心源性猝死的預測

關于心源性猝死的預測第一頁，共七十二頁，2022年，8月28日1講課內容：一、心源性猝死的慨念二、心源性猝死的流行病學和危險因素三、可能發(fā)生心源性猝死的心血管疾病四、心源性猝死的分類五、心源性猝死的臨床過程六、心源性猝死的發(fā)生機制七、心源性猝死的預測方法第二頁，共七十二頁，2022年，8月28日2一、心源性猝死的概念以心臟驟停的特征為基礎，出現(xiàn)癥狀后一小時內未預料到的心臟原因死亡。心臟驟停的表現(xiàn)：室顫，心室靜止，電—機械分離。時間限定為1小時是為了盡可能除外急性心肌梗塞死亡者，因為急性心肌梗塞與心源性猝死的發(fā)生機制，識別高危對象的方法及降低死亡率的措施不完全一致。第三頁，共七十二頁，2022年，8月28日3

二、心源性猝死的流行病學和危險因素第四頁，共七十二頁，2022年，8月28日4流行病學發(fā)生率美國每年約有30萬例冠心病猝死，占冠心病死亡的50%。在西方發(fā)達國家，冠心病引起的猝死發(fā)病率占所有心源性猝死發(fā)病率的80%以上。第五頁，共七十二頁，2022年，8月28日5流行病學

年齡：高發(fā)年齡在45-75歲之間性別：男性發(fā)生率高于女性病史：大多數(shù)病人有既往心血管病史

第六頁，共七十二頁，2022年，8月28日6流行病學50%以上病例有誘因：情緒激動和勞累最常見先兆癥狀胸痛胸悶

70%

提示不穩(wěn)定的心肌缺血

心悸

38%

提示心力衰竭或心律失常

暈厥

30%

提示嚴重心律失?；驀乐匦募∪毖谄唔?，共七十二頁，2022年，8月28日7流行病學

多發(fā)季節(jié)：多發(fā)冬季，氣溫越低，冠心病猝死發(fā)生越多。多發(fā)時間：周一，凌晨至午后發(fā)生較多多發(fā)地點：家、送醫(yī)院途中、公共場所

第八頁，共七十二頁，2022年，8月28日8

心源性猝死的危險因素長期危險因素：可以引起冠心病的危險因素如高血壓病，高脂血癥，吸煙和超重等。近期危險因素：6個月內的心肌梗塞，梗塞后心絞痛，各種器質性心臟病合并的心力衰竭，心律失常第九頁，共七十二頁，2022年，8月28日9

三、可能發(fā)生心源性猝死的心血管疾病

第十頁，共七十二頁，2022年，8月28日10

冠心病

包括AMI、OMI、不穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血等。猝死作為冠心病的第一個臨床表現(xiàn)占冠心病患者的20%-25%。心源性猝死者尸檢資料顯示有75%的猝死者有心肌梗塞病變。其中60%-80%有冠狀動脈多支病變，95%有新鮮血栓或斑快破裂。

第十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日11

其他冠狀動脈病變

冠狀動脈栓塞（如感染性心內膜炎）急性冠狀動脈炎等

第十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日12其他心血管疾病高血壓病心肌病：擴張型、肥厚型、右室心肌病等主動脈瓣狹窄等瓣膜病變預激綜合癥心房纖顫、旁道前傳長QT間期綜合癥夾層動脈瘤急性肺栓塞先天性心血管畸形等

第十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日13四、心源性猝死的分類第十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日14心源性猝死分類1、心律失常性猝死 是指無致死性循環(huán)衰竭情況下，驟然的意識喪失和脈搏消失。是心源性猝死最常見類型。2、循環(huán)衰竭性猝死

①由外周循環(huán)衰竭所致，如夾層動脈瘤破裂；

②由心肌泵衰竭所致，如急性左心衰、心源性休克。第十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日15五、心源性猝死的臨床過程

前驅癥狀發(fā)病期

生物學死亡心臟驟停

第十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日16前驅癥狀

許多病人在發(fā)生心臟驟停前有數(shù)天，數(shù)周，甚至數(shù)月的前驅癥狀，諸如心絞痛，心悸氣短加重，易于疲勞等非特異性主訴。

第十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日17發(fā)病期

即導致心臟驟停前的急性心血管改變時期，通常不超過1小時。典型表現(xiàn)包括：長時間的心絞痛或急性心肌梗塞的胸痛，急性呼吸困難，突然心悸，持續(xù)心動過速，或頭暈目眩等。從心臟猝死者所獲得的連續(xù)心電圖記錄中可見在猝死前數(shù)小時或數(shù)分鐘內常有心電活動的改變，其中以心率增快和室性早搏的惡化升級最為常見。

