細(xì)胞反應(yīng)，經(jīng)眶減壓術(shù)獲得眼外肌粗制標(biāo)本與甲狀腺和眼眶抗原反應(yīng)時(shí)，移動(dòng)抑制因子陽性。若分別將正常人和病人外周血淋巴細(xì)胞與眼肌組織反應(yīng)，病人組淋巴細(xì)胞對(duì)正常眼肌有細(xì)胞毒作用，加入甲狀腺素并不能使這個(gè)反應(yīng)消失。

4.細(xì)胞因子

近年來，從細(xì)胞因子水平上對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機(jī)制的研究取得了一些進(jìn)展。細(xì)胞因子是在機(jī)體炎癥和免疫應(yīng)答過程中體內(nèi)免疫細(xì)胞或非免疫細(xì)胞產(chǎn)生的一組具有廣泛生物學(xué)活性的異質(zhì)性肽類調(diào)節(jié)因子，是生物調(diào)控語言中的字母或符號(hào)。單核/巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞、B細(xì)胞、骨髓基質(zhì)細(xì)胞、白細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等均可產(chǎn)生細(xì)胞因子。細(xì)胞因子的種類很多，目前已知的重要細(xì)胞因子大致分為5類：干擾素群系(IFNs)、白介素群系(ILs)、克隆刺激因子群系((CSFs)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子群系(TGFs)和腫瘤壞死因子群系(TNFs)，細(xì)胞因子作為細(xì)胞間可溶性信號(hào)，推動(dòng)了T細(xì)胞激活、B細(xì)胞活化等一系列免疫反應(yīng)的發(fā)生，且可直接作用于靶器官，在自身免疫應(yīng)答中起重要作用。

最早引起人們重視的細(xì)胞因子是游走抑制因子(MIF)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF-1)。早在20世紀(jì)30，40年代的實(shí)驗(yàn)性突眼的研究就發(fā)現(xiàn)腺垂體的粗提物可致嚙齒類動(dòng)物發(fā)生類似Graves眼病的眼眶病理改變，那時(shí)人們認(rèn)為是垂體中的TSH起作用，后來發(fā)現(xiàn)TSH在甲狀腺毒癥時(shí)被抑制，后來才認(rèn)為是因?yàn)榇贵w中富含各種細(xì)胞因子，尤其是TGF、IGF-1，并證實(shí)它們可刺激成纖維細(xì)胞(fibro-blast，F(xiàn)b)增生和分泌GAG。眼外肌是IGF和TGF的豐富來源，成纖維細(xì)胞與淋巴細(xì)胞也可產(chǎn)生各種細(xì)胞因子。

黏附分子是存在于細(xì)胞膜表面，介導(dǎo)細(xì)胞與細(xì)胞之間或細(xì)胞與細(xì)胞外基質(zhì)之間接觸、黏附的糖蛋白。隨著對(duì)黏附分子廣泛深入的研究，國(guó)外一些研究發(fā)現(xiàn)，黏附分子在Graves眼病的發(fā)生過程中起重要作用。黏附分子種類繁多，分布廣泛。主要?dú)w屬于免疫球蛋白超家族、整合素家族、選擇素家族、鈣依賴素家族及尚未分類的黏附分子等5個(gè)大家族。實(shí)驗(yàn)證實(shí)黏附分子在眶內(nèi)組織中廣泛表達(dá)。細(xì)胞間黏附分子-l(intercellularadhesionmolecule，ICAM-1)在血管內(nèi)皮細(xì)胞、圍繞眼外肌的間質(zhì)和肌膜結(jié)締組織、球后結(jié)締組織、成纖維細(xì)胞及大量的單核細(xì)胞表達(dá)，血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)ELAM-l和血管細(xì)胞黏附分子-l(vascularcelladhesionmolecule，VCAM-1)；一些單核細(xì)胞表達(dá)β2整合素。一些細(xì)胞因子如IL-la、IFN-r能誘導(dǎo)球后成纖維細(xì)胞表達(dá)活性ICAM-1。甲狀腺相關(guān)眼病患者血清中還檢測(cè)出較高水平可溶性黏附分子表達(dá)。

5.眼眶靶細(xì)胞

關(guān)于甲狀腺相關(guān)眼病發(fā)病機(jī)制另一個(gè)爭(zhēng)論的熱點(diǎn)是眼眶中究竟哪種組織是免疫反應(yīng)的開始啟動(dòng)的靶細(xì)胞。一部分學(xué)者認(rèn)為是眼眶成纖維細(xì)胞，另一部分則支持眼外肌組織。

組織相容性抗原DR(HLA-DR)和熱休克蛋白(HSP-70)在眼外肌的成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞均有表達(dá)，以未治病人的眶組織為明顯；HSP-70在肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞表達(dá)。病程短的病人表達(dá)增強(qiáng)。提示眼外肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞可能都是TAO自身免疫反應(yīng)的重要靶細(xì)胞。浸潤(rùn)性突眼眼外肌超微結(jié)構(gòu)研究顯示每例眼外肌細(xì)胞均有不同程度的破壞，早期可見肌原纖維部分Z線紊亂、消失。中晚期時(shí)可見不同程度的肌細(xì)胞肌質(zhì)網(wǎng)的擴(kuò)張，肌原纖維部分溶解破壞，形成空泡，可見次級(jí)溶酶體和殘質(zhì)體，重者肌細(xì)胞完全破壞，被吞噬細(xì)胞吞噬、纖維化，并可見成纖維細(xì)胞。眼外肌有可能是甲狀腺相關(guān)眼病的主要靶組織。從某種意義上來說，這個(gè)問題在目前不是非常重要，因?yàn)樵谂R床上甲狀腺相關(guān)眼病的癥狀體征是由于眼外肌的損害所致，甲狀腺相關(guān)眼病對(duì)肌肉的損害不論是直接原發(fā)的，或是由于臨近組織引起的，或是由于成纖維細(xì)胞損害即繼發(fā)的，都不會(huì)改變這個(gè)損害的本質(zhì)。這個(gè)問題的重要之處在于，如果確實(shí)這兩種細(xì)胞中的一種是自身免疫反應(yīng)發(fā)生的始發(fā)部位，就可以用基因療法來避免自身免疫的發(fā)生，但這在目前還辦不到。

綜上所述，本病發(fā)病的特點(diǎn)有以下4點(diǎn)：①甲狀腺相關(guān)眼病是甲狀腺病的一部分。②甲狀腺相關(guān)眼病是一種器官特異性自身免疫性疾病，不是由甲狀腺病引起，而是免疫系統(tǒng)自身穩(wěn)定機(jī)制紊亂引起異常T細(xì)胞對(duì)甲狀腺和眼外肌的反應(yīng)。③促甲狀腺激素和局限在眼外肌的異常免疫球蛋白相互作用，造成眼球前突。④眼外肌膜上結(jié)合的甲狀球蛋白與眼、甲狀腺的共同抗原發(fā)生反應(yīng)而導(dǎo)致本病。臨床表現(xiàn):臨床表現(xiàn)：甲狀腺相關(guān)眼病是一組復(fù)雜的眼眶病，其典型的臨床癥狀為：畏光、流淚、異物感、視力下降和復(fù)視等。體征包括：眼瞼退縮、上瞼遲落、結(jié)膜充血、眶周組織水腫、眼球突出、眼外肌肥大、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎及壓迫性視神經(jīng)病變等。雙眼球突出合并眼瞼退縮、凝視和甲狀腺腫大是典型的內(nèi)分泌突眼病征。長(zhǎng)期以來，眾多學(xué)者對(duì)眼部體征進(jìn)行了深入研究和描述。

