心臟三維解剖分析

關(guān)于心臟三維解剖分析第一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

心臟解剖是心血管醫(yī)生重要基礎(chǔ)知識(shí)之一，掌握心臟形態(tài)解剖有利于理解心臟瓣膜病、心肌病、先心病等疾病。我們心電圖中的心梗定位、室早、室速、預(yù)激旁道大體定位的定位、房撲房顫的折返機(jī)理這些都離不開心臟解剖學(xué)知識(shí)。近十幾年來隨著隨著二維超聲、心臟CTA、心臟磁共振、PCI、射頻消融、腔內(nèi)電生理這些新興診治項(xiàng)目的開展，在心臟解剖學(xué)層面上對心血管醫(yī)生提出了更高的要求，有些既往經(jīng)典解剖上本來不十分重要的部位被賦予了新的內(nèi)涵，隨著心血管新興的診治進(jìn)展也應(yīng)運(yùn)而生很多新的解剖名詞，既往解剖知識(shí)已經(jīng)不能滿足目前心血管進(jìn)展的要求，所以我們對心臟的解剖學(xué)知識(shí)不能再停留在既往系統(tǒng)解剖學(xué)的層面，需要在心臟大體解剖、心臟血管造影解剖、心臟斷層切面解剖、心臟超聲切面解剖這四個(gè)層面海、陸、空全方位剖析心臟解剖。

第二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

第一篇心臟的大體解剖（上篇）-----右房右室

第三頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

正確的心臟空間觀猶如正確的人生觀，行走江湖，人生觀錯(cuò)了，他就很容易走上歪門邪道，同樣，在心臟解剖中沒有正確的心臟空間觀，就會(huì)在心臟斷層解剖、超聲解剖、血管造影解剖上走很多彎路。從正確的視覺角度理解心臟視覺成像。LAO30°不會(huì)出現(xiàn)RAO45°的血管成像，心臟斷層平面不會(huì)出現(xiàn)四腔前面的形態(tài)，心臟前后位不會(huì)出現(xiàn)左前斜位成像。說來簡單但是事實(shí)上人是經(jīng)常犯思維定式的錯(cuò)誤。第五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

小明的爸爸有3個(gè)兒子,老大叫大毛,老二叫二毛,老三叫什么?-------三毛！錯(cuò)，他叫小明！這就是思維定式。同樣左、右在我們思維潛意識(shí)里被賦予的對稱的概念----左手、右手，左腳、右腳，左眼、右眼，對稱是吧，而中和間被賦予居中的概念—鼻中隔，中央溝，正中線。心臟分為左房、右房，左室、右室，當(dāng)中有房間隔、室間隔-----這個(gè)就潛意識(shí)里給我們對稱的暗示，但是從正面視覺角度上看心臟的左房右房，左室右室，表現(xiàn)的相當(dāng)不給力，不但形態(tài)上不對稱，連位置都不對稱。第六頁，共六十七頁，2022年，8月28日第七頁，共六十七頁，2022年，8月28日

上圖就是心臟最漂亮切面---心臟四腔切面，在這里我們要注意的是室間隔所在平面應(yīng)該與矢狀面（xy軸平面）呈45度左右角度。如果從正面上觀察這個(gè)屌絲的心臟，室間隔幾乎是橫在我們面前遮擋住整個(gè)左心室，只留下少許心尖部能看到，在我們正面看到應(yīng)該是整個(gè)右心室，而左心房它完全是在心臟正后部，再往后就是食管、氣管、脊椎。因此稱右心室為前心室，左心房為后心房似乎更為恰當(dāng)，它們位置上前后對稱，而右心房和左心室稱呼勉強(qiáng)合格吧，它們左右對稱。第八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

