骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則1第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機體抵抗力有直接關(guān)系）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制消滅發(fā)病

好發(fā)于兒童與青少年.

30歲以下的病人占80%.是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)好發(fā)于兒2一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為

單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論3骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程4二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜第一5關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.二、臨床表現(xiàn)（6二、臨床表現(xiàn)（3）冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論二、臨床表現(xiàn)（3）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論7三、實驗室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時增高.血沉：

增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標.膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養(yǎng)陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結(jié)核菌素試驗：強陽性，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論三、實驗室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有第一節(jié)8四、影像學檢查(1)

X光表現(xiàn)

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學檢查(1)X光表現(xiàn)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論9骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核10骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件11骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核12骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件13（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核14骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件15四、影像學檢查(2)骨核掃描(ECT)

可早期顯示病灶，但不能定性.CT

對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI

早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超

可探查深部冷膿腫的位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學檢查(2)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論16五、治療治療原則：早期治療,最大限度報持骨關(guān)節(jié)功能,

預防畸形,減少殘廢全身治療和局部治療相結(jié)合酌情采用手術(shù)療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療治療原則：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論17五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少量新鮮血.抗結(jié)核藥物治療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥第一線藥物:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少量18

抗結(jié)核藥物療法（1）異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服，或早晨一次頓服。（2）利福平成人劑量為450mg,早晨一次頓服。（3）鏈霉素成人劑量為750mg,肌注,qd,連用1個月;次月為qod,連用1個月;第三個月為每周2次,連用1個月。（4）乙胺丁醇成人劑量為750mg,早晨一次頓服。（5）對氨基水楊酸鈉12g或阿米卡星1g,靜注,qd,用于嚴重病例,<2W。第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論抗結(jié)核藥物療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論19抗結(jié)核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰連續(xù)3次血沉都正常起床活動己1年，仍能保持上述4項指標第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論抗結(jié)核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正20五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引(成人重度關(guān)節(jié)畸形用骨牽引，解除痙攣、減輕疼痛、防骨折用皮牽引），小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核.

INH100-200mg1-2次/周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引(成人重度21五、治療(手術(shù)治療）手術(shù)術(shù)式⑴切開排膿：混合感染，不能耐受病灶清除術(shù)者⑵病灶清除術(shù)⑶其他手術(shù)治療①關(guān)節(jié)融合②截骨術(shù)③關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～4周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(手術(shù)治療）手術(shù)術(shù)式第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論22有明顯的死骨及大膿腫形成者.竇道流膿經(jīng)久不愈者.單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時者.單純性滑膜結(jié)核藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者.脊髓受壓表現(xiàn)者.五、治療(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)的指征：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論有明顯的死骨及大膿腫形成者.五、治療(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)的23手術(shù)時機

應視患者全身和局部情況而定①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴重損害②局部無急性混合感染③經(jīng)過一定時間的抗癆藥物準備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時進行手術(shù)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論手術(shù)時機應視患者全身和局部情況而定第一節(jié)骨與關(guān)24五、治療(手術(shù)治療）

其他器官結(jié)核在活動期者

有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者

合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者病灶清除術(shù)的禁忌征第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(手術(shù)治療）其他器官結(jié)核在活動期者病灶清除術(shù)的禁忌25第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculosisofspine

脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的首位多為椎體結(jié)核，附件罕見

發(fā)病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculo26一、病理中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個椎體.邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）第二節(jié)脊柱結(jié)核一、病理中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個椎體.邊緣27一、病理第二節(jié)脊柱結(jié)核一、病理第二節(jié)脊柱結(jié)核

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位

出現(xiàn)膿腫.寒性膿腫的兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。可向后方進入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根.第二節(jié)脊柱結(jié)核流注膿腫：椎旁膿腫穿破寒性膿腫的兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在29椎旁膿腫腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核椎旁膿腫腰大肌第二節(jié)30二、臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀,兒童常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛初期不重，隨病變發(fā)展而加劇?；顒訒r疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。

