腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗培訓課件

腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗1內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略2腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準2腹膜透析充分性評估及標準及PET實2充分性指標與標準腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達到此透析劑量時患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高。何謂腹膜透析充分？3腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗充分性指標與標準腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力3目前公認的CAPD透析充分性標準為：尿素清除指數：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據臨床表現、溶質清除和液體平衡狀況等指標進行綜合評估。充分性指標與標準4腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗目前公認的CAPD透析充分性標準為：充分性指標與標準4腹膜4項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內環(huán)境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH維持在150～300pg／mL。容量狀態(tài)處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現，干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質清除尿素清除指數（Kt/Vurea）每周總Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指標與標準5腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠5內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略6腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準6腹膜透析充分性評估及標準及PET實6（一）臨床狀態(tài)的評估有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導致相關臨床表現或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質平衡；鈣磷代謝平衡。充分性評估7腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（一）臨床狀態(tài)的評估充分性評估7腹膜透析充分性評估及標準及P7（二）營養(yǎng)狀況的評估生化檢測：透析開始后第1個月和以后每6個月測定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3個月檢測紅細胞和血紅蛋白。當血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜300mg/L，應注意存在營養(yǎng)不良。充分性評估由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應蛋白，與炎癥密切相關，因此在營養(yǎng)評估時應排除是否存在炎癥。8腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（二）營養(yǎng)狀況的評估充分性評估由于血清白蛋白和前白蛋白為急性8主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGACANUSAstudy

）內容嚴重輕-中度正常1．體重變化：

6月以來的體重=

kg2周以來體重下降%：（<5%，輕度）（5-10%，中度）（>10%，重度）12345672．飲食變化：有無飲食限制持續(xù)時間類型：接近固體

流食＿低熱量液體

絕食＿12345673．皮下脂肪厚度12345674．肌肉消耗程度1234567充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估9腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGACANUSAstudy9主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）改良后的SGA（4項7分模式）：4項——體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級A營養(yǎng)良好：評分以6、7分為主或近期有明顯變化B輕中度營養(yǎng)不良：評分以3～5分為主C嚴重營養(yǎng)不良：評分以1～2分為主簡便、有效、經濟、無創(chuàng)透析開始后第1個月和以后每6個月評估1次充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估10腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）簡便、有效、經濟、無創(chuàng)透析開始后10充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估標準化的蛋白氮呈現率（nPNA）：反映患者每天蛋白質的攝入量，目標值≥1.0g/kg/d。每3～6個月檢測一次。標準化的蛋白質分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質攝入(DPI)nPCR[g(kg.d)]=10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重DPI應達到1.0-1.2g/kg/d