有了正確的心臟觀我們就不會(huì)在CT片上的左側(cè)去尋找左心房、右側(cè)去尋找右心室

第九頁，共六十七頁，2022年，8月28日有了正確的心臟觀我們就知道如果一個(gè)人是漏斗胸，它很可能壓迫到右心室流出道，而不會(huì)壓迫到左心室，如圖。第十頁，共六十七頁，2022年，8月28日我們先把右心耳切開，往外翻大家看看右心耳切開外翻是不是更有耳朵的感覺？耳朵里面交錯(cuò)縱橫的這些結(jié)構(gòu)叫梳狀肌第十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

心耳位于心房上方，血流本來就慢，當(dāng)房顫時(shí)候血流速度更慢，再加上左右心耳這些縱橫交錯(cuò)的梳狀肌結(jié)構(gòu)，所以很容易在這里形成血栓，---所以房顫超過48小時(shí)要抗凝治療3周才能復(fù)律。一方面防止新的血栓形成，另一方面要讓已經(jīng)形成血栓機(jī)化。另外即使房顫復(fù)律為竇性，左右心耳一般不能馬上恢復(fù)節(jié)律收縮，仍處于頓抑狀態(tài)，叫心房頓抑，所以仍要抗凝4周，這就是房顫抗凝前3后4的由來。（但是現(xiàn)在偱證試驗(yàn)表明在華法林抗凝治療3周大多數(shù)人血栓會(huì)消失或明顯變小，雖然華法林不是溶栓藥物，但是它破壞血栓沉積和溶解平衡，使天平向另一邊傾斜---個(gè)人猜測）

第十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日我們把右心室游離壁也切掉，然后把三尖瓣、乳頭肌透明化，我們就暴露出清爽的右房右室內(nèi)部結(jié)構(gòu)，做好這些準(zhǔn)備工作我們就開始介紹右心房、右心室內(nèi)部結(jié)構(gòu)。第十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日

三尖瓣位于房室口，解剖上分為瓣環(huán)、瓣葉、腱索三部分，三尖瓣顧名思義有三個(gè)瓣膜，前瓣通過腱索與前乳頭肌相連，后瓣通過腱索與后乳頭肌相連，還有一個(gè)靠著室間隔叫隔瓣，它通過腱索與內(nèi)側(cè)乳頭肌和圓錐乳頭肌相連。因?yàn)橛腥齻€(gè)瓣葉所以在房室口的瓣環(huán)分為三個(gè)部分三尖瓣前瓣瓣環(huán)8、后瓣瓣環(huán)9和隔瓣瓣環(huán)10，大家先記住隔瓣瓣環(huán)10，等下有用。卵圓窩---房間隔標(biāo)志性建筑之一，卵圓窩很薄，厚度只有2mm，房顫射頻消融是通常穿破卵圓窩把造影導(dǎo)絲升到左心房進(jìn)行肺靜脈造影，然后再股動(dòng)脈穿刺，CARTO定位，目前大多數(shù)卵圓孔未閉我們可以用----進(jìn)行封堵而不必再通過外科手術(shù)。第十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日第十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

我們注意到上腔靜脈、下腔靜脈開口于右房，但是很奇怪，我們沒有找到上下腔靜脈瓣，所以問題來了，如果沒有靜脈瓣心房收縮時(shí)血流難倒不會(huì)倒流回上下腔靜脈？右心房在上下腔靜脈口進(jìn)化出肌袖這么一圈肌肉，這圈肌肉移行到上下腔靜脈口，在心房收縮時(shí)肌袖隨之收縮雖不足以封閉腔靜脈口，但由于流體力學(xué)原因其產(chǎn)生湍流可以對抗心房壓力。不過這些肌袖有P細(xì)胞有潛在起搏功能，這一點(diǎn)在左房肺靜脈口的肌袖尤其活躍（上圖），常成為房顫罪魁禍?zhǔn)祝阅壳碍h(huán)肺靜脈消融就是這個(gè)機(jī)理，這個(gè)是左房內(nèi)容，以后予以詳述。第十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