甲狀腺相關(guān)眼病的體征又因甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程是急性或慢性期、受累的嚴(yán)重程度、病變處于活躍或穩(wěn)定狀態(tài)、眼組織受累的部位不一樣等各種因素而異，故每個(gè)患者所出現(xiàn)的體征不完全相同。一些眼征對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病來說是相對(duì)獨(dú)特的，如眼球突出加上瞼遲落或凝視，眼球突出加限制性眼外肌病。而肥大眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，內(nèi)、外直肌止端處血管擴(kuò)張，結(jié)膜、眶周水腫和暴露性角膜炎在甲狀腺相關(guān)眼病中十分普遍。但在其他眼病中也可見到。任何甲狀腺病(甲亢、甲低、橋本甲狀腺炎、甲狀腺癌)引起眼病的眼征是完全相似的，所以從眼征不能判定出甲狀腺病。

1.眼瞼退縮、下落遲緩(eyelidretractionandlag)

甲狀腺相關(guān)眼病患者眼瞼征即上瞼退縮、下落遲緩具有診斷價(jià)值(診斷眼征)。正常人瞼裂寬度與種族、遺傳等因素有關(guān)。正常成人上瞼緣中份位于上方角膜緣與上方瞳孔緣之間，或上瞼緣遮蓋上方角鞏緣下2mm，下瞼緣中份則平下方角鞏膜緣。若上、下瞼緣離開以上正常位置，通常為眼瞼退縮或上瞼下垂。在甲狀腺相關(guān)眼病中通常為眼瞼退縮，即上瞼緣升高，甚至達(dá)上方角鞏緣以上。下瞼緣在下方角鞏緣以下，使角鞏緣上方或下方鞏膜暴露(露白)。在眼瞼退縮中，上瞼退縮多見(圖1)。當(dāng)眼球向下看時(shí)，正常人上瞼隨之下移，甲狀腺相關(guān)眼病患者向下看時(shí)，退縮的上瞼不能隨眼球下轉(zhuǎn)而下移或下落緩慢，稱其為上瞼遲落。由Müller肌和提上瞼肌受累，使退縮、下落功能差，加上眼瞼腫脹影響眼輪匝肌關(guān)閉眼瞼的作用，故病人瞬目反射減少，呈凝視狀態(tài)，這也是一種較為特別的體征，在甲狀腺相關(guān)眼病患者中經(jīng)常見到。

甲狀腺相關(guān)眼病患者35%～60%出現(xiàn)眼瞼退縮，導(dǎo)致上瞼退縮的原因：①M(fèi)üller肌作用過度(交感性作用過度)；②提上瞼肌與周圍組織發(fā)生粘連；③下瞼縮肌與周圍組織發(fā)生粘連。

Small研究正常人和10例甲狀腺相關(guān)眼病患者提上瞼肌，活檢發(fā)現(xiàn)患者肌纖維都明顯擴(kuò)大，部分患者的肌腱稍增厚，且各肌纖維和肌束之間隙加寬，肌纖維之間輕度纖維化，肌間隙有黏多糖類物質(zhì)沉積，輕度局灶性炎癥和脂肪浸潤(rùn)。以上為上瞼退縮、遲落及腫脹的病理學(xué)基礎(chǔ)。

2.軟組織受累(soft-tissueinvolvement)

甲狀腺相關(guān)眼病患者眼部因炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，血管充血擴(kuò)張、通透性增加，組織間液體增多。但主要是組織間隙黏多糖類物質(zhì)沉積明顯增加，組織中吸收了大量水分。此兩種因素加在一起使眼瞼、結(jié)膜充血變紅，眼瞼、結(jié)膜、淚腺、眼眶軟組織腫脹。急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者或浸潤(rùn)性突眼眼部軟組織受累最為明顯。

(1)眼瞼充血腫脹：眼瞼充血腫脹表現(xiàn)眼瞼色紅、豐滿增厚，瞼上溝消失。上瞼充血腫脹多見，它又分為輕度、中度或重度，重度眼瞼充血腫脹導(dǎo)致眼瞼動(dòng)度差，眼瞼不能閉合，這是引起暴露性角膜炎的主要原因(圖2)。

(2)球結(jié)膜充血水腫：局部球結(jié)膜充血大多是在內(nèi)、外直肌附著處的血管擴(kuò)張(圖3A)，具有一定的診斷意義。通常球結(jié)膜充血水腫發(fā)生于顳側(cè)或下方、也可以發(fā)生于鼻側(cè)，上方相對(duì)少見。球結(jié)膜因嚴(yán)重充血而變紅，腫脹而高起。并突出于瞼裂外是引起暴露性膜炎的又一原因(圖3B)。

(3)淚器受累：淚阜可因充血、水腫而隆起。淚腺可因充血、水腫而腫大，臨床可提起上瞼外側(cè)，可見顳上穹隆部腫大以及突出的淚腺，有些病例在顳上方可捫及腫大的淚腺，更多的是眼眶CT掃描顯示淚腺腫大(圖4)。甲狀腺相關(guān)眼病患者淚腺受累，原因仍不明。組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)輕度單核細(xì)胞浸潤(rùn)和間質(zhì)水腫，無廣泛纖維化。Khalid等用高性能液相色譜法(highperformanceliquidchromatography)測(cè)定50例甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚液，并與健康人相對(duì)照，結(jié)果發(fā)現(xiàn)約1/6患者(8/50例)淚液中IgA水平升高，對(duì)照組未發(fā)現(xiàn)任何異常，10例球蛋白增加，提示淚腺蛋白成分有改變。

(4)眼眶軟組織腫脹：眶內(nèi)容物主要由眶脂肪和眼外肌組成，在急性期甲狀腺相關(guān)眼病患者中眶脂肪間隙因水腫和充血而變寬，眼外肌因水腫和充血而肥大，急性期一般都有炎性細(xì)胞特別是淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、血管擴(kuò)張，加重眼眶組織腫脹，眶內(nèi)容物大量增加，眶壓增高，眼靜脈回流受阻，更多的液體聚集在軟組織內(nèi)，更加重眼眶軟組織腫脹，致使眼球前突、活動(dòng)受限。高分辨CT檢查時(shí)見眶脂肪密度加大，眼上靜脈增粗。

眼部軟組織受累患者常出現(xiàn)相關(guān)癥狀，如眼部不適，眼干、眼脹痛，異物感，畏光、流淚，復(fù)視，視力下降等(圖5)。

3.眼球突出(exophthalmos)

甲狀腺相關(guān)眼病除具有診斷意義的特殊眼瞼征外，眼球突出也是常見的體征，單純的眼球突出不具備診斷意義，但單純的眼球突出在甲狀腺相關(guān)眼病很少見，通常都伴有一些特殊的眼部改變。若只有單純的眼球突出，應(yīng)考慮其他眼眶病、特別眼眶腫瘤。眼球突出的原因是眼外肌肥大、眶脂肪增多，增加的眶內(nèi)容物在骨性眼眶內(nèi)向前移，推擠眼球向前突出。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突出為最常見的體征，突出度可分輕度、中度和重度。甲狀腺相關(guān)眼病患者雙眼球突度相對(duì)比較對(duì)稱，58%的病例雙眼突度差少于5mm，89%的病例雙眼突度差少于7mm?？傊?，雙眼突度差不超過10.9mm。若不超此值，一眼明顯突出說明該眶內(nèi)可能有腫瘤。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼球突度比正常人一般增多3mm。

4.眼球不全脫位(globesubluxation)

眼球不全脫位可發(fā)生在進(jìn)行性甲狀腺相關(guān)眼眶病中，但比較少見，是由于眼眶內(nèi)脂肪容積迅速增加，致眼球向前移位，眼球的赤道部達(dá)眶緣部，眼瞼可往后退縮(圖6)。所有眼球不全脫位的患者，CT掃描均顯示眶內(nèi)脂肪含量增加，而眼外肌無明顯擴(kuò)大，無復(fù)視史。