第十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日18心臟驟停和生物學死亡心臟驟停：意識喪失及大動脈搏動消失。生物學死亡：在心臟驟停的頭4—6分鐘內未予心肺復蘇，則發(fā)生生物學死亡。第十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日19

六、心源性猝死的發(fā)生機制第二十頁，共七十二頁，2022年，8月28日201、急性心肌缺血（1）急性心肌缺血---缺血心肌無氧代謝增強---局部心肌內環(huán)境紊亂---心肌細胞電活動穩(wěn)定性降低--導致心律失常惡性度增加(如室早--室速--室撲--室顫)---心源性猝死。（2）急性心肌缺血---交感神經(jīng)活動增強---快速室性心律失常---心源性猝死。第二十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日212、心力衰竭（1）心力衰竭---交感神經(jīng)活動亢進---室速、室撲、室顫---猝死（2）心力衰竭---急性左心衰、心源性休克（3）心力衰竭時出現(xiàn)沒調整好的治療干預第二十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日223、心肌損傷心肌損傷病理表現(xiàn)為心肌變性、壞死或心肌肥厚。損傷心肌的傳導和不應期延長---折返性心律失常----心源性猝死。第二十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日234、其它機制植物神經(jīng)活動異常原發(fā)性心肌電生理活動異常合并電解質紊亂第二十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日24AMI、不穩(wěn)定心絞痛、缺血-再灌注損傷、高血壓心肌肥厚心肌瘢痕、室壁瘤、擴張型心肌病、肥厚型心肌病各種器質性心臟病不適當治療干預心肌缺血心肌損傷心衰電解質紊亂,藥物致心律失常作用室撲室顫心室停搏電機械分離

心臟電生理狀態(tài)不穩(wěn)定頻發(fā)室早多源室早成對室早RranT短陣室速持續(xù)室速第二十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日25七、心源性猝死的預測第二十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日26猝死預測

冠狀動脈灌注況與心源性猝死的預測左心功能狀態(tài)與心源性猝死預測室性心律失常與心源性猝死預測植物神經(jīng)狀態(tài)與心源性猝死預測治療措施和內環(huán)境紊亂與心源性猝死的關系第二十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日27（一）冠狀動脈灌注況與心源性猝死

急性心肌缺血是心源性猝死的獨立預測因素第二十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日28冠狀動脈病變和猝死的關系之一冠狀動脈左主干狹窄易猝死臨床信息提示：①冠造冠狀動脈左主干狹窄。②表現(xiàn)急性前壁、廣泛前壁、廣泛前壁

+高惻壁心肌梗塞③合并低血壓、暈厥和廣泛前壁ST段壓低的不穩(wěn)定心絞痛。

第二十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日29冠狀動脈病變和猝死的關系之二穩(wěn)定的冠狀動脈固定性狹窄的基礎上發(fā)生冠狀動脈內急性血栓形成或斑快破裂時易發(fā)生猝死臨床信息提示：

①冠造有多支病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征②長期穩(wěn)定勞力型心絞痛患者發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛、急性心肌梗塞。第三十頁，共七十二頁，2022年，8月28日30冠狀動脈病變和猝死的關系之三在較輕的冠狀動脈狹窄的基礎上發(fā)生冠狀動脈痙攣時易發(fā)生猝死臨床信息提示：①冠造冠狀動脈單支病變或無明顯狹窄性病變者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征。②臨床表現(xiàn)年輕的急性心肌梗塞，變異形心絞痛

第三十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日31冠狀動脈灌注的檢查方法：

直接評價—冠狀動脈造影間接評價—核素心肌灌注顯像心電圖第三十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日32（二）左心功能狀態(tài)與心源性猝死左心功能不全是獨立預測因素可能導致左心衰的心血管疾病急性心肌梗塞陳舊性心肌梗塞、室壁瘤高血壓病心肌病瓣膜病第三十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日33左心功能狀態(tài)的評價方法臨床心功能分級左室射血分數(shù)超聲心動圖核素心血池灌注顯像心導管左心室照影血流動力學監(jiān)測第三十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日34臨床心功能狀態(tài)與猝死的關系（1）臨床心功能分級（2）心肌梗塞急性期的心功能評價