人體測量：體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測定法。11腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估標準化的蛋白氮呈現率（nPNA11殘腎腹膜總尿素清除指數K代表溶質清除率、T代表治療時間、V代表溶質分布容積。KT代表透析時間內的尿素清除量。應注意即使小分子溶質清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。充分性評估（三）溶質清除狀況的評估12腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘腎腹膜總K代表溶質清除率、T代表治療時間、V代表溶質分布容12殘腎腹膜總肌酐清除率殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周肌酐清除率10L，因而計算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。(L/W)充分性評估（三）溶質清除狀況的評估13腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘腎腹膜總肌酐清除率殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周13總Kt/V和總Ccr的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時進行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶質清除狀況的評估時機:建議在開始透析后每6個月測定1次總Kt/V和總Ccr。充分性評估（三）溶質清除狀況的評估14腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗總Kt/V和總Ccr的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀14內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略15腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準15腹膜透析充分性評估及標準及PET15殘余腎功能減退腹膜溶質轉運特性改變腹膜交換面積減少（一）患者方面透析不充分的原因16腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘余腎功能減退（一）患者方面透析不充分的原因16腹膜透析充分16腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足（二）透析方案透析不充分的原因17腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜透析液存留腹腔時間過短（二）透析方案透析不充分的原因1717內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略18腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準18腹膜透析充分性評估及標準及PET18并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量。提高透析充分性的策略（一）透析處方個體化在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉運特性制定個體化透析方案。19腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量。提高透析充分19一旦出現殘余腎功能改變，應相應調整透析處方。提高透析充分性的策略（二）保護殘余腎功能殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預后具有重要的影響。20腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗一旦出現殘余腎功能改變，應相應調整透析處方。提高透20根據病人容量負荷情況及時調整方案，勿長期使用高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及時控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護作用復方α-酮酸片對殘腎功能有保護作用使用生物相容性高的透析液（二）保護殘余腎功能提高透析充分性的策略21腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗根據病人容量負荷情況及時調整方案，勿長期使用高滲透析液追21腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫。患者取坐位，在20分鐘內引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量。患者取仰臥位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略22腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集前一天常22在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：從腹腔內引流出200ml透析液，搖動2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標本并作標記。腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略23腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：腹膜平衡試23腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內將腹腔內透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略24腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹膜平衡試24測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，由于受透析液內葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進行矯正。每個實驗室最好有自己的矯正因子。矯正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本檢測（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略25腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，25計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。計算2、4小時與0小時透析液中葡萄糖濃度的比值。腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結果評估（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略26腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。腹膜平衡試驗26D/Pcr=0、2、4小時透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值測定點A（0小時）=Dcr1/Pcr測定點B（2小時）=Dcr2/Pcr測定點C（4小時）=Dcr3/Pcr腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結果評估（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。27腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗D/Pcr=0、2、4小時透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值27腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗培訓課件28高轉運低轉運根據腹膜平衡試驗（PET）分為四種類型：（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略高平均轉運低平均轉運29腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗高轉運根據腹膜平衡試驗（PET）分為四種類型：29不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉運差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉運充分充分CAPD\CCPD均值好充分標準CAPD或CCPD低平均轉運好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時宜大劑量CAPD低轉運非常好不充分大劑量CAPD或血液透析（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略30腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型30（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。31腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略透析開始4周后31（四）定期隨訪、及時發(fā)現問題提高透析充分性的策略如患者透析依從性差透析處方不適當對體內容量評估不正確出現機械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）仔細尋找導致透析不充分的可能原因：32腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（四）定期隨訪、及時發(fā)現問題提高透析充分性的策略如患者透析依321、增加透析液總劑量大部分患者采用標準CAPD可達到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD患者則可能會出現透析不充分。通過增加交換次數以增加透析劑量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。（五）增加小分子溶質的清除提高透析充分性的策略33腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗1、增加透析液總劑量（五）增加小分子溶質的清除提高透析充分性332、增加透析液容量腹腔內腹透液容量增加時，與腹膜的接觸面積增大，有助于溶質交換，是增加溶質清除的有效方法，有助于患者達到充分透析。（五）增加小分子溶質的清除提高透析充分性的策略34腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗2、增加透析液容量（五）增加小分子溶質的清除提高透析充分性的34（五）增加小分子溶質的清除2、增加透析液容量維持透析液和血液之間的葡萄糖濃度梯度，可增加透析時的凈超濾量，應注意的是當透析容量增加時，葡萄糖的吸收總量增加，糖尿病及冠心病患者應注意。透析液容量增加時，腹內壓增加，腹疝發(fā)生的危險性增加。提高透析充分性的策略35腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（五）增加小分子溶質的清除2、增加透析液容量提高透析充分性的35（五）增加小分子溶質的清除3、調整透析方式透析液容量和透析劑量是調整透析處方的兩個重要變量。為達到理想透析，根據腹膜平衡試驗，可選擇不同透析方式。采用自動化腹膜透析（APD）者越來越多。對于部分CAPD透析不充分者，可采用APD，以達到透析充分。提高透析充分性的策略36腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（五）增加小分子溶質的清除3、調整透析方式提高透析充分性的策36（六）增加水分的清除1、防止超濾功能喪失

盡可能選擇生物相容性較好的腹膜透析液盡量少使用高滲腹膜透析液要預防腹膜炎的發(fā)生提高透析充分性的策略37腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（六）增加水分的清除1、防止超濾功能喪失提高透析充分性的策37（六）增加水分的清除2、PET提示腹膜轉運特性為高轉運者為增加超濾，可縮短腹膜透析液在腹腔內的停留時間。可采用APD在CAPD夜間交換液中應用葡聚糖透析液。提高透析充分性的策略38腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（六）增加水分的清除2、PET提示腹膜轉運特性為高轉運者提高38（六）增加水分的清除3、伴高淋巴回吸收率避免使用大容量腹膜透析液提高透析充分性的策略39腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（六）增加水分的清除3、伴高淋巴回吸收率提高透析充分性的策略39（六）增加水分的清除4、PET提示腹膜轉運特性為低轉運者可采用大劑量CAPD聯(lián)合血液透析治療改行血液透析治療提高透析充分性的策略40腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（六）增加水分的清除4、PET提示腹膜轉運特性為低轉運者提40腹膜透析充分性評估及處理流程穩(wěn)定透析3個月收集患者24h尿液及腹透液，分別計算總量，各留取10ml標本測定尿素及肌酐濃度；同時測定患者身高、體重，抽空腹血2ml，查血尿素及肌酐濃度。