Nunery報(bào)道甲狀腺相關(guān)眼病臨床有2種亞型：Ⅰ型是眼球運(yùn)動(dòng)正常或只在極度轉(zhuǎn)向后輕微受限，有程度不同的對(duì)稱性突眼，無眼眶炎癥，好發(fā)于年輕婦女，平均36歲，女性居多，女∶男為8∶1。眼眶CT掃描顯示眶內(nèi)脂肪含量(容積)增多，伴或不伴眼外肌擴(kuò)大。Ⅱ型是限制性肌病變，眼球原位20°內(nèi)復(fù)視，眼突度不對(duì)稱，平均年齡較大，為52歲，女∶男為2∶l。CT掃描顯示眼外肌不對(duì)稱擴(kuò)大。眼球不全脫位患者多屬I型。

5.眼外肌受累(extraocularmuscleinvolvement)

甲狀腺相關(guān)眼病常有限制性眼外肌病變，又稱甲狀腺眼外肌病，表現(xiàn)為眼外肌的肌腹擴(kuò)大，肌附著處正常。輕度受累者臨床不易確定，超聲、CT或MRI檢查可顯示。嚴(yán)重甲狀腺眼外肌病除眼球前突、移位影響患者容貌外，影響更大的是復(fù)視，造成頭疼、眼脹，生活、學(xué)習(xí)和工作極端困難(圖7)。影響較次的是雙眼集合功能下降，看近或閱讀不能持久，久后患者感眼脹痛、頭昏。類似青光眼的臨床表現(xiàn)。

眼外肌病變通常為雙側(cè)、多肌肉，垂直肌受累比水平肌多見。下直肌受累最常見，占60%。依次為內(nèi)直肌50%，上直肌40%和外直肌29%。CT掃描(水平及冠狀位)顯示，肌腹呈紡錘狀擴(kuò)大，邊界清楚，肌腱不長(zhǎng)大(圖8A)。甲狀腺相關(guān)眼病臨床可根據(jù)患者復(fù)視，眼球運(yùn)動(dòng)受限，或眼球移位考慮眼外肌受累，一般占60%,但眼眶CT掃描證明眼外肌肥大者占93%，甲狀腺相關(guān)眼病眼眶CT掃描時(shí)不能只做水平掃描，否則容易將單眼的下直肌肥大誤認(rèn)為眶內(nèi)腫瘤，作冠狀掃描后方可得出正確診斷(圖9)。

6.角膜受累(cornealinvolvement)

角膜受累是甲狀腺相關(guān)眼病常見的并發(fā)癥，有以下幾種類型，其嚴(yán)重程度不同，最嚴(yán)重的是角膜潰瘍伴繼發(fā)感染。

(1)淺層點(diǎn)狀角膜炎(superficialpunctatekeratitis，SPK)：角膜上皮散在或彌漫性點(diǎn)狀脫落，位于角膜中央或其他部分，用熒光素或玫瑰紅染色呈點(diǎn)狀綠色或紅色。發(fā)生率占甲狀腺相關(guān)眼病的8.3%。

(2)上角膜緣角膜結(jié)膜炎(superiorlimbickeratoconjuntivitis，SLK)：多發(fā)生于青年女性，可單側(cè)或雙側(cè)患病。SLK者占甲狀腺相關(guān)眼病的0.9%。有些患者兩者可同時(shí)出現(xiàn)，也有患甲亢多年后才出現(xiàn)SLK。臨床表現(xiàn)可有畏光，異物感，反復(fù)發(fā)作，上瞼結(jié)膜彌漫充血，上部球結(jié)膜充血，范圍在10～2點(diǎn)鐘，可輕度至重度。上角膜緣灰白色浸潤(rùn)、增厚與相連角膜常形成“溝狀”，上部角膜可有點(diǎn)狀上皮脫落，熒光素染色呈綠色。另外可伴絲狀角膜炎。不翻轉(zhuǎn)上瞼常誤認(rèn)為慢性結(jié)膜炎、淺層鞏膜炎。

(3)暴露性角膜炎或角膜潰瘍(exposurekeratitisorulceration)：其臨床表現(xiàn)為角膜暴露干燥、上皮脫落，嚴(yán)重者繼發(fā)感染，角膜灰白，炎性浸潤(rùn)，壞死形成潰瘍，可伴前房積膿或化膿性眼內(nèi)炎(圖10)，這是甲狀腺相關(guān)眼病最嚴(yán)重的角膜并發(fā)癥。若患眼失明、疼痛難忍，最終需摘除眼球。引起暴露性角膜炎的原因有：①眼球嚴(yán)重突出，眼瞼閉合不全；②眼瞼腫脹、眼輪匝肌功能低下，閉合困難；③球結(jié)膜重度充血水腫，突出于瞼裂外，眼瞼閉合受阻；④眼外肌受累，功能障礙，保護(hù)角膜的Bell現(xiàn)象消失。

7.視神經(jīng)病變(opticneuropathy)

視神經(jīng)病變主要是肥大的眼外肌在眶尖處壓迫視神經(jīng)，使其血液供應(yīng)發(fā)生障礙，神經(jīng)纖維腫脹、變性或退變，晚期視神經(jīng)萎縮。其他引起視神經(jīng)病變的原因有甲狀腺相關(guān)眼病急性期眶內(nèi)容物急劇增加，眶壓升高，直接壓迫視神經(jīng)；急性期眶組織發(fā)炎，毒素傷害視神經(jīng)。甲狀腺相關(guān)眼病伴視神經(jīng)病變的發(fā)生率為8.6%。視神經(jīng)病變者CT掃描顯示眼外肌腹顯著擴(kuò)大，眶尖擁擠中度至重度占79.2%。在眶尖或近眶尖部視神經(jīng)變扁平或由擴(kuò)大的眼外肌壓迫而變小的占56.9%。上眼靜脈擴(kuò)張33.3%，眼球突出95%，淚腺移位向前至額部顴突64%，少數(shù)病例篩骨紙板內(nèi)凸。

壓迫性視神經(jīng)病變是一潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，患者年齡偏大，眼球突出為輕到中度，視力下降和視野缺損隱匿發(fā)生。初期時(shí)，眼底鏡檢查視盤無改變，隨著病情發(fā)展，視盤出現(xiàn)水腫或萎縮，視網(wǎng)膜可能有皺褶?；颊弑憩F(xiàn)為視物模糊，視力下降不能用鏡片矯正，最后視力喪失。

8.眼壓升高(increasingintraoculartension)

Wessely首先報(bào)道甲狀腺相關(guān)眼病患者伴眼壓升高，但一般并不都把眼壓測(cè)量作為本病的常規(guī)檢查。甲狀腺相關(guān)眼病伴眼壓升高或繼發(fā)青光眼可能與以下因素有關(guān)：①眼眶充血，眼上靜脈擴(kuò)張(回流受阻)致鞏膜表面靜脈壓升高；②眼球向限制性眼外肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，肥大的眼外肌壓迫眼球；③小梁網(wǎng)有黏多糖沉著，甲狀腺毒性作用和(或)遺傳相關(guān)的易感性(青光眼家族史者)。

