崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件

醫(yī)保知識(shí)講座

medicalinsurance蔣巧敏二O一七年八月醫(yī)保知識(shí)講座蔣巧敏2SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較

社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障社會(huì)保障養(yǎng)老社會(huì)救濟(jì)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)福利工傷生育失業(yè)醫(yī)療2SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較3SocialInsurance

什么是社會(huì)保險(xiǎn)？

社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家立法通過強(qiáng)制實(shí)施來建立的一種社會(huì)保障制度。目的是使勞動(dòng)者在因養(yǎng)老、患病、傷殘、生育、死亡、失業(yè)等原因，喪失勞動(dòng)能力或中斷就業(yè)，本人及家屬失去工資收入時(shí)，能從社會(huì)（國(guó)家）獲得的一種物質(zhì)幫助。3SocialInsurance什么是社會(huì)保險(xiǎn)？SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型養(yǎng)老保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)4SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型養(yǎng)老保險(xiǎn)SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的特征

強(qiáng)制性保障性福利性普遍性5SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的特征強(qiáng)制性5主要內(nèi)容一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)二、醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理三、收費(fèi)與結(jié)算管理四、醫(yī)?？劭钗?、違規(guī)處罰6主要內(nèi)容6一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)7一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)7統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍

1.統(tǒng)籌基金支付范圍。主要用于參保人員住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的按比例應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定8統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍8

2.個(gè)人帳戶支付范圍。①門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；②持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；③住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下，及超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。92.個(gè)人帳戶支付范圍。9起付標(biāo)準(zhǔn)：指年度必須自費(fèi)支付的部分。超過起付線的部分按比例報(bào)銷。門診：年內(nèi)門診就醫(yī)累積報(bào)銷金額880元/年；

住院：三級(jí)醫(yī)院880元/次。一年內(nèi)多次住院，每增加1次，在上一次住院起付基礎(chǔ)上降80元，年內(nèi)的最低起付線不得低于620元/次，特病患者只交一次880元。10起付標(biāo)準(zhǔn)：指年度必須自費(fèi)支付的部分。超過起付線的部分封頂線：醫(yī)療保險(xiǎn)最高可享受待遇“封頂線”，是指參保人患病住院時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高可支付的一個(gè)額度概念，重慶封頂線是50萬。起付線880元封頂線50萬醫(yī)療費(fèi)用大額47000元11封頂線：醫(yī)療保險(xiǎn)最高可享受待遇“封頂線”，是指參保公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)公務(wù)員實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保障，主要用于補(bǔ)助公務(wù)員住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用中部分自付的費(fèi)用。12公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助12大病醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一參加商業(yè)保險(xiǎn)公司大病醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下，符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。13大病醫(yī)療保險(xiǎn)13醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)總額控制指標(biāo)

醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用、住院出院人次、住院大病率、

醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷率、住院自費(fèi)率、特病門診月人均費(fèi)用、特病門診大病率、特病門診月就診人數(shù)和等。（門急診人次或特病門診人次24小時(shí)內(nèi)同一患者多次就診計(jì)算為1人次）14醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)總額控制指標(biāo)14

市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式有項(xiàng)目實(shí)付結(jié)算和總額控制兩種結(jié)算方式，從2010年起,我院與市社保局簽訂協(xié)議中結(jié)算方式為總額控制。指標(biāo)共計(jì)29項(xiàng)，主要考核指標(biāo):目錄內(nèi)住院次均費(fèi)用、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率、住院自費(fèi)率。每年年度結(jié)束后，社保局會(huì)在次年一季度內(nèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年預(yù)算及實(shí)際結(jié)算情況，對(duì)統(tǒng)籌基金、大額基金支出分別進(jìn)行清算。15市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式有項(xiàng)目實(shí)付主要指標(biāo)名詞解釋

1、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率：指一個(gè)自然年度中，實(shí)際發(fā)生醫(yī)保政策目錄范圍內(nèi)（含超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分）住院醫(yī)療費(fèi)中，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支出占比。目錄內(nèi)住院報(bào)銷率=住院醫(yī)?；饒?bào)銷支出/全年實(shí)際發(fā)生目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用×100%

2、住院自費(fèi)率：指一個(gè)自然年度內(nèi)，實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用（醫(yī)保政策目錄范圍外項(xiàng)目費(fèi)用）占醫(yī)療總費(fèi)用的比率。住院自費(fèi)率=住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用/住院醫(yī)療總費(fèi)用×100%主要指標(biāo)名詞解釋1、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率：指一個(gè)自然年度

3、醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用：指一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每住院人次的平均醫(yī)保政策范圍內(nèi)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（含超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分，統(tǒng)籌指標(biāo)包含純統(tǒng)籌和跨大額部分，大額指標(biāo)包含純大額和跨大額部分）。醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用=目錄內(nèi)項(xiàng)目總費(fèi)用/住院出院人次3、醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用：指一個(gè)自然年度內(nèi)臨床科室醫(yī)保考核指標(biāo)

醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保目錄外費(fèi)用目錄內(nèi)報(bào)銷比例目錄內(nèi)人均費(fèi)用自付率臨床科室醫(yī)?？己酥笜?biāo)醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保目錄外費(fèi)用目錄內(nèi)報(bào)銷比基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”

“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》

三大目錄并不是一成不變的，是隨著社會(huì)的發(fā)展和人民群眾生活水平日益提高的變化而調(diào)整的19基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”19醫(yī)保藥品類別藥品類別：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。

藥品類別報(bào)銷范圍報(bào)銷比例甲類100%納入醫(yī)保報(bào)銷范圍職工醫(yī)保：在職85%退休95%新城農(nóng)合：一檔40

二擋45%乙類80%-90%納入醫(yī)保報(bào)銷范圍20醫(yī)保藥品類別藥品類別報(bào)銷范圍報(bào)銷比例甲類100%

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

在職85%退休95%醫(yī)保藥品分：甲類、乙類、限專類甲類藥是100%納入醫(yī)保范圍乙類藥是90%納入醫(yī)保范圍限專類藥是100%或90%納入醫(yī)保范圍例如：藥品報(bào)銷算法XXX藥品（甲類）單價(jià)100元，在職的職工可報(bào)多少?100元×85%＝85元剩下的15元?jiǎng)t需要病人自付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職85%退休95%醫(yī)保藥城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔40%二擋45%藥品分類同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)別一樣甲類藥是100%納入醫(yī)保保險(xiǎn)范圍乙類藥是90%納入醫(yī)保保險(xiǎn)范圍限專類藥是100%或90%納入醫(yī)保范圍例如：藥品報(bào)銷算法XXX藥品（乙類）單價(jià)100元，一檔的參保患者可報(bào)多少?80元×40%＝32元剩下的68元?jiǎng)t需要病人自付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔40%二擋45%藥品分類同醫(yī)藥品目錄內(nèi)有特別標(biāo)識(shí)的藥品

