四科聯(lián)考-中醫(yī)腎與膀胱

腎與膀胱北京大學(xué)人民醫(yī)院中醫(yī)科白文2022/12/302主要內(nèi)容生理病理

Physiologicalandpathologicalmanifestation

辨證論治

IdentificationandTreatment證治要點

mainpointofIdentificationandTreatment2022/12/303腎的形態(tài)和部位腎，位于腰部，左右各一，古人形容腎“形如豇豆”或“形如豬腰”?！把鼮槟I之府”。2022/12/304腎的生理與病理藏精主水主骨、生髓、通腦、其華在發(fā)主命門火主納氣腎開三竅2022/12/305腎主藏精thekidneystoresuptheessence精是構(gòu)成人體和維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ)。先天之精：是胚胎發(fā)育的原始物質(zhì)。后天之精：飲食中的水谷之精。

腎精宜藏，最忌耗泄損傷。所以腎性具有封藏固攝之特性，若腎的封藏、固攝功能失職，就會表現(xiàn)為遺精、帶下、滑胎、尿濁、尿甜等。

腎中所藏的精氣，主人體的生長、發(fā)育和生殖。腎精不足，就會出現(xiàn)下肢痿軟，發(fā)育遲緩、智力減退等。腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發(fā)，其充在骨，為陰中之少陰，通于冬氣。

——《黃帝內(nèi)經(jīng)素問;六節(jié)藏象論》腎的生理與病理2022/12/306素問.上古天真論女子七歲。腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子；三七，腎氣平均，故真牙生而長極；四七，筋骨堅，發(fā)長極，身體盛壯；五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更；二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢寫，陰陽和，故能有子；三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)，故真牙生而長極；四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去。腎者主水，受五藏六府之精而藏之，故五藏盛，乃能寫。今五藏皆衰，筋骨解墮，天癸盡矣。故發(fā)鬢白，身體重，行步不正，而無子耳。2022/12/307腎陰、腎陽腎陰:腎精屬陰，對人體各臟腑起著濡養(yǎng)滋潤作用，為人體陰液之根本。腎陽:精能化氣，氣屬陽，又稱腎陽、元陽或真陽，亦可稱命門之火。腎陽對人體各臟腑起著溫煦生化的作用，是人體陽氣的根本，生命活動的動力。腎為陰陽水火之臟2022/12/308