對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病患者測(cè)量眼壓，可在眼球原位時(shí)測(cè)量，PeeleCockerham等發(fā)現(xiàn)眼壓升高者占24%，但Spicerer研究當(dāng)眼球上轉(zhuǎn)15°～20°時(shí)測(cè)量眼壓，眼壓升高更為顯著，并提出一般患者至少每6個(gè)月測(cè)量1次。對(duì)活躍期患者應(yīng)間隔時(shí)間短一些。眼壓升高是2次測(cè)量結(jié)果都高于22mmHg。診斷甲狀腺相關(guān)眼病伴青光眼是根據(jù)眼壓升高、杯（盤）進(jìn)行性增大及特征性視野改變。注意了解甲狀腺相關(guān)眼病前有無眼壓升高及青光眼治療史。還應(yīng)與接受較長(zhǎng)時(shí)間激素治療導(dǎo)致的激素性青光眼區(qū)別。Karadimas等研究100例甲狀腺功能低下患者，未發(fā)現(xiàn)眼壓升高。

根據(jù)甲狀腺病的眼部體征表現(xiàn)，Werner于1969年在美國(guó)甲狀腺協(xié)定提出甲狀腺相關(guān)眼病眼部改變的分級(jí)，1977年進(jìn)行了修改。VanDyke于1981年為方便記憶，將第1個(gè)英文字母縮寫成NOSPECS(表1)，0和1級(jí)眼部臨床表現(xiàn)較輕，為非浸潤(rùn)性(NO，non-infiltration)，2至6級(jí)伴有更嚴(yán)重的眼部侵犯，為浸潤(rùn)性(SPECS，infiltration)。

Werner將每一級(jí)再分為無(o)，輕度(a)，中度(b)和重度(c)。一些甲狀腺相關(guān)眼病患者的病程經(jīng)過全部分級(jí)，有的患者的病程不一定經(jīng)過每一分級(jí)。vanDyke等提出以軟組織為重點(diǎn)的RELIEF分級(jí)，R代表眼球向后壓的阻力,E代表淚阜、結(jié)膜水腫，L代表淚腺長(zhǎng)大，I代表結(jié)膜充血，E代表眼瞼水腫，F(xiàn)代表眼瞼飽滿。每一級(jí)又分為缺乏、輕度、中度和重度，此分級(jí)法也不全面。有作者將甲狀腺相關(guān)眼病的眼部改變分為非浸潤(rùn)性病變和浸潤(rùn)性病變。非浸潤(rùn)性病變，眼部主要表現(xiàn)非炎性病變，如眼瞼退縮，鞏膜露白，下落遲緩，凝視，若有眼球突出，但無限制性眼外肌病變和視神經(jīng)損害。浸潤(rùn)性病變，眼部主要表現(xiàn)炎性浸潤(rùn)，如眼部軟組織受累，眼外肌和視神經(jīng)受損。該分類法有利于臨床醫(yī)生選擇治療方案。還有其他一些分級(jí)法，但很少被眼科臨床采用，Werner分級(jí)法應(yīng)用最廣泛。Donaldson等將分級(jí)法中的o、a、b、c再數(shù)量化、具體化，將其中缺乏、輕度、中度和重度分別用0，1，2，3數(shù)量表示，最高分值為15分，這一分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)被一些臨床醫(yī)生用來監(jiān)測(cè)評(píng)估臨床治療效果。并發(fā)癥:并發(fā)癥：角膜病變及視神經(jīng)病變等。實(shí)驗(yàn)室檢查:實(shí)驗(yàn)室檢查：在正常情況下，腺垂體分泌的甲狀腺刺激激素(TSH)，又稱促甲狀腺激素調(diào)節(jié)著甲狀腺素的分泌，而下丘腦的促甲狀腺激素釋放激素(TRH)又調(diào)節(jié)著TSH的分泌。甲狀腺激素與TSH之間呈典型的負(fù)反饋抑制，即甲狀腺激素水平升高時(shí)，TSH的分泌受到抑制，而甲狀腺激素水平低時(shí)，腺垂體受刺激TSH分泌增多。血清中甲狀腺素(T2或T6)水平下降，引起血清FSH水平升高及TSH對(duì)TRH刺激反應(yīng)增強(qiáng)。甲狀腺功能紊亂改變著以上的調(diào)節(jié)和反應(yīng)，甲狀腺功能的狀態(tài)與TAO密切相關(guān)，故了解甲狀腺功能的狀況對(duì)TAO的診斷有著重要意義。

TAO的實(shí)驗(yàn)室檢查方法多種，每一種檢查都從一個(gè)側(cè)面反應(yīng)甲狀腺的功能，需了解這些檢查的優(yōu)缺點(diǎn)和臨床意義，根據(jù)患者的具體情況選擇必要的檢查，提高診斷率。

1.基礎(chǔ)代謝率(BMR)：患者禁食12h，充分睡眠8h以上，次日上午測(cè)量其基礎(chǔ)代謝。甲狀腺功能亢進(jìn)者，基礎(chǔ)代謝率高；甲狀腺功能減退患者的基礎(chǔ)代謝率低?；A(chǔ)代謝率受環(huán)境、技術(shù)操作和生理狀態(tài)等因素影響，不易測(cè)準(zhǔn)，現(xiàn)已逐漸被淘汰。

2.血清TSH測(cè)定：TSH是一種糖蛋白激素，由α及β兩種亞單位組成，多采用放射免疫法測(cè)定血清中TSH含量。正常人與甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清TSH值有重疊，該測(cè)定對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)診斷幫助不大。輕度或亞臨床原發(fā)性甲狀腺功能減退時(shí)TSH值下降，在原發(fā)性和繼發(fā)性甲狀腺功能減退的鑒別診斷中，TSH值有一定的參考價(jià)值。

3.血清總T3、總T4(TT3、TT4)和游離T3、游離T4、游離T4指數(shù)(FT3、FT4、FT4I)的測(cè)定：以前很多檢測(cè)總T3、T4與血漿中蛋白結(jié)合的方法受碘攝入影響，也受其他人為因素的影響?，F(xiàn)用放射免疫檢測(cè)法分析血清中總T3、T4，不受碘攝入的影響。各實(shí)驗(yàn)室的正常值范圍不同。90%甲狀腺功能亢進(jìn)患者血清總T3、T4水平升高，而無甲亢的TAO患者T3、T4水平多正常。

FT4I與TT4值密切相關(guān)，是一種既簡(jiǎn)便又靈敏的甲狀腺功能測(cè)定法。甲狀腺功能減低時(shí)指數(shù)降低，甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，通常血清T4水平和T3樹脂攝入升高，它們的產(chǎn)物超過游離甲狀腺指數(shù)的上限值，指數(shù)升高?？诜茉兴幍幕颊?，甲狀腺素結(jié)合球蛋白有改變，血清T4水平升高，T3攝入低下，游離甲狀腺素指數(shù)正常。

4.放射性碘攝入(RAIU)試驗(yàn)：通常用123I攝入，測(cè)量甲狀腺激素合成和釋放的比率，123I比131I的半衰期短，對(duì)患者甲狀腺的放射劑量低。在口服放射性碘24h后，甲狀腺的閃爍粒計(jì)數(shù)和股的閃爍粒作為基本計(jì)數(shù)，用以下公式計(jì)算甲狀腺放射性碘攝入的百分率：

24h放射性碘攝入的正常范圍是5%～30%，但其結(jié)果因物質(zhì)含碘量的差異而有所不同。有甲亢的TAO患者放射性碘攝入增多，但在一些情況下RAIU的百分率也高于正常值。在鑒別不同形式的甲狀腺功能亢進(jìn)(人為甲狀腺毒癥、甲狀腺炎伴暫時(shí)性甲狀腺功能亢進(jìn)、異位甲狀腺產(chǎn)物)中，RAIU試驗(yàn)作為甲狀腺(T3)抑制試驗(yàn)的一部分非常有用。