脊柱后突、駝背

拾物試驗陽性,幼兒脊柱活動測驗法(兒童俯臥背伸試驗)陽性膿腫及竇道

截癱第二節(jié)脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀,兒童常有夜啼31二、臨床表現(xiàn)后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節(jié)脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節(jié)第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核33三、影像學檢查X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄或消失

椎旁膿腫CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。對腰大肌膿腫有獨特價值MRI：早期診斷，了解脊髓情況第二節(jié)脊柱結(jié)核三、影像學檢查X線片表現(xiàn)為第二節(jié)脊柱結(jié)核34椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核35第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核36第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核37第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核38腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核39第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核40（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯T2加權(quán)象示膿腫壓迫硬膜囊第二節(jié)脊柱結(jié)核（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯41四、診斷與鑒別診斷

強直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快.X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核第二節(jié)脊柱結(jié)核四、診斷與鑒別診斷強直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有42強直性脊柱炎強直性脊柱炎43四、診斷與鑒別診斷脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影.嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊。毡樾宰甸g隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀.第二節(jié)脊柱結(jié)核四、診斷與鑒別診斷脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線44五、治療全身治療：抗結(jié)核治療局部固定:

石膏背心或石膏腰圍或支架固定3個月,或臥石膏床3個月臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮活動第二節(jié)脊柱結(jié)核五、治療全身治療：抗結(jié)核治療第二節(jié)脊柱結(jié)核45五、治療手術(shù)治療:⑴切開排膿；⑵病灶清除術(shù)：前路和后路手術(shù).⑶矯形手術(shù).手術(shù)適應癥：1.結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損傷需要手術(shù)減壓；2.膿腫和竇道形成；3.明顯椎體破壞和大塊死骨；4.需要矯形的晚期結(jié)核引起的脊柱畸形.第二節(jié)脊柱結(jié)核五、治療手術(shù)治療:⑴切開排膿；第二節(jié)脊柱結(jié)核46脊柱結(jié)核并截癱

特點：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎發(fā)病機制：

早期癱瘓：發(fā)生于活動期。膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死和死骨壓迫脊髓,可恢復,可造成脊髓血管栓塞

遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于靜止期,瘢痕組織壓迫脊髓,有后遺癥,可源于脊髓血管栓塞脊柱結(jié)核并截癱 特點：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎47脊柱結(jié)核并截癱脊柱結(jié)核并截癱48脊柱結(jié)核并截癱脊柱結(jié)核并截癱49一、臨床表現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)脊髓壓迫癥狀：束帶感→運動障礙→感覺障礙→大小便障礙（排尿障礙為主）急性脊髓受壓癥狀：上、下肢馳緩性癱瘓→痙攣性癱瘓CT、MRI可以顯示病灶部位、受壓情況。MRI還可以觀察脊髓有無液化脊柱結(jié)核并截癱一、臨床表現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)脊柱結(jié)核并截癱50二、治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,原則上都應接受手術(shù)部分不能耐受手術(shù)的可作非手術(shù)治療，情況好轉(zhuǎn)后爭取手術(shù)術(shù)式：前路病灶清除＋植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)脊柱結(jié)核并截癱二、治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,51脊柱結(jié)核并截癱術(shù)前照片術(shù)前X光片脊柱結(jié)核并截癱術(shù)前照片術(shù)前X光片52術(shù)中病灶清除脊柱結(jié)核并截癱術(shù)中病灶清除脊柱結(jié)核并截癱53病灶內(nèi)置入SM脊柱結(jié)核并截癱病灶內(nèi)置入SM脊柱結(jié)核并截癱54第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofhip特點：占全身骨與關(guān)節(jié)發(fā)病率的第三位.兒童多見，單側(cè)居多病理：單純滑膜或骨結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosiso55一、臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀局部癥狀：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎縮、寒性膿腫、竇道、脫位

