26種縣級醫(yī)院外科臨床路徑

外科26個病種縣級醫(yī)院衛(wèi)生部辦公廳 2012年11月8日結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ ICD-10：E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。病史：頸部腫物。體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。實驗室檢查：甲狀腺功能。輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。有以下情況時，應(yīng)及時實施甲狀腺大部切除術(shù)：因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活和工作；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。年齡≤70歲。需要進行手術(shù)治療。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復(fù)雜的病例，不進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3天。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4）胸部X線平片與頸部X線片；5）心電圖；6）甲狀腺超聲檢查；7）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺 CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進行皮試。預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第 3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。病理:術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-8天。生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時間一般不超過 24小時，個別情況可延長至 48小時。術(shù)后必須復(fù)查甲狀腺功能、血常規(guī)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況良好。無引流管或引流管拔除?？砷T診拆線，切口愈合良好。（十一）變異及原因分析。因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥而延期出院。術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)： 3000-5000元。二、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單適用對象：第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10:E04.902）行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑□開化驗單以及檢查單□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方□上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估主案□初步確定診治方案和特殊檢查項目要□完成必要的相關(guān)科室會診診□申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑療□完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)工等作□明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項重點醫(yī)囑主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

長期醫(yī)囑：□ 外科二級護理常規(guī)□ 飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)□ 凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 甲狀腺功能、甲狀腺 B超（必要時甲狀腺CT）□ 心電圖、胸部 X線檢查□ 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（酌情）□ 耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）□ 入院介紹□ 入院評估□ 健康教育□ 活動指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持□無 □有，原因：1.2.

等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項□簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、麻醉同意書第長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 必要的科室會診□ 術(shù)前醫(yī)囑：1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)2)備皮3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時4)麻醉前用藥5)備血（必要時）術(shù)中特殊用藥帶藥帶影像學(xué)資料入手術(shù)室靜脈抽血健康教育飲食指導(dǎo)疾病知識指導(dǎo)術(shù)前指導(dǎo)促進睡眠（環(huán)境、藥物）心理支持無□有，原因：1.2.住院第日期術(shù)前與術(shù)中□陪送患者入手術(shù)室主□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)要□保持各引流管通暢診□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病療工理學(xué)檢查作

3-4天（手術(shù)日）術(shù)后□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑：□ 甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理□ 一或二級護理□ 禁食臨時醫(yī)囑：重 □ 術(shù)中冰凍檢查點醫(yī)囑□ 健康教育□ 飲食：術(shù)前禁食禁飲□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項主要□ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項護理工作 □術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□陪送患者入手術(shù)室□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開包□心理支持病情變異記錄 2.護士簽名