5.T3抑制或Werner抑制試驗(yàn)：受試者行RAIU檢查后，每天服60μg的三碘甲狀原氨酸(T3)鈉8～10天，甲狀腺功能受到抑制，第10天再作RAIU檢查，正常個(gè)體被抑制50%以上，正常個(gè)體為什么不產(chǎn)生完全的RAIU抑制還不清楚。由于甲狀腺功能亢進(jìn)患者的自主甲狀腺功能，RATU值不受抑制。異常的T3抑制反應(yīng)代表甲狀腺功能亢進(jìn)，即使甲狀腺功能正常，40%～80%活動(dòng)性TAO的患者T3抑制試驗(yàn)異常，原因尚不清楚。成功治療后，異常的抑制反應(yīng)可持續(xù)多年。對(duì)抑制試驗(yàn)無反應(yīng)的病人，治療后復(fù)發(fā)率高。對(duì)懷疑TAO的患者，血清T3、T4正常，抗體滴度陰性、TAO臨床表現(xiàn)不明顯，Werner抑制試驗(yàn)較有價(jià)值。

6.促甲狀腺激素釋放激素(TRH興奮)試驗(yàn)：通常靜脈給400mg的TRH，給藥前和給藥后30min抽靜脈血進(jìn)行促甲狀腺激素(TSH)分析。甲狀腺功能正常的個(gè)體、20～30min血清中TSH達(dá)峰值，血清TSH水平通常為基線的2～8倍，然后緩慢下降，2～3h后回到基線水平。甲狀腺功能亢進(jìn)患者，TSH對(duì)外來TRH不反應(yīng)，促甲狀腺激素水平不升高。甲狀腺功能減退的患者對(duì)外來的TRH反應(yīng)強(qiáng)烈，促甲狀腺激素水平明顯升高。

懷疑甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺功能正常眼眶病患者，T3、T4試驗(yàn)，血清抗體，游離T4指數(shù)大致正常，這時(shí)TRH試驗(yàn)對(duì)診斷有一定意義，30%～50%甲狀腺功能亢進(jìn)眼眶病患者出現(xiàn)TRH的陽性結(jié)果(次正?；蜉p度TRH反應(yīng))，另有一部分無甲亢的TAO患者TRH試驗(yàn)是異常的。

T3抑制試驗(yàn)和TRH試驗(yàn)之間有差別，T3抑制試驗(yàn)不意味著機(jī)體內(nèi)甲狀腺激素水平，而是表示甲狀腺功能是自主性(甲狀腺功能亢進(jìn))，或者是由TSH控制(正常甲狀腺)。TRH試驗(yàn)表明可獲得甲狀腺激素水平是否超過生理需要，是否誘發(fā)負(fù)反饋控制TSH的分泌。在已治療的TAO中，異常免疫球蛋白存在，繼續(xù)引起甲狀腺興奮；如果甲狀腺組織損害較多，甲狀腺激素產(chǎn)生正?；蛏云停琓SH分泌機(jī)制保持正常水平。在這種情況下，T3抑制試驗(yàn)異常，而TRH反應(yīng)正?；蚪档?。對(duì)正常甲狀腺功能的眼眶病患者，為了診斷的正確性，應(yīng)作T3抑制和TRH兩種試驗(yàn)。

7.TAO的抗體檢查：與TAO有關(guān)的抗體較多，僅擇其敘述如下：

甲狀腺刺激抗體(thyroidstimulatingantibodies)：主要用人類甲狀腺組織培養(yǎng)進(jìn)行測(cè)定，該抗體存在于90%的活動(dòng)性TAO和Hashimoto甲狀腺炎患者中，這些抗體抑制TSH與甲狀腺細(xì)胞結(jié)合，增加T4的分泌。大約50%甲狀腺功能正常的眼眶病患者可查出甲狀腺刺激抗體。在大多數(shù)病例中，這些抗體與治療反應(yīng)有關(guān)，病變消退抗體消失，病變復(fù)發(fā)抗體再出現(xiàn)。在TRH或T3抑制試驗(yàn)正常的患者，測(cè)定這些抗體具有臨床意義。

抗甲狀腺微?？贵w(antimicrosomalantibody)：該抗體在TAO患者中滴度高，80%假陽性率低?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w(antithyroglobulinantibodies)滴度在Hashimoto甲狀腺炎中為55%，TAO患者僅25%，正常人達(dá)10%，正常老年女性為10%～20%。一般情況下應(yīng)在TRH或T3抑制試驗(yàn)檢查以前進(jìn)行抗體測(cè)定，陽性發(fā)現(xiàn)說明眼眶病與TAO有關(guān)。對(duì)于甲狀腺功能正常眼眶病的診斷有幫助。

促甲狀腺激素受體抗體(thyrotropinreceptorantibodiesTRAb)：TAO是一種自身免疫性疾病，可由血清中TRAb刺激甲狀腺而發(fā)病，所以測(cè)定該抗體對(duì)評(píng)估TAO狀態(tài)及其預(yù)后有著重要意義。甲狀腺功能亢進(jìn)伴TAO，未治療前TRAb陽性率91%，甲狀腺瘤和慢性淋巴性甲狀腺炎病人TRAb陰性。也可幫助判斷甲狀腺功能亢進(jìn)藥物治療的預(yù)后，如抗甲狀腺藥物治療后TRAb仍呈陽性，提示大部分患者3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，陰性者預(yù)示著患者可能有較長(zhǎng)時(shí)間的緩解期。其他輔助檢查:其他輔助檢查：

1.CT掃描檢查

現(xiàn)代CT掃描分辨率高，能清晰地顯示眶內(nèi)軟組織和眶骨，少數(shù)病例靜脈內(nèi)還可注入對(duì)比劑加強(qiáng)組織間的對(duì)比，對(duì)TAO的診斷起著重大作用?，F(xiàn)基本上作為TAO的一種常規(guī)檢查，常用檢查方法有水平掃描、冠狀掃描、矢狀掃描。

TAOCT特征最突出CT特點(diǎn)是雙側(cè)多條眼外肌肥大，一般認(rèn)為下直肌最易受累(圖11)，其次為內(nèi)直肌、上直肌和外直肌，還沒有報(bào)道單一的外直肌肥大。國(guó)內(nèi)有人報(bào)告100例TAO的CT掃描分析，發(fā)現(xiàn)83例患者眼外肌肥大，各眼外肌肥大數(shù)為：內(nèi)直肌104條、下直肌83條、上直肌50條、外直肌33條。Wiersinga等用CT掃描檢查80例未經(jīng)任何治療的TAO患者，發(fā)現(xiàn)下直肌肥大為60%，內(nèi)直肌占50%，上直肌占40%，外直肌為22%。所有受累眼外肌肌腹肥大，肌腱不受影響，所以肌肉的前端逐漸變細(xì)。一般肥大的眼外肌邊界清楚，病變主要集中在肌肉內(nèi)(圖12)。但在急性浸潤(rùn)性TAO中，炎性細(xì)胞可超越眼外肌到眶脂肪內(nèi)，或肌纖維束間透明質(zhì)酸沉積過多引起肌肉水腫，故肥大眼外肌邊緣不清，密度不均，部分呈結(jié)節(jié)樣改變(圖13)。

單獨(dú)的下直肌肥大在水平掃描中呈一腫塊影，可能將此誤認(rèn)為眶尖腫瘤(圖14)。這一肥大下直肌腫塊邊緣呈畫筆樣外觀，可與真正腫瘤相區(qū)別。CT、冠狀掃描能較好地揭示肥大的下直肌(圖15)。

TA0的CT掃描使其視神經(jīng)病變的病因得以解釋，有多條肥大眼外肌可在眶尖壓迫視神經(jīng)(圖16)。Kennerdell等觀察7例視神經(jīng)病變，CT掃描發(fā)現(xiàn)7例患者肥大的眼外肌皆在眶尖處壓迫視神經(jīng)。有少數(shù)病例雙側(cè)內(nèi)直肌肌腹肥大，壓迫薄弱的眶內(nèi)壁，使雙側(cè)眶內(nèi)壁中部都向內(nèi)突，兩側(cè)眶內(nèi)壁的改變形似可口可樂瓶。

