臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試輔導(dǎo)之婦產(chǎn)科學(xué)講解

婦產(chǎn)科學(xué)1.關(guān)于子宮的描述，下列選項(xiàng)中正確的是：

A.成年女子的子宮長(zhǎng)7~8cm，寬4~5cm，厚4~5cm

B.宮體與宮頸之間最狹窄的部分為子宮峽部

C.幼年時(shí)宮體和宮頸的比例是2：1

D.子宮峽部上端是組織學(xué)內(nèi)口

E.子宮峽部下端為解剖學(xué)內(nèi)口

答案：B

解析：

這是一道關(guān)于子宮正常解剖的題目，大家在學(xué)習(xí)女性生殖系統(tǒng)疾病之前首先要對(duì)生殖系統(tǒng)的主要器官有個(gè)大致的了解。子宮呈前后略扁的倒置梨形，重約50g，長(zhǎng)7~8cm，寬4~5cm，厚2~3cm，容量約5ml。子宮上部較寬的部分稱為宮體，其上端隆突部分稱宮底，宮底兩側(cè)為宮角，與輸卵管相通。子宮峽部較窄呈圓柱狀稱宮頸，宮體與宮頸的比例不是一成不變的，嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1。宮體與宮頸之間形成的而最狹窄的部分稱為子宮峽部，在非孕期長(zhǎng)1cm，其上端因解剖上較狹窄稱為解剖學(xué)內(nèi)口，其下端因粘膜組織在此處由宮腔內(nèi)膜變?yōu)閷m頸粘膜，因此稱組織學(xué)內(nèi)口。

2.48歲，糖尿病史7年，外陰瘙癢2月余，白帶無異味。婦檢：陰道黏膜充血，白帶多，呈凝乳塊狀。最可能是：

A.細(xì)菌性陰道炎

B.老年性陰道炎

C.外陰硬化性苔蘚

D.非特異性外陰炎

E.念珠菌陰道炎

答案：E

解析：

這是一道關(guān)于外陰炎癥的病例題。

A細(xì)菌性陰道炎：主要表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，尤其性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢感或燒灼感，婦檢陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)，分泌物為灰白色，均勻一致，稀薄，常粘附于陰道壁。

B老年性陰道炎：主要癥狀為陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感。陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴(yán)重者呈膿血性白帶。陰道黏膜充血，有散在小出血點(diǎn)或點(diǎn)狀岀血斑。

C外陰硬化性苔蘚：它是外陰上皮內(nèi)非瘤樣病變的一種而非炎癥性病變，是以外陰及肛周皮膚萎縮變薄的為主的皮膚病。主要表現(xiàn)為病損區(qū)皮膚發(fā)癢，常位于大陰唇、小陰唇、陰蒂包皮、陰唇后聯(lián)合及肛周，多呈對(duì)稱性。早期皮膚發(fā)癢，出現(xiàn)小丘疹，進(jìn)一步發(fā)展時(shí)皮膚和粘膜變白、變薄，失去彈性。

D非特異性外陰炎：主要表現(xiàn)為外陰皮膚黏膜瘙癢、疼痛，燒灼感，于活動(dòng)、性交、排尿及排便時(shí)加重。檢查見局部充血、腫脹、糜爛，常有抓痕，嚴(yán)重者可有潰瘍。

E念珠菌陰道炎：是常見的外陰及陰道炎癥，80~90%的病原體為白色念珠菌，常見的發(fā)病誘因有妊娠、糖尿病、大量應(yīng)用免疫抑制劑及廣譜抗生素。主要表現(xiàn)為外陰瘙癢、灼痛，嚴(yán)重時(shí)坐臥不寧，還可伴有尿頻、尿痛及性交痛。陰道分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣，為脫落的上皮細(xì)胞和菌絲體、酵母菌和假菌絲組成。外陰或陰道粘膜可見紅斑或水腫，附有白色塊狀物。

