心血管病介入治療相關(guān)知識及圍手術(shù)

關(guān)于心血管病介入治療相關(guān)知識及圍手術(shù)第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日簡介心血管病介入治療是近年來循環(huán)系統(tǒng)比較常用的治療手段，介入內(nèi)科治療與外科手術(shù)治療之間，是一種有創(chuàng)診治方法，包括：冠脈介入性診療、心臟起博治療、心導(dǎo)管射頻消融術(shù)、先天性心血管病介入治療、主動脈內(nèi)球囊反博術(shù)、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)等等。第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日優(yōu)點手術(shù)創(chuàng)傷小，只須局麻手術(shù)時間短患者承受的痛苦輕手術(shù)安全性高，術(shù)后恢復(fù)快，費用相對較低，療效立竿見影，不影響病人接受手術(shù)治療的機會第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日一、冠心病介入性診療CAG：可以提供冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)枝循環(huán)等準確資料，最可靠。是診斷冠心病的金標準。PTCA：經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)PCI：冠脈內(nèi)支架植入術(shù)冠脈內(nèi)旋切術(shù)，旋磨術(shù)，激光成形術(shù)第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日CAG方法利用血管造影機，通過特定型的心導(dǎo)管經(jīng)皮穿刺入股動脈、橈動脈、肱動脈，沿降主動脈逆行至升主動脈根部，然后探尋左或右冠狀動脈口插入，注入造影劑，使冠狀動脈及其分支顯影。

該方法常用且有效！第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.CHD藥物治療不滿意2.胸痛疑似心絞痛而不能確診者3.中老年患者心臟增大、心衰、心律失常，疑有冠心病者4.風(fēng)心、換瓣術(shù)前、年齡大于40歲、明確有無冠脈病變者第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日CAG一般無絕對禁忌癥考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題，患者及家屬不同意屬絕對禁忌癥！給患者帶來并發(fā)癥的可能性！第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日相對禁忌癥未控制的嚴重室性心律失常，高血壓，心功能不全未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂發(fā)燒性疾病，出血性疾病造影劑過敏嚴重的腎功能不全急性心肌炎第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日PCI方法PTCA是用球囊擴張冠狀動脈內(nèi)徑，解除其狹窄，使相應(yīng)心肌供血增加，緩解癥狀支架植入術(shù)：是將不銹鋼或合金材料制成的支架置入病變的冠脈內(nèi)，支撐其管壁，以保持管腔內(nèi)血流通暢，是在PTCA基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，防止和減少PTCA后急性冠脈閉塞和后期再狹窄第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.穩(wěn)定型心絞痛藥物治療仍有癥狀，不穩(wěn)定型心絞痛2.有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但冠脈病變顯著，病變血管供應(yīng)中-大面積存活心肌者3.介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄病人第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日4.AMI：

直接PTCA：發(fā)病12h內(nèi)①ST段抬高和新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯②ST段抬高的心梗并發(fā)心源性休克③適合再灌注治療而有溶栓禁忌癥者④無ST段抬高的心梗，但梗死相關(guān)動脈嚴重狹窄第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日補救性PTCA：

溶栓后仍有明顯胸痛、抬高的ST段無明顯回落TIMI0-Ⅱ級冠狀動脈狹窄程度TIMI分級：0級：無血流灌注，閉塞血管遠端無血流Ⅰ級：造影劑部分通過，冠脈狹窄遠端不能完全充盈Ⅱ級：可完全充盈，但顯影慢，消除也慢Ⅲ級：冠脈遠端造影劑完全而迅速充盈和消除，同正常冠脈。第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前護理1.術(shù)前指導(dǎo)：說明介入治療的必要性，簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等2.輔助檢查：血尿常規(guī)，肝腎功能電解質(zhì)，凝血象，免疫組合，胸片，心電圖等3.皮膚準備4.術(shù)前服藥：波立維、拜阿司匹林5.左上肢靜脈通道6.必要時藥敏試驗及碘過敏試驗第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)中配合1.告知病人擴張時，可能有胸悶、心絞痛癥狀，應(yīng)做好解釋工作。2.導(dǎo)管定位時，造影時，擴張時，有可能出現(xiàn)再灌注心律失常及心電、血壓變化3.體位配合第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后護理

1.股動脈穿刺者：

平臥位，術(shù)側(cè)肢體制動10-12h，穿刺點砂袋1kg壓迫6-8h，觀察穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動及末梢循環(huán)情況

