左主干病變的處理

關(guān)于左主干病變的處理第一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日學(xué)習(xí)要點(diǎn)左主干病變介入治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；左主干病變的器械選擇；左主干病變介入治療的技巧。第二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM病變的概念左主干病變是指左冠狀動(dòng)脈主干的病變，通常由動(dòng)脈粥樣硬化、多發(fā)大動(dòng)脈炎、縱隔放療或醫(yī)源性所致。第三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM病變分類(lèi)按部位分為：開(kāi)口；干段/體部；末段。按側(cè)支情況分為：有保護(hù)主干病變：指以前經(jīng)冠脈移植搭至左冠脈一支或多支主干的通暢血管橋或自身存在右向左的良好側(cè)支循環(huán)；無(wú)保護(hù)左主干病變：指不存在上述的移植血管橋和自身的側(cè)支循環(huán)。第四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)---按部位第五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日分類(lèi)---按側(cè)枝第六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日左主干病變介入治療的

適應(yīng)癥和禁忌癥

第七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日有保護(hù)左主干病變有保護(hù)左主干病變由于存在橋血管或側(cè)支血管的保護(hù)，其介入治療適應(yīng)癥和禁忌癥等同于其它非左主干病變。無(wú)保護(hù)左主干病變適應(yīng)癥左心功能好且左主干病變解剖位置適合支架術(shù)者，如開(kāi)口和干段病變；左心功能好，病變累積左主干遠(yuǎn)端（分叉病變），但其中一支發(fā)育細(xì)小或閉塞；急診臨床情況如急性左主干閉塞；由于進(jìn)展性慢性阻塞性肺疾病或腎功能?chē)?yán)重衰竭而不能耐受外科手術(shù)或外科手術(shù)高危病人；合并左主干的多支血管彌漫病變而解剖部位不適合移植橋吻合的病人。第八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日無(wú)保護(hù)左主干病變相對(duì)禁忌癥左心功能差（LVEF<40%）；合并多支血管彌漫病變、解剖特點(diǎn)適合冠脈搭橋術(shù)且左心功能差；右冠脈閉塞；血管?chē)?yán)重鈣化的左主干病變；左主干短（<8mm）；LVEF>40%，分叉病變且其中一支血管粗大、供血范圍廣。第九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日器械選擇及手術(shù)技巧

第十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日手術(shù)路徑－－與選擇的器械大小及病變特點(diǎn)有關(guān)

盡量采用股動(dòng)脈路徑：－操作簡(jiǎn)單、迅速，血管較少痙攣、變異，可保證手術(shù)順利、快速完成；－一旦需要更換特殊器械可不受導(dǎo)管和路徑的限制。如股動(dòng)脈入路困難也可選則橈動(dòng)脈或肱動(dòng)脈入路。但當(dāng)病變累及左主干分叉時(shí)，橈動(dòng)脈入路將會(huì)使介入手術(shù)受到很大限制。第十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)引導(dǎo)管

－－不影響冠脈灌注、避免損傷血管為原則左主干開(kāi)口、干段病變：需較好支持力、不影響血管遠(yuǎn)端灌注的導(dǎo)引導(dǎo)管，可選擇短頭的導(dǎo)引導(dǎo)管。大腔的6F導(dǎo)管雖然可不阻塞左主干開(kāi)口，但更容易深插、損傷開(kāi)口斑塊，還有遺漏開(kāi)口狹窄的可能；而且較軟，當(dāng)導(dǎo)管撤離時(shí)提供的支持力差。不要使用易深插的Amplatz左導(dǎo)引導(dǎo)管，避免損傷血管；左主干分叉病變：常需雙球囊對(duì)吻技術(shù)，或斑塊旋切術(shù)的應(yīng)用，因此推薦使用7F導(dǎo)引導(dǎo)管，以減少由于腔徑勉強(qiáng)通過(guò)雙球囊或旋切器械，而造成手術(shù)當(dāng)中操作的風(fēng)險(xiǎn)。多選用支持力好的XB、EBU等導(dǎo)引導(dǎo)管。第十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日導(dǎo)引導(dǎo)絲－－良好地支持一般不十分重要，但盡量使用尖端柔軟的導(dǎo)絲以避免損傷主干斑塊，尤其是易損斑塊；如BMW、ATW、StablizerSupersoft等；對(duì)于開(kāi)口病變，由于操作中常需將導(dǎo)管撤離左冠脈開(kāi)口，一般選擇支持力較高的導(dǎo)引鋼絲；如為旋磨后擬植入支架，需更換支持力好的導(dǎo)引導(dǎo)絲。第十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日球囊－－充分預(yù)擴(kuò)張