長期醫(yī)囑：□ 甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護理□ 一級護理□ 禁食□ 常規(guī)霧化吸入 Bid□ 頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡皮引流條□ 尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）□ 化痰藥臨時醫(yī)囑：□ 吸氧□ 床邊備氣管切開包□ 血常規(guī)及生化檢查（必要時）□ 注意切口出血□ 體位與活動：平臥，去枕 6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）□ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護理□ 留置管道護理及指導(dǎo)□ 心理支持（患者及家屬）□ 觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆咳□無 □有，原因：1.醫(yī)師簽名住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期1天）（術(shù)后第2-4天）（出院日）（術(shù)后第□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察病情變化□切口拆線□觀察引流量和性狀，視引□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)流情況拔除頸部引流管或錄□完成出院記錄、病案首主□必要時予相關(guān)特殊檢查頁、出院證明書等引流條及尿管要□通知出入院處□檢查手術(shù)切口，更換敷料診□通知患者及家屬□分析實驗室檢驗結(jié)果療□向患者告知出院后注意□維持水電解質(zhì)平衡工事項，如康復(fù)計劃、返□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記作院復(fù)診、后續(xù)治療，及錄相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理□二或三級護理（視情況）□切口拆線□一級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□半流食□半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑：□視情況拔除頸部引流管接□出院后相關(guān)用藥重臨時醫(yī)囑：袋并記量點□補充進食不足的液體支持□化痰藥（酌情）醫(yī)□患者既往基礎(chǔ)用藥囑臨時醫(yī)囑：□適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持□切口換藥并拔除引流□拔除尿管□體位：指導(dǎo)患者下床活動□體位與活動：自主體位，□出院指導(dǎo)及頸部活動指導(dǎo)頸部活動□辦理出院手續(xù)□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□預(yù)約復(fù)診時間主要□協(xié)助或指導(dǎo)生活護理□作息、飲食、活動指導(dǎo)□指導(dǎo)飲食護理□服藥指導(dǎo)□遵醫(yī)囑拔除尿管工作□清潔衛(wèi)生□疼痛護理□生活護理（一級護理）□疾病知識□心理支持病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天住院第3-4天（手術(shù)日）□詢問病史、體格檢查、初步診斷□實施手術(shù)□完成住院志和首次病程記錄□下達(dá)術(shù)后醫(yī)囑□開具常規(guī)實驗室檢查單和輔助檢查單□完成手術(shù)記錄和術(shù)后當(dāng)天病程記錄主□上級醫(yī)師查房、術(shù)前評估、確定手術(shù)方案□向家屬交待術(shù)中情況及注意事項要□完成術(shù)前小結(jié)和上級醫(yī)師查房記錄□上級醫(yī)師查房診□向患者及家屬交待病情，簽署手術(shù)知情同□完成上級醫(yī)師查房記錄療意書□麻醉科醫(yī)師術(shù)后隨訪工□術(shù)前準(zhǔn)備□交班前醫(yī)師查看術(shù)后患者情況并記錄交作□麻醉科醫(yī)師術(shù)前訪視，評估并記錄，簽署班麻醉知情同意書□簽署術(shù)中病理冰凍檢查及輸血知情同意書□下達(dá)術(shù)前醫(yī)囑長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□二級護理□術(shù)后護理常規(guī)□普食□一級護理臨時醫(yī)囑：□術(shù)后6小時半流食□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+鏡檢□觀察呼吸、切口滲血、有無聲嘶、無嗆□血生化、血糖、肝腎功能、凝血功能咳重□感染性疾病篩查、甲狀腺功能臨時醫(yī)囑：□聲帶檢查、耳鼻喉科會診（酌情）□全麻術(shù)后心電監(jiān)護、吸氧、靜脈補液點□頸部X光片□備氣管切開包醫(yī)手術(shù)醫(yī)囑：囑□擬在局部浸潤麻醉、頸叢神經(jīng)阻滯麻醉或全麻下行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)□如用普魯卡因麻醉，應(yīng)予皮試□抗菌藥物皮試□必要的術(shù)前用藥□必要時術(shù)前備血□入院介紹、入院評估□觀察病情變化主要□健康宣教、心理護理□術(shù)后生活護理、飲食指導(dǎo)、心理護理、護理□指導(dǎo)患者完成相關(guān)輔助檢查疼痛護理工作□術(shù)前準(zhǔn)備□定時巡視病房□定時巡視病房病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-6天住院第4-7天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2日）主□上級醫(yī)師查房：進行手術(shù)切口、并□醫(yī)師查房要發(fā)癥的評估，確定是否可以拔除切□完成病程記錄診口引流管療□完成日常病程記錄和上級醫(yī)師查房工記錄作重長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□二級護理□二級護理點臨時醫(yī)囑：醫(yī)□甲狀腺功能、血常規(guī)囑□切口換藥主□觀察患者病情變化□觀察患者病情變化要□健康宣教□健康宣教護理工作病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第5-8天時間（術(shù)后第 3日）□ 醫(yī)師查房主□ 完成病程記錄要診療工作長期醫(yī)囑：重□ 二級護理點醫(yī)囑主 □ 觀察患者病情變化要 □ 健康宣教護理工作病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護士簽名醫(yī)師簽名

住院第6-10天（術(shù)后第 4-6日）□ 上級醫(yī)師查房，確定患者出院日期□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 出院日完成出院總結(jié)和病歷首頁的填寫□ 切口換藥，切口評估□ 向患者交待出院注意事項、復(fù)診時間□ 通知出院臨時醫(yī)囑：□ 住院日切口換藥□ 通知出院□ 出院日切口拆線□ 觀察患者病情變化□ 健康宣教□ 協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□ 出院指導(dǎo)□無 □有，原因：1.2.甲狀腺良性腫瘤臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2/06.39）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。發(fā)現(xiàn)頸前區(qū)腫物，無或伴有甲亢臨床表現(xiàn)。體檢提示頸前區(qū)腫塊，隨吞咽而上下活動。頸部B超提示甲狀腺良性腫瘤。甲狀腺功能正常或有甲亢表現(xiàn)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《甲狀腺外科》（人民衛(wèi)生出版社，第1版）等。手術(shù)方式選擇應(yīng)保證甲狀腺腫物連同周邊少量正常組織一并切除（視術(shù)中情況可選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)），術(shù)中應(yīng)行標(biāo)本冰凍檢查以除外惡變。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：D34甲狀腺良性腫瘤疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）心電圖、胸部X線檢查；4）甲狀腺功能檢查（T3、T4、TSH），甲狀腺及頸部淋巴結(jié)B超；5）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。根據(jù)患者病情可選擇：（1）氣管正側(cè)位片；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）甲狀腺CT檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。預(yù)防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。當(dāng)出現(xiàn)手術(shù)時間長，或為高齡、免疫缺陷等高?；颊撸煽紤]預(yù)防用藥，建議使用第一代頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：（1）成人：0.5g-1.5g/次，一日2-3次；（2）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；（3）使用本藥前須進行皮試。預(yù)防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。手術(shù)方式：根據(jù)甲狀腺腫物大小及其部位、性質(zhì)選擇甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)5-7天。生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴(yán)密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。根據(jù)病情，術(shù)后用藥按照《國家基本藥物》目錄選擇使用?？咕幬锇凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至 48小時。明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。術(shù)后2-3天切口換藥，根據(jù)病情，盡早拔除尿管、引流管或引流條。實驗室檢查：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。術(shù)后5-7日換藥、拆除皮膚切口縫線。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。無切口感染，引流管或引流條拔除。生命體征平穩(wěn)，可自由活動。飲食恢復(fù)，無需靜脈補液。無需要住院處理的其它并發(fā)癥或合并癥。（十一）變異及原因分析。術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有其他合并疾病需要處理者，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)中冰凍提示甲狀腺炎或甲狀腺癌等轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。胸骨后巨大甲狀腺腫有可能需要開胸手術(shù)。合并甲狀腺功能亢進癥的甲狀腺良性腫瘤轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行相關(guān)的診斷和治療，不進入臨床路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：3000-6000元。二、甲狀腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為甲狀腺良性腫瘤（ICD-10：D34）行甲狀腺部分切除、甲狀腺次全切除或甲狀腺近全切除術(shù)（ICD-9-CM-：306.2/06.39）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手術(shù)前1天）主要診療工作