補(bǔ)陽配陰

補(bǔ)陰配陽

“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！?/p>

《景岳全書》

左歸補(bǔ)陰

右歸補(bǔ)陽熟地八兩，山藥四兩，枸杞四兩，山萸肉四兩，鹿角膠四兩，菟絲子四兩。

----加入川牛膝三兩，龜板膠四兩，為左歸丸

----加入制附子二兩至五、六兩，肉桂二兩至四兩，炒杜仲四兩，當(dāng)歸三兩，為右歸丸

2022/12/309命門學(xué)說命門學(xué)說，源于《難經(jīng)》，興盛于明代。命門的實質(zhì)為人身之太極，是人體生命的本原。趙獻(xiàn)可是著名的“命門”學(xué)派的創(chuàng)始人，主張養(yǎng)生及治病，均以保養(yǎng)真火為要。強(qiáng)調(diào)“命門乃人身之君”，“乃一身之太極，無形可見，兩腎之中是其安宅。是個主火論者。張介賓統(tǒng)一了《難經(jīng)》的主水論與趙獻(xiàn)可的主火論。認(rèn)為命門是水火之宅，寓有元陰元陽，為五臟六腑之本?！懊T之火謂之元氣，命門之水謂之元精”，“五臟之陰氣非此不能滋；五臟之陽氣非此不能發(fā)”。治療上注重補(bǔ)水補(bǔ)火，倡導(dǎo)陰中求陽、陽中求陰、精中生氣、氣中生精。2022/12/3010命門學(xué)說盡管歷代諸家對命門的形態(tài)和位置見解不一，但對其在人體生命活動中的作用卻都十分重視。認(rèn)為命門是人身陽氣的根本，生命活動的動力，對男子所藏生殖之精和女子胞宮的生殖功能有重要影響，對各臟腑的生理活動，起著溫煦、激發(fā)和推動作用，對飲食物的消化、吸收與運(yùn)輸，以及水液代謝等都具有促進(jìn)作用。近代的觀點，多傾向于命門是藏真火，而稱之為命門火。臨床上，命門火衰(見命門火衰證)主要表現(xiàn)為四肢清冷，下利清谷，或五更泄，男子陽痿，早泄，女子宮寒不孕，舌質(zhì)淡，脈沉遲等虛寒之象。2022/12/3011腎主水thekidneygovernsthewater腎臟有調(diào)節(jié)水液代謝的功能.腎的生理與病理肺主宣發(fā)水液和通調(diào)水道脾運(yùn)化水濕腎司開合三焦氣化腎陽2022/12/3012腐熟消化水谷精微胃脾小腸游溢精氣分清泌濁津液運(yùn)化生清津液的生成2022/12/3013肺腎津液宣發(fā)作用氣化作用全身膀胱汗液尿液氣化作用肅降作用呼吸津液的輸布2022/12/3014主骨、生髓、通腦、其華在發(fā)腎的生理與病理2022/12/3015補(bǔ)腎與老年骨關(guān)節(jié)病骨質(zhì)疏松促進(jìn)鈣吸收足跟痛腰腿痛腎主骨2022/12/3016主命門火

thekidneygovernsthefireofMingMen命門之火：命門火能溫煦全身，促進(jìn)生長發(fā)育，成為各個臟腑功能活動的動力.相火:與君火相對而言，寄藏于下焦肝腎，有溫養(yǎng)臟腑，主司生殖的功能，與君火相配，共同維持機(jī)體的正常生理活動。相火過亢則有害。君火以明，相火以位

腎的生理與病理2022/12/3017主納氣

thekidneygovernsreceptionofqi呼吸雖主要由肺所主,但腎能幫助肺吸氣,稱為納氣。腎的生理與病理“肺為氣之主，腎為氣之根，”“肺主出氣，腎主納氣?！?022/12/3018腎開三竅

Thekidneyopensintotheears,theexternalgenitalsandtheanus開竅于耳:腎的精氣通于耳竅,故耳的功能與腎臟精氣的盛衰密切相關(guān)。腎司二陰:腎在下，開竅于前、后二陰。與大小便的排泄及性機(jī)能活動有關(guān)。腎的生理與病理2022/12/30192022/12/3020與氣相關(guān)的臟腑腎：主納氣脾：后天之本，氣血生化。肺：主氣司呼吸2022/12/3021與水液相關(guān)的臟腑腎：主水司開合脾：主運(yùn)化水濕肺：宣發(fā)肅降、通調(diào)水道2022/12/3022腎與其他臟腑的關(guān)系腎與心：心腎相交腎與肝：肝腎同源腎與脾：先天與后天腎與肺：肺主呼氣，腎主納氣。腎與膀胱：相互表里，排尿功能。2022/12/3023膀胱的生理和病理膀胱貯尿與排尿腎的氣化

氣化減退——排尿困難腎氣不固——小便淋漓不盡，尿失禁膀胱濕熱——尿頻、尿急、尿痛、血尿等2022/12/3024腎的辨證施治腎陰虛.腎陽虛:主水、暖脾、納氣、固攝心腎不交肝腎陰虛脾腎陽虛肺腎兩虛2022/12/3025腎陰虛deficiencyofkidneyyin

[主證]腰酸腿軟.頭暈?zāi)垦?視力減退.耳鳴耳聾.女子閉經(jīng)不孕.男子精少不育或遺精等.或見午后潮熱.顴紅.盜汗.口燥咽干但不欲飲.舌紅.苔或剝脫.脈細(xì)數(shù)尺弱.