（3）對陳舊性心肌梗塞應作心功能評價（4）對其他器質性心臟病的心功能評價

第三十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日35左室射血分數(shù)的檢查方法、預測價值預測價值

LVEF<40%---左室收縮功能受損

LVEF<27%---左室收縮功能嚴重受損檢查方法超聲心動圖核素心血池灌注顯像心導管左心室照影第三十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日36AMI后LVEF與死亡率

3000例AMI隨訪18個月，不同LVEF的死亡率比較，相對危險度=3

第三十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日37AMI后血流動力學監(jiān)測與死亡率

33例PCWP>18mmHg與62例PCWP<18mmHg的死亡率比較，相對危險度=9.1/3.2=3

第三十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日38AMI后血流動力學監(jiān)測與死亡率

35例CI<2.2L/min/㎡與62例CI<2.2L/min/㎡的死亡率比較，相對危險度=7.2

第三十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日39AMI后血流動力學監(jiān)測與死亡率

70例PCWP>18mmHg、CI<2.2L/min/㎡與62例血流動力學指標正常組死亡率比較，OR=16

第四十頁，共七十二頁，2022年，8月28日40（三）室性心律失常與心源性猝死

室性心律失常是心源性猝死獨立預測因素有猝死預測價值的心律失常致命性室性心律失常：室撲、室顫，有發(fā)作史者，再次發(fā)作致猝死的危險大

潛在致命性室性心律失常

第四十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日41潛在致命性室性心律失常急性心肌梗塞合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞合并自發(fā)性頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速陳舊性心肌梗塞后，運動試驗誘發(fā)的室性心律失常

第四十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日42潛在致命性室性心律失常急性左心衰合并的室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速非冠心病的器質性心臟病合并頻發(fā)或多源室性早搏、短陣或持續(xù)性室性心動過速器質性心臟病合并的高度房室傳導阻滯、嚴重心動過緩奎尼丁、心律平、胺碘酮引起的扭轉室速第四十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日43AMI后自發(fā)性室性心律失常與死亡率

842例AMI后Lown>=2級與2710例AMI后Lown<2級組死亡率比較，OR=2.5

第四十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日44AMI后自發(fā)性室性心律失常、左心衰與死亡率

第四十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日45室性心律失常的檢查方法常規(guī)檢查方法心電圖心電監(jiān)測24小時動態(tài)心電圖非常規(guī)檢查方法心室晚電位ＱＴ間期離散度心內電生理檢查第四十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日46心室晚電位--慨念晚電位是出現(xiàn)在心電圖QRS終末部和ST段部位的高頻、低振幅的心電活動。由于這種活動發(fā)生在心室活動的晚期，故稱晚電位。晚電位起源于心肌組織內不正常的延遲的傳導，是微折返形成的病理基礎。第四十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日47心室晚電位--預測SCD的價值如在急性心肌缺血時出現(xiàn)晚電位陽性，其陽性預測價值較高晚電位陽性可作為OMI粗篩指標LVEF≤40%，晚電位陽性，發(fā)生心源性猝死的危險性高晚電位陰性對SVT或SCD有良好的陰性預測價值對單純晚電位陽性者，不必做預防性治療第四十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日48ＱＴ間期離散度--慨念慨念：QT間期離散度指12導聯(lián)心電圖的不同導聯(lián)之間最長QT間期和最短QT間期的差異程度（見圖）。與單導聯(lián)QT間期比較，QTd較準確地反映了心室肌復極化的不均一性，其數(shù)值的增加反映了心室肌復極化的不均一性加大，因此，曾經(jīng)受到較多的臨床重視。第四十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日49QT間期離散度的產(chǎn)生機制

竇性心室（ms）心律起搏P值

單向動作電位61±695±10<0.005

心電圖QTd52±697±8<0.005第五十頁，共七十二頁，2022年，8月28日50ＱＴ間期離散度的測量方法和注意事項QT間期離散度的測量依條件不同有數(shù)字化計算機測量和圖象放大手工測量注意事項：