□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開化驗單以及檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目

□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□如合并其他疾病需要處理，及時變更臨床路徑□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果進行術(shù)前討論，確定治療方案□ 如考慮有惡性腫瘤或甲亢轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑□ 完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□ 明確手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等□向患者及家屬交代病情及圍手術(shù)期注意事項□簽署授權(quán)委托書、手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科二級護理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□飲食(依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□必要的科室會診□血常規(guī)、尿常規(guī)□術(shù)前醫(yī)囑：重□凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、感□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日行甲狀腺部分切除術(shù)點染性疾病篩查□2)備皮醫(yī)□甲狀腺功能、甲狀腺B超（必要時□3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時囑甲狀腺CT）□4)麻醉前用藥□心電圖、胸部X線檢查□5)備血（必要時）□氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖□術(shù)中特殊用藥帶藥（酌情）□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□耳鼻喉科會診了解聲帶（必要時）□ 入院介紹□ 入院評估主要 □ 健康教育護理 □ 活動指導(dǎo)工作 □ 飲食指導(dǎo)□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持病情 □無 □有，原因：變異 1.記錄 2.護士簽名醫(yī)師簽名住院第日期術(shù)前與術(shù)中□陪送患者入手術(shù)室主□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)要□保持各引流管通暢診□術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終行常規(guī)病療工理學(xué)檢查作

□ 靜脈抽血□ 健康教育□ 飲食指導(dǎo)□ 疾病知識指導(dǎo)□ 術(shù)前指導(dǎo)□ 促進睡眠（環(huán)境、藥物）□ 心理支持□無 □有，原因：1.2.3-4天（手術(shù)日）術(shù)后□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□甲狀腺良性腫瘤常規(guī)護理□甲狀腺部分切除術(shù)后常規(guī)護理□一或二級護理□一級護理□禁食□禁食臨時醫(yī)囑：□常規(guī)霧化吸入Bid□頸部切口引流接引流袋并記量或切口置橡重□術(shù)中冰凍檢查皮引流條點□尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）醫(yī)□化痰藥囑臨時醫(yī)囑：□吸氧□床邊備氣管切開包□血常規(guī)及生化檢查（必要時）□注意切口出血主要護理工作病情變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名

□健康教育□體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改□飲食：術(shù)前禁食禁飲變體位（半坐臥位）□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□密切觀察患者情況□指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項□疼痛護理□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□留置管道護理及指導(dǎo)□陪送患者入手術(shù)室□心理支持（患者及家屬）□術(shù)中按需留置尿管□床邊放置氣管切開包□心理支持□無□有，原因：1.2.住院第4-5天住院第5-7天住院第7-10天日期1天）（術(shù)后第2-4天）（出院日）（術(shù)后第□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□觀察病情變化，包括頸□觀察病情變化，包括頸□切口拆線部、耳前叩擊征及聲音情部、耳前叩擊征及聲音情□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)況等況等□完成出院記錄、病案首主□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記頁、出院證明書等□觀察引流量和性狀，視引要錄□通知出入院處流情況拔除頸部引流管或診□必要時予相關(guān)特殊檢查□通知患者及家屬引流條及尿管療□向患者告知出院后注意□檢查手術(shù)切口，更換敷料工事項，如康復(fù)計劃、返□分析實驗室檢驗結(jié)果作院復(fù)診、后續(xù)治療，及□維持水電解質(zhì)平衡□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記相關(guān)并發(fā)癥的處理等錄□出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□甲狀腺手術(shù)后常規(guī)護理□二或三級護理（視情況）□切口拆線□一級護理□患者既往基礎(chǔ)用藥□半流食□半流質(zhì)飲食出院醫(yī)囑：□常規(guī)噴喉Bid□出院后相關(guān)用藥重□視情況拔除頸部引流管接臨時醫(yī)囑：點袋并記量□補充進食不足的液體支持醫(yī)□化痰藥（酌情）囑□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□適當(dāng)補充葡萄糖液和鹽水液體支持□切口換藥并拔除引流□拔除尿管□體位：指導(dǎo)患者下床活動□體位與活動：自主體位，□出院指導(dǎo)及頸部活動指導(dǎo)頸部活動□辦理出院手續(xù)主要□觀察患者病情變化□指導(dǎo)飲食□預(yù)約復(fù)診時間□指導(dǎo)飲食□協(xié)助或指導(dǎo)生活護理□作息、飲食、活動指導(dǎo)護理□遵醫(yī)囑拔除尿管□服藥指導(dǎo)工作□疼痛護理□清潔衛(wèi)生□生活護理（一級護理）□疾病知識□心理支持病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異記錄護士簽名醫(yī)師簽名急性乳腺炎臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、急性乳腺炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性乳腺炎（行乳腺膿腫切開引流術(shù)（