3.滴蟲陰道炎的傳播方式不包括：

A.衣物傳播

B.性交傳播

C.公共浴池傳播

D.母嬰垂直傳播

E.不潔器械和敷料傳播

答案：D

題解：

接著上面的例題，我們?cè)賮韽?fù)習(xí)一下滴蟲性陰道炎的有關(guān)知識(shí)。

滴蟲性陰道炎由陰道毛滴蟲引起，是常見的陰道炎。滴蟲對(duì)生長(zhǎng)的環(huán)境比較挑剔，適宜在25~40℃、pH值5.2~6.6的潮濕環(huán)境中生長(zhǎng)，在pH5以下或7.5以上的環(huán)境中則不能生長(zhǎng)。在正常生理情況下，陰道的pH值多在3.8~4.4，所以寄生于陰道的滴蟲沒有適宜的生長(zhǎng)環(huán)境，不會(huì)致病。而在月經(jīng)前、后陰道的pH值發(fā)生變化，經(jīng)后接近中性，這時(shí)滴蟲繁殖旺盛，引起炎癥發(fā)作。

其轉(zhuǎn)播方式主要有兩種：經(jīng)性交直接傳播和間接傳播，包括經(jīng)公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等傳播。臨床表現(xiàn)是陰道分泌物增多及外陰瘙癢，伴或不伴疼痛及性交痛。分泌物的典型特點(diǎn)為稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀、有臭味。婦科檢查可見陰道粘膜充血，嚴(yán)重者有散在出血點(diǎn)，宮頸甚至有岀血瘀斑點(diǎn)，形成“草莓樣”宮頸。

典型病例容易診斷，若在陰道分泌物中找到滴蟲即可確診。治療主要通過全身或局部用藥，主要治療藥物為甲硝唑。

4.Ⅰ期子宮內(nèi)膜癌患者的治療首選

A.手術(shù)治療

B.化學(xué)治療

C.放射治療

D.內(nèi)分泌治療

E.免疫治療

答案：A

題解：

子宮內(nèi)膜癌，又稱為子宮體癌，為女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一，絕大部分為腺癌，高發(fā)年齡為58~61歲，主要癥狀包括不規(guī)則陰道流血、陰道排液、疼痛及相關(guān)的全身癥狀。

目前對(duì)子宮內(nèi)膜癌的分期采用的是國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟1971年的臨床分期，對(duì)手術(shù)治療者采用2000年的手術(shù)-病理分期。兩者的Ⅰ期都是指癌局限于宮體。

內(nèi)膜癌的治療，包括手術(shù)、放療及藥物治療，可單用或綜合應(yīng)用。

手術(shù)治療為首選，尤其是對(duì)早期的病例。適用于Ⅰ、Ⅱ期患者。

手術(shù)加放射治療，適用于Ⅰ期患者腹水中找到癌細(xì)胞或深肌層已有癌浸潤(rùn)，淋巴結(jié)可疑或已有轉(zhuǎn)移。Ⅱ、Ⅲ期患者可在術(shù)前加用腔內(nèi)照射或外照射。

放射治療：腺癌雖對(duì)放射線不敏感，但老年或不能耐受手術(shù)者及晚期不適宜手術(shù)者仍可應(yīng)用并有一定效果。

內(nèi)分泌治療：主要包括孕激素治療與抗雌激素治療。孕激素能拮抗雌激素，從而起到一定的治療效果。適用于晚期或復(fù)發(fā)癌、不能手術(shù)切除或年輕、早期要求保留生育功能者。

化療：適用于晚期不能手術(shù)或治療后復(fù)發(fā)者。

5.女性，45歲。血性白帶2個(gè)月，婦檢陰道未受腫瘤侵犯，宮頸菜花樣，宮體正常大小，宮旁明顯增厚，未達(dá)盆腔，宮頸活檢為鱗癌。其分期是：

A.Ⅰb期

B.Ⅰc期

C.Ⅱa期

D.Ⅱb期

E.Ⅲa期

答案：D

題解：

FIGO分期：

0期原位癌或上皮內(nèi)癌

I期癌限于宮頸（宮體受侵不予考慮）

IA宮頸臨床前癌、僅指顯微鏡下檢查診斷

IA1間質(zhì)浸潤(rùn)深度≤3mm，水平播散≤7mm

IA2間質(zhì)浸潤(rùn)深度>3mm，但<5mm，水平播散≤7mm

IB臨床病變限于宮頸或臨床前病變＞IA2者

IB1臨床病變≤4cm

IB2臨床病變>4cm

Ⅱ期癌已超出宮頸.但未達(dá)盆壁或未達(dá)陰道下1/3。

ⅡA無明顯宮旁浸潤(rùn)

ⅡB有明顯宮旁浸潤(rùn)