嚴(yán)格的說下腔靜脈曾經(jīng)是有靜脈瓣的，在胚胎期它負(fù)責(zé)引導(dǎo)血流進(jìn)入卵圓孔，隨著卵圓孔封閉這個(gè)下腔靜脈瓣也逐漸退化，最終退化成連接下腔靜脈口和卵圓孔前段一個(gè)隆起的結(jié)構(gòu)-歐式脊，也有的書直接稱它下腔靜脈瓣。如果歐式脊退化的不夠好比較長叫歐式瓣，如果退化故障，甚至形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)叫希阿里網(wǎng)也稱Charis網(wǎng)，Charis網(wǎng)雖然很少見，但是這個(gè)真是一個(gè)討厭的的東西，大家想想討厭在什么地方-----它會(huì)經(jīng)常被超聲醫(yī)生誤診為三尖瓣脫垂、左房粘液瘤，甚至裝起搏器時(shí)還會(huì)纏繞導(dǎo)絲，所以我們做擇期PCI或電生理檢查有條件先查個(gè)二維探探路，了解下心臟解剖結(jié)構(gòu)有沒什么異常還是必要的。

這條歐式脊還有一個(gè)作用，在歐式脊后方叫房間隔連接左右心房，比如我們剛才提到在卵圓孔穿刺是進(jìn)入左房，而在歐式脊前方嚴(yán)格說應(yīng)該叫房室隔，從這個(gè)地方穿刺過去是進(jìn)入左室流出道，這個(gè)理解上有點(diǎn)困難。第十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

冠狀靜脈竇口：心臟大部分靜脈血由心大靜脈、心中靜脈、心小靜脈匯入冠狀竇靜脈，通過冠狀竇最后回流入右心房，冠狀竇口下緣有冠狀竇瓣，又叫Thesbesian瓣，記住不是所有的人都有。過去這個(gè)解剖結(jié)構(gòu)不受重視，隨著射頻消融和CRT開展，冠狀竇成為一個(gè)很重要解剖結(jié)構(gòu)，因?yàn)橥ㄟ^這里可以用10極CS電極進(jìn)行電位標(biāo)測，同時(shí)這個(gè)地方也是CRT左室后靜脈電極必經(jīng)之路。有趣的是，冠狀靜脈血流是回流回右房的，要在這里造影，造影劑會(huì)流回右心房，根本沒辦法成像，因此要在冠狀靜脈竇口打上氣囊把它堵死，我們知道左主干不不能斷流太長時(shí)間的，這個(gè)思維定式被帶到冠狀靜脈竇，并且影響了好幾年造影方法，誰也不敢把球囊在這里封閉太久，后來才發(fā)現(xiàn)原來封閉冠狀靜脈竇口并沒有那么可怕，思維定勢害死人啊。

第二十頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

在歐式脊旁邊還有一條小小隆起叫Todaro腱，它是一條纖維狀結(jié)構(gòu)。Todaro腱---三尖瓣隔瓣----冠狀竇口，構(gòu)成重要解剖結(jié)構(gòu)koch三角。koch三角----koch三角在射頻消融和心律失常形成機(jī)理上有重要意義，我們先來了解下koch三角定義：koch三角內(nèi)側(cè)斜邊為Todaro腱，外側(cè)斜邊為三尖瓣隔瓣瓣環(huán)，底邊由a、b、c三部分組成b為冠狀靜脈竇口直徑，a為冠狀靜脈竇口到Todaro腱最短距離，c為冠狀靜脈竇口到三尖瓣隔瓣瓣環(huán)最短距離。大家可以從圖上看到koch三角頂部剛好就在室間隔膜部下方，因此從冠狀靜脈竇口，到室間隔膜部就是koch三角的高。