“4”字試驗陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗陽性和托馬斯（Thomas）征陽性第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀“4”字試驗陽性、髖關(guān)節(jié)564字試驗髖屈曲畸形試驗4字試驗髖屈曲畸形試驗57二、影像學檢查X線：檢查十分重要，須雙側(cè)對比.早期X線征：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨破壞、閉孔變小、空洞及死骨、病理性脫位CT及MRI：可早期診斷第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核二、影像學檢查X線：檢查十分重要，須雙側(cè)對比.早期X線征：骨58第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核59右髖關(guān)節(jié)結(jié)核右髖關(guān)節(jié)結(jié)核60髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核61髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核62第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核63三、診斷及鑒別診斷暫時性滑膜炎：多為一過性,兒童多見，有過度活動病史，表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)疼痛和跛行,X線無異常兒童股骨頭骨軟骨?。阂啾憩F(xiàn)為髖膝疼痛和跛行,血沉正常,特殊X線表現(xiàn)第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核三、診斷及鑒別診斷暫時性滑膜炎：多為一過性,兒童多見，有過度64三、診斷及鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎：也有發(fā)熱，血沉高，但多為多發(fā)性和對稱性化膿性關(guān)節(jié)炎：發(fā)病急，高熱，膿毒癥表現(xiàn)，X線：破壞迅速，增生性表現(xiàn)，骨性強直第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核三、診斷及鑒別診斷類風濕性關(guān)節(jié)炎：也有發(fā)熱，血沉高，但多為多65四、治療(1)全身治療：抗結(jié)核治療局部治療：屈曲畸形者應做皮牽引，畸形矯正后上髖人字石膏3個月單純滑膜結(jié)核可以行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射抗結(jié)核藥物第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核四、治療(1)全身治療：抗結(jié)核治療第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核66四、治療(2)

手術(shù)治療

滑膜切除術(shù);病灶清除術(shù)：有寒性膿腫關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后用髖人字石膏固定約3個月第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核四、治療(2)

手術(shù)治療術(shù)后用髖人字石膏固定約3個月第三67髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除＋植骨融合術(shù)←第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除＋植骨融合術(shù)←第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核68第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核

Tuberculosisofkneejoint特點：骨關(guān)節(jié)結(jié)核的第二位，約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核10%，兒童青少年多見.病理：滑膜結(jié)核→邊緣性骨腐蝕→全關(guān)節(jié)結(jié)核.第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核

Tuberculosisof

全身癥狀，夜啼表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)

膝部腫脹和積液十分明顯。浮髕試驗陽性

肌萎縮，膝部呈梭形腫脹

屈曲攣縮、竇道

跛行第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核全身癥狀，夜啼表現(xiàn)一、臨床表現(xiàn)膝部腫脹和積液十分明顯。二、影像學檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查X線片早期：髕上囊腫脹與局限性骨質(zhì)疏松中期：進行性關(guān)節(jié)間隙變窄,邊緣性骨腐蝕晚期：骨質(zhì)破壞加重,關(guān)節(jié)間隙消失，脛骨后半脫位CT及MRI:有早期診斷價值關(guān)節(jié)鏡：可早期診斷，還可行活檢及鏡下滑膜切除術(shù)第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核二、影像學檢查及關(guān)節(jié)鏡檢查X線片第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核71膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型），脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)囊腫脹.

膝關(guān)節(jié)結(jié)核（滑膜型），股骨內(nèi)踝邊緣處關(guān)節(jié)面模糊和毛糙不齊.關(guān)節(jié)囊積液顯著腫脹.

第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核膝關(guān)節(jié)結(jié)核（骨型），脛骨骨骺外側(cè)和相鄰之干骺端區(qū)有骨質(zhì)破壞，72第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核73第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核74三、治療單純性滑膜結(jié)核絕大部分是可以治愈的，還可保留全部或部分關(guān)節(jié)功能.全身治療：抗結(jié)核治療.局部治療：關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺＋注射抗結(jié)核藥物.手術(shù)治療：骨型結(jié)核應及早去除病灶，以免向關(guān)節(jié)擴散?；ば徒Y(jié)核，行滑膜切除全關(guān)節(jié)結(jié)核，骨質(zhì)有明顯破壞，應在徹底清除病灶后融合膝關(guān)節(jié)于功能位(15歲以上),固定時間不少于3個月第四節(jié)膝關(guān)核結(jié)核三、治療單純性滑膜結(jié)核絕大部分是可以治愈的，還可保留全部或751.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療原則是什么？2.試述骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病灶清除術(shù)的適應征。3.哪些物理檢查試驗有助于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷?思考題第七十一章

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核1.骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的治療原則是什么？思考題第七十一章骨與76骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則77第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)

（與機體抵抗力有直接關(guān)系）好發(fā)部位：脊柱(占50%)，其次是膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié).抑制消滅發(fā)病

好發(fā)于兒童與青少年.