標(biāo)識(shí)類別定義報(bào)銷比例限專使用必須符合醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍，有相關(guān)依據(jù)和記錄屬于報(bào)銷范圍，分甲乙類報(bào)銷限二線須有使用一線藥品無效或有藥物耐受性的依據(jù)方能使用的藥品限門限門診使用限工傷工傷保險(xiǎn)患者使用才能報(bào)銷按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷限生育生育保險(xiǎn)患者使用才能報(bào)銷23藥品目錄內(nèi)有特別標(biāo)識(shí)的藥品標(biāo)識(shí)類別定義報(bào)銷比例限專使費(fèi)別分類城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新城農(nóng)合）生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)異地醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)費(fèi)別分類城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新城農(nóng)合）生就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算重慶市城鎮(zhèn)職工重慶市城鄉(xiāng)居民（新城農(nóng)合）生育、工傷保險(xiǎn)重慶市市級(jí)統(tǒng)籌離休干部異地聯(lián)網(wǎng)（貴州、遵義、云南、海南、四川、新疆）重慶市市級(jí)統(tǒng)籌于2012年5月20日，實(shí)現(xiàn)了全市38個(gè)區(qū)市縣統(tǒng)籌。就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算重慶市城鎮(zhèn)職工重慶市城鄉(xiāng)居民（新城農(nóng)合）生育未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的：異地醫(yī)保即外省市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民、農(nóng)合參保人員，全額付費(fèi)，回參保地報(bào)銷。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的：二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理27二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理27（一）門診就醫(yī)

1.普遍疾病管理規(guī)定類別

給藥劑量①患者須持《社?？ā贰堕T診病歷》②經(jīng)治醫(yī)生需嚴(yán)格核實(shí)患身份常規(guī)不超過5天急性病不超過3天慢性病不超過14天28（一）門診就醫(yī)管理規(guī)定類別給藥劑量①患者須持《社?？ā贰?/p>

2.特殊疾病管理規(guī)定類別

給藥劑量①患者須持有“特殊疾病專用證“②

必須使用注明有“特殊疾病”專用處方③只能開具該特病相關(guān)的藥品、檢查治療④

特病、普通疾病處方不能混開⑤

嚴(yán)禁特病門診放化療實(shí)行掛床治療⑥

不允許外帶治療和針劑符合《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種目錄》的疾病單張?zhí)幏讲怀^31天的實(shí)際用量;一個(gè)自然月累計(jì)處方不超過33天的實(shí)際用量；全年累計(jì)不超過366天的量292.特殊疾病管理規(guī)定類別給藥劑量①患者須持有“特殊疾病種醫(yī)保屬性報(bào)銷比例惡性腫瘤、腎衰竭透析治療、器官移植后的抗排異治療甲類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷90%乙類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷81%重度前列腺增生——全年限額報(bào)銷1000元除上訴特病以外的其他特病甲類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷80%乙類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷72%重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特病種類（25種）：

惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療腎功能衰竭的透析治療器官移植后的抗排異治療糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡高血壓冠心病風(fēng)濕性心臟病腦血管意外后遺癥支氣管哮踹慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病肝硬化慢性再障性貧血結(jié)核病丙肝精神分裂癥心境障礙（抑郁狂躁癥）偏執(zhí)型精神障礙肌萎縮側(cè)索硬化癥骨髓增值性疾病血友病帕金森綜合征風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重度前列腺增生30病種醫(yī)保屬性報(bào)銷比例惡性腫瘤、腎衰竭透析治療、器官移植后的

重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特病種類：

（一）重大疾病：血友病再生障礙性貧血惡性腫瘤的放化療和晚期的鎮(zhèn)痛治療腎功能衰竭的門診透析治療腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療艾滋病機(jī)會(huì)性感染嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）唇腭裂兒童先天性心臟病兒童白血?。ǘ┞约膊。焊哐獕禾悄虿★L(fēng)濕性心瓣膜病冠心病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性肺源性心臟病結(jié)核病精神分裂癥心境障礙（抑郁狂躁癥）偏執(zhí)性精神障礙肝硬化失代償期慢性支氣管炎伴肺氣腫系統(tǒng)性紅斑狼瘡甲亢腦血管意外后遺癥類別醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例一檔二檔慢性疾病無門檻費(fèi)1000元/年，每增加一個(gè)病種增加200元/年費(fèi)用報(bào)銷重大疾病800元及以下不報(bào)銷不報(bào)銷800元以上40%45%31重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特病種類：類別醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例3.離休干部

（1）須持專用”門診病歷“(綠色)（2）本人不能來時(shí)，委托人須持有委托書；（3）所有處方、檢查單等須患者或委托人簽字確認(rèn)（4）特殊情況需多開藥的，在病歷和處方上注明原因，征醫(yī)保辦同意、備案，并及時(shí)上報(bào)市離保所。

（5）常見病不超過5天。急性病不超過3天。慢性病不超過14天。特殊疾病不超過30天。單張?zhí)幏讲荒艹^5種藥品。使用的最大劑量以藥品法定說明書為準(zhǔn)，一律不帶針劑（胰島素除外）。323.離休干部32（二）門（急）診危重病人就醫(yī)

管理規(guī)定未轉(zhuǎn)入住院治療轉(zhuǎn)入住院治療1.患者須持《社?？ā?/p>

《門診病歷》2.經(jīng)治醫(yī)生需嚴(yán)格

核實(shí)患身份符合《市門（急）診危重病范圍》的搶救醫(yī)療費(fèi)用，從實(shí)施搶救起計(jì)算，最長(zhǎng)不超過3日，參照醫(yī)保特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷符合《危重病范圍》的，在辦理入院后，將3日內(nèi)發(fā)生的急診費(fèi)用，轉(zhuǎn)入到住院費(fèi)用中按一次住院合并報(bào)銷。最后錄入時(shí)間為急診發(fā)生費(fèi)用30內(nèi)，超過時(shí)間醫(yī)院則無法辦理33（二）門（急）診危重病人就醫(yī)管理規(guī)定未轉(zhuǎn)入住院治療轉(zhuǎn)入住院治98種門(急）診危重病范圍

猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律不齊、高血壓危象、急性重癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危象、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動(dòng)物性中毒物毒），顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊椎外脊髓神經(jīng)損傷、急性動(dòng)脈栓塞、腎、輸尿管及膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動(dòng)脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、急性喉軟骨骨折、急性喉阻塞。98種門(急）診危重病范圍猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷（三）住院管理

1.醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生及接診護(hù)士核實(shí)患者身份后，在社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件上簽字確認(rèn)。2.各臨床科室護(hù)士站的“住院病人一覽表”上設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)禁掛床住院、空床住院或冒名住院等，請(qǐng)假外出需有相應(yīng)記錄（請(qǐng)假條）。

4.嚴(yán)格執(zhí)行重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)”三大目錄”，合理檢查，合理用藥，合理治療。35（三）住院管理355.所執(zhí)行的診療項(xiàng)目需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑—報(bào)告單—病歷記錄及收費(fèi)必須一致，病歷資料齊全。

6.藥品使用不得超醫(yī)保限制范圍和超量。

7.使用輔助性藥品、貴重藥品須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，要有支持使用的病歷描述，或檢驗(yàn)檢查結(jié)果。8.使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及器具等，必須有患者或其家屬簽字的知情同意書，未簽字確認(rèn)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由經(jīng)治醫(yī)生或科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。365.所執(zhí)行的診療項(xiàng)目需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑—報(bào)告單—病歷記

9.使用高值耗材須有相關(guān)依據(jù)，病歷中要有相應(yīng)描述。使用記錄應(yīng)與收費(fèi)一致。材料單價(jià)超1000元時(shí)，需開具《單項(xiàng)材料超1000元項(xiàng)目審批表》，由患者或其家屬簽字確認(rèn)后，醫(yī)保辦審批備案。使用后將該產(chǎn)品合格證（條形碼）按規(guī)定粘貼在患者病歷中。

10.使用血液制品需嚴(yán)格按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行品名醫(yī)保報(bào)銷條件使用量人白限危重患者搶救，且白蛋白低于30g/L以下（需兩項(xiàng)具備）搶救中使用的血漿白蛋白低于30g/L以下一張化驗(yàn)單800ml紅細(xì)胞血紅蛋白低于70g/L以下同上379.使用高值耗材須有相關(guān)依據(jù)，病歷中要有相應(yīng)描述。使

11.

嚴(yán)禁套餐理療、掛床理療、虛增次數(shù)和項(xiàng)目。使用理療項(xiàng)目要有相關(guān)依據(jù)或會(huì)診記錄。

12.工傷患者不得開展與工傷認(rèn)定部位無關(guān)的檢查與治療，不得在康復(fù)治療時(shí)，重復(fù)使用療效相同的項(xiàng)目和延長(zhǎng)康復(fù)住院時(shí)限。13.不得將特殊檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，需要此類檢查時(shí)，應(yīng)在病歷中說明理由。14.在做與當(dāng)次住院診斷無關(guān)的檢驗(yàn)檢查時(shí)，要有相關(guān)依據(jù)與病歷記錄。3811.嚴(yán)禁套餐理療、掛床理療、虛增次數(shù)和項(xiàng)目。使用

15.護(hù)理項(xiàng)目、換藥等記費(fèi)，應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目及醫(yī)囑相符。16.不得降低入院指征，將參保人員收治入院。17.不得拒收、推諉院方具有診治能力的參保人員。18.不得分解住院，若因病情需要，在10日內(nèi)再次住院的，需填寫《10日內(nèi)重復(fù)住院備案表》備案。19.外傷患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保不予支付的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

3915.護(hù)理項(xiàng)目、換藥等記費(fèi)，應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目及醫(yī)囑相20.出院帶藥。有相應(yīng)醫(yī)囑，所帶藥品以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不超過5種，且不超過7天劑量，慢病不超過14天；不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)的藥品。不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品，不準(zhǔn)帶治療。4020.出院帶藥。有相應(yīng)醫(yī)囑，所帶藥品以出院第一診斷疾崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院管理流程

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院管理流程

異地醫(yī)保

、商業(yè)保險(xiǎn)出入院流程圖異地醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)出入院流程圖崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件三、收費(fèi)與結(jié)算管理45三、收費(fèi)與結(jié)算管理45（一）收費(fèi)管理

1.嚴(yán)格按照《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。

2.嚴(yán)禁分解收費(fèi)。將手術(shù)或套裝材料分解收費(fèi)、多收費(fèi)等。

3.嚴(yán)禁串項(xiàng)收費(fèi)。將醫(yī)保范圍內(nèi)的不同項(xiàng)目、不同規(guī)格等進(jìn)行串換結(jié)算，或?qū)⒎轻t(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算。46（一）收費(fèi)管理465.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)。將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)由患者自費(fèi)，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等。6.嚴(yán)禁超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。比照收費(fèi)、自定義收費(fèi)等。

7.收費(fèi)必須與醫(yī)囑、實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、病歷記錄一致，嚴(yán)禁虛增費(fèi)用。

8.醫(yī)院有新增醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須向醫(yī)保中心提供有關(guān)批文和相關(guān)資料，經(jīng)備案后執(zhí)行。475.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)。將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)由患者（二）結(jié)算管理

1.上傳結(jié)算的診療項(xiàng)目量、藥品及圖文報(bào)告的數(shù)量要與實(shí)際病歷醫(yī)囑中的數(shù)量一致。

2.目錄對(duì)碼必須準(zhǔn)確。嚴(yán)禁將藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等低價(jià)格對(duì)碼為高價(jià)格，或?qū)⒎轻t(yī)保結(jié)算項(xiàng)目對(duì)碼成醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目等。3.申報(bào)結(jié)算的信息資料所顯示的費(fèi)用必須是參保患者本人（居民醫(yī)保嬰兒隨母親參保的，以母親為準(zhǔn)）。48（二）結(jié)算管理48費(fèi)別結(jié)算與報(bào)銷方式醫(yī)療保險(xiǎn)與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新城農(nóng)和四川、云南、海南三省職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)與遵義市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)保全額自付，出院結(jié)賬后回參保地醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)保待定出院時(shí)以最終認(rèn)定費(fèi)別結(jié)算生育保險(xiǎn)全額自付。居民出院結(jié)算時(shí)按規(guī)定報(bào)銷：順產(chǎn)400元，剖腹產(chǎn)按參保檔位報(bào)銷。職工報(bào)銷：順產(chǎn)1500，剖宮產(chǎn)3100，生育津貼回產(chǎn)保地報(bào)銷工傷保險(xiǎn)醫(yī)院憑市工傷保險(xiǎn)中心開具的《墊付通知》墊付，否則全額自付。醫(yī)院墊付的由醫(yī)院與市工傷保險(xiǎn)中心結(jié)算，全額自付的回所在區(qū)域工傷保險(xiǎn)中心報(bào)銷各費(fèi)別出院結(jié)算與報(bào)銷方式

