原發(fā)性高血壓(本科教學(xué))課件

原發(fā)性高血壓腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高

5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低

5mmHg--ESRD危險(xiǎn)減25%高血壓的危害觸目驚心！學(xué)習(xí)目的

1、掌握本病的診斷、鑒別診斷和基本治療方法，降壓藥物選擇原則和降壓目標(biāo)。

2、熟悉本病的分類、分級、分期，高血壓急癥的診斷和治療特點(diǎn)。

3、了解本病的流行病學(xué)特點(diǎn)及一、二級預(yù)防的重要性。一、定義和分類

收縮壓≥140mmHg(18.4kPa)和/或舒張壓

≥90mmHg。

分類

SBP（mmHg）DBP（mmHg）

理想血壓＜120＜80正常高值＜120～139＜80～89高血壓1級（輕度）140～15990～992級（中度）160～179100～1093級（重度）≥180≥110單純收縮期≥140＜90定義和分類注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬不同分級時(shí)，以較高的級別作為標(biāo)準(zhǔn)。以上標(biāo)準(zhǔn)適用于男、女任何年齡的成人。二、流行病學(xué)我國高血壓特點(diǎn)：三高

發(fā)病率高:18.8%,

病殘率高:高血壓所致中風(fēng)存活者600萬,

其中75%殘疾

死亡率高:中風(fēng)每年死亡超過100萬三低知曉率低—30.2％治療率低—24.7％控制率低—6.1％分布不平衡：北方高于南方、沿海高于內(nèi)地、城市高于農(nóng)村高血壓病流行病學(xué)的特點(diǎn)26.612.22.930.224.76.10102030405060708090100知曉率治療率控制率19912004%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查。衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局，2004、10、12我國高血壓的控制率為僅為6.1%每20位高血壓患者僅有1例血壓得到有效控制!

血壓的調(diào)節(jié)●決定于心排血量及體循環(huán)的周圍血管阻力●平均動脈血壓(BP)=心排血量(CO)*總外周阻力●心排血量取決于體液容量、心率、心肌收縮力●總外周阻力取決于：阻力血管結(jié)構(gòu)改變、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)●血壓的急性調(diào)節(jié)主要通過壓力感受器及交感神經(jīng)活動●血壓的慢性調(diào)節(jié)主要通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及腎臟對體液容量的調(diào)節(jié)來實(shí)現(xiàn)（二）環(huán)境因素

1.飲食與鈉鹽平均攝入量正相關(guān)、與鉀攝入量與血壓呈負(fù)相關(guān)、高蛋白質(zhì)攝入及飲食中飽和脂肪酸／不飽和脂肪酸，比值較高也屬于升壓因素，飲酒量與血壓水平線性相關(guān)

2.精神應(yīng)激從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性較大，長期生活在噪聲環(huán)境中聽力敏感性減退者患高血壓也較多

四、發(fā)病機(jī)制

（一）交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)

各種病因→神經(jīng)遞質(zhì)濃度與活性異常(包括去甲腎上腺素、多巴胺等）→交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)→血漿兒茶酚胺濃度升高→阻力小動脈收縮增強(qiáng)

（二）腎性水鈉儲留

各種原因→腎性水鈉儲留→全身阻力小動脈收縮增強(qiáng)→導(dǎo)致外周血管阻力增高發(fā)病機(jī)制

（三）腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）血管緊張素原→血管緊張素I→血管緊張素II→小動脈平滑肌收縮、醛固酮分泌增加→升高血壓

（四）細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常（五）胰島素抵抗五、病理早期：無明顯病理改變血管壁重構(gòu)：小動脈玻璃樣變、中層平滑肌細(xì)胞增殖、管壁增厚、管腔狹窄

病理

1.心臟：心臟的病變主要為左心室肥大。長期高血壓常合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。

病理

2.腦長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性，容易形成微動脈瘤，從而發(fā)生腦出血。高血壓促使腦動脈粥樣硬化，可并發(fā)腦血栓形成。

