病理科專項檢查表格

病理科專項檢查表格（總9

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沂南縣人民醫(yī)院病理專業(yè)檢查表檢查人：被檢查科室簽字：檢查時間:項目標(biāo)準(zhǔn)檢查方法發(fā)現(xiàn)問題整改建議4.17.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度（2名以上高級職稱人員參與），并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N（95%C,97%B,99%A）。10.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工作規(guī)范中，明確了出具病理診斷的流程。2.疑難病例科內(nèi)會診制度與討論記錄本。3.遲發(fā)報告、解答咨詢等事項記錄本?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T對相關(guān)制度落實情況的監(jiān)管記錄中，在腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量上發(fā)現(xiàn)的1個問題作為案例，追蹤所提出的整改措施及落實情況，評價科室相關(guān)制度的有效執(zhí)行率?！粳F(xiàn)場核查】隨機(jī)抽取一段時期20份出院病例（有常規(guī)診斷病理報告病例），統(tǒng)計常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率N99%?！靖櫤藢崱刻峁┌咐f明，采取相關(guān)措施，督促科室工作人員落實有關(guān)制度，病理診斷的質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。4.17.4.2病理診斷報告書應(yīng)準(zhǔn)時、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清楚?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工作規(guī)范中，明確規(guī)定了病理診斷報告內(nèi)容、格式與時限。2.病理報告審核程序與報告人責(zé)任。3.職能部門的檢查記錄?！粳F(xiàn)場核查】1.從病理報告登記本中隨機(jī)抽取一段時期20份病例，核查病理診斷報告存根。2.抽查穿刺標(biāo)本病理診斷病例5例，核查病理診斷報告存根。3.統(tǒng)計病理診斷報告發(fā)出時間《5個工作日的比例N85%,90%,95%》。統(tǒng)計病理報告書內(nèi)容與格式書寫合格率N90%達(dá)到B,100%達(dá)到A。

1.對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定。（1）病理號、送檢標(biāo)本的科室、患者姓名、性別、年齡、標(biāo)本取材部位、門診號和（或）住院號。（2）標(biāo)本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內(nèi)容。（4）報告醫(yī)師簽名（蓋章），報告時間。（5）病理診斷報告內(nèi)容的表述和書寫應(yīng)準(zhǔn)確和完整，用中文或者國際通用的規(guī)范術(shù)語。2.有病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質(zhì)，需重新審查。3.病理診斷報告應(yīng)在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊標(biāo)本除外。4.嚴(yán)禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫(yī)師和患方提供有病理醫(yī)師簽名的空白病理學(xué)報告書。5.原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴(yán)重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數(shù)目的腎小球，肝臟穿刺標(biāo)本無足夠數(shù)目的匯管區(qū)等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。6.病理診斷報告在5個工作日內(nèi)發(fā)出N（85%達(dá)到C,90%達(dá)到B,95%達(dá)到A），病理報告書書寫內(nèi)容與格式全部符合規(guī)范。4.17.4.3有病理診斷報告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與程序。1.有病理診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序：2.病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)非原則性的問題，可以補(bǔ)充報告的形式進(jìn)行修改。3.病理報告發(fā)出后，如發(fā)現(xiàn)原則性的問題則需做出更改并立即通知臨床醫(yī)生。4.每一份補(bǔ)充或更改的病理報告均遵循了病理報告補(bǔ)充或更改的制度與審核批準(zhǔn)流程，并需在病理檔案中有完整記錄。5.由于某些原因（包括深切片、補(bǔ)取材檢測、特殊染色、免疫組織化學(xué)染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標(biāo)本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進(jìn)行【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看病理診斷報告工規(guī)范中，明確了診斷報告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)的管理制度與程序。