ICD-10：O91,N61）ICD-9-CM-3：85.0）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。病史：乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)；多為哺乳期女性，常發(fā)生在產(chǎn)后3-4周；也可為非哺乳期女性。體征：患側(cè)乳房出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，常伴有患側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大、壓痛等，隨炎癥發(fā)展常伴有寒戰(zhàn)、高熱、脈搏加快等全身中毒表現(xiàn)。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)明顯增高。影像學(xué)檢查：超聲提示有炎性浸潤，單個或多個膿腔形成。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《黃家駟外科學(xué)》（第7版，人民衛(wèi)生出版社）等。早期未形成膿腫前，應(yīng)用抗菌藥物可獲得良好效果。中醫(yī)中藥治療，可用蒲公英、野菊花等清熱解毒藥物。膿腫形成后，及時行膿腫切開引流。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院期間為≤11天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：O91,N61急性乳腺炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-3天。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)；2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；3）胸部X線檢查、心電圖；4）乳房彩超。根據(jù)患者病情可選擇：超聲心動圖等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004〕285號）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間。入院后即開始使用抗菌藥物，經(jīng)驗性抗菌治療可選用耐青霉素酶的半合成青霉素、頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或克林霉素類藥物。（1）推薦使用苯唑西林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：1g/次，一日4次；②有青霉素類藥物過敏史或青霉素皮膚試驗陽性者禁用；③使用本藥前須進行皮試；④嚴(yán)重腎功能減退者應(yīng)避免應(yīng)用大劑量。2）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；③使用本藥前須進行皮試。3）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（4）對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用紅霉素或克林霉素。（八）手術(shù)日為入院第 2-4天。麻醉方式：全麻或局麻。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。術(shù)后?。ㄑ仔裕┠[物或膿腔壁組織送病理檢查，膿液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗，調(diào)整抗菌藥物種類。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 5-7天。復(fù)查項目：血常規(guī)，必要時行乳房超聲檢查。術(shù)后抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行，抗菌藥物用至體溫正常后3天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。體溫正常3天，引流管通暢或已拔除。常規(guī)化驗指標(biāo)無明顯異常。沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。有影響手術(shù)的其他疾病，需要進行相關(guān)的診斷和治療，住院時間延長。出現(xiàn)新發(fā)膿腫，需要繼續(xù)治療，將延長住院時間，增加治療費用。未形成膿腫患者，不進入本路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)： 4000-8000元。二、急性乳腺炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性乳腺炎（ ICD-10：O91,N61）行乳腺膿腫切開引流術(shù)（ ICD-9-CM-3:85.0 ）患者姓名： 性別 ： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤ 11天時間住院第1天住院第3-4天住院第2-3天（手術(shù)日）□ 詢問病史及體格檢查□ 完成病歷書寫主 □ 完善檢查要 □ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評診 估療 □ 初步確定手術(shù)方式和日工 期作長期醫(yī)囑：□ 外科護理常規(guī)□ 二級護理□ 飲食重 □ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 使用抗菌藥物點 臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)醫(yī) □肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查囑 □ 胸部X線檢查、心電圖□ 乳房超聲及膿腫定位

□ 上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□完成必要的相關(guān)科室會診□ 完成術(shù)前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等病歷書寫□簽署手術(shù)知情同意書□簽署自費用品協(xié)議書□ 向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥術(shù)前醫(yī)囑：□ 擬明日◎局麻◎全麻下行乳腺膿腫切開引流術(shù)□術(shù)前6小時禁食水□備皮□ 使用抗菌藥物

□ 手術(shù)□ 術(shù)者完成手術(shù)記錄□ 完成術(shù)后病程□ 上級醫(yī)師查房□ 向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項長期醫(yī)囑：□ 術(shù)后6小時后普食（全麻）/普食（局麻）□ 一級護理（全麻） /二級護理（局麻）□ 使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□ 必要時給予鎮(zhèn)痛藥物□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及□晨起靜脈取血□術(shù)前更衣主要設(shè)備□衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣教□觀察術(shù)后病情變化□入院護理評估□囑患者禁食、水時間□觀察創(chuàng)口出血及引流情況護理□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□藥敏試驗□保持各種管路通暢工作□指導(dǎo)進行相關(guān)檢查等□備皮□給予術(shù)后飲食指導(dǎo)□指導(dǎo)并協(xié)助術(shù)后活動病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天住院第6-7天住院第7-11天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2-3日）（術(shù)后第3-10天，出院日）□上級醫(yī)師查房，注意病情變□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房，進行手術(shù)化□完成常規(guī)病歷書寫及傷口評估，確定有無手□住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫□拔除引流管術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良主□注意引流量和引流液性狀情況，明確是否出院要□注意觀察體溫、血壓等□完成出院記錄、病案首診□根據(jù)需要復(fù)查血常規(guī)頁、出院證明書等療□向患者交代出院后的注意工事項作長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□二級護理□二級護理□換藥□普食□普食□復(fù)查患乳彩超重□使用抗菌藥物□使用抗菌藥物□定期門診換藥點醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑□換藥□換藥□觀察病情變化□觀察病情變化及飲食情況□指導(dǎo)辦理出院手續(xù)□觀察創(chuàng)口出血情況□心理與生活護理□指導(dǎo)復(fù)查時間和注意事項主要□觀察進食情況并給予指導(dǎo)□術(shù)后患肢功能鍛煉護理□心理與生活護理工作□術(shù)后患肢功能鍛煉病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2..護士簽名醫(yī)師簽名慢性膽囊炎臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、慢性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（K80.1/K81.1）