病理

4.視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈早期發(fā)生痙攣，隨著病程進(jìn)展出現(xiàn)硬化改變。血壓急驟升高可引起視網(wǎng)膜滲出和出血。六、臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

（一）癥狀

大多數(shù)起病緩慢、漸進(jìn)，一般缺乏特殊的臨床表現(xiàn)。常見癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視力模糊、鼻出血等較重癥狀，約l/5患者無癥狀。

（三）惡性或急進(jìn)型高血壓

少數(shù)患者病情急驟發(fā)展，舒張壓持續(xù)>130mmHg，并有頭痛、視力模糊、眼底出血、滲出和乳頭水腫，腎臟損害突出，持續(xù)蛋白尿、血尿與管型尿。病情進(jìn)展迅速，如不及時(shí)有效降壓治療，預(yù)后很差。（四）并發(fā)癥

1.高血壓危象

2.高血壓腦病

3.腦血管病

4.心力衰竭

5.慢性腎功能衰竭

6.主動脈夾層

2.高血壓腦病重癥高血壓患者，由于過高的血壓突破了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組織血流灌注過多引起腦水腫。表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛、嘔吐、意識障礙、精神錯(cuò)亂，甚至昏迷、抽搐。3.腦血管病包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作。4.心力衰竭引起左心室肥厚、擴(kuò)大，導(dǎo)致勞力性呼吸困難、胸悶等6.主動脈夾層是血液滲人主動脈壁中層形成的夾層血腫，并沿著主動脈壁延伸剝離的嚴(yán)重心血管急癥.突發(fā)劇烈的胸痛常,疼痛發(fā)作時(shí)心動過速，血壓更高。七、實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)血、尿常規(guī)腎功能、血糖、脂質(zhì)、電解質(zhì)、血尿酸、ECG、胸片、眼底檢查 選擇血漿腎素活性、醛固酮 尿兒茶酚胺 心臟超聲、血管超聲、腎臟超聲 動脈壁彈性指標(biāo)八、診斷和鑒別診斷

（一）診斷

高血壓診斷主要根據(jù)測量的血壓值。高血壓的診斷必須以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定為依據(jù)。原發(fā)性高血壓要與繼發(fā)性高血壓相鑒別.附：診所血壓測量規(guī)范（一）至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；首診時(shí)測雙臂血壓；必要時(shí)加測立位血壓使用標(biāo)準(zhǔn)的水銀柱式血壓計(jì)和大小合適的袖帶診所血壓測量規(guī)范（二）測量時(shí)快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數(shù)取柯式音第Ⅰ時(shí)相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅴ時(shí)相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg）一般取2次血壓讀數(shù)的平均值記錄（二）鑒別診斷繼發(fā)性高血壓主要疾病和病因鑒別診斷臨床上遇到以下情況時(shí)，要進(jìn)行篩選檢查：

1.中、重度血壓升高的年輕患者；

2.癥狀、體征或?qū)嶒?yàn)室檢查有懷疑線索，如脈搏不對稱性減弱或缺失，明顯怕熱、血尿等；3.降壓藥聯(lián)合治療效果很差或治療過程中近期內(nèi)又明顯升高；4.急進(jìn)性和惡性高血壓患者。

幾種繼發(fā)性高血壓1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病性腎病、慢性腎盂腎炎等多種腎臟病變引起的高血壓。原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯蛋白尿、血尿，首先出現(xiàn)腎小管濃縮功能減退，后出現(xiàn)腎小球?yàn)V過降低，血肌酐上升；腎實(shí)質(zhì)性高血壓往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時(shí)已經(jīng)有蛋白尿、血尿和貧血，腎小球?yàn)V過功能減退，肌酐上升。腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷幾種繼發(fā)性高血壓2.腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。凡進(jìn)展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑本癥。腎動脈造影可明確診斷幾種繼發(fā)性高血壓3.原發(fā)性醛固酮增多癥腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致，以長期高血壓伴低血鉀為特征?？捎屑o力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查有低血鉀、血漿腎素活性降低、血漿及尿醛固酮增多，血漿醛固酮／血漿腎素活性比值增大。超聲、放射性核素、CT可確定病變性質(zhì)和部位。