2.查看科室建立的補(bǔ)充或更改病理報告記錄本。3.醫(yī)院授權(quán)發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告醫(yī)師的名單。4.查看職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢崱繌穆毮懿块T的檢查記錄中，抽取補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的1個事例進(jìn)行追蹤，核查相關(guān)制度、規(guī)范的落實情況?！粳F(xiàn)場核查】從科室提供的補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告登記本中隨機(jī)抽取一段時期20份病例，核對報告單簽名與授權(quán)文件符合率為100%其他相關(guān)技術(shù)檢測，不能如期簽發(fā)病理學(xué)診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關(guān)臨床醫(yī)師或患方，說明遲發(fā)病理學(xué)診斷報告書的原因。6,發(fā)出補(bǔ)充、更改或遲發(fā)病理診斷報告的醫(yī)師經(jīng)過授權(quán)，落實到人。7,病理報告單簽字與授權(quán)文件符合率100%。權(quán)文件符合率為100%4.17.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度。1.有細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集的相關(guān)規(guī)范。穿刺細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的采集，由具備操作資質(zhì)的病理學(xué)醫(yī)師或臨床醫(yī)師執(zhí)行，并嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2.對細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷有相關(guān)的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。（2）細(xì)胞病理診斷報告在2個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細(xì)胞學(xué)篩查工作由具有資質(zhì)的篩查人員進(jìn)行，由病理醫(yī)師復(fù)審簽字發(fā)出。（4）細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)必須由具有資質(zhì)的病理醫(yī)師完成。3.對細(xì)胞病理學(xué)診斷報告的簽發(fā)有授權(quán)，落實到人。4.抽查N（90%達(dá)到B，95%達(dá)到A）規(guī)定要求。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范；明確了具備操作資質(zhì)要求。2.細(xì)胞學(xué)篩查與細(xì)胞學(xué)診斷管理規(guī)范與流程。3.職能部門的檢查記錄。4.醫(yī)院授權(quán)簽發(fā)細(xì)胞病理學(xué)診斷報告人員名單。5.科室對細(xì)胞病理學(xué)診斷報告時限、質(zhì)量、簽發(fā)人等方面的檢查資料（評審年度內(nèi)）。【跟蹤核實】從細(xì)胞病理學(xué)診斷報告登記本中隨機(jī)抽取一段時期20份病例，核查細(xì)胞學(xué)標(biāo)本采集工作規(guī)范、報告授權(quán)簽發(fā)制度落實情況，以及報告單簽名、報告時限、申請單與涂片符合度，達(dá)到規(guī)定要求^（90%達(dá)到B，95%達(dá)到A）。4.17.5.1有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。臨床科室對病理科的滿意度高。查閱資料】（時限為1個年度）1.查看病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的機(jī)制與流程。2.查看病理醫(yī)師參與臨床病例討論或會診的記錄。3.職能部門的考核資料。4.查看病理科組織臨床病理討論會的記錄及參加的臨床醫(yī)師簽到冊?！驹L談?wù){(diào)查】詢問病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師（各2名），了解其對病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師溝通的機(jī)制與流程的知曉度與評價，知曉率100%。【現(xiàn)場核查】核查臨床病理討論會的資料，評價其是否達(dá)到預(yù)期的目的。訪談?wù){(diào)查】詢問臨床科室在崗醫(yī)生（20名），采取問卷方式進(jìn)仃滿意度調(diào)查，滿意度095%。

4.17.6.1病理檢查的質(zhì)量管理措施到位。由科主任與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作。有保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、病理技術(shù)規(guī)范、病理診斷規(guī)范和操作常規(guī)等質(zhì)量管理文件。有科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。有醫(yī)療廢物、危險化學(xué)品和生物安全管理制度。有明確的科室內(nèi)部全面質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)的方案與控制流程。6.有新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度。7.