30歲以下的病人占80%.是一種繼發(fā)性結(jié)核病，多繼發(fā)于肺結(jié)核或消化道結(jié)核.第一節(jié)概論TB菌→血循環(huán)→骨與關(guān)節(jié)(潛伏)好發(fā)于兒78一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為

單純性滑膜結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）單純性骨結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨完好）全關(guān)節(jié)結(jié)核（關(guān)節(jié)軟骨面損害）

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論一、病理根據(jù)病變部位和發(fā)展情況可分為第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論79骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程骨關(guān)節(jié)結(jié)核的病理發(fā)展過程80二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、消瘦、納差、貧血等）.兒童起病可急驟.病變部位：多單發(fā),有外傷史.病變部位疼痛，活動后加劇，兒童可“夜啼”，髖關(guān)節(jié)結(jié)核患兒常訴膝關(guān)節(jié)部位疼痛.

第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論二、臨床表現(xiàn)（1）起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜第一81關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.全關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展的結(jié)果：“冷膿腫”或“寒性膿腫”（膿液、結(jié)核性肉芽組織、死骨和干酪樣壞死物質(zhì)）,可形成竇道或瘺管.二、臨床表現(xiàn)（2）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論關(guān)節(jié)腫脹與積液，壓痛，至后期，關(guān)節(jié)呈梭形腫脹.二、臨床表現(xiàn)（82二、臨床表現(xiàn)（3）冷膿腫潰破后可出現(xiàn)混合性感染冷膿腫壓迫脊髓→截癱病理性脫位、骨折后遺癥①關(guān)節(jié)纖維性強直②關(guān)節(jié)攣縮于非功能位，如關(guān)節(jié)屈曲攣縮、脊柱后凸畸形（駝背）③兒童肢體骨骺破壞，肢體不等長第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論二、臨床表現(xiàn)（3）第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論83三、實驗室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有混合感染時增高.血沉：

增快.血沉是用來檢測病變是否靜止和有無復發(fā)的重要指標.膿液檢查：抗酸染色找結(jié)核桿菌，單純性冷膿腫獲得培養(yǎng)陽性率約70％，混合性感染中獲陽性率極低.結(jié)核菌素試驗：強陽性，表示體內(nèi)有活動性結(jié)核病第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論三、實驗室檢查血常規(guī)：輕度貧血，白細胞計數(shù)一般正常，有第一節(jié)84四、影像學檢查(1)

X光表現(xiàn)

十分重要,但6－8周后才有X線改變，不作為早期診斷.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學檢查(1)X光表現(xiàn)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論85骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核86骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件87骨與關(guān)節(jié)結(jié)核骨與關(guān)節(jié)結(jié)核88骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件89（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核（三）全關(guān)節(jié)結(jié)核90骨與關(guān)節(jié)結(jié)核及治療原則課件91四、影像學檢查(2)骨核掃描(ECT)

可早期顯示病灶，但不能定性.CT

對冷膿腫、死骨、病骨可顯示.MRI

早期診斷意義較大.可了解脊髓情況.B超

可探查深部冷膿腫的位置和大小.關(guān)節(jié)鏡檢查及滑膜活檢對診斷滑膜結(jié)核很有價值.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論四、影像學檢查(2)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論92五、治療治療原則：早期治療,最大限度報持骨關(guān)節(jié)功能,

預防畸形,減少殘廢全身治療和局部治療相結(jié)合酌情采用手術(shù)療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療治療原則：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論93五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少量新鮮血.抗結(jié)核藥物治療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥第一線藥物:

異煙肼、利福平、鏈霉素、乙胺丁醇

注意副作用第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療（全身治療）支持療法：注意休息、營養(yǎng)，間斷輸少量94