第二十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日koch三角意義在哪里，----現(xiàn)在電生理研究發(fā)現(xiàn)房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）快徑路和慢徑路并不在房室結(jié)內(nèi)，如果在房室結(jié)內(nèi)那就悲劇了，那射頻對AVNRT就束手無策了，因?yàn)榉渴医Y(jié)可不能拿來消融，它是心臟最柔軟而不可觸摸的部位。遺憾的是很多教科書仍然沿用既往的圖示，引起誤導(dǎo)。既然快慢徑路在koch三角區(qū)域內(nèi)，那消融就安全多了，Todaro腱的附近一般是快徑路勢力范圍，三尖瓣隔瓣瓣環(huán)附件是慢徑路勢力范圍，從上圖可以看出，koch三角頂部很靠近房室結(jié)，在這個(gè)位置消融因此很容易引起房室結(jié)損傷應(yīng)該格外小心。

第二十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

另外這個(gè)區(qū)域也經(jīng)常是房室交界區(qū)心律的起源點(diǎn)，而并不像向既往認(rèn)為的是在希氏束以下的部位，理解了這個(gè)解剖部位和電生理特點(diǎn)有助于理解黃宛老師《臨床心電圖學(xué)》---------房室交界區(qū)心律這個(gè)章節(jié)。

在下腔靜脈口和三尖瓣環(huán)之間有個(gè)右房后窩，也叫右房峽部，它是心臟比較薄的幾個(gè)位置之一，電生理檢查時(shí)很容易引起損傷，

圍繞著三尖瓣環(huán)折返的房撲是比較多見的一種房撲類型，峽部是他必經(jīng)之路，所以也叫峽部依賴性房撲，而圍繞下腔靜脈口和峽部折返的房撲起源位置比較低叫低位房仆第二十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日在中國古代有一位長期拒絕使用漏斗而名垂青史的男屌絲-----這位屌絲叫賣油翁。右心室有個(gè)漏斗部，猜一猜這個(gè)漏斗應(yīng)該放在哪里？

第二十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日在這里，這是一個(gè)倒放的漏斗，漏斗是用來打醬油的，在右心室這個(gè)漏斗負(fù)責(zé)收集右心室流出道的血液匯向肺動(dòng)脈，由于這個(gè)漏斗形似圓錐體，故又叫動(dòng)脈圓錐部，第二十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日那問題又來了何謂流出道、流入道？直接模擬一個(gè)血流，藍(lán)色血流代表流入道它位置較低，綠色代表流出道它位置較高第二十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日第二十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日

下面是心電圖的一個(gè)比較重要知識(shí)點(diǎn)，在額面電軸上IIIIIIAVRAVLAVF探測電流方向如圖所示，當(dāng)心室除極綜合向量在額面投射方向與探測電流方向一致，QRS主波向上，反之主波方向向下。如果除極激動(dòng)來自于竇房結(jié)或A點(diǎn)（流出道），那么除極大方向和II、III、AVF的大方向是一致的，所以在II、III、AVFQRS主波方向向上，如果來自于流入道B點(diǎn)，可想而知心臟除極由下向上，和II、III、AVF大方向相反所以在II、III、AVFQRS主波方向向下，那么它很可能是個(gè)起源于流入道的室早或室速。第三十頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日

同理早期起搏器的心室起搏電極一般是放在流入道，因?yàn)檫@個(gè)地方柱狀肌縱橫交錯(cuò)，如果起搏器電極頭做成倒鉤狀，就很容易被動(dòng)固定，安裝方便，但是這個(gè)地方位置低，心室收縮由下而上，QRS波寬大，所以很多新型號(hào)的起搏器起搏電極都放在高位流出道，但這個(gè)地方很光滑，沒辦法被動(dòng)固定，好在這里毛糙肉厚，所以可以用螺旋電極旋進(jìn)心肌里面，這叫主動(dòng)固定，我們一般只要看II、III、AVF主波方向就能大概判定起搏電極安放位置。

第三十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日

右心室有個(gè)Y字型扁平肌肉隆起非常醒目，你一定要說它長的像你.丫的丫，蟲哥也不反對，分三個(gè)部分c為隔帶，a為隔帶前腳，b為隔帶后腳，隔帶向下延伸為隔緣肉柱，是心臟最大一個(gè)肉柱，我們所說的右束支就走在里面，隔緣肉柱的末端和前乳頭肌連在一起。