大多數(shù)TAO患者眶脂肪較少受累，球后呈透明影像(圖12，15等)?；颊咄谎壑饕煞蚀蟮难弁饧∷?，但有的病例眼外肌只輕度肥大，不足以解釋眼球明顯前突。TAO的第2征象是球后脂肪增多，增多的脂肪將眼球向前推，眶隔前移，眼外肌因過度伸展而肥大不明顯，增多的脂肪密度正常。在少數(shù)病例的眶脂肪中，可見條紋狀、點(diǎn)片狀密度加大影，稱為臟脂肪(dirtyfat)。這可能是肥大眼外肌影響眼眶靜脈回流，眶內(nèi)靜脈擴(kuò)張，或眶脂肪的炎性浸潤(rùn)。在晚期病例是由于脂肪隔膜纖維增生，血管增多所致(圖17)。

淋巴瘤或轉(zhuǎn)移癌等可引起眼外肌肥大，類似TAO。在鑒別診斷有困難時(shí)，可在CT檢查指導(dǎo)下進(jìn)行針刺活體組織檢查。淚腺可受累腫大，與其他異常影像并存。

2.超聲波檢查

超聲波檢查是診斷TAO一種有效的方法，能顯示和測(cè)量眼外肌肥大，且較為準(zhǔn)確，在一些無臨床癥狀的病例中，超聲波有時(shí)也能查出眼外肌肥大。是一種客觀的方法，可監(jiān)測(cè)眼眶前、中部TAO病變。優(yōu)點(diǎn)是價(jià)廉，可多次檢查，又避免了CT檢查時(shí)的放射損傷。B型超聲波顯示為低回聲的增粗條狀病變，邊界可不清楚，表面有肌肉的水腫。定量A型超聲波可測(cè)量眼外肌厚度(表2)。缺點(diǎn)是超聲波不能顯示眶后部和眶骨的病變。CT掃描顯示眶內(nèi)病變及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系優(yōu)于超聲波檢查。

3.磁共振成像

磁共振是利用原子核在磁場(chǎng)內(nèi)共振而產(chǎn)生信號(hào)、形成圖像的一種檢查方法，簡(jiǎn)稱磁共振(MRI)。它是以射頻為能量，穿透能力強(qiáng)，對(duì)組織無放射性損傷。有4個(gè)成像參數(shù)，包括具有組織特征的質(zhì)子密度及T1、T2弛豫時(shí)間函數(shù)和質(zhì)子流動(dòng)情況。除可顯示眼外肌肥大外，還可獲得更多的征象，TAO在無臨床癥狀時(shí)，MRI也能顯示眼外肌的一些改變。此檢查在評(píng)估TAO的活躍期或靜止期提供客觀證據(jù)，對(duì)計(jì)劃TAO免疫抑制劑治療提供幫助。

與CT檢查一樣，MRI檢查也采取水平、冠狀、矢狀掃描。脈沖順序采用自旋回波(spinecho，SE)。弛豫時(shí)間1加權(quán)像(T1WI)的脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)等于55/15～40s；弛豫時(shí)間2加權(quán)像(T2WI)的脈沖重復(fù)時(shí)間(TR)/回波時(shí)間(TE)等于1500～2000/80～90s。T1WI像眼外肌為中等信號(hào)，眼脂肪為強(qiáng)信號(hào)，故肥大眼外肌呈中等信號(hào)而清楚地顯示出來。在T2WI像上除肌腱和部分肌腹仍保持中等信號(hào)外，大部分肥大的肌腹顯示較高信號(hào)，這意味著眼外肌肥大主要為水腫所致。

將眼瞼腫脹，球結(jié)膜充血水腫，病變進(jìn)行性發(fā)展稱活動(dòng)期或濕期(activeorwetphase)，將眼瞼不腫，球結(jié)膜不充血，病變穩(wěn)定叫靜止期或干期(quiescentordryphase)。濕期TAO的眼外肌以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)和水腫為主，對(duì)小劑量放射治療和免疫抑制劑治療效果較好，而MRI檢查顯示眼外肌肥大、信號(hào)強(qiáng)。所以可用MRI短T反轉(zhuǎn)順序檢查，幫助醫(yī)生選擇對(duì)放射和免疫抑制劑治療較為有效的病例。將MRI檢查所見與臨床資料結(jié)合得出結(jié)論如下：高信號(hào)強(qiáng)比率和正常大小肌肉說明早期病變；高信號(hào)強(qiáng)比率和肌肉肥大表明后期活動(dòng)性病變；肌肉肥大伴低信號(hào)強(qiáng)比率提示為晚期靜止性病變。

4.眼球牽拉試驗(yàn)

Wolff1900年第1次報(bào)道了眼球牽拉試驗(yàn)(forcedductiontest)，此試驗(yàn)在鑒別TAO限制性眼外肌病和其他原因所致的眼肌功能異常中起著重要的作用。兒童在全麻下完成該檢查，成人可在門診應(yīng)用局部表面麻醉進(jìn)行檢查。

在成人結(jié)膜囊內(nèi)滴丁卡因或2%利多卡因浸濕的棉簽放在要檢查的肌肉止端處大約1min，再用多齒鑷抓住肌肉止端，將眼球向肌肉作用相反的方向轉(zhuǎn)動(dòng)，對(duì)側(cè)相同的眼外肌作為對(duì)照肌，眼球牽拉困難者為陽性。陽性的眼外肌病有：TAO、特發(fā)性眼眶肌炎、眼外肌腫瘤、爆裂性骨折引起的眼外肌嵌塞。而共同性斜視、眼外肌麻痹、重癥肌無力等非限制性眼外肌病為陰性。

5.眼壓檢查

Brailey等1897年第1次報(bào)告了在甲狀腺腫性眼球前突的患者中，眼球向受累肌作用相反的方向轉(zhuǎn)動(dòng)可引起眼壓升高。以后眾多作者發(fā)現(xiàn)甲狀腺眼病患者，眼球即使在原位，眼壓也高。Ganblin等長(zhǎng)期觀察TAO患者，68%的甲狀腺功能亢進(jìn)無眼球突出的患者，眼球在原位時(shí)，眼壓也高于正常。這些發(fā)現(xiàn)對(duì)診斷內(nèi)分泌眼病具有重要價(jià)值，同時(shí)也避免將甲狀腺功能亢進(jìn)病人的高眼壓診斷為青光眼。

TAO最常受累的是下直肌，下直肌纖維化、收縮，眼球轉(zhuǎn)向下方。當(dāng)眼球在原位或企圖向上轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)，上直肌強(qiáng)力收縮，下直肌壓迫眼球，使眼壓升高。檢查方法：眼球向下看時(shí)，下直肌未收縮未壓迫眼球，測(cè)眼壓；眼球在原位或眼球向上轉(zhuǎn)動(dòng)10°～15°時(shí)，再測(cè)1次眼壓，如兩次眼壓差大于4mmHg為陽性，表明有限制性眼外肌病。