ICD-10

：行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ ICD-9-CM-3：51.23）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：右上腹持續(xù)性隱痛或脹痛，可放射到右肩胛區(qū)，高脂餐后加劇；反復(fù)發(fā)作的胃灼熱、噯氣、返酸、腹脹、惡心等消化不良癥狀。體征：部分患者有膽囊點的壓痛或叩擊痛。實驗室檢查：白細(xì)胞計數(shù)可不升高，少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶升高。影像學(xué)檢查：B超檢查可明確診斷，合并膽囊結(jié)石且發(fā)生過黃疸、胰腺炎的患者應(yīng)行 MRCP或CT等檢查了解膽總管情況。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 6-7天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10：K80.1/K81.1 慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 2天（指工作日）。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)﹢潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查、血型；3）腹部超聲；4）心電圖、胸部X線平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：消化腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199）、MRCP或上腹部CT、血氣分析、肺功能、超聲心動圖檢查等。（七）抗菌藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？煽紤]使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥

/物。1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②兒童：平均一日劑量為60mg/kg,嚴(yán)重感染可用到100mg/kg，分3-4次給予；③腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；④對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；⑤使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②兒童：兒童用量一般按成人量的1/2給予；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。預(yù)防性用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至 48小時。造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺;碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉。手術(shù)方式：腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 3-4天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛?；謴?fù)肛門排氣排便，可進半流食，可以自由活動，無明顯腹部體征。實驗室檢查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管癌、肝癌，則進入相應(yīng)路徑。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，住院時間延長、費用增加。合并不可逆轉(zhuǎn)的凝血酶原時間異常，住院時間延長、費用增加。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)： 5000-9000元。二、慢性膽囊炎的臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性膽囊炎或合并膽囊結(jié)石（ICD-10：K80.1/K81.1）行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（ICD-9-CM-3：51.23）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：6-7天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準(zhǔn)備日）□詢問病史與體格檢查□上級醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□手術(shù)醫(yī)囑主□開具檢查檢驗單□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估要□上級醫(yī)師查房□完成必要的相關(guān)科室會診診□初步確定診治方案和特殊檢查項目□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等療□完成術(shù)前總結(jié)工□向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項作□簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科護理常規(guī)□外科護理常規(guī)□二或三級護理□二或三級護理□飲食：根據(jù)患者情況而定□飲食：根據(jù)患者情況而定重□患者既往基礎(chǔ)用藥□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□其它相關(guān)治療點□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血臨時醫(yī)囑□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、血□術(shù)前醫(yī)囑醫(yī)型、感染性疾病篩查□擬明日全麻下行LC術(shù)□心電圖、胸部X線平片□備皮囑□腹部B超□術(shù)前禁食、禁飲□上腹部CT（必要時）□藥物過敏皮膚試驗□血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必□麻醉前用藥（術(shù)前30min）要時）□術(shù)前留置胃管和尿管□術(shù)中特殊用藥帶藥□帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□介紹病房環(huán)境、設(shè)施及設(shè)備□患者活動：無限制□入院護理評估□飲食：禁食、禁飲□健康教育□靜脈抽血□患者活動：無限制□備皮、配血、胃腸道準(zhǔn)備、藥敏試驗等主要□飲食：半流或全流□健康教育、心理支持、衛(wèi)生知識及手術(shù)知識宣護理□執(zhí)行入院后醫(yī)囑教工作□心理支持□飲食：術(shù)前禁食禁飲□指導(dǎo)進行相關(guān)檢查等□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□靜脈采血□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□促進睡眠（環(huán)境、藥物）病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前、術(shù)中術(shù)后□送患者入手術(shù)室□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄主要□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□完成術(shù)后首次病程記錄診療□施行手術(shù)□完成手術(shù)記錄工作□保持各引流管通暢□向患者及家屬說明手術(shù)情況□解剖標(biāo)本，送病理檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□慢性膽囊炎常規(guī)護理□膽囊切除術(shù)后常規(guī)護理□一級護理□一級護理□禁食□禁食□監(jiān)測生命體征重臨時醫(yī)囑：□記錄24小時液體出入量□術(shù)前0.5小時使用抗菌藥物□常規(guī)霧化吸入Bid點□液體治療□胃管接負(fù)壓瓶吸引并記量（視情況）□相應(yīng)治療（視情況）□尿管接尿袋記尿量醫(yī)□預(yù)防性抗菌藥物使用□監(jiān)測血糖（視情況）囑□必要時測定中心靜脈壓□必要時使用制酸劑臨時醫(yī)囑：□吸氧□液體治療□必要時查血尿淀粉酶、出凝血功能等□明晨查血常規(guī)、電解質(zhì)或肝功能等□留置胃管、尿管□術(shù)后平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位及足□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項部活動、清醒后平臥，頭偏一側(cè)□安排陪送患者入手術(shù)室□吸氧、禁食、禁飲□按一級護理常規(guī)護理□術(shù)后8小時流質(zhì)□術(shù)前更衣□密切觀察患者情況，包括神志、生命體征、主要□健康教育傷口敷料、腹部體征、尿量等□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□疼痛護理護理□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后注意事項□生活護理（一級護理）：床上浴、口腔護工作□心理支持理、女性會陰沖洗□留置管道護理及指導(dǎo)（胃管、尿管）□靜脈抽血□營養(yǎng)支持護理□鼓勵患者自行排尿□心理支持（患者及家屬）病情□無□有，原因：變異1.