心包積液及心臟壓塞

關(guān)于心包積液及心臟壓塞第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日主要病因類型

結(jié)核性腫瘤性特發(fā)性尿毒癥性漏出性外傷性第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日漿液性心包炎模式圖第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日少量積液中、大量積液急性大量積液不受影響達(dá)一定量時，心包內(nèi)壓升高，影響舒張功能，心室充盈減少——心臟壓塞動脈壓降低靜脈壓升高急性心臟壓塞，舒張嚴(yán)重受限。動脈壓降低靜脈壓升高病理生理第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日心臟壓塞

心包積液對血液循環(huán)的影響心包積液的速度：積液的迅速增加超過了心包的伸展力，心包內(nèi)壓升高。心包積液的量：積液增加速度緩慢，心包內(nèi)壓可以在一定范圍內(nèi)代償性不增高而無心包壓塞。當(dāng)大于10mmHg時，出現(xiàn)壓塞癥狀。壓力升高可導(dǎo)致：舒張期充盈障礙，心室舒張末容量減少；每搏輸出量減少，血壓減低；心表面冠狀動脈受壓，心肌缺血，CO進(jìn)一步減低。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)癥狀：呼吸困難是最突出的癥狀，嚴(yán)重者端坐呼吸，身體前傾，可有發(fā)紺；或壓迫癥狀：干咳、聲音嘶啞，吞咽困難。第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)體征：觸診：心尖搏動弱；叩診：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心包積液征（Ewart征）；聽診：心包叩擊音；收縮壓降低，舒張壓變化不大，脈壓變??；心臟壓塞嚴(yán)重時可出現(xiàn)奇脈；大量時累及靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)頸靜脈努張、肝腫大及下肢水腫。第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日Ewart征：即背部左肩胛下角出現(xiàn)肺實(shí)變體征(濁音、語音增強(qiáng)及支氣管呼吸音）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，呼氣時脈搏增強(qiáng)，與正常人相反，動脈血壓峰值隨呼吸波動≥10mmHg第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日

心臟壓塞（CardiacTamponade)

心臟壓塞是一種特有的血流動力學(xué)紊亂，它是由于心包內(nèi)液體積蓄而壓力增高所致。它并不是一種全或無的過程，而是一種連續(xù)性變化。其嚴(yán)重性取決于幾種因素：心房充盈壓心包內(nèi)壓心室壁的順應(yīng)性第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日正常心包內(nèi)液體量：〈50ml，25～35ml心包液量：100～150ml，對血液循環(huán)無明顯影響對血液循環(huán)的影響取決于：①心包積液速度，快速積液，積液量相對較少100～250ml）也可引起心包填塞②積液量，積液增加速度緩慢，積液大于1000ml可不發(fā)生心包填塞。第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日慢性心包壓塞前驅(qū)癥狀：HR增快，頸靜脈壓升高，脈壓減小。頸靜脈怒張血壓下降奇脈急性心包壓塞：血壓下降頸靜脈怒張心音減弱第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日(1)普通X線檢查對少量積液診斷有限，一般超過250ml才能有所發(fā)現(xiàn)。急性心包壓塞時心界不大。(2)中等以上積液時，可見心影向兩側(cè)增大，心影各弧度、切跡消失，心底增寬、大血管變短，典型的呈球形或燒瓶狀，心緣搏動普遍減弱和消失，部分病人可伴有上腔靜脈擴(kuò)張、肺淤血、肺少血。并有包裹時心影可呈不規(guī)則狀、非對稱性增大。心影隨體位變動而改變，臥位時心底部陰影較坐位時增寬。心包積液的影像學(xué)征象第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日心包積液普通X線上動態(tài)改變情況第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日竇性心動過速低電壓ST-T改變?nèi)碾娊惶妫≒、QRS、T波）心電圖第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日心包滲出第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日M型、二型超聲心動圖均可見到液性暗區(qū)，是診斷心包積液的簡而易行的可靠方法，并有助于觀察心包積液量的演變。

超聲心動圖第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日

超聲心動圖--無創(chuàng)，很有價值超聲分級估計量左室后壁液性前壁液性其它（ml）暗區(qū)(mm)暗區(qū)(mm)

微量＜502-3無小量50-1003-5無中量100-3005-102-5

大量300-100010-255-15室壁運(yùn)動增強(qiáng)極大量1000-400025-6015-40室間隔同向運(yùn)動、擺動征第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日心臟受壓心臟塌陷征液體回流受阻所致。右房和右室壁薄易塌陷。右室塌陷敏感性92％，右房100％，但特異性87％。呼吸時相變化顯著呼氣胸內(nèi)壓增高，靜脈回流受阻，吸氣胸內(nèi)負(fù)壓，靜脈回流增多。室間隔向左移位，二尖瓣運(yùn)動幅度減小，每搏量下降，血壓下降。呼氣時二尖瓣運(yùn)動增大，心搏量有所改善。房室瓣異常二、三尖瓣隨呼吸改變。吸氣二尖瓣斜率降低低排狀態(tài)左右心運(yùn)動普遍減弱，瓣膜開放下降心臟擺動和蕩動征下腔和肝靜脈淤血擴(kuò)張心臟壓塞超聲心動圖改變第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日液性暗區(qū)液性暗區(qū)及纖維條索第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日解除心臟壓塞對穿刺液行化驗(yàn)檢查，如細(xì)胞計數(shù)及分類、LDH、細(xì)菌培養(yǎng)、病理學(xué)檢查等穿刺后注入抗生素或化療藥物。心包穿刺第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日診斷

根據(jù)呼吸困難，心動過速、心濁音界增大和體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)，結(jié)合X線、心電圖、超聲波檢查，再結(jié)合心包穿刺等作出病因診斷。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日心包穿刺：解除心臟壓塞心包切開引流：主要用于化膿性心包炎病因治療：抗炎、抗結(jié)核治療第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日用空心針穿入心包腔,抽取心包腔內(nèi)液體,判斷積液的性質(zhì)和查找病原、解除壓迫癥狀、排膿、進(jìn)行藥物治療。心包穿刺術(shù)第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日1、心包炎伴積液需確定病因者。2、大量積液有心包填塞癥狀者。3、心包腔注射藥物進(jìn)行治療者。4、炎性或膿性心包積液需反復(fù)沖洗者。（一）適應(yīng)證第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日以心臟擴(kuò)大為主而積液少者不宜進(jìn)行。（二）禁忌證第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.術(shù)前對患者詢問病史、體格檢查、心電圖、x線及超聲波檢查，確認(rèn)有心包積液，用超聲波確定穿刺部位。2.器械與藥物無菌心包穿刺包（與胸腔穿刺包相同）、消毒手套、量筒、容器、1～2％普魯卡因、及需用的藥物等。（三）術(shù)前準(zhǔn)備第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日1.體位

2.穿刺部位

3.操作步驟

（四）操作方法第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日根據(jù)病情取坐位或半坐位。1.體位第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日（1）胸骨下穿刺

（2）心前區(qū)穿刺

2.穿刺部位第三十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日取胸骨劍突與左肋弓交點(diǎn)處為穿刺點(diǎn)。穿刺方向與腹前壁成45°角，針刺向上、后、中。緩慢推進(jìn)，邊進(jìn)針邊抽吸，至吸出液體時即停止前進(jìn)，以免觸及心肌或損傷冠狀動脈（1）胸骨下穿刺第三十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日于左第五或第六肋間隙，心濁音界內(nèi)側(cè)2cm，針自下向上、后方刺入心包腔。（2）心前區(qū)穿刺第三十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日心包穿刺點(diǎn)第三十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日皮膚