DRGs與點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)(課堂)課件

DRGs與點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)1DRGs與點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)1DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市4個(gè)直轄市：北京、上海、天津、重慶26個(gè)地級(jí)市包含省級(jí)城市、副省級(jí)城市、普通城市2DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市4個(gè)直轄市：北京、上海、天津、重慶26DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市3DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市3DRG分組器4DRG分組器4DRG分組器國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）的ADRG是在以往研究開(kāi)發(fā)的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)上編制的，具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具的要求。包含26個(gè)主要診斷大類(lèi)（MajorDiagnosisCategory,MDC），376個(gè)核心DRG（AdjacentDiagnosisRelatedGroups,ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。5DRG分組器國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）5DRG分組器6DRG分組器6浙江省醫(yī)保局7浙江省醫(yī)保局7浙江省醫(yī)保局8浙江省醫(yī)保局8浙江省醫(yī)保局9浙江省醫(yī)保局9DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)?；鸬挠邢扌裕瑳Q定點(diǎn)數(shù)法必然成為醫(yī)?；稹按住憋L(fēng)險(xiǎn)的重要“殺手锏”。10DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)?；鸬挠邢扌?，決定點(diǎn)數(shù)法必然成為醫(yī)?；鹑A市DRGs點(diǎn)數(shù)法全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，率先開(kāi)展以“病組點(diǎn)數(shù)結(jié)算”為核心的醫(yī)保支付方式改革，成效明顯。11金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，2016年7金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法12金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法12金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法13金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法13金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi)1）疾病分組引入DRGs分組方法根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的CN-DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況根據(jù)測(cè)算先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加至625個(gè)）。2）根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立分組器共收集了18個(gè)月內(nèi)21萬(wàn)個(gè)樣本病例的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)，并將之劃分為手術(shù)組（采用ICD9-CM-3編碼）和非手術(shù)組（采用ICD-10編碼）兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確定每個(gè)樣本病歷的病種。14金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi)3）確定疾病分組均次費(fèi)用將每個(gè)病種中的病例樣本價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，確定平均價(jià)格（包含自費(fèi)費(fèi)用）。4）病組點(diǎn)數(shù)由病組之間的費(fèi)用比例關(guān)系確定金華在制定計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)的方法時(shí)也考慮醫(yī)院間的費(fèi)用差異，引入了“（成本）差異系數(shù)”15金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法舉個(gè)例子：已知全市的平均住院費(fèi)用是8031元，A病組的病組平均住院費(fèi)用是10064元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是12598元。這種醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差異細(xì)化到了分組，避免了按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問(wèn)題。16金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法舉個(gè)例子：這種醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法17金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法17金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法18金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法18金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效19金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效19柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2017年7月1日起正式開(kāi)始實(shí)施DRGs付費(fèi)方式改革,由各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出申請(qǐng),準(zhǔn)備成熟后即可納入。2018年1月1日起,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(居民醫(yī)保的醫(yī)保年度為自然年度)也納入DRGs點(diǎn)數(shù)法管理。20柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2017柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總體原則為以收定支,結(jié)余留用,超支不補(bǔ)。21柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總體原則為以收定支,結(jié)余留用,超柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)22柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)22柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)23柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)23柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)特病單議對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)公布的疾病分組中病例數(shù)不足(含)5例的病組,若年終該病組經(jīng)重新計(jì)算仍不穩(wěn)定的,原則上該病組內(nèi)發(fā)生的高倍率病例,其它病組中因病施治的高倍率病例,年終時(shí)可納入特病單議,給予核準(zhǔn)追加點(diǎn)數(shù)。24柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)特病單議24柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效25柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效25謝謝觀賞26謝謝觀賞26個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論個(gè)人觀點(diǎn)供參考，歡迎討論DRGs與點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)28DRGs與點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)1DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市4個(gè)直轄市：北京、上海、天津、重慶26個(gè)地級(jí)市包含省級(jí)城市、副省級(jí)城市、普通城市29DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市4個(gè)直轄市：北京、上海、天津、重慶26DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市30DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市3DRG分組器31DRG分組器4DRG分組器國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）的ADRG是在以往研究開(kāi)發(fā)的BJ-DRG、CN-DRG、CR-DRG以及C-DRG基礎(chǔ)上編制的，具有更加優(yōu)化，更加穩(wěn)定，更符合作為管理工具的要求。包含26個(gè)主要診斷大類(lèi)（MajorDiagnosisCategory,MDC），376個(gè)核心DRG（AdjacentDiagnosisRelatedGroups,ADRG）,其中167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)操作ADRG組和187個(gè)內(nèi)科診斷ADRG組。32DRG分組器國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）5DRG分組器33DRG分組器6浙江省醫(yī)保局34浙江省醫(yī)保局7浙江省醫(yī)保局35浙江省醫(yī)保局8浙江省醫(yī)保局36浙江省醫(yī)保局9DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)?；鸬挠邢扌裕瑳Q定點(diǎn)數(shù)法必然成為醫(yī)?；稹按住憋L(fēng)險(xiǎn)的重要“殺手锏”。37DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)醫(yī)保基金的有限性，決定點(diǎn)數(shù)法必然成為醫(yī)保基金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，2016年7月，金華市區(qū)7家主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)試點(diǎn)，率先開(kāi)展以“病組點(diǎn)數(shù)結(jié)算”為核心的醫(yī)保支付方式改革，成效明顯。38金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法全國(guó)醫(yī)保支付方式改革看金華，2016年7金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法39金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法12金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法40金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法13金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi)1）疾病分組引入DRGs分組方法根據(jù)美國(guó)的MS-DRGs、北京的CN-DRGs經(jīng)驗(yàn)和臨床專家團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地實(shí)際情況根據(jù)測(cè)算先制定初步的分組，再與醫(yī)院談判，最終通過(guò)5輪溝通談判形成了595個(gè)疾病分組（2017年增加至625個(gè)）。2）根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)建立分組器共收集了18個(gè)月內(nèi)21萬(wàn)個(gè)樣本病例的住院醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、病案數(shù)據(jù)，并將之劃分為手術(shù)組（采用ICD9-CM-3編碼）和非手術(shù)組（采用ICD-10編碼）兩組進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，確定每個(gè)樣本病歷的病種。41金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付費(fèi)3）確定疾病分組均次費(fèi)用將每個(gè)病種中的病例樣本價(jià)格進(jìn)行計(jì)算，確定平均價(jià)格（包含自費(fèi)費(fèi)用）。4）病組點(diǎn)數(shù)由病組之間的費(fèi)用比例關(guān)系確定金華在制定計(jì)算病組點(diǎn)數(shù)的方法時(shí)也考慮醫(yī)院間的費(fèi)用差異，引入了“（成本）差異系數(shù)”42金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法2、采用“病組點(diǎn)數(shù)法”精準(zhǔn)付金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法舉個(gè)例子：已知全市的平均住院費(fèi)用是8031元，A病組的病組平均住院費(fèi)用是10064元，在甲醫(yī)院中A病組的平均費(fèi)用是12598元。這種醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差異細(xì)化到了分組，避免了按照醫(yī)院等級(jí)設(shè)定差異系數(shù)的一刀切做法導(dǎo)致的不合理，更為妥善地解決了不同醫(yī)院不同病組之間的成本差異問(wèn)題。43金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法舉個(gè)例子：這種醫(yī)院間的點(diǎn)數(shù)差金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法44金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法17金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法45金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法具體實(shí)施方法18金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效46金華市DRGs點(diǎn)數(shù)法實(shí)施成效19柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2017年7月1日起正式開(kāi)始實(shí)施DRGs付費(fèi)方式改革,由各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出申請(qǐng),準(zhǔn)備成熟后即可納入。2018年1月1日起,城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(居民醫(yī)保的醫(yī)保年度為自然年度)也納入DRGs點(diǎn)數(shù)法管理。47柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)柳州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)從2017柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總體原則為以收定支,結(jié)余留用,超支不補(bǔ)。48柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)總體原則為以收定支,結(jié)余留用,超柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)49柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)22柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)50柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)23柳州市DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)