記錄2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第4天住院第5天住院第6-7天（術(shù)后第1日）（術(shù)后第2天）（出院日）□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察腹部、腸功能恢復(fù)情□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□觀察引流量和性狀況□完成出院記錄、病案首主□檢查手術(shù)傷口，更換敷料□觀察引流量和顏色、性狀頁、出院證明書等要□分析實驗室檢驗結(jié)果□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記□通知出入院處診□維持水電解質(zhì)平衡錄□通知患者及家屬療□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□必要時予相關(guān)特殊檢查□向患者告知出院后注意工事項：康復(fù)計劃、返院作復(fù)診、后續(xù)治療及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□出院小結(jié)、診斷證明書及出院須知交予患者長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：□二或三級護理（視情況）□二或三級護理（視情況）□傷口拆線重□患者既往基礎(chǔ)用藥□無感染征象時停用抗菌藥出院醫(yī)囑：□拔除胃管（視情況）物□出院后相關(guān)用藥點□拔除尿管（視情況）□肛門排氣后改流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：□停止記24小時出入量醫(yī)□液體治療及糾正水電解質(zhì)失□減少或停止腸外營養(yǎng)或液衡體治療囑□更換手術(shù)傷口敷料臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、生化、肝功能□必要時行胸片、B超□靜脈采血□靜脈采血□出院指導(dǎo)□活動：指導(dǎo)床邊活動□體位與活動：自主體位，□辦理出院手續(xù)□飲食：流食鼓勵離床活動□復(fù)診時間主要□觀察患者生命體征、腹部體□胃腸功能恢復(fù)，拔除胃管□作息、飲食、活動征及黃疸情況后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食，協(xié)助□日常保健護理□心理支持（患者及家屬）或指導(dǎo)生活護理□清潔衛(wèi)生工作□康復(fù)指導(dǎo)□觀察患者腹部體征及腸道□疾病知識及后續(xù)治療功能恢復(fù)的情況□營養(yǎng)支持護理□康復(fù)指導(dǎo)病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù) +膽總管 T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。輔助檢查：B超、CT、MR或MRCP檢查，懷疑或提示膽總管結(jié)石。實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。急診手術(shù)：并發(fā)急性膽管炎的，急診行膽囊切除+膽總管切開取石+膽總管T管引流術(shù)。擇期手術(shù)：患者本人有手術(shù)治療意愿；生命體征穩(wěn)定；無重要臟器衰竭表現(xiàn)的，可擇期行膽囊切除 +膽總管切開探查、取石+膽總管T管引流術(shù)或內(nèi)鏡下取石術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 14-16天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽總管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備 1-2天（指工作日）。必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血；2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血淀粉酶、血型、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；3）腹部超聲；4）心電圖，胸、腹部X線平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；2）超聲心動圖、肺功能檢測和血氣分析（存在心肺基礎(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七）選擇用藥?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮 /舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。1）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。（2）推薦頭孢曲松鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮 /舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次 0.5g，一日2次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96小時。造影劑選擇：碘過敏試驗陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第1-3天。麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 13-15天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、血電解質(zhì)、肝腎功能、血淀粉酶。2.根據(jù)患者病情選擇：經(jīng) T管膽管造影、腹部 B超等。術(shù)后用藥：根據(jù)患者病情可能使用抗菌藥物、制酸劑、改善心功能及靜脈營養(yǎng)等。各種管道處理：視具體情況盡早拔除胃管、尿管、引流管。5.T 管處理（一般原則）：拔管時間須在術(shù)后 2周以上，拔管前試夾 T管24-48小時無異常，T管造影顯示膽管下段通暢，無狹窄，無膽管內(nèi)殘余結(jié)石； T管竇道造影提示竇道形成完整（必要時）?？祻?fù)情況評估：監(jiān)測生命體征、嚴(yán)密觀察有無胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等并發(fā)癥，并做相應(yīng)處理。觀察切口及胃腸道功能恢復(fù)情況、指導(dǎo)患者術(shù)后飲食。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般情況好，體溫正常，無明顯腹痛，傷口無感染、引流管拔除。實驗室檢查基本正常。膽總管造影，肝內(nèi)外膽管通暢。無需要住院治療的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。出現(xiàn)并發(fā)癥（胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。合并膽道狹窄、占位者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。合并膽囊結(jié)石、肝內(nèi)膽管結(jié)石者轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：6000-12000元。二、膽總管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽總管結(jié)石合并膽管炎（ ICD-10:K80.3 ）行膽囊切除、膽總管探查、取石術(shù) +膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：天