結果代入公式或輸入軟件計算得殘余腎kt/v腹膜透析kt/v總kt/v＜1.7≥1.741腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜透析充分性評估及處理流程穩(wěn)定透析3個月收集患者24h尿液41透析溶質清除不充分尋找原因患者方面透析處方不適當維持原腹透方案腹透溶質清除充分增加透析總量調整透析方式（如APD）腹膜轉運特性改變（PET）腹膜交換面積減少殘余腎功能減退存腹時間過短有效透析時間短透析劑量不足增加透析液容量kt/v＜1.7kt/v≥1.7腹膜透析充分性評估及處理流程42腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗透析溶質清除不充分尋找原因患者方面透析處方不適當維持原腹透方42謝謝!43腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗謝謝!43腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗43腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗44內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略45腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準2腹膜透析充分性評估及標準及PET實45充分性指標與標準腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力恢復、慢性并發(fā)癥減少或消失，尿毒癥毒素清除充分。透析劑量足夠或透析劑量滿意，達到此透析劑量時患者死亡率和發(fā)病率不會增加，再增加透析劑量死亡率和發(fā)病率也不會下降，低于此透析劑量則死亡率和發(fā)病率卻會增高。何謂腹膜透析充分？46腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗充分性指標與標準腹膜透析患者身心安泰、食欲良好、體重增加體力46目前公認的CAPD透析充分性標準為：尿素清除指數：Kt/V≥1.7每周肌酐清除率：Ccr≥50L/1.73m2

臨床上不能采用單一指標評估透析充分性，應根據臨床表現、溶質清除和液體平衡狀況等指標進行綜合評估。充分性指標與標準47腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗目前公認的CAPD透析充分性標準為：充分性指標與標準4腹膜47項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠及明顯乏力、不安腿等毒素蓄積癥狀，可維持較好的生活能力。內環(huán)境平衡無明顯代謝性酸中毒和電解質紊亂的表現。鈣磷乘積維持在2.82～4.44（mmol2/L2

）；iPTH維持在150～300pg／mL。容量狀態(tài)處于正常容量狀態(tài)，無容量依賴性高血壓、心衰、肺水腫、漿膜腔積液與組織間隙水潴留及外周水腫表現，干體重穩(wěn)定。營養(yǎng)狀況血清白蛋白≥35g/L，主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）正常，無明顯貧血。溶質清除尿素清除指數（Kt/Vurea）每周總Kt／Vurea≥1.7肌酐清除率（Ccr）每周Ccr≥50L/1.73m2充分性指標與標準48腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗項目充分性標準綜合評估毒素蓄積癥狀食欲佳，無惡心、嘔吐、失眠48內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略49腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準6腹膜透析充分性評估及標準及PET實49（一）臨床狀態(tài)的評估有無尿毒癥毒素蓄積癥狀：如惡心、嘔吐、失眠、不安腿綜合征等。有無水鈉潴留所導致相關臨床表現或生化異常：包括血壓增高、體重變化、水腫、心力衰竭等，有條件的醫(yī)療單位可以進行生物電阻抗分析（BIA）。原則上患者應處于容量平衡的狀態(tài)。酸堿、電解質平衡；鈣磷代謝平衡。充分性評估50腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（一）臨床狀態(tài)的評估充分性評估7腹膜透析充分性評估及標準及P50（二）營養(yǎng)狀況的評估生化檢測：透析開始后第1個月和以后每6個月測定1次血清白蛋白、前白蛋白、每1～3個月檢測紅細胞和血紅蛋白。當血清白蛋白＜35g/L或前白蛋白＜300mg/L，應注意存在營養(yǎng)不良。充分性評估由于血清白蛋白和前白蛋白為急性相反應蛋白，與炎癥密切相關，因此在營養(yǎng)評估時應排除是否存在炎癥。51腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（二）營養(yǎng)狀況的評估充分性評估由于血清白蛋白和前白蛋白為急性51主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGACANUSAstudy

）內容嚴重輕-中度正常1．體重變化：

6月以來的體重=

kg2周以來體重下降%：（<5%，輕度）（5-10%，中度）（>10%，重度）12345672．飲食變化：有無飲食限制持續(xù)時間類型：接近固體

流食＿低熱量液體

絕食＿12345673．皮下脂肪厚度12345674．肌肉消耗程度1234567充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估52腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGACANUSAstudy52主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）改良后的SGA（4項7分模式）：4項——體重、飲食、皮下脂肪、肌肉重量7分：分級A營養(yǎng)良好：評分以6、7分為主或近期有明顯變化B輕中度營養(yǎng)不良：評分以3～5分為主C嚴重營養(yǎng)不良：評分以1～2分為主簡便、有效、經濟、無創(chuàng)透析開始后第1個月和以后每6個月評估1次充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估53腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗主觀綜合性營養(yǎng)評估（SGA）簡便、有效、經濟、無創(chuàng)透析開始后53充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估標準化的蛋白氮呈現率（nPNA）：反映患者每天蛋白質的攝入量，目標值≥1.0g/kg/d。每3～6個月檢測一次。標準化的蛋白質分解代謝率（nPCR）和每日蛋白質攝入(DPI)nPCR[g(kg.d)]=10.76(尿素氮生成率+1.46)/理想體重DPI應達到1.0-1.2g/kg/d

人體測量：體重、皮膚皺褶厚度、上臂周徑及雙能量X線吸收法、生物電阻抗分析等新型測定法。54腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗充分性評估（二）營養(yǎng)狀況的評估標準化的蛋白氮呈現率（nPNA54殘腎腹膜總尿素清除指數K代表溶質清除率、T代表治療時間、V代表溶質分布容積。KT代表透析時間內的尿素清除量。應注意即使小分子溶質清除達到最低目標值，如有癥狀或體征，也應考慮透析不充分。充分性評估（三）溶質清除狀況的評估55腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘腎腹膜總K代表溶質清除率、T代表治療時間、V代表溶質分布容55殘腎腹膜總肌酐清除率殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周肌酐清除率10L，因而計算肌酐清除率不要忽視殘腎肌酐清除率。(L/W)充分性評估（三）溶質清除狀況的評估56腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘腎腹膜總肌酐清除率殘腎GFR為1ml/min時，約等于每周56總Kt/V和總Ccr的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀態(tài)（例如，穩(wěn)定的體重、穩(wěn)定的尿素氮和肌酐濃度）時進行，并且在腹膜炎治愈至少4周以后。溶質清除狀況的評估時機:建議在開始透析后每6個月測定1次總Kt/V和總Ccr。充分性評估（三）溶質清除狀況的評估57腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗總Kt/V和總Ccr的測定必須在患者處于穩(wěn)定的臨床狀57內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略58腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準15腹膜透析充分性評估及標準及PET58殘余腎功能減退腹膜溶質轉運特性改變腹膜交換面積減少（一）患者方面透析不充分的原因59腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗殘余腎功能減退（一）患者方面透析不充分的原因16腹膜透析充分59腹膜透析液存留腹腔時間過短有效透析時間過短透析劑量不足（二）透析方案透析不充分的原因60腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜透析液存留腹腔時間過短（二）透析方案透析不充分的原因1760內容提要充分性指標與標準充分性評估透析不充分的原因提高透析充分性的策略61腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗內容提要充分性指標與標準18腹膜透析充分性評估及標準及PET61并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量。提高透析充分性的策略（一）透析處方個體化在制定初始腹膜透析處方時，要根據患者的：體型、身體狀況、經濟狀況、飲食習慣、應用藥物、尿毒癥癥狀、原發(fā)病因、殘腎功能以及腹膜轉運特性制定個體化透析方案。62腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗并根據患者殘余腎功能和腹膜轉運特性調整透析劑量。提高透析充分62一旦出現殘余腎功能改變，應相應調整透析處方。提高透析充分性的策略（二）保護殘余腎功能殘腎GFR為1mL/min時,約等于每周肌酐清除率10L。因此，保護殘余腎功能對腹膜透析患者的長期預后具有重要的影響。63腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗一旦出現殘余腎功能改變，應相應調整透析處方。提高透63根據病人容量負荷情況及時調整方案，勿長期使用高滲透析液追求過分超濾禁用腎毒性藥物及時控制各種感染ACEI、ARB類藥物及他汀類藥物對RRF的保護作用復方α-酮酸片對殘腎功能有保護作用使用生物相容性高的透析液（二）保護殘余腎功能提高透析充分性的策略64腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗根據病人容量負荷情況及時調整方案，勿長期使用高滲透析液追64腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