49費(fèi)別結(jié)算與報(bào)銷方式醫(yī)療保險(xiǎn)與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新城農(nóng)和四川、四、醫(yī)?？劭?0四、醫(yī)保扣款50藥品的合理使用各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目物價(jià)與收費(fèi)康復(fù)理療項(xiàng)目出院帶治療扣款主要項(xiàng)目扣款主要項(xiàng)目藥品扣款原因主要為三超：超范圍、超量使用和超說明書用藥。藥品扣款原因主要為三超：超范圍、超量使用和超崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件重慶市社保局?jǐn)U大了對(duì)醫(yī)?；颊咦≡翰v的審核范圍，城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保一并交由商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行審核，2016年將對(duì)審核系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)，審核會(huì)更加嚴(yán)格。加強(qiáng)合理用藥及限專藥品、出院帶藥管理；自費(fèi)項(xiàng)目簽字確認(rèn)管理；規(guī)范高值耗材條碼粘貼；使用血液制品、高值耗材按規(guī)定進(jìn)行審批；各種診療計(jì)價(jià)項(xiàng)目、檢驗(yàn)檢查有對(duì)應(yīng)醫(yī)囑與報(bào)告等，以及加強(qiáng)收費(fèi)管理。重慶市社保局?jǐn)U大了對(duì)醫(yī)保患者住院病歷的審核范五、違規(guī)處罰57五、違規(guī)處罰57醫(yī)保管理扣分醫(yī)保管理扣分崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件

根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定和協(xié)議相關(guān)約定的，給予相應(yīng)處罰。所產(chǎn)生的違規(guī)費(fèi)用社保局不予支付；已支付的，予以追回。同時(shí)，根據(jù)違規(guī)情節(jié)，按相關(guān)規(guī)定處以違約金。60根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策相關(guān)規(guī)定（一）推諉病人。支付違約金3000元/人次。（二）過度醫(yī)療。過度檢查、過度治療、違規(guī)用藥的。支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金。（三）超限項(xiàng)目。治療和用藥超出使用范圍的。支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。（四）違反物價(jià)規(guī)定。超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，比照收費(fèi)和自定義收費(fèi)等。支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。（五）轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)。支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金。61（一）推諉病人。支付違約金3000元/人次。61（六）串換項(xiàng)目。未造成醫(yī)?；鸹騾⒈Ｈ藫p失的，限期整改；造成損失的，支付違規(guī)費(fèi)用4倍違約金。（七）虛增費(fèi)用。支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金。（八）信息系統(tǒng)未達(dá)標(biāo)。錯(cuò)誤傳輸相關(guān)數(shù)據(jù)或目錄對(duì)照錯(cuò)誤的。支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。（九）錯(cuò)誤結(jié)算。將不符合醫(yī)保基金支付的費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц兜?。支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。（十）違反單病種協(xié)議。未按照簽訂的單病種結(jié)算協(xié)議，或?qū)⑵胀ú》N納入單病種結(jié)算的。支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。62（六）串換項(xiàng)目。未造成醫(yī)保基金或參保人損失的，限期整改；造成（十一）降低入院指征。支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金。（十二）分解住院。以第二次和（或）第三次的住院統(tǒng)籌支付為基數(shù)，支付違規(guī)費(fèi)用4倍違約金。（十三）掛床住院。有醫(yī)療收費(fèi)記錄，而無真實(shí)病床或相關(guān)病程記錄，當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷。支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金。（十四）空床住院?；颊咧挥兄委煏r(shí)在院。從入院至被查到時(shí)的床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)及診療費(fèi)不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用2倍違約金。63（十一）降低入院指征。支付違規(guī)費(fèi)用3倍違約金。63（十五）冒名就診、冒名住院。醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報(bào)的，以及有過失的。患者當(dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付違規(guī)費(fèi)用5倍違約金。（十六）虛構(gòu)醫(yī)療。虛構(gòu)住院醫(yī)療文書或相關(guān)票據(jù)，以及無法提供住院醫(yī)療文書、處方等就醫(yī)相關(guān)資料的行為?；颊弋?dāng)次住院總費(fèi)用不予報(bào)銷，支付5倍違約金，情節(jié)嚴(yán)重的，解除服務(wù)協(xié)議。64（十五）冒名就診、冒名住院。醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報(bào)的，以及有過失（十七）經(jīng)治醫(yī)師在一個(gè)自然年度內(nèi),被市醫(yī)保中心出具的《定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)違規(guī)事項(xiàng)處理決定書》予以點(diǎn)名具體處理（以下簡(jiǎn)稱“書面處理”)一次的，醫(yī)院應(yīng)給予其書面警告和內(nèi)部通報(bào)批評(píng)；書面處理二次的，中斷其開展醫(yī)保診療服務(wù)12個(gè)月資格；書面處理三次的，取消其醫(yī)保診療服務(wù)資格，且3年內(nèi)不得申請(qǐng)。（十八）診療科室在一個(gè)自然年度內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)行為的：

1.累計(jì)被書面處理三次的，中止其開展醫(yī)保診療服務(wù)3個(gè)月；被書面處理五次的，中止其開展醫(yī)保診療服務(wù)12個(gè)月；被書面處理”8次的，取消其開展醫(yī)保診療服務(wù)資格，3年內(nèi)不得申請(qǐng)。65（十七）經(jīng)治醫(yī)師在一個(gè)自然年度內(nèi),被市醫(yī)保中心出具的《定點(diǎn)服（十九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)對(duì)有多個(gè)診療科室出現(xiàn)違規(guī)的（且同科室被書面處理三次的）：對(duì)20個(gè)科室以上的醫(yī)院，有8個(gè)科室違反規(guī)定的，中止其服務(wù)協(xié)議3個(gè)月；有10個(gè)科室違反規(guī)定的，中止其服務(wù)協(xié)議12個(gè)月；有12個(gè)科室違反規(guī)定的，解除協(xié)議。66（十九）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在一個(gè)自然年度內(nèi)對(duì)有多個(gè)診療科室出現(xiàn)違規(guī)咨詢聯(lián)系方式門診醫(yī)保聯(lián)系電話755630755370主病房大樓醫(yī)保聯(lián)系電話774970第三住院部醫(yī)保聯(lián)系電話774552咨詢聯(lián)系方式門診醫(yī)保聯(lián)系電話講課的終極目標(biāo)（一）人均費(fèi)用（住院和門診特?。┰降驮胶?；（二）統(tǒng)籌比越高越好，自費(fèi)比越低越好；（三）日常管理越規(guī)范越好；（四）醫(yī)保政策掌握越牢越好；（五）扣款越少越好；（六）收益越高越好。講課的終極目標(biāo)（一）人均費(fèi)用（住院和門診特?。┰降驮胶?；崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件醫(yī)保知識(shí)講座

medicalinsurance蔣巧敏二O一七年八月醫(yī)保知識(shí)講座蔣巧敏71SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較