14-16時間住院第1天住院第2天（術(shù)前1天）□詢問病史及體格檢查□上級醫(yī)師查房□完成住院病歷和首次病程記錄□手術(shù)醫(yī)囑主□開化驗單以及檢查單□完成術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前評估及必要的相關(guān)科室會診□上級醫(yī)師查房□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，進行術(shù)前討論，確定治療方案要□初步確定診治方案和特殊檢查項目□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等診□完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)療中注意事項等）工□向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排等注意事項作□簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□必要時預(yù)約ICU長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科二或三級護理常規(guī)□普通外科二級護理□飲食：根據(jù)患者情況而定□改善肝臟儲備功能的藥物□?？苹A(chǔ)用藥：（視情況）臨時醫(yī)囑□使用抗菌藥物□術(shù)前醫(yī)囑：重臨時醫(yī)囑：□1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻/硬外麻下擬行□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛◎膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流術(shù)點血□2)備皮□凝血功能、電解質(zhì)、肝功能、腎功□3)藥物過敏試驗醫(yī)能、感染性疾病篩查、血糖、血淀粉□4)術(shù)前禁食水酶□5)必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道)囑□心電圖，胸、腹部X線平片□6)麻醉前用藥□腹部B超□7)術(shù)前留置胃管和尿管□根據(jù)病情選擇：上腹部CT和/或□8)抗菌藥物：術(shù)前30分鐘使用MRCP/MRI、ERCP（必要時）□術(shù)中特殊用藥帶藥□血氣分析、肺功能、超聲心動圖（必□備血要時）□入院介紹□靜脈采血□入院評估、制定護理計劃□健康教育、心理支持□健康教育□飲食：術(shù)前禁食禁飲主要□服藥指導(dǎo)、活動指導(dǎo)□術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物護理□飲食指導(dǎo)：◎半流飲食◎糖尿病飲食□告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項工作□靜脈采血□備皮、皮膚藥敏試驗、配血、胃腸道準(zhǔn)備等□患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□心理支持□促進睡眠（環(huán)境、藥物）□夜間巡視□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1-3天（手術(shù)當(dāng)日）術(shù)前及術(shù)中術(shù)后主□送患者入手術(shù)室□完成術(shù)后首次病程記錄□麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體□完成手術(shù)記錄要征□向患者及家屬說明手術(shù)情況診□手術(shù)療□保持各引流管通暢工□解剖標(biāo)本，送病理檢查作□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科常規(guī)護理□普通外科術(shù)后常規(guī)護理□一級護理□一級護理□禁食□禁食□監(jiān)測生命體征臨時醫(yī)囑：□記錄24小時液體出入量□液體治療□常規(guī)霧化吸入Bid重□相應(yīng)治療（視情況）□T管引流記量□手術(shù)前0.5小時使用抗□胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（酌點菌藥物情）□腹腔引流管接負(fù)壓吸引并記量醫(yī)□尿管接尿袋記尿量□使用抗菌藥物囑□監(jiān)測血糖（視情況）□必要時使用制酸劑及生長抑素臨時醫(yī)囑：□吸氧□液體治療□術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化□必要時查血或尿淀粉酶□明晨查血常規(guī)、生化等□術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、□術(shù)后：清醒后平臥，頭偏一留置胃管、尿管側(cè)，協(xié)助改變體位及足部活動□健康教育□禁食、禁飲□飲食指導(dǎo)：禁飲禁食□靜脈采血□指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥□密切觀察患者情況主要后注意事項□疼痛護理、皮膚護理護理□安排陪送患者入手術(shù)室□生活護理（一級護理）工作□心理支持□管道護理及指導(dǎo)□記錄24小時出入量□營養(yǎng)支持護理□心理支持（患者及家屬）□夜間巡視