橈動脈穿刺者：右上肢抬高制動，止血器加壓包扎，術(shù)后4小時松氣減壓，避免術(shù)后患側(cè)靜脈穿刺等操作，24小時后無出血可去除止血器2.心電血壓監(jiān)護，嚴密觀察有無心律失常，心肌缺血，心梗等急性期并發(fā)癥，

q1/2h×4次記錄，如平穩(wěn)，每班一次，直至24h3.術(shù)后床邊EKG4.觀察排便情況，術(shù)后及時解除尿潴留第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.砂袋去除后遵醫(yī)囑下床活動（循序漸進）6.術(shù)后抗生素應(yīng)用，注意觀察體溫變化7.注意傾聽病人主訴，觀察并發(fā)癥：心絞痛、AMI、血栓栓塞、皮下血腫等8.協(xié)助進食、排便等，滿足生活需要9.鼓勵多飲水，術(shù)后遵醫(yī)囑水化治療，促進造影劑排泄，合理飲食，少食多餐第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后并發(fā)癥的觀察1.腰酸、腹脹：局部按摩，熱敷，告知病人起床活動后自然會消失2.穿刺血管損傷的并發(fā)癥：產(chǎn)生夾層、血栓形成和栓塞（肢體缺血或肺栓塞），腹膜后出血或血腫：低血壓，貧血貌，心率下降，術(shù)區(qū)疼痛，張力高，假性動脈瘤和動靜脈瘺，拔鞘后1-3天形成局部血腫及瘀血3.尿潴留：術(shù)前訓(xùn)練，術(shù)后心理疏導(dǎo)及誘導(dǎo)排尿，無效者導(dǎo)尿第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日4.低血壓：多為拔鞘時迷亢所致，備好多巴胺、阿托品，HR下降、惡心、嘔吐、出冷汗、面色蒼白5.造影劑反應(yīng)：皮疹或寒戰(zhàn)，腎損害及嚴重過敏罕見6.心肌梗死：觀察有無胸痛、胸悶癥狀，EKG動態(tài)變化，病變處血栓形成導(dǎo)致急性閉塞第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日二、心臟起博治療1.起搏器由脈沖發(fā)生器及起搏電極導(dǎo)線組成，通過發(fā)放一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導(dǎo)，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙。第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.起搏器種類A.根據(jù)電極導(dǎo)線植入的部位單腔：一個電極導(dǎo)線植入一個心臟（右心室）VVI,（右心房）AAI.雙腔：2根電極分別植入右房、右室，DDD，按房室順序起博。三腔：雙房+右室——AVB合并Af

右房+雙室——心衰（CRT）第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日

B.根據(jù)應(yīng)用方式臨時心臟起博器植入式心臟起博器（永久性）第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥⑴Ⅱ°Ⅱ型及Ⅲ°AVB⑵SSS，逸搏心律小于40bpm或心臟停搏大于3秒⑶反復(fù)發(fā)作的頸動脈竇性暈厥及心室停頓⑷異位快速心律失常藥物治療無效者⑸藥物治療效果不滿意的頑固性心衰（可行心臟再同步起博治療CRT）⑹外科手術(shù)前后的保護性應(yīng)用近年來，隨著新技術(shù)的不斷研發(fā)，其適應(yīng)癥不斷擴展。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)方法臨時：電極導(dǎo)線經(jīng)外周靜脈（右股靜脈或右鎖骨下靜脈）送至右心室。時間小于1個月以免感染。植入式：局麻→鎖骨下穿刺(放入導(dǎo)絲)→經(jīng)靜脈放入起搏電極并測試→制作囊袋并置入起搏器→縫合單腔：導(dǎo)線經(jīng)頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈跨越三尖瓣送至右室內(nèi)嵌入肌小梁。雙腔：導(dǎo)線經(jīng)右房、右室。三腔：雙房者（左房電極植入冠狀竇內(nèi)），雙室者（左室電極經(jīng)過冠狀竇置在左室側(cè)壁）。第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前護理1.心理護理：采用適當?shù)男问浇榻B手術(shù)的必要性，手術(shù)過程、方法及注意事項，必要時術(shù)前用安定。2.輔助檢查：血、尿常規(guī)，凝血象，EKG,DCG.3.皮膚準備4.訓(xùn)練床上平臥大小便，以免術(shù)后排便困難。5.術(shù)前停用抗凝藥物，應(yīng)用抗生素6.必要時藥敏試驗，抗生素試驗7.建立靜脈留置針通道第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)中配合1.嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸、及血壓變化2.關(guān)注病人的感受，了解病人術(shù)中疼痛情況及其他不適主訴，幫助其順利配合手術(shù)第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后護理1.平臥三天，如平臥極度不適可遵醫(yī)囑抬高床頭30—60°，術(shù)側(cè)肢體制動，避免用力咳嗽，第一次活動應(yīng)循序漸進，以防跌倒。2.觀察手術(shù)切口敷料有無滲血，砂袋壓迫8—12小時，術(shù)后第一天常規(guī)換藥，觀察體溫。3.觀察局部皮膚有無發(fā)紫、波動感等，有無心臟穿孔、電極移位、出血、感染等并發(fā)癥。4.術(shù)后EKG，心電監(jiān)護24小時、監(jiān)測起搏感知功能5.術(shù)后應(yīng)用抗生素6.術(shù)后7-8天拆線第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日出院健康指導(dǎo)1.指導(dǎo)其妥善保管好隨訪卡（型號、有關(guān)參數(shù)、安裝日期、品牌等）隨身攜帶。2.避免強磁場及高電壓場所（雷達、