Ⅲ期癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁或累及陰道下1/3，有腎盂積水或腎無功能者均列入Ⅲ期，但非癌所致的腎盂積水及腎無功能者除外

ⅢA腫瘤累及陰道下1/3，但宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁

ⅢB癌浸潤(rùn)達(dá)盆壁，或腎孟積水或腎無功能

Ⅳ期癌擴(kuò)散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜

ⅣA癌擴(kuò)散到鄰近器官

ⅣB癌擴(kuò)散至遠(yuǎn)處器官

6.卵巢黏液性囊腺瘤病理特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：

A.多房居多

B.多為雙側(cè)

C.體積多較大

D.囊內(nèi)充滿膠凍樣物

E.囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)

答案：B

題解：

卵巢黏液性囊腺瘤屬于卵巢上皮性腫瘤的一種，常見，占卵巢良性腫瘤的20%。多為單側(cè)，圓形或卵圓形，灰白色，體積較大或巨大，切面常為多房，囊腔內(nèi)充滿膠凍樣黏液，含粘蛋白和糖蛋白。囊內(nèi)很少有乳頭生長(zhǎng)。黏液性囊性瘤偶可自行穿破，黏液性上皮種植在腹膜上繼續(xù)生長(zhǎng)并分泌黏液，在腹膜表面形成許多膠凍樣黏液團(tuán)塊，外觀極像卵巢癌轉(zhuǎn)移，稱腹膜假性粘液瘤。

7.慢性宮頸炎不包括：

A.宮頸糜爛

B.宮頸上皮內(nèi)瘤變

C.宮頸肥大

D.宮頸囊腫

E.宮頸息肉

答案：B

題解：

宮頸炎是婦科常見疾病之一。宮頸炎中，又以慢性宮頸炎為重點(diǎn)。包括宮頸陰道部炎癥及宮頸管粘膜炎癥。臨床上以宮頸管粘膜炎癥多見。組織學(xué)基礎(chǔ)在于：宮頸管黏膜上皮為單層柱狀上皮，抗感染能力較差，易發(fā)生感染，而且宮頸管黏膜皺襞多，很難清除病原體，從而導(dǎo)致慢性宮頸炎癥。

慢性宮頸炎的病變表現(xiàn)有5型：宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸黏膜炎、宮頸腺囊腫、宮頸肥大。而宮頸上皮內(nèi)瘤變是宮頸癌密切相關(guān)的癌前病變，不屬于慢性宮頸炎的范疇。

8.由于卵巢功能衰竭引起卵巢性閉經(jīng)，體內(nèi)垂體卵泡刺激素（FSH）水平應(yīng)是：

A.增高

B.降低

C.波動(dòng)很大

D.持續(xù)下降

E.測(cè)不出

答案：A

題解：

正常月經(jīng)的建立和維持，有賴于下丘腦-垂體-卵巢軸的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，以及靶器官子宮內(nèi)膜對(duì)性激素的周期性反應(yīng)和下生殖道通暢性，其中任何一個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生障礙均可導(dǎo)致閉經(jīng)，因此可分為下丘腦性閉經(jīng)、垂體性閉經(jīng)、卵巢性閉經(jīng)和子宮性閉經(jīng)。

月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)是一個(gè)非常復(fù)雜的過程，下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（GnRH）作用于垂體，刺激垂體分泌黃體生成素（LH）和卵泡刺激素（FSH），后兩者分別作用于卵巢的卵泡膜細(xì)胞與顆粒細(xì)胞，產(chǎn)生雌激素、孕激素及抑制素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生月經(jīng)。卵巢激素對(duì)GnRH和垂體促性腺激素的合成和分泌又具有反饋?zhàn)饔谩?/p>

在月經(jīng)周期中，當(dāng)卵巢分泌的雌激素逐漸增加，經(jīng)負(fù)反饋使垂體促卵泡激素水平下降。卵巢功能衰竭后，導(dǎo)致雌激素水平極低，于是經(jīng)負(fù)反饋?zhàn)饔檬沟肍SH水平升高。正常育齡婦女的FSH為5~30mlU/ml，卵巢功能衰退者FSH>40mlU/ml。