前一天常規(guī)行CAPD，2.5%腹透液2L夜間存腹8-12小時。準備2.5%腹透液2L，加溫至體溫?；颊呷∽?，在20分鐘內引流出前夜保留8-12小時透析液，測定其引流量?；颊呷⊙雠P位，將2L2.5%的腹透液以每分鐘200ml的速度灌入腹腔內，記錄灌入完畢的時間，并以此定為0時。在透析液灌入每隔400ml時，囑病人左右翻身，變換體位。（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略65腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集前一天常65在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：從腹腔內引流出200ml透析液，搖動2-3次。消毒加藥口。用注射器再抽出10ml透析液，測定肌酐和葡萄糖濃度，將剩余的190ml灌回腹腔。留存標本并作標記。腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略66腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗在透析液腹腔保留0小時和2小時時，收集透析液標本：腹膜平衡試66腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹腔保留4小時后，病人取坐位，在20分鐘內將腹腔內透析液全部引流出來。搖動腹透袋2-3次，抽出透析液10ml，測定葡萄糖和肌酐濃度。測定引流量。腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本采集

（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略67腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗腹腔保留2小時時，同時抽取血標本，測定血糖和肌酐。腹膜平衡試67測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，由于受透析液內葡萄糖的干擾，最好采用肌酐矯正因子進行矯正。每個實驗室最好有自己的矯正因子。矯正肌酐(mg/dl)=肌酐(mg/dl)－葡萄糖×矯正因子(mg/dl)肌酐校正因子=2.5%新鮮腹透液肌酐(mg/dl)/葡萄糖(mg/dl)腹膜平衡試驗（PET）的測定—標本檢測（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略68腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗測定透析液及血液中肌酐和葡萄糖濃度。在測定腹透液肌酐濃度時，68計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。計算2、4小時與0小時透析液中葡萄糖濃度的比值。腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結果評估（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略69腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗計算0、2、4小時透析液與血液中肌酐的濃度比值。腹膜平衡試驗69D/Pcr=0、2、4小時透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值測定點A（0小時）=Dcr1/Pcr測定點B（2小時）=Dcr2/Pcr測定點C（4小時）=Dcr3/Pcr腹膜平衡試驗（PET）的測定—計算和結果評估（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略其中，Dcr為透析液中矯正肌酐值；Pcr為血肌酐濃度。70腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗D/Pcr=0、2、4小時透析液矯正肌酐值/血肌酐校正值70腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗培訓課件71高轉運低轉運根據腹膜平衡試驗（PET）分為四種類型：（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略高平均轉運低平均轉運72腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗高轉運根據腹膜平衡試驗（PET）分為四種類型：72不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型CAPD效果測定透析方式選擇超濾率清除率高轉運差充分APD\NIPD\DAPD高平均轉運充分充分CAPD\CCPD均值好充分標準CAPD或CCPD低平均轉運好不充分CCPD\CAPDRRF丟失時宜大劑量CAPD低轉運非常好不充分大劑量CAPD或血液透析（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略73腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗不同腹膜轉運功能與透析方式的選擇腹膜轉運類型73（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略透析開始4周后應行PET試驗，作為患者的基礎值，以后每6個月復查一次PET。如臨床懷疑腹膜功能改變時，應及時復查PET；腹膜炎患者應在炎癥控制1個月以后才可行PET檢查。74腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（三）定期評估腹膜轉運特性提高透析充分性的策略透析開始4周后74（四）定期隨訪、及時發(fā)現問題提高透析充分性的策略如患者透析依從性差透析處方不適當對體內容量評估不正確出現機械性并發(fā)癥（如透析引流不充分或透析液滲漏）仔細尋找導致透析不充分的可能原因：75腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗（四）定期隨訪、及時發(fā)現問題提高透析充分性的策略如患者透析依751、增加透析液總劑量大部分患者采用標準CAPD可達到充分透析體表面積較大或殘腎功能完全喪失的ESRD患者則可能會出現透析不充分。通過增加交換次數以增加透析劑量，患者的Kt/Vurea及Ccr可增加。（五）增加小分子溶質的清除提高透析充分性的策略76腹膜透析充分性評估及標準及PET實驗1、增加