一般不推薦直接支架術(shù)，除非病變經(jīng)仔細(xì)觀察除外鈣化。省略預(yù)擴(kuò)張可能增加支架不能充分釋放的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，影響支架術(shù)后的即刻最小腔徑，造成支架貼壁不良；預(yù)擴(kuò)張均選用直徑為2.5mm的半順應(yīng)性球囊，擴(kuò)張的時(shí)間<10秒，壓力6atm-8atm；不宜高壓，防止造成內(nèi)膜撕裂等急性缺血并發(fā)癥；如果病變?yōu)閲?yán)重鈣化，可先旋磨，再擴(kuò)張，再植入支架，以減少術(shù)后亞急性血栓的發(fā)生。第十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日支架－－良好的支撐植入支架的時(shí)間<10s，壓力12atm-16atm，用于開(kāi)口病變的壓力較大；左主干開(kāi)口和干段應(yīng)選擇強(qiáng)支持力的管狀支架；分叉處可選用開(kāi)環(huán)、柔軟性好的管狀、環(huán)狀支架，或纏繞支架；直接支架，建議選用外徑小易通過(guò)的管狀支架；支架的大小，在不影響分支的前提下，盡量長(zhǎng)地覆蓋所有病變;LM支架務(wù)必使其貼壁，一旦出現(xiàn)血栓形成，風(fēng)險(xiǎn)巨大。

第十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日不同病變的處理原則

第十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM-PCI－－左主干開(kāi)口病變選擇7F帶側(cè)孔的導(dǎo)引導(dǎo)管；應(yīng)用短時(shí)、高壓預(yù)擴(kuò)張；為了支撐延至主動(dòng)脈竇壁上的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，應(yīng)選擇支持力好的閉環(huán)支架，將支架近端放置在左冠脈開(kāi)口外，同時(shí)避免所植入的支架影響前降支和回旋支開(kāi)口，16-18atm高壓擴(kuò)張使開(kāi)口外支架呈喇叭狀；為充分暴露開(kāi)口病變，推薦多個(gè)加頭體位定位。

第十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM-PCI－－左主干開(kāi)口病變第十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM-PCI－－左主干干段病變

如無(wú)鈣化且主干長(zhǎng)度＞8mm，可以16-18atm高壓力直接擴(kuò)張支架，如支架不能充分?jǐn)U張，可給予20atm行支架后擴(kuò)張，或換用短而直徑大0.5mm的球囊后擴(kuò)張，直到最后腔徑滿意為止。

第十九頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM-PCI－－左主干干段病變第二十頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日LM-PCI－－左主干遠(yuǎn)端分叉病變

分叉病變PCI（病變部位、特點(diǎn)決定）－邊支（LCX/LAD）是否會(huì)發(fā)生閉塞；－1個(gè)支架/2個(gè)支架；根據(jù)病變的不同形態(tài)靈活掌握。第二十一頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日影響無(wú)保護(hù)左主干介入治療成功率的因素

年齡>75歲；左心功能不全，LVEF<40%；嚴(yán)重鈣化；左主干分叉病變；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)。第二十二頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-1A第二十三頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-1B第二十四頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-2A第二十五頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-2B第二十六頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-3A第二十七頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-3B第二十八頁(yè)，共三十三頁(yè)，2022年，8月28日病例-4A