幾種繼發(fā)性高血壓4.嗜鉻細(xì)胞瘤嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其它部位嗜鉻組織，間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺。典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。發(fā)作期間測定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3－甲氧基－4－羥基苦杏仁酸，如有顯著增高，提示嗜鉻細(xì)胞瘤。超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷幾種繼發(fā)性高血壓5.皮質(zhì)醇增多癥主要是由于促腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生或者腎上腺皮質(zhì)腺瘤，引起糖皮質(zhì)激素過多所致。80％患者有高血壓，同時(shí)有向心性肥胖、滿月臉、水牛背等表現(xiàn)。尿中17-羥和17-酮類固醇增多，地塞米松抑制試驗(yàn)和腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)有助于診斷。顱內(nèi)蝶鞍X線檢查，腎上腺CT，放射性核素腎上腺掃描可確定病變部位。幾種繼發(fā)性高血壓6.主動脈縮窄臨床表現(xiàn)為上臂血壓增高，而下肢血壓不高或降低。在肩腳間區(qū)、胸骨旁、腋部有側(cè)支循環(huán)的動脈搏動和雜音，腹部聽診有血管雜音。主動脈造影可確定診斷。

（三）危險(xiǎn)分層用于危險(xiǎn)性分層的危險(xiǎn)因素:男性>55歲女性>65歲吸煙高總膽固醇或低密度脂蛋白或高密度脂蛋白低糖尿病早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖或超重

缺乏體力活動危險(xiǎn)分層用于分層的靶器官損害：左心室肥厚微量蛋白尿血漿肌酐輕度升高超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

危險(xiǎn)分層用于分層的并發(fā)癥：腦血管疾病

缺血性卒中腦出血短暫性腦缺血發(fā)作心臟疾病

心肌梗死心絞痛冠狀動脈血運(yùn)重建充血性心力衰竭腎臟疾病糖尿病腎病腎功能衰竭（血肌酐>177mmol/L）蛋白尿>300mg/24h血管疾病主動脈夾層外周血管病高血壓性視網(wǎng)膜病變出血或滲出視乳頭水腫心血管危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)

血壓（mmHg）

其它危險(xiǎn)因素1級2級3級和病史SBP140-159或SBP160-179或SBP≥180或

DBP90-99DBP100-109DBP≥110I無其它危險(xiǎn)因素

低危

中危

高危II1-2個(gè)危險(xiǎn)因素

中危中危

很高危III≥3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害

高危高危

很高危

或糖尿病IV并存臨床情況

很高危很高危很高危九、治療（一）目的治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心腦血管疾病的死亡率和病殘率，改善生活質(zhì)量，延長壽命

（二）原則

1.改善生活行為

適用于所有高血壓患者，包括使用降壓藥物治療的患者。①減輕體重：盡量將體重指數(shù)控制在＜25。②減少鈉鹽攝人：每人每日食鹽量以不超過6g

為宜。③補(bǔ)充鈣和鉀鹽：每日吃新鮮蔬菜400～

500g，喝牛奶500ml改善生活行為

④減少脂肪攝入：膳食中脂肪量控制在總熱量的25％以下。⑤限制飲酒：飲酒量每日不超過相當(dāng)于50g乙醇的量。⑥增加運(yùn)動：可根據(jù)年齡及身體狀況選擇慢跑或步行，一般每周3～5次，每次30～60分鐘

改善生活行為低鹽低脂飲食補(bǔ)鈣和補(bǔ)鉀！減輕體重多運(yùn)動少飲酒2.降壓藥治療對象

①高血壓2級或以上患者（>160/100mmHg）

②高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者

③凡血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為后血壓仍未獲得有效控制患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。

3.血壓控制目標(biāo)值

①原則上應(yīng)將血壓降到患者能最大耐受的水平，血壓控制目標(biāo)值至少小于140/90mmHg。

②糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值<130／80mmHg。

③老年收縮期性高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓140～150mmHg，舒張壓小于90mmHg但不低于65～70mmHg。4.多重心血管危險(xiǎn)因素的控制（三）藥物治療降壓藥物治療原則1.最小有效劑量減少不良反應(yīng),酌情逐步增量