住院第2-4天（術(shù)后第 1天）□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化□ 觀察引流量和性狀□ 檢查手術(shù)傷口，更換敷料□分析實驗室檢查結(jié)果□維持水電解質(zhì)平衡□完成常規(guī)病程記錄長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥（見左列）T管、腹腔引流記量腸外營養(yǎng)治療臨時醫(yī)囑：□液體治療及糾正水電解質(zhì)失衡□復(fù)查實驗室檢查（如血常規(guī)、血生化等實驗室檢查等）（視情況）□ 更換手術(shù)傷口敷料□ 根據(jù)病情變化施行相關(guān)治療□ 體位與活動：協(xié)助翻身、取半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上或床邊活動□ 密切觀察患者病情變化□ 疼痛護理□ 生活護理（一級護理）□ 皮膚護理□ 管道護理及指導(dǎo)□ 記錄24小時出入量□ 營養(yǎng)支持護理□心理支持（患者及家屬）□康復(fù)指導(dǎo)（運動指導(dǎo)）□夜間巡視住院第3-8天住院第9-12天住院第13-16天時間天）（術(shù)后第6-9天）（出院日）（術(shù)后第2-5病情□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□上級醫(yī)師查房□觀察病情變化□觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況□明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)主□觀察引流量和性狀□觀察引流量和顏色□通知出院處要□復(fù)查實驗室檢查□根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié)□通知患者及其家屬出院診□住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記果，確定臨床診斷，確定有□完成出院記錄、病案首頁、出院療錄無手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不證明書等工□必要時予相關(guān)特殊檢查良情況，明確是否出院，評□向患者告知出院后注意事項，作估是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)□出院小結(jié)、出院證明及出院須知□完成常規(guī)病程記錄并交給患者或其家屬□必要時予相關(guān)特殊檢查長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：□繼續(xù)監(jiān)測生命體征（視情□二級或三級護理（視情況）□出院相關(guān)用藥如況）□肛門排氣后改流質(zhì)飲食/半□T管道護理重□拔除胃管（視情況）流質(zhì)飲食□返院復(fù)診的時間、地點，發(fā)生緊□拔除尿管（視情況）□T管記量急情況時的處理等點□T管、腹腔引流記量□拔除腹腔引流管（視情況）□使用抗菌藥物□拔除深靜脈留置管（視情醫(yī)□停止鎮(zhèn)痛治療況）□腸外營養(yǎng)支持或液體治療□逐步減少或停止腸外營養(yǎng)或囑□腸內(nèi)營養(yǎng)（視情況）液體治療臨時醫(yī)囑：□傷口換藥（視情況）□其它相關(guān)治療臨時醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)、生化、肝腎□復(fù)查血常規(guī)、生化等檢查功能等□必要時行胸片、CT、B超等□體位與活動：取半坐或斜□活動：斜坡臥位或半坐臥位□出院指導(dǎo)坡臥位，指導(dǎo)下床活動□飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食□辦理出院手續(xù)□飲食：禁食、胃腸功能恢□密切觀察患者情況，包括觀□復(fù)診時間復(fù)，拔除胃管后指導(dǎo)清流察腹部體征、胃腸功能恢復(fù)□作息、飲食、活動質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食情況□服藥指導(dǎo)主要□疼痛護理、皮膚護理□生活護理（二/三級護理）□日常保健護理□遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管□觀察患者腹部體征及腸道功□清潔衛(wèi)生工作□生活護理（一級護理）能恢復(fù)的情況□疾病知識及后續(xù)治療□觀察患者腹部體征及腸道□T管道、引流管護理及指導(dǎo)功能恢復(fù)的情況□皮膚護理□營養(yǎng)支持護理、康復(fù)指□營養(yǎng)支持護理、康復(fù)指導(dǎo)導(dǎo)、心理支持□心理支持（患者及家屬）□夜間巡視□夜間巡視病情□無□有，原因：□無□有，原因：□無□有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（縣級醫(yī)院 2012年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ ICD-10：K80.0）行開腹膽囊切除術(shù) (ICD-9-CM-3:51.22) 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。癥狀：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。體征：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；輔助檢查：B超、CT或MR檢查，懷疑或提示膽囊結(jié)石。實驗室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南 -外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《黃家駟外科學(xué)》（第 7版，人民衛(wèi)生出版社）等。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤ 10天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合ICD-10:K80.0膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤ 2天。必需的檢查項目：1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型；3）腹部超聲；4）心電圖，胸部、腹部X線透視或平片。根據(jù)患者病情可選擇的檢查：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機?？咕幬铮喊凑铡犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥

/物。1）推薦頭孢呋辛鈉靜脈注射：①成人：0.75g-1.5g/次，一日2-3次；②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率<10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；④使用本藥前須進行皮試。2）推薦頭孢曲松鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g/次，一次靜脈滴注；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（3）推薦頭孢哌酮鈉靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至4g/次，一日2次；②對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。（4）推薦頭孢哌酮 /舒巴坦靜脈注射或靜脈滴注：①成人：1g-2g/次，一日2次；嚴(yán)重感染可增至 4g/次，一日 2次。②腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給藥方案：肌酐清除率>30ml/min者，每日2次，每次1g-2g；肌酐清除率16-30ml/min患者，每次1g，一日2次；肌酐清除率<15ml/min患者，每次0.5g，一日2次；③對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后 72-96小時。（八）手術(shù)日為入院≤ 3天。麻醉方式：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。手術(shù)方式：開腹膽囊切除術(shù)。術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。病理學(xué)檢查：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-8天。必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。術(shù)后用藥：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。嚴(yán)密觀察有無膽漏、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。術(shù)后飲食指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。一般狀況好，體溫正常，無明顯腹痛。恢復(fù)肛門排氣排便，可進半流食。實驗室檢查基本正常。切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液）。（十一）變異及原因分析。術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者，需要進行相關(guān)的診斷和治療。不同意手術(shù)患者，退出本路徑。術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝膽管結(jié)石和/或炎癥、膽管癌、肝癌，則進入相應(yīng)路徑。有并發(fā)癥（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。（十二）參考費用標(biāo)準(zhǔn)：5000-10000元。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD-10:K80.0）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD-9-CM-3:51.22)患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤10天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）□詢問病史及體格檢查□手術(shù)醫(yī)囑主□完成住院病歷和首次病程記錄□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□開化驗單以及檢查單□完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、要□上級醫(yī)師查房術(shù)中注意事項等）診□初步確定診治方案和特殊檢查項目□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注療意事項工□簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品作協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□必要時預(yù)約ICU長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：□外科二或三級護理常規(guī)□外科二或三級護理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□