核磁、激光、變電站等），一般家電不影響，手機對側(cè)接聽。3.保持術(shù)區(qū)的清潔、干燥、避免摩擦。4.術(shù)側(cè)肢體避免過度高舉、外展及負重（打網(wǎng)球、舉重物等），以免電極移位。5.定期隨訪，測試起搏功能。術(shù)后1個月—3個月—6個月—每年1次。接近使用年限，應(yīng)縮短隨訪時間。教會患者自測P，出現(xiàn)P明顯加快、減慢（起搏率減少5次以上）或有頭暈、乏力、暈厥等不適及時就醫(yī)。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日三、心導(dǎo)管射頻消融術(shù)簡介：RFCA，誕生于20世紀80年代，成功率達95%，術(shù)后復(fù)發(fā)率1-3%，我國于90年代初引進此項技術(shù)定義：是將電極導(dǎo)管經(jīng)靜脈或動脈血管送入心臟內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將射頻電流（一種高頻電磁波）導(dǎo)入心臟組織，使局部組織溫度升高，產(chǎn)生局部凝固性壞死，從而達到阻斷異常傳導(dǎo)束，根治心動過速的目的。經(jīng)心導(dǎo)管向心臟導(dǎo)入的射頻電流，損傷范圍僅在1-3mm，故不會對人體夠成傷害。射頻消融是目前根治陣發(fā)性心動過速最有效的方法。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日手術(shù)過程首先經(jīng)過穿刺頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈和雙側(cè)股靜脈送入心導(dǎo)管電極行電生理檢查，以明確診斷和所需消融的病灶所在的部位，然后選用特制的大頭消融導(dǎo)管到達病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)放射頻電流，電流功率一般為20-30w，接觸到心肌細胞后產(chǎn)生局部的相對高溫，46-90℃，從而使局部干燥，脫水，變性，壞死，不再起到傳導(dǎo)電信號作用，從而心律失常得到根治。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥1.PSVT：心悸突發(fā)突止，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等2.預(yù)激綜合癥3.房撲和房速4.特發(fā)性室速：無其他器質(zhì)性心臟病，心慌時常伴有頭昏，有時有暈厥5.房顫：陣發(fā)性和持續(xù)性，目前開展較少，成功率沒有其他類型心動過速高6.室早：癥狀明顯，藥物治療不理想者7.其他：心梗并發(fā)的VT第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥局部出血血栓形成AVB心包壓塞等，發(fā)生率在1%左右。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)前護理術(shù)前指導(dǎo)：說明手術(shù)的方法及意義，簡單過程及手術(shù)成功后的獲益等2.輔助檢查:食道調(diào)博、DCG、UCG.3.皮膚準備4.術(shù)前服藥：手術(shù)前夜可口服安定；術(shù)前需停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。5.訓(xùn)練床上大小便，必要時導(dǎo)尿6.左上肢靜脈通道7.必要時藥敏試驗及碘過敏術(shù)前不需禁食，避免過飽，可進食面條、米飯，不宜喝牛奶、吃海鮮及油膩食物，以免術(shù)后腹脹及腹瀉等。第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日食道調(diào)搏術(shù)是怎么樣進行操作的？1、用石蠟油潤滑導(dǎo)管前端后插入鼻孔，到達咽部時，作深呼吸以抑制惡心反射，并作吞咽動作，使導(dǎo)管一步一步進入食管。2、插入導(dǎo)管的深度大約為30—40cm，具體深度因人而異，以某一電極能緊靠左心房為最佳（一般以自身的耳垂到劍突基底部為參考深度）。3、將導(dǎo)管尾端電極接心電圖機的胸導(dǎo)聯(lián)，記錄P—QRS—T波群，當P為先正后負雙向并且振幅最大，QRS呈QR型，T波倒置即是理想的定位標志。4、將導(dǎo)管撤離心電圖機，與心臟刺激儀接通，調(diào)節(jié)刺激儀輸出脈沖的幅度和頻率，使之能完全起搏心臟為止。5、根據(jù)不同的檢查目的而設(shè)置起搏程序進行起搏，連續(xù)顯示或記錄心電圖進行分析以取得診斷結(jié)果第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)中護理嚴密監(jiān)測生命特征，觀察有無心臟壓塞、穿孔、房室傳導(dǎo)阻滯等嚴重心律失常等并發(fā)癥，積極配合醫(yī)生進行處理。做好病人的解釋工作，緩解病人的緊張與不適，幫助病人順利配合手術(shù)。第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后護理平臥位，沙袋壓迫6-8h，穿刺肢體制動12h，臥床24h,加強生活護理。觀察動、靜脈穿刺點有無出血及血腫，足背動脈搏動情況，兩側(cè)肢端得顏色、溫度、感覺與運動功能情況。監(jiān)測病人的生命體征，觀察術(shù)后并發(fā)癥如心律失常、出血等。常規(guī)應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日四.IABP植入術(shù)原理：目前臨床應(yīng)用較廣泛而有效的機械性輔助循環(huán)裝置，由動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導(dǎo)管至降主動脈內(nèi)左鎖骨下動脈開口遠端,進行與心動周期相應(yīng)的充盈擴張和排空,使血液在主動脈內(nèi)發(fā)生時相性變化,從而起到機械輔助循環(huán)作用的一種心導(dǎo)管治療方法?？山档椭鲃用}阻抗，增加主動脈舒張壓，而降低心肌耗氧，增加氧供，達到改善心功能的目的。