社會(huì)保險(xiǎn)與社會(huì)保障社會(huì)保障養(yǎng)老社會(huì)救濟(jì)社會(huì)保險(xiǎn)社會(huì)福利工傷生育失業(yè)醫(yī)療2SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)與有關(guān)保障的比較72SocialInsurance

什么是社會(huì)保險(xiǎn)？

社會(huì)保險(xiǎn)是國(guó)家立法通過強(qiáng)制實(shí)施來建立的一種社會(huì)保障制度。目的是使勞動(dòng)者在因養(yǎng)老、患病、傷殘、生育、死亡、失業(yè)等原因，喪失勞動(dòng)能力或中斷就業(yè)，本人及家屬失去工資收入時(shí)，能從社會(huì)（國(guó)家）獲得的一種物質(zhì)幫助。3SocialInsurance什么是社會(huì)保險(xiǎn)？SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型養(yǎng)老保險(xiǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)生育保險(xiǎn)失業(yè)保險(xiǎn)73SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的險(xiǎn)種類型養(yǎng)老保險(xiǎn)SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的特征

強(qiáng)制性保障性福利性普遍性74SocialInsurance社會(huì)保險(xiǎn)的特征強(qiáng)制性5主要內(nèi)容一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)二、醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理三、收費(fèi)與結(jié)算管理四、醫(yī)保扣款五、違規(guī)處罰75主要內(nèi)容6一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)76一、醫(yī)療保險(xiǎn)常識(shí)7統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍

1.統(tǒng)籌基金支付范圍。主要用于參保人員住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的按比例應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用。

醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)規(guī)定77統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付范圍8

2.個(gè)人帳戶支付范圍。①門診、急診的基本醫(yī)療費(fèi)用；②持處方到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；③住院、門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用中，起付標(biāo)準(zhǔn)以下，及超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。782.個(gè)人帳戶支付范圍。9起付標(biāo)準(zhǔn)：指年度必須自費(fèi)支付的部分。超過起付線的部分按比例報(bào)銷。門診：年內(nèi)門診就醫(yī)累積報(bào)銷金額880元/年；

住院：三級(jí)醫(yī)院880元/次。一年內(nèi)多次住院，每增加1次，在上一次住院起付基礎(chǔ)上降80元，年內(nèi)的最低起付線不得低于620元/次，特病患者只交一次880元。79起付標(biāo)準(zhǔn)：指年度必須自費(fèi)支付的部分。超過起付線的部分封頂線：醫(yī)療保險(xiǎn)最高可享受待遇“封頂線”，是指參保人患病住院時(shí)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高可支付的一個(gè)額度概念，重慶封頂線是50萬。起付線880元封頂線50萬醫(yī)療費(fèi)用大額47000元80封頂線：醫(yī)療保險(xiǎn)最高可享受待遇“封頂線”，是指參保公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助

在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)公務(wù)員實(shí)施的補(bǔ)充醫(yī)療保障，主要用于補(bǔ)助公務(wù)員住院醫(yī)療費(fèi)用中統(tǒng)籌報(bào)銷費(fèi)用中部分自付的費(fèi)用。81公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助12大病醫(yī)療保險(xiǎn)由醫(yī)療保險(xiǎn)中心統(tǒng)一參加商業(yè)保險(xiǎn)公司大病醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，大病醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以下，符合醫(yī)保支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。82大病醫(yī)療保險(xiǎn)13醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)總額控制指標(biāo)

醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用、住院出院人次、住院大病率、

醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷率、住院自費(fèi)率、特病門診月人均費(fèi)用、特病門診大病率、特病門診月就診人數(shù)和等。（門急診人次或特病門診人次24小時(shí)內(nèi)同一患者多次就診計(jì)算為1人次）83醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)總額控制指標(biāo)14

市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式有項(xiàng)目實(shí)付結(jié)算和總額控制兩種結(jié)算方式，從2010年起,我院與市社保局簽訂協(xié)議中結(jié)算方式為總額控制。指標(biāo)共計(jì)29項(xiàng)，主要考核指標(biāo):目錄內(nèi)住院次均費(fèi)用、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率、住院自費(fèi)率。每年年度結(jié)束后，社保局會(huì)在次年一季度內(nèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)年預(yù)算及實(shí)際結(jié)算情況，對(duì)統(tǒng)籌基金、大額基金支出分別進(jìn)行清算。84市社保局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算方式有項(xiàng)目實(shí)付主要指標(biāo)名詞解釋

1、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率：指一個(gè)自然年度中，實(shí)際發(fā)生醫(yī)保政策目錄范圍內(nèi)（含超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分）住院醫(yī)療費(fèi)中，醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用支出占比。目錄內(nèi)住院報(bào)銷率=住院醫(yī)?；饒?bào)銷支出/全年實(shí)際發(fā)生目錄內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用×100%

2、住院自費(fèi)率：指一個(gè)自然年度內(nèi)，實(shí)際發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用中，按照有關(guān)規(guī)定不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍而全部由個(gè)人支付的費(fèi)用（醫(yī)保政策目錄范圍外項(xiàng)目費(fèi)用）占醫(yī)療總費(fèi)用的比率。住院自費(fèi)率=住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用/住院醫(yī)療總費(fèi)用×100%主要指標(biāo)名詞解釋1、目錄內(nèi)住院報(bào)銷率：指一個(gè)自然年度