抗結(jié)核藥物療法（1）異煙肼成人劑量為每日300mg,分3次口服，或早晨一次頓服。（2）利福平成人劑量為450mg,早晨一次頓服。（3）鏈霉素成人劑量為750mg,肌注,qd,連用1個月;次月為qod,連用1個月;第三個月為每周2次,連用1個月。（4）乙胺丁醇成人劑量為750mg,早晨一次頓服。（5）對氨基水楊酸鈉12g或阿米卡星1g,靜注,qd,用于嚴重病例,<2W。第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論抗結(jié)核藥物療法第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論95抗結(jié)核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正常，食欲良好局部癥狀消失，無疼痛，竇道閉合X線表現(xiàn)膿腫縮小乃至消失，或已經(jīng)鈣化；無死骨，病灶邊緣輪廓清晰連續(xù)3次血沉都正常起床活動己1年，仍能保持上述4項指標第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論抗結(jié)核藥物治療后治愈的標準

(用藥二年)全身情況良好，體溫正96五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引(成人重度關(guān)節(jié)畸形用骨牽引，解除痙攣、減輕疼痛、防骨折用皮牽引），小關(guān)節(jié)結(jié)核固定期限為1個月，大關(guān)節(jié)結(jié)核3個月.局部注射：最適用于早期單純滑膜結(jié)核.

INH100-200mg1-2次/周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(局部治療）局部制動：石膏、支架固定與牽引(成人重度97五、治療(手術(shù)治療）手術(shù)術(shù)式⑴切開排膿：混合感染，不能耐受病灶清除術(shù)者⑵病灶清除術(shù)⑶其他手術(shù)治療①關(guān)節(jié)融合②截骨術(shù)③關(guān)節(jié)成形術(shù)術(shù)前抗結(jié)核藥物治療2～4周.第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(手術(shù)治療）手術(shù)術(shù)式第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論98有明顯的死骨及大膿腫形成者.竇道流膿經(jīng)久不愈者.單純性骨結(jié)核髓腔積膿壓力過高，有向關(guān)節(jié)內(nèi)突破可能時者.單純性滑膜結(jié)核藥物治療效果不佳，即將發(fā)展為全關(guān)節(jié)結(jié)核者.脊髓受壓表現(xiàn)者.五、治療(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)的指征：第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論有明顯的死骨及大膿腫形成者.五、治療(手術(shù)治療）病灶清除術(shù)的99手術(shù)時機

應視患者全身和局部情況而定①患者必需有耐受手術(shù)的能力，無心、肝、腎、肺重要器官功能嚴重損害②局部無急性混合感染③經(jīng)過一定時間的抗癆藥物準備，最好是在經(jīng)過2～4周抗癆藥物治療，全身癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)，血沉下降時進行手術(shù)第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論手術(shù)時機應視患者全身和局部情況而定第一節(jié)骨與關(guān)100五、治療(手術(shù)治療）

其他器官結(jié)核在活動期者

有混合性感染，體溫高，中毒癥狀明顯者

合并有其他重要疾病難以耐受手術(shù)者病灶清除術(shù)的禁忌征第一節(jié)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核概論五、治療(手術(shù)治療）其他器官結(jié)核在活動期者病灶清除術(shù)的禁忌101第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculosisofspine

脊柱結(jié)核占全身骨、關(guān)節(jié)結(jié)核的首位多為椎體結(jié)核，附件罕見

發(fā)病率：腰椎＞胸椎＞頸椎＞骶椎

兒童患者多見，30歲以上發(fā)病率明顯下降第二節(jié)脊柱結(jié)核

Tuberculo102一、病理中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個椎體.邊緣型椎體結(jié)核：成人多見，好發(fā)于腰椎。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體.（特征：椎間盤破壞）第二節(jié)脊柱結(jié)核一、病理中心型椎體結(jié)核：兒童多見，好發(fā)于胸椎。單個椎體.邊緣103一、病理第二節(jié)脊柱結(jié)核一、病理第二節(jié)脊柱結(jié)核