6.病理學(xué)檢查

(1)光學(xué)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)：

①眼外?。翰∽兘M的肌纖維橫斷面肥大的較多，大小不均勻。呈圓形、梭形或不規(guī)則形。甲狀腺相關(guān)眼病患者各條眼外肌肌纖維橫斷面的最大直徑均較正常組增大，而最小徑除提上瞼肌外，余均較正常組小，說明病變組肌纖維肥大、萎縮共存。部分肌纖維周界不清，肌纖維變性，核0～4個(gè)不等，位于胞質(zhì)周邊部，胞質(zhì)中可見空泡。甲狀腺相關(guān)眼病患者眼外肌肌纖維均有不同程度的肌質(zhì)凝聚，并伴有顆粒變性、肌質(zhì)部分溶解、淡染，可有空泡形成，甚至出現(xiàn)肌溶性壞死，僅存細(xì)胞核(圖18)。在急性期和亞急性期的病例中可見大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(圖19)。而在慢性期的肌纖維斷裂、破壞，肌肉結(jié)構(gòu)完全喪失，肌纖維出現(xiàn)嚴(yán)重的纖維化(圖20)。肌細(xì)胞間可有脂肪細(xì)胞存在。Friedenwald研究了6例甲亢病人尸檢的眼外肌，發(fā)現(xiàn)1例病人的肌細(xì)胞明顯萎縮、消失，由脂肪組織代替。眼肌內(nèi)出現(xiàn)成熟的脂肪細(xì)胞可能是病變晚期的表現(xiàn)。肌細(xì)胞間脂肪浸潤(rùn)的原因有待于進(jìn)一步探明。

②間質(zhì)組織：間質(zhì)組織改變的共同特征是肌細(xì)胞間隙增寬，不同程度的炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、水腫和纖維化。在疾病的早期以淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主。并伴隨少量的黏多糖的增多和結(jié)締組織增生。浸潤(rùn)的細(xì)胞包括淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、肥大細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。淋巴細(xì)胞有的大量聚集，在血管周圍或變性的肌肉周圍成簇排列，有的散在分布于整個(gè)肌內(nèi)膜中。少數(shù)還形成淋巴濾泡，并有生發(fā)中心。不同標(biāo)本中浸潤(rùn)的淋巴細(xì)胞數(shù)量差異較大，有的僅含有少量淋巴細(xì)胞，可能與不同的病程階段有關(guān)。有的淋巴細(xì)胞核呈束狀，周圍染色質(zhì)邊集，提示向漿細(xì)胞分化。通過一些特殊的染色可以顯示肌內(nèi)膜中有一定數(shù)量的肥大細(xì)胞，如PAS和Giemsa染色以及甲苯胺藍(lán)和甲酚紫染色。少數(shù)標(biāo)本中含有較多的巨噬細(xì)胞。阿辛蘭染色示肌纖維外周和肌束間黏多糖均有輕度增加，導(dǎo)致間質(zhì)水腫、增寬。

在晚期病例的改變以纖維化為主。有人曾報(bào)道在6例慢性期患者的眼外肌結(jié)締組織出現(xiàn)明顯纖維化，毛細(xì)血管擴(kuò)張并充血。還有人報(bào)道同一患者下直肌纖維間結(jié)締組織重度增生，內(nèi)直肌輕度增生，提示幾條眼外肌受累可能有一定的先后順序。晚期病例的眶脂肪也有大量的纖維結(jié)締增生和較多的新生血管形成。

3淚腺及眼瞼肌肉：甲狀腺相關(guān)眼病患者的淚腺改變：腺組織處于退變的各個(gè)時(shí)期，正被水腫的纖維組織代替，其中有大量的淋巴細(xì)胞，有的部位淋巴細(xì)胞聚集形成大的病灶。淚腺與肌肉之間的組織未受累，提示淚腺的炎癥可能與肌肉同時(shí)發(fā)生。淚腺腺泡以及小葉間的結(jié)締組織間隔中淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞增多伴水腫，淚腺組織彌漫性的纖維化和腺管阻塞，與炎性假瘤相比無特異性。

Grave從切除的提上瞼肌及其表面和鄰近肌肉部位獲得的組織標(biāo)本觀察到的組織學(xué)異常包括：膠原增生，橫紋肌萎縮和脂肪浸潤(rùn)，間質(zhì)無明顯水腫和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。除了一些脂肪浸潤(rùn)，Müller肌相對(duì)正常。Small對(duì)正常人和Graves病人的提上瞼肌進(jìn)行了對(duì)比測(cè)量。發(fā)現(xiàn)病人提上瞼肌的肌纖維的最大、最小直徑均較正常者明顯增大，且病變的肌鞘顯著增厚伴少量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。提上瞼肌結(jié)締組織中度增生，肌束和肌纖維間粘多糖輕度增加。肌纖維最大平均直徑較正常組增大4倍，最小平均直徑增大1倍。眼輪匝肌結(jié)締組織輕度增生，肌束和肌纖維間粘多糖中度增加。

(2)電子顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn):

①肌纖維：Kroll等首次進(jìn)行眼外肌的電鏡觀察發(fā)現(xiàn)：肌節(jié)的結(jié)構(gòu)和連接喪失。線粒體失去縱向排列，隨機(jī)散在于胞質(zhì)中。線粒體嵴增多，表面積增加，肌漿網(wǎng)三聯(lián)體結(jié)構(gòu)破壞。肌細(xì)胞間隙有大量的單核細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞和漿細(xì)胞，同時(shí)還有大量的成纖維細(xì)胞。膠原纖維數(shù)量無明顯異常，但間距增寬。

Wall等對(duì)活動(dòng)期患者的眼外肌電鏡觀察發(fā)現(xiàn)肌纖維破壞，主要異常包括：Z線溶解，線粒體異常，核異位和脂滴擴(kuò)大。眼肌從輕度破壞到廣泛壞死，破壞區(qū)被膠原代替。Riley觀察了3例受累的眼肌，電鏡提示肌纖維結(jié)構(gòu)破壞，認(rèn)為肌細(xì)胞改變繼發(fā)于長(zhǎng)期的間質(zhì)炎癥。國(guó)內(nèi)有作者觀察了5例眼眶減壓術(shù)的眼外肌標(biāo)本，結(jié)果如下：肌細(xì)胞膜完整并增厚，肌絲排列紊亂，Z線紊亂。線粒體重度增生、密集，嵴疏松、腫脹，基質(zhì)顆粒消失，糖原顆粒堆積，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張，胞質(zhì)中可見較多脂滴。間質(zhì)毛細(xì)血管增加、擴(kuò)張、充血，膠原纖維增加。有人用電鏡觀察到1例早期患者僅見肌纖維Z線排列紊亂，部分Z線消失。2例慢性期患者肌纖維Z線排列紊亂，部分溶解消失。有的肌纖維無Z線，肌絲部分溶解留下空泡，肌漿中可見少量次級(jí)溶酶體和殘質(zhì)體，肌漿網(wǎng)擴(kuò)張。7例浸潤(rùn)性突眼患者肌細(xì)胞明顯異常：細(xì)胞膜完整，但肌纖維紋理不清，部分肌絲和三聯(lián)體溶解破壞，破壞區(qū)僅見細(xì)胞碎屑(圖21)。部分破壞區(qū)有大量的次級(jí)溶酶體和殘質(zhì)體(圖22)，部分細(xì)胞質(zhì)內(nèi)線粒體數(shù)量增多，排列紊亂，膜和嵴未見明顯異常，有的肌細(xì)胞肌漿網(wǎng)擴(kuò)張(圖23)。肌細(xì)胞膜破壞、不連續(xù)或完全消失，可見巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞；大部分肌絲被破壞，殘留的肌絲被增生的膠原纖維包繞。并首次發(fā)現(xiàn)甲狀腺相關(guān)眼病患者眼外肌中存在肌纖維母細(xì)胞。其特點(diǎn)是：無Z線，肌絲排列雜亂無章，胞質(zhì)內(nèi)有密體，胞膜下可見密斑。胞質(zhì)內(nèi)還有大量排列紊亂的線粒體，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、糖原顆粒，部分細(xì)胞含有次級(jí)溶酶體和殘質(zhì)體。