9.月經(jīng)周期中能夠起正反饋?zhàn)饔孟虑鹉X-垂體的激素為：

A.孕激素

B.雌激素

C.雄激素

D.甲狀腺素

E.促性腺激素

答案：B

題解：

卵巢性激素對(duì)下丘腦GnRH和垂體促性腺激素的合成和分泌具有反饋?zhàn)饔?。小劑量雌激素?duì)下丘腦產(chǎn)生負(fù)反饋，而大劑量雌激素即可產(chǎn)生正反饋又可產(chǎn)生負(fù)反饋?zhàn)饔?。排卵前，卵泡發(fā)育成熟，大量雌激素分泌，刺激下丘腦GnRH和垂體LH、FSH大量釋放，形成排卵前LH、FSH峰。排卵后，血液中雌激素和孕激素水平明顯升高，兩者聯(lián)合作用，F(xiàn)SH和LH的合成和分泌又受抑制。

10.28歲，經(jīng)產(chǎn)婦。人工流產(chǎn)術(shù)后半年，術(shù)后斷續(xù)陰道流血，量不多，術(shù)后一直避孕。尿妊娠試驗(yàn)陽性，查子宮超鴨卵大、軟。胸片見兩肺中下部有多處散在棉絮團(tuán)狀影。本例最可能的疾病是

A.吸宮不全

B.葡萄胎

C.侵襲性葡萄胎

D.絨毛膜癌

E.胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤

答案：D

題解：首先我們來分析提煉一下題干給我們的信息：

1）這是一位育齡期婦女，有人流史

2）癥狀主要是持續(xù)陰道流血

3）檢查發(fā)現(xiàn)子宮增大，HCG陽性，關(guān)鍵的是胸片兩肺中下部有多處散在棉絮狀團(tuán)狀影，大家很容易想到，這是肺轉(zhuǎn)移的典型表現(xiàn)

相關(guān)解析

妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎，30%繼發(fā)于流產(chǎn)，10%繼發(fā)于足月妊娠。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年內(nèi)的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的組織學(xué)多診斷為侵蝕性葡萄胎，1年以上者多為絨毛膜癌。繼發(fā)于流產(chǎn)、足月妊娠、異位妊娠者組織學(xué)診斷應(yīng)為絨毛膜癌。繼發(fā)于葡萄胎排空后半年到一年之間發(fā)生的妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，侵蝕性葡萄胎和絨毛膜癌各占一半，但隨著時(shí)間延長(zhǎng)，絨毛膜癌的可能性越大。

絨癌是一種繼發(fā)于正?；虍惓Ｈ焉镏蟮淖甜B(yǎng)細(xì)胞腫瘤，多發(fā)生于育齡期婦女，繼發(fā)于葡萄胎、流產(chǎn)或足月妊娠或異位妊娠之后。惡性程度較高。絕大多數(shù)原發(fā)于子宮肌層內(nèi)，也可突向?qū)m腔或穿破漿膜，單個(gè)或多個(gè)，界清，質(zhì)地軟而脆，海綿樣，伴岀血壞死。鏡下特點(diǎn)為滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，并廣泛侵入子宮肌層和破壞血管，造成岀血壞死。臨床表現(xiàn)：持續(xù)的陰道流血，子宮不均勻增大，卵巢黃素化囊腫，腹痛；轉(zhuǎn)移性絨癌主要經(jīng)血行播散，最常見的部位為肺，其次為陰道、盆腔、肝和腦。絨毛膜癌對(duì)化療敏感性較高。

11.妊娠母體循環(huán)系統(tǒng)的變化，錯(cuò)誤的是：

A.血容量值妊娠末期增加30~40%

B.心率從妊娠早期至末期每分鐘增加10~15次

C.心搏出量值妊娠32~34周達(dá)高峰

D.妊娠后期心臟向左、向上、向前移位

E.第二產(chǎn)程期間，心搏出量略減少

答案：E

題解：

妊娠期間，為適應(yīng)胚胎、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需要，在胎盤產(chǎn)生的激素參與和神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)下，孕婦體內(nèi)個(gè)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生一系列適應(yīng)性的解剖、生理和生化的變化。

循環(huán)系統(tǒng)的變化主要發(fā)生在心臟、心排出量、血壓和靜脈壓、血容量和血液成分幾個(gè)方面。

心臟：妊娠后期因膈肌升高，心臟向左上方移位更貼近胸壁，心尖搏動(dòng)左移1~2cm。心臟移位使大血管輕度扭曲，加之血流量增加及血流速度加快，在多數(shù)孕婦的心尖區(qū)可聽及Ⅰ~Ⅱ級(jí)柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。心臟容量至妊娠末期約增加10%，心率于妊娠晚期休息時(shí)每分鐘增加10~15次。