2.有效防止靶器官損害,要求一天24小時(shí)內(nèi)穩(wěn)

定降壓,宜選用長效制劑,其T/P比值>50%

3.聯(lián)合用藥增加療效,減少每種藥物劑量和副作用降壓藥物的選擇

1.有利控制病人的心血管危險(xiǎn)因素

2.防治靶器官損害

3.兼顧伴隨疾病

4.注意藥物相互作用和不良反應(yīng)

5.降低心血管危險(xiǎn)的證據(jù),循證醫(yī)學(xué)為指南

6.患者經(jīng)濟(jì)承受能力藥物治療

1.降壓藥物種類

目前常用降壓藥物可歸納為五大類，即利尿劑

β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體阻滯劑（ARB)

藥物治療

(1)利尿劑

包括噻嗪類、袢利尿劑和保鉀利尿劑三類機(jī)制：主要通過排鈉，減少細(xì)胞外容量，降低外周血管阻力。

特點(diǎn)：降壓起效較平穩(wěn)、緩慢，持續(xù)時(shí)間相對較長，作用持久，服藥2～3周后作用達(dá)高峰

藥物治療利尿劑適應(yīng)癥：適用于輕、中度高血壓，在鹽敏感性高血壓、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血壓有較強(qiáng)降壓效應(yīng)。利尿劑能增強(qiáng)其它降壓藥的療效。不利作用：低血鉀癥和影響血脂、血糖、血尿酸代謝，往往發(fā)生在大劑量時(shí)，因此現(xiàn)在推薦使用小劑量。藥物治療利尿劑不良反應(yīng)：乏力、尿量增多

禁忌癥及相對禁忌癥：痛風(fēng)患者禁用。保鉀利尿劑可引起高血鉀，不宜與ACEI合用，腎功能不全者禁用。

袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)

藥物治療利尿劑－－常用藥物藥物治療（2）β受體阻滯劑包括選擇性、非選擇性和兼有a受體阻滯三類。機(jī)制：可能通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學(xué)自動調(diào)節(jié)機(jī)制。

特點(diǎn)：起效較迅速、強(qiáng)力，持續(xù)時(shí)間各種β受體阻滯劑有差異。不僅降低靜息血壓，而且能抑制體力應(yīng)激和運(yùn)動狀態(tài)下血壓急劇升高。

藥物治療β受體阻滯劑適應(yīng)癥：用于各種不同嚴(yán)重程度高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。臨床上治療高血壓宜使用選擇性βl受體阻滯劑或者兼有a受體阻滯作用的β受體阻滯劑藥物治療β受體阻滯劑不利作用：心動過緩和一些影響生活質(zhì)量的不良反應(yīng)，撤藥綜合征，增加胰島素抵抗，還可能掩蓋低血糖癥狀。不良反應(yīng)：心動過緩、乏力、四肢發(fā)冷，可導(dǎo)致性功能障礙禁忌癥與相對禁忌癥：急性心力衰竭、支氣管哮喘、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導(dǎo)阻滯和外周血管病等

藥物治療β受體阻滯劑－－常用藥物

藥物治療（3）鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）包括二氫吡啶類（代表：心痛定）和非二氫吡啶類（維拉帕米和地爾硫草

）機(jī)制：主要通過阻滯細(xì)胞外鈣離子進(jìn)人血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)，減弱興奮一收縮藕聯(lián)，降低阻力血管的收縮反應(yīng)性。還能減輕血管緊張素II和a1腎上腺素能受體的縮血管效應(yīng)，減少腎小管鈉重吸收。

藥物治療鈣通道阻滯劑

特點(diǎn)：降壓起效迅速而強(qiáng)有力，療效的個(gè)體差異性較小，增強(qiáng)其他藥物的降壓作用；除心力衰竭外較少有禁忌證，對血脂、血糖等代謝無明顯影響，服藥依從性較好；高鈉攝入、非甾體類抗炎癥藥物不影響療效；適應(yīng)于嗜酒的患者；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；長期治療時(shí)具有抗動脈粥樣硬化作用。