3、醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用：指一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員每住院人次的平均醫(yī)保政策范圍內(nèi)項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用（含超限額標(biāo)準(zhǔn)以上部分，統(tǒng)籌指標(biāo)包含純統(tǒng)籌和跨大額部分，大額指標(biāo)包含純大額和跨大額部分）。醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用=目錄內(nèi)項(xiàng)目總費(fèi)用/住院出院人次3、醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院次均費(fèi)用：指一個(gè)自然年度內(nèi)臨床科室醫(yī)?？己酥笜?biāo)

醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保目錄外費(fèi)用目錄內(nèi)報(bào)銷比例目錄內(nèi)人均費(fèi)用自付率臨床科室醫(yī)保考核指標(biāo)醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保目錄外費(fèi)用目錄內(nèi)報(bào)銷比基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”

“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)《藥品目錄》《診療項(xiàng)目目錄》《醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》

三大目錄并不是一成不變的，是隨著社會(huì)的發(fā)展和人民群眾生活水平日益提高的變化而調(diào)整的88基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三大目錄”19醫(yī)保藥品類別藥品類別：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄由甲類藥品和乙類藥品兩部分組成。

藥品類別報(bào)銷范圍報(bào)銷比例甲類100%納入醫(yī)保報(bào)銷范圍職工醫(yī)保：在職85%退休95%新城農(nóng)合：一檔40

二擋45%乙類80%-90%納入醫(yī)保報(bào)銷范圍89醫(yī)保藥品類別藥品類別報(bào)銷范圍報(bào)銷比例甲類100%

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

在職85%退休95%醫(yī)保藥品分：甲類、乙類、限專類甲類藥是100%納入醫(yī)保范圍乙類藥是90%納入醫(yī)保范圍限專類藥是100%或90%納入醫(yī)保范圍例如：藥品報(bào)銷算法XXX藥品（甲類）單價(jià)100元，在職的職工可報(bào)多少?100元×85%＝85元剩下的15元?jiǎng)t需要病人自付城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職85%退休95%醫(yī)保藥城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔40%二擋45%藥品分類同醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)別一樣甲類藥是100%納入醫(yī)保保險(xiǎn)范圍乙類藥是90%納入醫(yī)保保險(xiǎn)范圍限專類藥是100%或90%納入醫(yī)保范圍例如：藥品報(bào)銷算法XXX藥品（乙類）單價(jià)100元，一檔的參?；颊呖蓤?bào)多少?80元×40%＝32元剩下的68元?jiǎng)t需要病人自付城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)一檔40%二擋45%藥品分類同醫(yī)藥品目錄內(nèi)有特別標(biāo)識(shí)的藥品

標(biāo)識(shí)類別定義報(bào)銷比例限專使用必須符合醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥限制范圍，有相關(guān)依據(jù)和記錄屬于報(bào)銷范圍，分甲乙類報(bào)銷限二線須有使用一線藥品無效或有藥物耐受性的依據(jù)方能使用的藥品限門限門診使用限工傷工傷保險(xiǎn)患者使用才能報(bào)銷按相關(guān)規(guī)定報(bào)銷限生育生育保險(xiǎn)患者使用才能報(bào)銷92藥品目錄內(nèi)有特別標(biāo)識(shí)的藥品標(biāo)識(shí)類別定義報(bào)銷比例限專使費(fèi)別分類城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新城農(nóng)合）生育保險(xiǎn)工傷保險(xiǎn)商業(yè)保險(xiǎn)異地醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)費(fèi)別分類城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（含離休干部）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（新城農(nóng)合）生就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算重慶市城鎮(zhèn)職工重慶市城鄉(xiāng)居民（新城農(nóng)合）生育、工傷保險(xiǎn)重慶市市級(jí)統(tǒng)籌離休干部異地聯(lián)網(wǎng)（貴州、遵義、云南、海南、四川、新疆）重慶市市級(jí)統(tǒng)籌于2012年5月20日，實(shí)現(xiàn)了全市38個(gè)區(qū)市縣統(tǒng)籌。就診醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算重慶市城鎮(zhèn)職工重慶市城鄉(xiāng)居民（新城農(nóng)合）生育未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的：異地醫(yī)保即外省市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民、農(nóng)合參保人員，全額付費(fèi)，回參保地報(bào)銷。未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的：二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理96二、基本醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)管理27（一）門診就醫(yī)

1.普遍疾病管理規(guī)定類別

給藥劑量①患者須持《社保卡》《門診病歷》②經(jīng)治醫(yī)生需嚴(yán)格核實(shí)患身份常規(guī)不超過5天急性病不超過3天慢性病不超過14天97（一）門診就醫(yī)管理規(guī)定類別給藥劑量①患者須持《社?？ā贰?/p>

2.特殊疾病管理規(guī)定類別

給藥劑量①患者須持有“特殊疾病專用證“②

必須使用注明有“特殊疾病”專用處方③只能開具該特病相關(guān)的藥品、檢查治療④

特病、普通疾病處方不能混開⑤

嚴(yán)禁特病門診放化療實(shí)行掛床治療⑥

不允許外帶治療和針劑符合《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊疾病病種目錄》的疾病單張?zhí)幏讲怀^31天的實(shí)際用量;一個(gè)自然月累計(jì)處方不超過33天的實(shí)際用量；全年累計(jì)不超過366天的量982.特殊疾病管理規(guī)定類別給藥劑量①患者須持有“特殊疾病種醫(yī)保屬性報(bào)銷比例惡性腫瘤、腎衰竭透析治療、器官移植后的抗排異治療甲類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷90%乙類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷81%重度前列腺增生——全年限額報(bào)銷1000元除上訴特病以外的其他特病甲類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷80%乙類起付標(biāo)準(zhǔn)以上報(bào)銷72%重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保特病種類（25種）：

惡性腫瘤的放療、化療和鎮(zhèn)痛治療腎功能衰竭的透析治療器官移植后的抗排異治療糖尿病系統(tǒng)性紅斑狼瘡高血壓冠心病風(fēng)濕性心臟病腦血管意外后遺癥支氣管哮踹慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫慢性肺源性心臟病肝硬化慢性再障性貧血結(jié)核病丙肝精神分裂癥心境障礙（抑郁狂躁癥）偏執(zhí)型精神障礙肌萎縮側(cè)索硬化癥骨髓增值性疾病血友病帕金森綜合征風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎重度前列腺增生99病種醫(yī)保屬性報(bào)銷比例惡性腫瘤、腎衰竭透析治療、器官移植后的