[治法]滋補(bǔ)腎陰[藥物]生地.熟地.枸杞子.女貞子.何首烏.[方例]六味地黃丸（熟地，山萸，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）腎的辨證施治2022/12/3026六味地黃丸

（熟地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）2022/12/3027六味地黃丸

（熟地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）2022/12/3028六味地黃丸

（熟地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）2022/12/3029六味地黃丸

（熟地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）茯苓為寄生在松樹根上的菌類植物，形狀像甘薯，外皮黑褐色，里面白色或粉紅色。2022/12/3030六味地黃丸

（熟地，山萸肉，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）2022/12/3031六味地黃丸

（熟地，山芋，山藥，茯苓，澤瀉，丹皮）2022/12/3032六味地黃丸—方解熟地黃滋陰補(bǔ)腎,填精補(bǔ)髓山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎,澀精止遺山藥健脾益陰,固腎澀精澤瀉清瀉腎火而利水,防熟地黃之滋膩丹皮清瀉肝火而涼血,制山茱萸之溫澀茯苓淡滲利濕而健脾,使山藥補(bǔ)而不滯三補(bǔ)三消,補(bǔ)瀉并用甘淡平和,不溫不燥補(bǔ)而不滯,滋而不膩知柏地黃丸杞菊地黃丸麥味地黃丸桂附地黃丸七味都?xì)馔?022/12/3033腎陽虛

deficiencyofkidneyyang

[主證]形寒肢冷.面色蒼白.腰酸膝軟.精神不振.性欲減退.陽痿早泄或滑精.尿少浮腫.五更泄瀉.下利清谷等.舌質(zhì)淡胖.苔薄白.脈沉細(xì)尺弱.[治法]溫補(bǔ)腎陽[藥物]附子.肉桂.仙茅.仙靈脾.補(bǔ)骨脂.[方例]金匱腎氣丸(即桂附地黃丸，六味地黃丸加附子、肉桂.)

腎的辨證施治2022/12/3034腎虛水泛edemaduetokidneydeficiency[主證]具有腎陽虛的一般證候.但以周身水腫為特征.而腰以下尤甚.尿少腹脹.重者可見胸腹水.陰囊水腫.或見心悸氣促.咳嗽痰鳴不能平臥.苔薄白或厚膩.舌質(zhì)胖嫩而淡.脈沉細(xì).[治法]溫腎利水[藥物]補(bǔ)腎陽藥加利尿藥.茯苓.豬苓.澤瀉.車前子.[方例]濟(jì)生腎氣丸(金匱腎氣丸加牛膝.車前子.)腎的辨證施治2022/12/3035腎虛泄瀉diarrheaduetokidneydeficiency[主證]具有腎陽虛的一般癥候.主要以完谷不化或久瀉不止.五更泄瀉.每于黎明前腹瀉.瀉前腹痛腸鳴.瀉后則緩.腹部畏冷.遇寒加重.大便溏薄或混有不消化食物殘渣.苔薄白.舌質(zhì)淡而胖嫩.脈沉細(xì)弱.[治法]溫腎止瀉[藥物]補(bǔ)腎陽藥加健脾藥.白術(shù).山藥.加澀腸止瀉藥.肉豆蔻.赤石脂.五味子.[方例]四神丸（補(bǔ)骨脂.肉豆寇.吳茱萸.五味子.）腎的辨證施治2022/12/3036腎不納氣

kidneyfailingtoreceiveqi[主證]具有腎陽虛的一般證候.而以呼多吸少吸氣困難.以喘息為特點.動則加重.氣不銜接.甚則汗出肢冷.或咳嗽時尿失禁.苔薄白.舌質(zhì)淡胖.脈沉細(xì).[治法]補(bǔ)腎納氣[藥物]補(bǔ)骨脂.五味子.[方例]七味都?xì)馔?六味地黃丸+五味子)腎的辨證施治2022/12/3037腎氣不固

deficiency

ofkidneyqi[主證]具有腎陽虛的一般證候.精與尿不能固攝.早泄.滑精.小便頻數(shù)或不禁.尿后余瀝不盡.夜尿多或遺尿.苔薄白.舌質(zhì)胖嫩有齒痕.脈沉細(xì).[治法]固攝腎氣[藥物]固腎.澀精.縮尿藥;金櫻子.復(fù)盆子.鍛龍骨.鍛牡蠣.益智仁.桑螵蛸.芡實.[方例]金鎖固精丸-固腎澀精