第三十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日這兩個(gè)結(jié)構(gòu)就是室上嵴和界脊，說它們抽象因?yàn)樵诮馄噬辖?jīng)常要把心臟切成兩部分，如果一個(gè)結(jié)構(gòu)跨越這兩個(gè)位置或處于轉(zhuǎn)折處作圖表達(dá)起來就有困難。第三十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日室間隔缺損（見下圖）室間隔分法一；經(jīng)典的解剖學(xué)劃分方法：以這個(gè)丫字作為天然的勢力劃分范圍，分為竇部小梁化部漏斗部。竇部上面有內(nèi)側(cè)乳頭肌、漏斗部上有面圓錐乳頭肌供三尖瓣隔瓣附著，小梁化部上面有肌小梁和肉柱。室間隔分法二：經(jīng)典病理學(xué)分法分膜部、肌部。沒有肌肉就叫膜部，有肌肉就是肌部，膜部勢力范圍很小，如圖就那么一點(diǎn)點(diǎn)，它是心室肌最薄的地方，是室間隔缺損最好發(fā)的地方。第三十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日

室間隔分法三經(jīng)典供血分法這是我們很熟悉的分法把室間隔分為前緣和后緣，也就是我們常說的前室間隔和后室間隔，有時(shí)又叫它室間隔上部和室間隔下部，前室間隔由前降支分出的穿隔支供血，后室間隔由后降支供血，所以這種分法也適用于心梗定位，但是我們這里要知道這種分法遺漏室間隔上緣------上緣這個(gè)地方地勢奇特，毗鄰眾多，解剖結(jié)構(gòu)異常復(fù)雜---它分3個(gè)部分。室間隔分法四分室間隔上部、室間隔中部、室間隔下部，就是把上面兩分法改為3分法

第三十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十七頁，2022年，8月28日室間隔分法五：超聲切面分法：分上段、中段、下段，這個(gè)會(huì)在心臟超聲切面解剖中詳細(xì)說明這里就簡單解釋一下就是在左室長軸切面切斷，切線剛好經(jīng)過間隔上部A點(diǎn)、中部B點(diǎn)、下部C點(diǎn)，它是一個(gè)平面的概念。

第四十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日室間隔是右室和左室共有的部分，右室的解剖講解在這里結(jié)束，左室的解剖講解又將從這里開始，六界輪回,生生不息。第四十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日二、心臟血管第四十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日首先，我們先認(rèn)識(shí)幾支最重要血管---冠狀動(dòng)脈分左右兩個(gè)大支，一、右冠（紅色）二、左冠。左冠的開始為左主干（黃色），左主干分出前降支（綠色）和回旋支（棕色），第四十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日左冠和右冠的結(jié)束部分都叫左室后支（黑色）第四十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日很重要的分支來自右冠的分支----后降支（紫色）

第四十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日

小貼士1

左室后支有2支，一個(gè)來源于左冠，一個(gè)來源于右冠，但有的人可能就只能見到其中一只，這不奇怪

小貼士2

那左冠右冠來自于哪里------他們開口于主動(dòng)脈的瓣膜，主動(dòng)脈有3個(gè)瓣膜左冠瓣、右冠瓣，顧名思義左冠開口于左冠瓣、右冠開口于右冠瓣，還有一個(gè)瓣膜沒有窟窿那就叫他---無冠瓣上一個(gè)圖，PCI的造影導(dǎo)管就是要分別插入這兩個(gè)窟窿才打造影劑---俗稱冒煙小貼士3

三個(gè)瓣膜像酒窩一樣凹下去，所以這三個(gè)酒窩叫主動(dòng)脈竇，如果哪一個(gè)酒窩凹的太大了就像個(gè)布袋一樣鼓出---就叫他們主動(dòng)脈竇瘤

第四十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第四十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日現(xiàn)在再添加3對相互對稱的血管