重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特病種類：

（一）重大疾病：血友病再生障礙性貧血惡性腫瘤的放化療和晚期的鎮(zhèn)痛治療腎功能衰竭的門診透析治療腎臟、肝臟、心臟瓣膜、造血干細(xì)胞移植術(shù)后的抗排異治療艾滋病機(jī)會(huì)性感染嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）唇腭裂兒童先天性心臟病兒童白血?。ǘ┞约膊。焊哐獕禾悄虿★L(fēng)濕性心瓣膜病冠心病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎慢性肺源性心臟病結(jié)核病精神分裂癥心境障礙（抑郁狂躁癥）偏執(zhí)性精神障礙肝硬化失代償期慢性支氣管炎伴肺氣腫系統(tǒng)性紅斑狼瘡甲亢腦血管意外后遺癥類別醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例一檔二檔慢性疾病無門檻費(fèi)1000元/年，每增加一個(gè)病種增加200元/年費(fèi)用報(bào)銷重大疾病800元及以下不報(bào)銷不報(bào)銷800元以上40%45%100重慶市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保特病種類：類別醫(yī)保范圍內(nèi)報(bào)銷比例3.離休干部

（1）須持專用”門診病歷“(綠色)（2）本人不能來時(shí)，委托人須持有委托書；（3）所有處方、檢查單等須患者或委托人簽字確認(rèn)（4）特殊情況需多開藥的，在病歷和處方上注明原因，征醫(yī)保辦同意、備案，并及時(shí)上報(bào)市離保所。

（5）常見病不超過5天。急性病不超過3天。慢性病不超過14天。特殊疾病不超過30天。單張?zhí)幏讲荒艹^5種藥品。使用的最大劑量以藥品法定說明書為準(zhǔn)，一律不帶針劑（胰島素除外）。1013.離休干部32（二）門（急）診危重病人就醫(yī)

管理規(guī)定未轉(zhuǎn)入住院治療轉(zhuǎn)入住院治療1.患者須持《社?？ā?/p>

《門診病歷》2.經(jīng)治醫(yī)生需嚴(yán)格

核實(shí)患身份符合《市門（急）診危重病范圍》的搶救醫(yī)療費(fèi)用，從實(shí)施搶救起計(jì)算，最長(zhǎng)不超過3日，參照醫(yī)保特殊疾病門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷符合《危重病范圍》的，在辦理入院后，將3日內(nèi)發(fā)生的急診費(fèi)用，轉(zhuǎn)入到住院費(fèi)用中按一次住院合并報(bào)銷。最后錄入時(shí)間為急診發(fā)生費(fèi)用30內(nèi)，超過時(shí)間醫(yī)院則無法辦理102（二）門（急）診危重病人就醫(yī)管理規(guī)定未轉(zhuǎn)入住院治療轉(zhuǎn)入住院治98種門(急）診危重病范圍

猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷、休克、暈厥、急性眩暈綜合癥、急性心肌梗死、心絞痛、急性心力衰竭、嚴(yán)重心律不齊、高血壓危象、急性重癥心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫綜合癥、支氣管哮喘急性發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)、咯血、肺栓塞、自發(fā)性氣胸、急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張、胃腸道穿孔、自發(fā)性食管破裂、急性胰腺炎、膽石癥急性發(fā)作、急性化膿性膽管炎、嚴(yán)重的水電解質(zhì)絮亂和酸堿平衡失調(diào)、低血糖性昏迷、內(nèi)分泌危象、彌散性血管內(nèi)凝血、急性腎功能衰竭、急性尿潴留、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞、癲癇病發(fā)作、顱內(nèi)高壓綜合癥、重癥肌無力危象、急性中毒（包括工業(yè)、農(nóng)業(yè)、日常生活化學(xué)性毒物、植物性和動(dòng)物性中毒物毒），顱腦創(chuàng)傷、開放性骨折、頸椎神經(jīng)損傷、脊椎外脊髓神經(jīng)損傷、急性動(dòng)脈栓塞、腎、輸尿管及膀胱損傷、電擊傷、重癥中暑、宮外孕、卵巢黃體破裂、卵巢腫瘤扭轉(zhuǎn)、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫、（巧克力囊腫）破裂、子宮穿孔、子宮破裂、上頜骨、下頜骨、顴骨及顴骨弓骨折、急性化膿性頜骨骨髓炎、眼球穿通傷、化學(xué)性眼燒傷、眼底中央動(dòng)脈阻塞及中央靜脈栓塞、球后視神經(jīng)炎、急性閉角性青光眼、眶底骨折、中耳炎顱內(nèi)并發(fā)癥、氣管及食道異物、喉外傷、急性喉軟骨骨折、急性喉阻塞。98種門(急）診危重病范圍猝死、心肺腦復(fù)蘇、昏迷（三）住院管理

1.醫(yī)?；颊咦≡簳r(shí)，由經(jīng)治醫(yī)生及接診護(hù)士核實(shí)患者身份后，在社?？ɑ蛏矸葑C復(fù)印件上簽字確認(rèn)。2.各臨床科室護(hù)士站的“住院病人一覽表”上設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。3.嚴(yán)禁掛床住院、空床住院或冒名住院等，請(qǐng)假外出需有相應(yīng)記錄（請(qǐng)假條）。

4.嚴(yán)格執(zhí)行重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)”三大目錄”，合理檢查，合理用藥，合理治療。104（三）住院管理355.所執(zhí)行的診療項(xiàng)目需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑—報(bào)告單—病歷記錄及收費(fèi)必須一致，病歷資料齊全。

6.藥品使用不得超醫(yī)保限制范圍和超量。

7.使用輔助性藥品、貴重藥品須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，要有支持使用的病歷描述，或檢驗(yàn)檢查結(jié)果。8.使用自費(fèi)的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施及器具等，必須有患者或其家屬簽字的知情同意書，未簽字確認(rèn)而發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用糾紛的，由經(jīng)治醫(yī)生或科室承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。1055.所執(zhí)行的診療項(xiàng)目需開具醫(yī)囑，醫(yī)囑—報(bào)告單—病歷記

9.使用高值耗材須有相關(guān)依據(jù)，病歷中要有相應(yīng)描述。使用記錄應(yīng)與收費(fèi)一致。材料單價(jià)超1000元時(shí)，需開具《單項(xiàng)材料超1000元項(xiàng)目審批表》，由患者或其家屬簽字確認(rèn)后，醫(yī)保辦審批備案。使用后將該產(chǎn)品合格證（條形碼）按規(guī)定粘貼在患者病歷中。

10.使用血液制品需嚴(yán)格按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定執(zhí)行品名醫(yī)保報(bào)銷條件使用量人白限危重患者搶救，且白蛋白低于30g/L以下（需兩項(xiàng)具備）搶救中使用的血漿白蛋白低于30g/L以下一張化驗(yàn)單800ml紅細(xì)胞血紅蛋白低于70g/L以下同上1069.使用高值耗材須有相關(guān)依據(jù)，病歷中要有相應(yīng)描述。使

11.