①準確確定QT間期：QRS波群起點為QT間期起點，T波回復等電位線時為QT間期終點，當U波明顯時，T波與U波相交的最低點為QT間期終點，當T、U融合不易區(qū)分時不應強行測量QT間期以避免誤差。第五十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日51ＱＴ間期離散度測量注意事項②全面測量體表12導聯(lián)心電圖的QT間期，即使因特殊情況刪除測量導聯(lián)也應至少保留5個可供準確測量QT間期的導聯(lián)才可提供QT間期離散度計算值的有效價值。③QT間期在疾病自然過程中和治療前后有動態(tài)變化，因此，對同一患者應動態(tài)觀察QT間期離散度的變化。第五十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日52ＱＴ間期離散度--臨床預測價值正常人心室肌復極化過程中也有一定程度的不均一性，既正常心電圖也有一定范圍內的QT間期離散度；在發(fā)生嚴重室性心律失常的患者中，QT間期離散度明顯高于正常人和不合并嚴重室性心律失常的患者；QT間期離散度可反映病情嚴重程度QTd在病程的不同階段有動態(tài)變化，要動態(tài)觀察第五十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日53缺血性心臟病猝死與非死亡組QTd的比較第五十四頁，共七十二頁，2022年，8月28日54QTd反映病情嚴重程度25例不穩(wěn)定心絞痛39±14msp<0.00130例AMI82±25ms

27例不合并VF的AMI79±24msp<0.003

3例合并VF的AMI105±17ms020406080100120ms第五十五頁，共七十二頁，2022年，8月28日55心內電生理檢查在預測SCD中的價值

適應對象：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者預測價值：陳舊性心肌梗塞有暈厥發(fā)作史者，如在心內電生理檢查中誘發(fā)出單型持續(xù)性室性心動過速，是可能發(fā)生心源性猝死的高危對象，應安裝埋藏式自動除顫器（AICD）。第五十六頁，共七十二頁，2022年，8月28日56（四）植物神經(jīng)狀態(tài)和心源性猝死

心肌缺血、心力衰竭合并交感神經(jīng)興奮狀態(tài)時易發(fā)生心源性猝死可導致交感神經(jīng)興奮的因素

情緒、活動或勞累、急性心肌缺血、嚴重低氧血癥、心力衰竭等反映植物神經(jīng)狀況的檢查方法

心率變異性分析、壓力反射敏感性試驗

第五十七頁，共七十二頁，2022年，8月28日57

心率變異性分析心率變異性分析是通過計算機測量并分析Holter記錄中連續(xù)正常R-R間期變化的變異數(shù)，從而定量及定性地反映心率變化程度的一種無創(chuàng)性檢查及分析方法。方法簡介：Holter記錄24小時心率，記錄后，將記錄磁帶回放，經(jīng)分析系統(tǒng)中的特定的計算機軟件處理，既可作出心率變異性分析。第五十八頁，共七十二頁，2022年，8月28日58時域分析和頻域分析兩類指標常用時域分析報告指標：總時間、總心搏數(shù)、有效心搏數(shù)、平均R—R間期、平均心率、最快心率、最慢心率、出現(xiàn)最多的心率、標準差法、總標準差（SDNN）常用頻域分析報告指標：總頻譜、高頻頻譜、低頻頻譜、低頻部分和高頻部分的比值第五十九頁，共七十二頁，2022年，8月28日59

心率變異性分析預測價值心率變異程度低，提示病人交感神經(jīng)張力高，預后差;心率變異分析指標在疾病自然病程和治療前后會動態(tài)變化;在沒有條件做心率變異性指標分析時可以通過24小時持續(xù)心電監(jiān)測，畫出24小時心率趨勢圖，了解患者植物神經(jīng)活動狀況第六十頁，共七十二頁，2022年，8月28日60AMI2周后SDNN與2年死亡率---OR=8

第六十一頁，共七十二頁，2022年，8月28日61

植物神經(jīng)狀態(tài)與猝死心肌缺血交感神經(jīng)惡性室性猝張力上升心律失常死心力衰竭第六十二頁，共七十二頁，2022年，8月28日62壓力反射敏感性臨床測定方法

苯腎上腺素0.1mg靜注。連續(xù)測血壓達峰值，收縮壓應上升20-30mmHg；血壓達峰值時連續(xù)記錄10次RR間期，計算平均值。血壓上升不足，10分鐘后重復。

BRS＝峰壓最長R-R間期—基礎R-R間期血壓升高值第六十三頁，共七十二頁，2022年，8月28日63壓力反射敏感性臨床測定方法

如果應用腎上腺素后血壓升高的同時有反射性心率降低，說明迷走神經(jīng)功能正常，公式計算值較大，如果應用腎上腺素后血壓升