心搏出量：自妊娠10周逐漸增加，至妊娠32周達(dá)高峰。左側(cè)臥位測(cè)量心排出量較未孕時(shí)增加30%。臨產(chǎn)后在第二產(chǎn)程心排出量顯著增加，因此，有先心病的孕婦在此段時(shí)間是最危險(xiǎn)的。

血壓和靜脈壓：在妊娠早期及中期血壓偏低，晚期血壓輕度升高。妊娠對(duì)上肢的靜脈壓無影響，股靜脈壓自妊娠20周升高，可達(dá)未孕時(shí)的2~3倍，主要是因妊娠后去、盆腔血液回流至下腔靜脈血量增加，增大子宮壓迫下腔靜脈使血液回流受阻。

血容量：循環(huán)血容量于妊娠6~8周開始增加，至32~34周達(dá)高峰，增加40~45%。血漿增加多于紅細(xì)胞增加，出現(xiàn)血液稀釋。

血液成分：

紅細(xì)胞——由于血液稀釋，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)約為3.6*1012/L，血紅蛋白值約為110g/L，血細(xì)胞比容從未孕時(shí)0.38~0.47降至0.31~0.34。應(yīng)在妊娠中晚期開始補(bǔ)充鐵劑。

白細(xì)胞——從妊娠7~8周開始輕度增加，至妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。血漿蛋白——從妊娠早期開始降低，主要為白蛋白減少。

凝血因子——妊娠期血液處于高凝狀態(tài)，大部分凝血因子都增加，只有Ⅺ、ⅩⅢ降低。

這些關(guān)于妊娠期母體變化的各項(xiàng)指標(biāo)，多靠記憶。

12.胎盤早剝的主要病理變化是：

A.底蛻膜岀血

B.真蛻膜岀血

C.包蛻膜岀血

D.胎盤邊緣血竇破裂岀血

E.以上都不是

答案：A

題解：

胎盤早剝屬于妊娠晚期岀血。胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離。它是妊娠晚期的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、發(fā)展快，若處理不及時(shí)可危及生命。病因主要有血管病變（重度子癇前期、慢性高血壓、慢性腎臟疾病或全身血管病變）、機(jī)械性因素（外傷、臍帶過短）、宮腔內(nèi)壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高等。

要了解胎盤早剝的病理變化，我們先要了解胎盤的結(jié)構(gòu)。胎盤是由羊膜、葉狀絨毛膜和底蛻膜組成。而選項(xiàng)中所謂的底蛻膜、真蛻膜和包蛻膜指的是受精卵著床后，子宮內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，分為這三部分。底蛻膜螺旋小動(dòng)脈痙攣或硬化，引起遠(yuǎn)端毛細(xì)血管缺血壞死以致破裂出血，血液流至底蛻膜層形成血腫，導(dǎo)致胎盤自子宮壁剝離。

13.女，28歲。停經(jīng)43天，陰道少量流血2天，突感下腹部劇痛，伴肛門墜脹、惡心嘔吐。查體：面色蒼白，血壓80/40mmHg，后穹窿穿刺抽出不凝血5ml，診為異位妊娠，出血性休克。最佳處理是

A.靜脈輸液、輸血

B.糾正休克同時(shí)手術(shù)

C.待血壓正常手術(shù)

D.自體輸血

E.保守治療

答案：B

題解：

這道題需要我們掌握異位妊娠的臨床表現(xiàn)及處理方法。治療：有手術(shù)治療、化學(xué)治療及期待療法。

手術(shù)治療分為保守和根治。保守手術(shù)為保留患側(cè)輸卵管，根治手術(shù)為切除患側(cè)輸卵管。根治手術(shù)適用于內(nèi)出血并發(fā)休克的急癥患者，如本例患者。應(yīng)在積極糾正休克的同時(shí)，迅速開腹切除病變輸卵管。

保守手術(shù)適用于有生育要求的年輕婦女，特別是對(duì)側(cè)輸卵管已切除或有明顯病變者。

14.24歲孕婦，G1P0，末次月經(jīng)記不清。產(chǎn)科檢查：宮高34cm（宮底于劍突下2橫指），胎頭入盆，胎心位于臍右下方。其孕周