藥物治療鈣通道阻滯劑不良反應(yīng)：開始治療階段有反射性交感活性增強(qiáng)，尤其使用短效制劑；引起心率增快、面部潮紅、頭痛、下肢水腫等。

禁忌癥與相對禁忌癥：非二氫吡啶類抑制心肌收縮及自律性和傳導(dǎo)性，不宜在心力衰竭、竇房結(jié)功能低下或心臟傳導(dǎo)阻滯患者中應(yīng)用藥物治療鈣通道阻滯劑－－常用藥物藥物治療（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)分為巰基、羧竣基和磷?；悪C(jī)制：主要通過抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，同時(shí)抑制激肽酶使緩激肽降解減少。特點(diǎn)：降壓起效緩慢，逐漸增強(qiáng)，限制鈉鹽攝入或聯(lián)合使用利尿劑可使起效迅速和作用增強(qiáng)。具有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用.藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑適應(yīng)癥:在肥胖、糖尿病和心臟、腎臟靶器官受損的高血壓患者具有較好的療效，特別適用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量減退或糖尿病腎病的高血壓患者.

藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不良反應(yīng)：主要是刺激性干咳和血管性水腫。禁忌癥與相對禁忌癥：高血鉀癥、妊娠婦女和雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用。血肌醉超過3mg患者使用時(shí)需謹(jǐn)慎。藥物治療血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑藥物治療（5）血管緊張素II受體阻滯劑

機(jī)制：主要通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，充分有效地阻斷血管緊張素II的水鈉儲留、血管收縮與組織重構(gòu)作用。特點(diǎn)：起效緩慢，但持久而平穩(wěn)。低鹽飲食或與利尿劑聯(lián)合使用能明顯增強(qiáng)療效。最大的特點(diǎn)是不良反應(yīng)很少，不引起刺激性干咳，持續(xù)治療的依從性高。

藥物治療血管緊張素II受體阻滯劑治療對象和禁忌證方面與ACEI相同，不僅是ACEI不良反應(yīng)的替換藥，更具有自身療效特點(diǎn)。

藥物治療血管緊張素II受體阻滯劑

藥物治療（6）其他藥物包括交感神經(jīng)抑制劑，例如利血平、可樂定；直接血管擴(kuò)張劑，例如肼屈嗪;al受體阻滯劑，例如哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙挫嚓，曾多年用于臨床并有一定的降壓療效，但因副作用較多，目前不主張單獨(dú)使用，但是在復(fù)方制劑或聯(lián)合治療時(shí)還仍在使用。藥物治療降壓治療方案

大多數(shù)患者可以單獨(dú)或者聯(lián)合使用以上五種降壓藥物，治療應(yīng)從小劑量開始，逐步遞增劑量?；颊咝难芪ｋU(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、降壓療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等，都可能影響降壓藥的具體選擇。2級高血壓患者在開始時(shí)就可以采用兩種降壓藥物聯(lián)合治療，有利于血壓在相對較短的時(shí)間內(nèi)達(dá)到目標(biāo)值。

藥物治療降壓治療方案比較合理的兩種降壓藥聯(lián)合治療方案是：利尿劑與Β受體阻滯劑；利尿劑與ACEI或ARΒ；二氫吡啶類鈣拮抗劑與Β受體阻滯劑；鈣拮抗劑與ACEI或ARΒ。三種降壓藥合理的聯(lián)合治療方案除有禁忌證外必須包含利尿劑。對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化藥物治療降壓治療方案對于有并發(fā)癥或合并癥患者，降壓藥和治療方案選擇應(yīng)該個(gè)體化高血壓患者需要長期降壓治療，尤其是高危和極高危患者。在每個(gè)患者確立有效治療方案并獲得血壓控制后，仍應(yīng)繼續(xù)治療，不要隨意停止治療或頻繁改變治療方案（四）有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療