有開展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的相關(guān)制度與程序8.相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度與流程。9.所有病理紙質(zhì)資料裝訂成冊，并與相應(yīng)的電子版本一并存檔保存。臘塊、玻片等均須有效存放，分址保存。10.有合理的實驗室室內(nèi)質(zhì)控規(guī)則，有判斷差別出現(xiàn)原因的程序與應(yīng)對措施。有效處理失控，詳細(xì)分析失控原因，處理方法及評估臨床影響。11.質(zhì)控資料完整，近三年的相關(guān)資料證實制度基本得到執(zhí)行?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.科室質(zhì)量與安全管理小組的文件，明確組成人員、工作職責(zé)。2.抽查質(zhì)量與安全管理小組制訂的工作計劃與工作記錄。3.抽查科室的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、診斷規(guī)范與操作規(guī)程。4.科室質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。5.科室開展質(zhì)量與安全評價和內(nèi)部質(zhì)量控制的流程與記錄。6.裝訂成冊的病理紙質(zhì)資料。【現(xiàn)場核查】核查建筑設(shè)計是否符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，是否與其危險化學(xué)品、生物安全防護(hù)級別相適應(yīng)：核查資料庫、蠟塊、玻片庫，隨機(jī)抽查20件報告與標(biāo)本，能查到30年內(nèi)病理診斷報告中請單與存根，查找到15年內(nèi)的病理切片、蠟塊和陽性涂片和報告發(fā)出后2周內(nèi)的組織標(biāo)木?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┑氖覂?nèi)質(zhì)量控制分析評估報告中，抽取1個事例作為案例，追蹤開展室內(nèi)質(zhì)量控制的規(guī)則，應(yīng)對判斷差別出現(xiàn)的程序與措施是否得當(dāng)，評價是否能有效地處理失控，從而能避免對臨床的影響?！粳F(xiàn)場核查】核查評審周期內(nèi)的科室質(zhì)量控制資料，評價各項制度的落實情況；核實評審周期內(nèi)，病理診斷差錯的發(fā)生率逐年減少。4.17.6.2病理檢查申請單必須完整填寫患者相關(guān)的資料，字跡清晰、內(nèi)容完整。有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。1.患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。2.患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。3.取材部位、標(biāo)本件數(shù)。4.既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。5.結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本，需注明。6.隨機(jī)抽查申請單均達(dá)到要求。7.信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。【查閱資料】（時限為1個年度）1.醫(yī)療文書書寫規(guī)范中，明確了病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。2.病理科定期與臨床科室就病理申請書書寫的不規(guī)范現(xiàn)象進(jìn)行溝通的記錄。3.職能部門的檢查記錄。4.結(jié)核、肝炎、HIV等傳染性標(biāo)本的登記本?！粳F(xiàn)場核查】從科室保存的病理申請單中隨機(jī)抽查20份，核對相關(guān)項目填寫的完整性，符合率N95%?！粳F(xiàn)場核查】核查影像信息系統(tǒng)（PACS）具有支持網(wǎng)上查詢報告單、閱讀影像資料，可通過電子病歷系統(tǒng)查閱患者病歷資料。（此項結(jié)果結(jié)合醫(yī)院評審信息化評價考核的結(jié)果）。

4.17.6.3有制度保證從病理標(biāo)本米集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。（1）標(biāo)本和申請單的核對人、標(biāo)本的標(biāo)記、標(biāo)本傳送人和病理科標(biāo)本接收人應(yīng)有登記和相關(guān)人員的簽字。有標(biāo)本和申請單交接等相關(guān)制度。（2）標(biāo)本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3?5倍（要確保標(biāo)本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）標(biāo)本從離體到固定的時間不宜超過半小時。（4）空腔標(biāo)本和大的實質(zhì)性臟器標(biāo)本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。（5）原則上不接收口頭申請的標(biāo)本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標(biāo)本，需在限定的時間內(nèi)（如24小時）補(bǔ)充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告.有不合格標(biāo)本處理的制度與程序。