流注膿腫：椎旁膿腫穿破骨膜，沿著肌筋膜間隙向下方流動，在遠離病灶的部位

出現(xiàn)膿腫.寒性膿腫的兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在椎體兩側(cè)和前方多見。膿液將骨膜掀起，沿著韌帶間隙向上下蔓延，使數(shù)個椎體的邊緣都出現(xiàn)了骨腐蝕。可向后方進入椎管內(nèi)，壓迫脊髓和神經(jīng)根.第二節(jié)脊柱結(jié)核流注膿腫：椎旁膿腫穿破寒性膿腫的兩種表現(xiàn)椎旁膿腫：膿液在105椎旁膿腫腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核椎旁膿腫腰大肌第二節(jié)106二、臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀,兒童常有夜啼疼痛及放射痛:

疼痛初期不重，隨病變發(fā)展而加劇。活動時疼痛加劇。頸椎結(jié)核患者常用兩手托住頭部。

脊柱后突、駝背

拾物試驗陽性,幼兒脊柱活動測驗法(兒童俯臥背伸試驗)陽性膿腫及竇道

截癱第二節(jié)脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)全身癥狀：起病緩慢，結(jié)核中毒癥狀,兒童常有夜啼107二、臨床表現(xiàn)后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節(jié)脊柱結(jié)核二、臨床表現(xiàn)后突畸形竇道拾物試驗陽性兒童俯臥背伸試驗第二節(jié)第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核109三、影像學檢查X線片表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞椎間隙狹窄或消失

椎旁膿腫CT：可顯示部位，有無空洞、死骨和膿腫。對腰大肌膿腫有獨特價值MRI：早期診斷，了解脊髓情況第二節(jié)脊柱結(jié)核三、影像學檢查X線片表現(xiàn)為第二節(jié)脊柱結(jié)核110椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核椎間隙狹窄或消失椎旁膿腫骨質(zhì)破壞第二節(jié)脊柱結(jié)核111第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核112第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核113第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核114腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核腰大肌膿腫第二節(jié)脊柱結(jié)核115第二節(jié)脊柱結(jié)核第二節(jié)脊柱結(jié)核116（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯T2加權(quán)象示膿腫壓迫硬膜囊第二節(jié)脊柱結(jié)核（T1加權(quán)象）除間盤破壞外，局部形成炎性包塊向椎體前后方侵犯117四、診斷與鑒別診斷

強直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有全身中毒癥狀，X線檢查看不到骨破壞與死骨化膿性脊柱炎：發(fā)病急，有高熱及明顯疼痛，進展很快，早期血培養(yǎng)可檢出致病菌.X線表現(xiàn)進展快，其特征性X線表現(xiàn)可作鑒別腰椎間盤突出：無全身癥狀，有下肢神經(jīng)根受壓癥狀，血沉不快.X線上無骨質(zhì)破壞，CT檢查可發(fā)現(xiàn)突出的髓核第二節(jié)脊柱結(jié)核四、診斷與鑒別診斷強直性脊柱炎：本病均有骶髂關(guān)節(jié)炎癥，沒有118強直性脊柱炎強直性脊柱炎119四、診斷與鑒別診斷脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線片可見骨破壞累及椎弓根，椎間隙高度正常，一般沒有椎旁軟組織塊影.嗜酸性肉芽腫：多見于胸椎，患者年齡通常不滿12歲，整個椎體均勻性壓扁成線條狀，上下椎間隙完全正常。沒有發(fā)熱等全身癥狀.退行性脊椎骨關(guān)節(jié)?。簽槔夏晷约膊?，普遍性椎間隙變窄，鄰近椎體上、下緣硬化發(fā)白，有骨橋形成，沒有骨質(zhì)破壞與全身癥狀.第二節(jié)脊柱結(jié)核四、診斷與鑒別診斷脊柱腫瘤：多見于老人，疼痛逐日加重，X線120五、治療全身治療：抗結(jié)核治療局部固定:

石膏背心或石膏腰圍或支架固定3個月,或臥石膏床3個月臥床期間可適當進行四肢運動和背部肌肉收縮活動第二節(jié)脊柱結(jié)核五、治療全身治療：抗結(jié)核治療第二節(jié)脊柱結(jié)核121五、治療手術(shù)治療:⑴切開排膿；⑵病灶清除術(shù)：前路和后路手術(shù).⑶矯形手術(shù).手術(shù)適應癥：1.結(jié)核病灶壓迫脊髓出現(xiàn)神經(jīng)損傷需要手術(shù)減壓；2.膿腫和竇道形成；3.明顯椎體破壞和大塊死骨；4.需要矯形的晚期結(jié)核引起的脊柱畸形.第二節(jié)脊柱結(jié)核五、治療手術(shù)治療:⑴切開排膿；第二節(jié)脊柱結(jié)核122脊柱結(jié)核并截癱

特點：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎發(fā)病機制：

早期癱瘓：發(fā)生于活動期。膿液、結(jié)核性肉芽組織、干酪樣壞死和死骨壓迫脊髓,可恢復,可造成脊髓血管栓塞

遲發(fā)性癱瘓：發(fā)生于靜止期,瘢痕組織壓迫脊髓,有后遺癥,可源于脊髓血管栓塞脊柱結(jié)核并截癱 特點：發(fā)生率約10％，胸椎多見>頸椎>腰椎123脊柱結(jié)核并截癱脊柱結(jié)核并截癱124脊柱結(jié)核并截癱脊柱結(jié)核并截癱125一、臨床表現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)脊髓壓迫癥狀：束帶感→運動障礙→感覺障礙→大小便障礙（排尿障礙為主）急性脊髓受壓癥狀：上、下肢馳緩性癱瘓→痙攣性癱瘓CT、MRI可以顯示病灶部位、受壓情況。MRI還可以觀察脊髓有無液化脊柱結(jié)核并截癱一、臨床表現(xiàn)和診斷脊柱結(jié)核的全身癥狀和局部表現(xiàn)脊柱結(jié)核并截癱126二、治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,原則上都應接受手術(shù)部分不能耐受手術(shù)的可作非手術(shù)治療，情況好轉(zhuǎn)后爭取手術(shù)術(shù)式：前路病灶清除＋植骨融合＋內(nèi)固定術(shù)脊柱結(jié)核并截癱二、治療脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀,而影像學檢查確有脊髓受壓者,127脊柱結(jié)核并截癱術(shù)前照片術(shù)前X光片脊柱結(jié)核并截癱術(shù)前照片術(shù)前X光片128術(shù)中病灶清除脊柱結(jié)核并截癱術(shù)中病灶清除脊柱結(jié)核并截癱129病灶內(nèi)置入SM脊柱結(jié)核并截癱病灶內(nèi)置入SM脊柱結(jié)核并截癱130第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosisofhip特點：占全身骨與關(guān)節(jié)發(fā)病率的第三位.兒童多見，單側(cè)居多病理：單純滑膜或骨結(jié)核→全關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核

Tuberculosiso131一、臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀局部癥狀：

疼痛、夜啼、膝部疼痛、畸形、跛行、肌萎縮、寒性膿腫、竇道、脫位

“4”字試驗陽性、髖關(guān)節(jié)過伸試驗陽性和托馬斯（Thomas）征陽性第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核一、臨床表現(xiàn)全身癥狀：結(jié)核中毒癥狀“4”字試驗陽性、髖關(guān)節(jié)1324字試驗髖屈曲畸形試驗4字試驗髖屈曲畸形試驗133二、影像學檢查X線：檢查十分重要，須雙側(cè)對比.早期X線征：骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)囊腫脹、關(guān)節(jié)間隙變窄、骨破壞、閉孔變小、空洞及死骨、病理性脫位CT及MRI：可早期診斷第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核二、影像學檢查X線：檢查十分重要，須雙側(cè)對比.早期X線征：骨134第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)結(jié)核第三節(jié)髖關(guān)節(jié)結(jié)核135右髖關(guān)節(jié)結(jié)核右髖關(guān)節(jié)結(jié)核136髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核137髖關(guān)節(jié)結(jié)核髖關(guān)節(jié)結(jié)核138第三節(jié)

髖關(guān)節(jié)