②眼眶結(jié)締組織和眼眶脂肪：眼眶結(jié)締組織和脂肪大體觀察未見明顯異常。Weetman等報(bào)道了2例眼眶減壓術(shù)取下的眶脂肪，除含非常少的淋巴細(xì)胞外，幾乎無任何異常。Wegelius等觀察了3例甲狀腺相關(guān)眼病患者的眶結(jié)締組織變化，2例取自眼眶減壓術(shù)，1例取自尸檢。3例結(jié)締組織中成纖維細(xì)胞增多，含顆粒分明的肥大細(xì)胞，成群的脂肪細(xì)胞被較多的結(jié)締組織分隔，血管周圍有大量淋巴細(xì)胞。另有作者報(bào)道：眶減壓術(shù)獲得的脂肪沒有明顯的炎癥和纖維化，鄰近眼外肌的脂肪有輕度的炎癥反應(yīng)。Kahaly特別觀察了3例眼外肌周圍的結(jié)締組織和脂肪組織，表現(xiàn)為膠原纖維增多伴炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括淋巴細(xì)胞和組織細(xì)胞，有的呈局灶性。其中2例患者的脂肪和膠原組織呈典型的黏液樣變。單純用激素治療和激素結(jié)合球后放療的患者之間沒有差異，治療后3例均可見纖維性的膠原組織增多，局部無炎性浸潤(rùn)和黏液樣變。以阿辛蘭染色和馬氏染色發(fā)現(xiàn)眶脂肪細(xì)胞間有大量黏多糖堆積，細(xì)胞間隙增寬，而慢性期脂肪細(xì)胞間的纖維組織明顯增多。另外有人用電鏡觀察了3例眶結(jié)締組織，揭示在密集的脂肪細(xì)胞之間有炎細(xì)胞和新形成的膠原纖維簇，在膠原纖維之間較寬的空間含有無定形的、粒狀物質(zhì)，具有GAG的一些電鏡特征。作者基于這些形態(tài)學(xué)特征，認(rèn)為眶脂肪和結(jié)締組織受累是因?yàn)榍蚝蟪衫w維細(xì)胞活性增高，分泌過多膠原和GAG所致。診斷:診斷：大多數(shù)TAO患者診斷并不困難，因患者具有典型的眼部體征和一些客觀證據(jù)。其共同特征有：

1.眼瞼腫脹，上瞼退縮，下落遲緩，瞬目反射減少。單眼或雙眼進(jìn)行性前突。

2.眼外肌受累、活動(dòng)受限，出現(xiàn)復(fù)視或斜視。

3.超聲波、CT、掃描和MRI檢查，發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果因TAO的類型不同而異。TAO伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者，核素測(cè)定甲狀腺吸碘率升高；血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、四碘甲狀腺素(T4)升高，促甲狀腺激素(TSH)下降。而TAO甲狀腺功能正常者，T3、T4、游離T3和T4處于正常水平。

少部分TAO診斷困難，很多眼眶病都可以引起眼球前突，很多其他病變也可引起眼瞼退縮。將TAO誤認(rèn)為眼眶腫瘤而行眶外壁切開，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)眶內(nèi)腫瘤的病例時(shí)有發(fā)生。為了避免類似誤診再度發(fā)生，對(duì)于易引起誤診的病例應(yīng)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查，超聲波、CT掃描、磁共振、眼球牽拉試驗(yàn)和眼壓檢查等，以建立正確的診斷，避免不必要的眼眶手術(shù)和活體組織檢查。

4.診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)Frueh診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①患者有甲狀腺病史，眼球突出，其突度等于或大于20mm，眼瞼退縮，瞼裂增大11mm以上，眼外肌受累，至少有1條眼外肌為限制性病變，CT檢查揭示單眼或雙眼眼外肌肥大。

②眼球突出，眼瞼退縮，眼外肌受累3個(gè)體征均出現(xiàn)，至少有2個(gè)體征是雙眼性的。

③眼球突出，眼瞼退縮，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，3個(gè)體征中至少在一眼有2個(gè)以上的體征出現(xiàn)。

只要符合以上3個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)中的任何一個(gè)都可診斷為甲狀腺相關(guān)眼病。

(2)Gorman診斷標(biāo)準(zhǔn)：眼瞼退縮是甲狀腺相關(guān)眼病的特殊眼征，通常與：①眼球突出；②眼外肌受累；③視神經(jīng)病變；④甲狀腺功能異常相關(guān)聯(lián)。

①若眼瞼退縮與該4個(gè)特征都存在，甲狀腺相關(guān)眼病便診斷無疑。

②眼瞼退縮與該4個(gè)特征之一存在，甲狀腺相關(guān)眼病診斷可能性大，因孤立的眼瞼、眼外肌和視神經(jīng)受累極少見。

以上2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)大多數(shù)甲狀腺相關(guān)眼病都適合，但極少數(shù)病例有例外，如患者有甲狀腺功能異常，并有視神經(jīng)病變，CT檢查發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大，但無眼瞼退縮，眼球突出，該病例很難用上述2個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)得出正確診斷。

(3)Bartly診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①眼瞼退縮：只要合并以下體征或檢查證據(jù)之一即可做出診斷：A.甲狀腺功能異常，患者血清中TT3、TT4、FT3、FT4、水平升高，TSH水平下降；B.眼球突出，其突度等于或大于20mm；C.視神經(jīng)功能障礙，包括視力下降，瞳孔反射、色覺、視野異常，無法用其他病變解釋；D.眼外肌受累，眼球活動(dòng)受限，CT發(fā)現(xiàn)眼外肌肥大。

②缺乏眼瞼退縮：在缺乏眼瞼退縮的情況下要診斷甲狀腺相關(guān)眼病，患者須具備甲狀腺功能異常，還應(yīng)有以下體征之一，眼球突出、眼外肌受累或視神經(jīng)功能障礙，并排除其他眼病引起的類似的體征。鑒別診斷:鑒別診斷：TAO的三大特點(diǎn)是眼瞼退縮、眼球突出和眼外肌肥大。鑒別診斷主要應(yīng)從這3個(gè)方面加以區(qū)別。

眼瞼退縮：除TAO眼瞼退縮外，表3有16種非甲狀腺因素均可引起眼瞼退縮。需詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)檢查眼部，方能查出眼瞼退縮原因。如上瞼下垂患者，為睜大該眼，用力向上方看，發(fā)放過多的神經(jīng)興奮達(dá)對(duì)側(cè)健眼，使其上瞼收縮，瞼裂過大，類似于TAO病上瞼退縮，但無下落遲緩。此時(shí)檢查下垂的上瞼時(shí)，發(fā)現(xiàn)提上瞼肌功能差。若病人出生后瞼裂小為先天性上瞼下垂，受過外傷為外傷性上瞼下垂，上瞼水腫為機(jī)械性上瞼下垂。

眼球突出：很多眼眶病都可引起眼球前突，TAO雙眼突度多不對(duì)稱，差值常小于3mm，但多不超過7mm，眼眶腫瘤常為單眼且突眼度隨腫瘤發(fā)展加大，可出現(xiàn)雙眼極不對(duì)稱而超過7mm。TAO常為軸性眼球前突伴限制性活動(dòng)受限，而淚腺腫瘤向內(nèi)下方向突出，額、篩竇囊腫引起眼球向外下方突出等。

眼外肌肥大：很多全身和眼部病變可導(dǎo)致眼外肌肥大(表4)。眼眶炎性假瘤常見4種類型：淚腺腫大、眼眶彌漫性炎癥、鞏膜炎和眼外肌炎，常為急性發(fā)作，可表現(xiàn)為眼眶深部疼痛，眼球前突伴眼瞼紅腫或紅斑，上瞼下垂