1.腦血管病降壓過程應(yīng)該緩慢、平穩(wěn)，最好不減少腦血流量?？蛇x擇ARΒ、長效鈣拮抗劑、ACEI或利尿劑。注意從單種藥物小劑量開始，再緩慢遞增劑量或聯(lián)合治療。2.冠心病應(yīng)選擇俘受體阻滯劑和長效鈣拮抗劑；發(fā)生過心肌梗死患者應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑。盡可能選用長效制劑

.有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療3.心力衰竭合并無癥狀心衰者，應(yīng)選擇ACEI和β受體阻滯劑；在有心力衰竭癥狀的患者，應(yīng)采用ACEI或ARΒ、利尿劑和β受體阻滯劑聯(lián)合治療。4.慢性腎功能衰竭通常需要3種或3種以上降壓藥物。ACEI或ARΒ在早、中期能延緩腎功能惡化，但在低血容量或病情晚期（Ccr＜30ml/min或血肌酐超過265umol/L），可能使腎功能惡化。血液透析患者仍需降壓治療。

有并發(fā)癥和合并癥的降壓治療5.糖尿病通常在改善生活行為基礎(chǔ)上需要2種以上降壓藥物聯(lián)合治療。ARΒ或ACEI、長效鈣拮抗劑和小劑量利尿劑是較合理的選擇。ACEI或ARΒ能有效減輕和延緩糖尿病腎病的進(jìn)展，改善血糖控制。

（五）頑固性高血壓治療盡管使用了三種以上合適劑量降壓藥聯(lián)合治療，血壓仍未能達(dá)到目標(biāo)水平，稱為頑固性高血壓或難治性高血壓。容量超負(fù)荷胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓血壓測量錯(cuò)誤降壓治療方案不合理藥物干擾降壓作用阻塞性睡眠呼吸暫停、過多飲酒和重度吸煙頑固性高血壓治療大多數(shù)患者可以找到原因并糾正。如仍不能控制，應(yīng)檢查血流動力學(xué)和神經(jīng)激素。如果所有的方法均不能奏效，宜短時(shí)期停止藥物治療，嚴(yán)密監(jiān)測血壓，然后開始新的治療方案十、高血壓急癥是指短時(shí)期內(nèi)（數(shù)小時(shí)或數(shù)天）血壓重度升高，舒張壓＞130mmHg和（或）收縮壓＞200mmHg，伴有重要器官組織如心臟、腦、腎臟、眼底、大動脈的嚴(yán)重功能障礙或不可逆性損害。

高血壓急癥（一）治療原則1.迅速降低血壓靜脈滴注給藥，同時(shí)應(yīng)經(jīng)常不斷測量血壓，調(diào)整給藥的劑量。2.控制性降壓即開始的24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%～25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。在隨后的1～2周內(nèi)，再將血壓逐步降到正常水平。

高血壓急癥治療原則3.合理選擇降壓藥起效迅速；作用持續(xù)時(shí)間短；不良反應(yīng)較??；不明顯影響心率、心排出量和腦血流量。硝普鈉往往是首選的藥物。4.避免使用的藥物利血平、強(qiáng)力利尿高血壓急癥（二）降壓藥物的選擇與應(yīng)用

1.硝普鈉同時(shí)直接擴(kuò)張動脈和靜脈，降低前、后負(fù)荷。開始以10～25ug/min靜滴，立即發(fā)揮降壓作用。必須密切觀察血壓，稍有改變就可引起血壓較大波動。作用僅維持3～5分鐘?？捎糜诟鞣N高血壓急癥。在通常劑量下不良反應(yīng)輕微，有惡心、嘔吐、肌肉顫動。硝普鈉長期或大劑量使用可能發(fā)生硫氰酸中毒，尤其在腎功能損害者。高血壓急癥降壓藥物的選擇與應(yīng)用2.硝酸甘油擴(kuò)張靜脈和選擇性擴(kuò)張冠狀動脈與大動脈。開始以5～10ug/min速率靜滴，每5～10分鐘增加至20～5