第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日適應(yīng)癥主要用于AMI引起的心源性休克，難治的心絞痛，嚴重主動脈病變，或嚴重血管病變需做急性介入治療或外科手術(shù)。常在緊急情況下進行，亦有可能與其他手術(shù)

(如冠動脈介入手術(shù))

共同進行，又或需要緊急轉(zhuǎn)院前作穩(wěn)定病情之用。拒絕此項手術(shù),病者的病情可能會迅速惡化，亦可能影響其他急救手術(shù)的實施

。

第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日術(shù)后護理1.監(jiān)測心率、律，及時發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動過速或心動過緩或嚴重心律紊亂，以免影響球囊反搏效果甚至停搏。2.糾正心律失常，預(yù)防電解質(zhì)紊亂，及時檢查電極片固定情況，避免脫落，影響ECG信號而使IABP出現(xiàn)異常。3.觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意遵醫(yī)囑調(diào)整使用正性肌力藥物注意用藥效果，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時報請大夫糾治，準確記錄。4.觀察患者循環(huán)情況，雙側(cè)橈動脈及足背動脈搏動情況，皮色皮溫，如有異常及時報告。

第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.保持正確的體位，應(yīng)用IABP時應(yīng)絕對臥床，取平臥位床頭搖高30

°，穿刺側(cè)下肢伸直，可30軸線翻身。術(shù)前準備氣墊床，骶尾部貼美皮康，促進患者局部的血液循環(huán)，有效防止褥瘡及出血的并發(fā)癥發(fā)生。6.主動運動與被動運用，增強患者的舒適性，有效預(yù)防下肢靜脈血栓的形成。7.保持管道通暢及穩(wěn)定.各班護士認真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，沖管1次/h，每次30秒，以免形成血栓。8.日常護理：肝素沖管液每日更換，動脈導(dǎo)管護理1次/日，翻身叩背1次/1-2h,沖管1次/h，活動肢體1次/h。第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日IABP有效指標

1.皮膚、面色見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。2.中心靜脈壓、肺動脈壓下降；尿量增多。3.舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動脈壓回升。4.心排血量回升；正性肌力藥用量減少。第四十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日IABP并發(fā)癥1.反搏期血栓形成：長期臥床，抗凝不當易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動，保持APTT60～80秒。氣栓：球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全。感染：嚴重時敗血癥,植入時應(yīng)嚴格無菌操作。出血：可見于球囊插入點、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血。主動脈破裂：因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動脈受阻、球囊太低所致的腎動脈受阻。下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約1～2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有↓。不可逆性肢體缺血仍時有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中。第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.撤除期穿刺部位出血

血栓形成病情復(fù)發(fā)第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日并發(fā)癥的預(yù)防

下肢動脈栓塞的預(yù)防1.檢查置管一側(cè)下肢的動脈搏動，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并與對側(cè)比較，必要時每日測量腿圍。2.置管一側(cè)肢體每1小時被動按摩一次，