（1）不合格標(biāo)本包括，申請單與相關(guān)標(biāo)本未同時送達(dá)病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標(biāo)本不符合；標(biāo)本上無有關(guān)患者姓名、科室等標(biāo)志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標(biāo)本嚴(yán)重自溶、腐敗、干涸等；標(biāo)本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準(zhǔn)確性的情況。（2）不能接收的申請單和標(biāo)本需當(dāng)即退回申請醫(yī)師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標(biāo)本再次送檢合格，需在申請單上標(biāo)注。3.有完整的標(biāo)本交接登記資料，定期對不合格標(biāo)本發(fā)生原因進(jìn)行總結(jié)分析，反饋到責(zé)任科室和個人。4.標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率100%，并有效執(zhí)行?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）1.標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。2.不合格標(biāo)本處理的制度與程序。3.查看科室標(biāo)本交接登記本、不合格標(biāo)本處理登記本。4.職能部門的檢查記錄。【跟蹤核實】從科室提供的每月不合格標(biāo)本原因跟蹤調(diào)查分析報告中，抽取1個事例作為案例，追蹤出現(xiàn)不合格標(biāo)本的環(huán)節(jié)，評價是否將不合格原因及時反饋到臨床科室，并報告職能部門，共同采取相應(yīng)的措施，避免類似原因?qū)е聵?biāo)本不合格。【訪談?wù){(diào)查】詢問在崗工作人員2名，對各自崗位的標(biāo)本交接制度、流程的知曉度，知曉率100%。4.17.6.41.有病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程。【查閱資料】（時限為1個年度）1.查看制」訂的病理科工作規(guī)范中，明確規(guī)定了標(biāo)本檢查和取材的工作規(guī)范與流程。2.查看科室的剩余病理標(biāo)本處理規(guī)定與處理記錄本。3.職能部門的檢查記錄?！靖櫤藢崱繌目剖姨峁┑拿考径热〔馁|(zhì)量自查分析報告中，抽取1個事例作為案例，了解工作人員執(zhí)行相關(guān)規(guī)范與程序的情況，評價科室在改進(jìn)取材質(zhì)量方面所采取措施的有效性。

病理標(biāo)本檢查和取材規(guī)范、有質(zhì)控措施和記錄。（1）取材前閱讀申請單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性質(zhì)。（2）核對申請單的編號與標(biāo)本的編號、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請單與標(biāo)本應(yīng)有雙標(biāo)志和雙核對。（3）標(biāo)本檢查和取材應(yīng)按照有關(guān)的操作規(guī)范進(jìn)行。（4）有標(biāo)本觀察的文字記錄。（5）有取材工作記錄單，取材結(jié)束后必須核對組織塊。（6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（7）取材后剩余的標(biāo)本在標(biāo)本柜中妥善保存至病理報告發(fā)出后的2周。2.剩余的病理標(biāo)本按“醫(yī)療廢物”的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。3.科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進(jìn)等資料。4.持續(xù)改進(jìn)取材工作質(zhì)量?！粳F(xiàn)場核查】抽查病理標(biāo)本（1個）取材程序與規(guī)范執(zhí)行情況，現(xiàn)場核查相關(guān)制度，符合率100%。4.17.6.5常規(guī)病理制片應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范、有質(zhì)量控制措施和記錄。有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。（1）針對不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。（2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。常規(guī)制片應(yīng)在取材后1?2個工作日內(nèi)完成。內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于3—6片。常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng)^（90%達(dá)到C，95%達(dá)到B，98%達(dá)到A）?！静殚嗁Y料】（時限為1個年度）查看制訂的病理科工作規(guī)范中，明確了蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的制度與程序。職能部門的檢查與評價報告。3.醫(yī)院自查常規(guī)切片優(yōu)良率N90%。【現(xiàn)場核查】從常規(guī)病理學(xué)診斷報告登記本中隨機(jī)抽取一段時期50份病例，核查切片質(zhì)量，評價常規(guī)切片優(yōu)良率N（90%達(dá)到C，95%達(dá)到B，98%達(dá)到A）。4.17.6.6有制度保證術(shù)中快速病理（含快速石蠟）診斷的規(guī)范、準(zhǔn)確。1.有保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。2.有單件標(biāo)本的冰凍切片制片應(yīng)在15分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程