縮泉丸-補(bǔ)腎縮尿腎的辨證施治2022/12/3038心腎不交

disharmonybetweentheheartandkidney[主證]腰酸腿軟.頭暈耳鳴.失眠健忘.心悸心煩.遺精盜汗.舌紅苔少.脈細(xì)數(shù).[治法]交通心腎[藥物]滋陰藥.生地.熟地.女貞子.旱蓮草.當(dāng)歸.百合.[方例]六味地黃丸加交泰丸（黃連.肉桂）腎的辨證施治2022/12/3039肝腎陰虛

deficiencyofliverandkidneyyin[主證]頭暈耳鳴.兩目干澀.視物不清,性急易怒.腰酸腿軟.手足心熱.或肢體麻木.屈伸不利.肌肉跳動.男子遺精.女子月經(jīng)量少或經(jīng)閉.舌紅.少苔.脈弦細(xì)數(shù).[治法]滋補(bǔ)肝腎[藥物]熟地.首烏.枸杞子.山萸肉.龜板.鱉甲.[方例]杞菊地黃丸（六味地黃丸加枸杞子.菊花）腎的辨證施治2022/12/3040脾腎陽虛

deficiencyofspleenandkidneyyang[主證]形寒肢冷.面色淡白.神疲乏力.氣少懶言.五更泄瀉.或久瀉不止.完谷不化.納少腹脹.或尿少浮腫.甚則水臌脹滿.腰膝酸軟，苔薄白或白膩.舌質(zhì)淡.胖嫩有齒痕.脈沉細(xì)[治法]溫補(bǔ)脾腎[藥物]溫脾陽藥:炮姜.干姜.小茴香；溫腎陽藥:附子.肉桂.補(bǔ)骨脂.益智仁[方例]腹瀉為主:附子理中湯

加四神丸（補(bǔ)骨脂.肉豆蔻.吳茱萸.五味子）。

水腫為主:真武湯（附子.白術(shù).茯苓.白芍.生姜.）加五苓散（茯苓.豬苓.澤瀉.白術(shù).桂枝）腎的辨證施治2022/12/3041肺腎兩虛deficiencyofspleenandkidney

[主證]咳嗽無痰或少痰.痰中帶血.腰酸腿軟.骨蒸潮熱.顴紅.口干飲水不多.遺精盜汗.身體消瘦.舌紅少苔.脈細(xì)數(shù)[治法]滋補(bǔ)肺腎[藥物]滋補(bǔ)肺陰藥;沙參.麥冬.天冬.百合.玉竹滋補(bǔ)腎陰藥:生地.熟地.首烏.女貞子..枸杞子[方例]麥味地黃丸（六味地黃丸加麥冬.五味子）腎的辨證施治2022/12/3042膀胱濕熱

dampheatinthebladder[主證]尿頻,尿急,尿痛或小便困難,尿流突然中斷,尿黃赤,混濁甚至尿血,或尿中有砂石,苔黃膩,脈滑數(shù).[治法]清利濕熱[藥物]清熱藥:萹蓄.瞿麥.車前草.石葦利濕藥:車前子.滑石,[方例]八正散：萹蓄.瞿麥.車前子.滑石、木通、梔子、大黃、燈心草、甘草梢膀胱的辨證施治2022/12/3043腎與膀胱證治要點一.腎無實證多虛證：腎病的治療原則是“補(bǔ)其不足,不可攻其有余”,“宜補(bǔ)不宜瀉”。二.在治療腎虛時，如陰虛要