嚴(yán)禁套餐理療、掛床理療、虛增次數(shù)和項(xiàng)目。使用理療項(xiàng)目要有相關(guān)依據(jù)或會(huì)診記錄。

12.工傷患者不得開展與工傷認(rèn)定部位無關(guān)的檢查與治療，不得在康復(fù)治療時(shí)，重復(fù)使用療效相同的項(xiàng)目和延長(zhǎng)康復(fù)住院時(shí)限。13.不得將特殊檢查項(xiàng)目（如CT、MRI等）列為常規(guī)檢查，需要此類檢查時(shí)，應(yīng)在病歷中說明理由。14.在做與當(dāng)次住院診斷無關(guān)的檢驗(yàn)檢查時(shí)，要有相關(guān)依據(jù)與病歷記錄。10711.嚴(yán)禁套餐理療、掛床理療、虛增次數(shù)和項(xiàng)目。使用

15.護(hù)理項(xiàng)目、換藥等記費(fèi)，應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目及醫(yī)囑相符。16.不得降低入院指征，將參保人員收治入院。17.不得拒收、推諉院方具有診治能力的參保人員。18.不得分解住院，若因病情需要，在10日內(nèi)再次住院的，需填寫《10日內(nèi)重復(fù)住院備案表》備案。19.外傷患者就醫(yī)時(shí)，應(yīng)詳細(xì)記錄患者受傷的具體時(shí)間、詳細(xì)地點(diǎn)、原因、經(jīng)過等。不得將醫(yī)保不予支付的費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算。

10815.護(hù)理項(xiàng)目、換藥等記費(fèi)，應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目及醫(yī)囑相20.出院帶藥。有相應(yīng)醫(yī)囑，所帶藥品以出院第一診斷疾病所需藥物為主，不超過5種，且不超過7天劑量，慢病不超過14天；不得帶與本次住院所患疾病無關(guān)的藥品。不準(zhǔn)帶肌注和靜脈藥品，不準(zhǔn)帶治療。10920.出院帶藥。有相應(yīng)醫(yī)囑，所帶藥品以出院第一診斷疾崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院管理流程

醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院管理流程

異地醫(yī)保

、商業(yè)保險(xiǎn)出入院流程圖異地醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)出入院流程圖崗前培訓(xùn)醫(yī)保知識(shí)講座課件三、收費(fèi)與結(jié)算管理114三、收費(fèi)與結(jié)算管理45（一）收費(fèi)管理

1.嚴(yán)格按照《重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)》和《重慶市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》規(guī)定執(zhí)行。

2.嚴(yán)禁分解收費(fèi)。將手術(shù)或套裝材料分解收費(fèi)、多收費(fèi)等。

3.嚴(yán)禁串項(xiàng)收費(fèi)。將醫(yī)保范圍內(nèi)的不同項(xiàng)目、不同規(guī)格等進(jìn)行串換結(jié)算，或?qū)⒎轻t(yī)保范圍內(nèi)的項(xiàng)目串換為醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算。115（一）收費(fèi)管理465.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)。將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)由患者自費(fèi)，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用實(shí)行門診自費(fèi)等。6.嚴(yán)禁超物價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。比照收費(fèi)、自定義收費(fèi)等。

7.收費(fèi)必須與醫(yī)囑、實(shí)際執(zhí)行項(xiàng)目、檢驗(yàn)檢查報(bào)告單、病歷記錄一致，嚴(yán)禁虛增費(fèi)用。

8.醫(yī)院有新增醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目時(shí)，須向醫(yī)保中心提供有關(guān)批文和相關(guān)資料，經(jīng)備案后執(zhí)行。1165.嚴(yán)禁轉(zhuǎn)嫁收費(fèi)。將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用轉(zhuǎn)由患者（二）結(jié)算管理

1.上傳結(jié)算的診療項(xiàng)目量、藥品及圖文報(bào)告的數(shù)量要與實(shí)際病歷醫(yī)囑中的數(shù)量一致。

2.目錄對(duì)碼必須準(zhǔn)確。嚴(yán)禁將藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料等低價(jià)格對(duì)碼為高價(jià)格，或?qū)⒎轻t(yī)保結(jié)算項(xiàng)目對(duì)碼成醫(yī)保結(jié)算項(xiàng)目等。3.申報(bào)結(jié)算的信息資料所顯示的費(fèi)用必須是參?；颊弑救耍ň用襻t(yī)保嬰兒隨母親參保的，以母親為準(zhǔn)）。117（二）結(jié)算管理48費(fèi)別結(jié)算與報(bào)銷方式醫(yī)療保險(xiǎn)與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新城農(nóng)和四川、云南、海南三省職工醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)與遵義市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算異地醫(yī)保全額自付，出院結(jié)賬后回參保地醫(yī)保中心報(bào)銷醫(yī)保待定出院時(shí)以最終認(rèn)定費(fèi)別結(jié)算生育保險(xiǎn)全額自付。居民出院結(jié)算時(shí)按規(guī)定報(bào)銷：順產(chǎn)400元，剖腹產(chǎn)按參保檔位報(bào)銷。職工報(bào)銷：順產(chǎn)1500，剖宮產(chǎn)3100，生育津貼回產(chǎn)保地報(bào)銷工傷保險(xiǎn)醫(yī)院憑市工傷保險(xiǎn)中心開具的《墊付通知》墊付，否則全額自付。醫(yī)院墊付的由醫(yī)院與市工傷保險(xiǎn)中心結(jié)算，全額自付的回所在區(qū)域工傷保險(xiǎn)中心報(bào)銷各費(fèi)別出院結(jié)算與報(bào)銷方式

118費(fèi)別結(jié)算與報(bào)銷方式醫(yī)療保險(xiǎn)與市醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)結(jié)算新城農(nóng)和四川、四、醫(yī)?？劭?19四、醫(yī)保扣款50藥品的合理使用各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查項(xiàng)目物價(jià)與收費(fèi)康復(fù)理療項(xiàng)目出院帶治療扣款主要項(xiàng)目扣款主要項(xiàng)目藥品扣款原因主要為三超：超范圍、超量使用