1、右冠分出右緣支（粉紅色），左冠的回旋支分出左緣支（粉紅色）---分別在心臟左緣和右緣，這個(gè)不難吧

2、在右室前壁上部也就是動(dòng)脈圓錐部（右室流出道的屋頂---具體在心臟大體解剖章節(jié)有介紹）右冠和前降支發(fā)出對稱的一對動(dòng)脈圓錐支（淡藍(lán)色）（也可能不止一對）

3、右室前壁中部右冠和前降支發(fā)出對稱的一對右室前支（藍(lán)色）（也可能不止一對）

第四十九頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十頁，共六十七頁，2022年，8月28日

注意前降支發(fā)出的右室前支很多書把它寫成左室前支，不能因?yàn)樗鼇碜宰蠊诘那敖抵Ь徒凶笫仪爸?，有的人做了一輩子PCI還把他當(dāng)左室前支討論，------那么左室前支在哪兒呢，別急馬上就有分曉，讓你大跌眼鏡

再添加兩根，我們馬上就要大功告成了，在前降支和回旋支夾角中發(fā)出的一支血管叫對角支（藍(lán)白相間色），也叫第一對角支，也叫（中間支），前降支再往后發(fā)出的叫第2對角支.第3對角支（藍(lán)白相間色）…..第五十一頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十二頁，共六十七頁，2022年，8月28日

經(jīng)典的解剖學(xué)上只有符合從這個(gè)夾角當(dāng)中發(fā)出的才叫對角支，只有不到一半（43%）的人有這一支，如果不在夾角而由前降支向左（發(fā)出的數(shù)根都叫左室前支----左室前支在這里，但是由于臨床實(shí)踐當(dāng)中如果很靠近夾角處發(fā)出我們也叫它對角支，最靠近叫第一對角支，遠(yuǎn)一點(diǎn)叫第2對角支支，然后第3對角支…….叫的多了錯(cuò)誤的東西也就成真理了，三人成虎就是這個(gè)意思，左室前支反而沒人知道了，其實(shí)它就是我們所說的第2…3…4…對角支統(tǒng)稱也有的書認(rèn)為第一對角支和中間支不是一回事。

第五十三頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十四頁，共六十七頁，2022年，8月28日前降支和后降支遙相呼應(yīng)組成一個(gè)環(huán)，包饒住了室間隔，他們個(gè)發(fā)出十幾對穿隔支（白色）深入室間隔內(nèi)部供血，有時(shí)在PCI時(shí)這些長的跟胡須一樣的穿隔支可以作為前降支的鑒別標(biāo)志第五十五頁，共六十七頁，2022年，8月28日

最后做一點(diǎn)點(diǎn)提高，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)比較重要，我們稍稍做個(gè)介紹，這樣才能理解為什么心梗經(jīng)常并發(fā)傳導(dǎo)阻滯，病竇。

房室結(jié)主要由右冠發(fā)出的房室結(jié)支（綠白相間色）供血，注意是主要大概93%，次要的部分不展開了

竇房結(jié)主要由竇房結(jié)（綠白相間色）支供血，竇房結(jié)支主要有二種形式約65%的人由右冠發(fā)出，34%由左冠回旋支發(fā)出，還有不同走向，和交叉供血方式這個(gè)就不做進(jìn)一步介紹。

第五十六頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十七頁，共六十七頁，2022年，8月28日第五十八頁，共六十七頁，2022年，8月28日小貼士5

左緣支又叫鈍緣支；右緣支又叫銳緣支，經(jīng)常搞混，怎么記？把左宗棠鈍了吃---左緣支=鈍緣支，右邊就不必記了吧當(dāng)然就是銳緣支小貼士6

穿隔支----也叫間隔支-----也叫室間隔支，起自前降支（前室間支）的叫室間隔支前支，起自后降支（后室間支）的叫室間隔支后支-------只要是室間隔開頭的他就是屬于室間隔的東西，在室間隔里面，是穿隔支，所以室間隔前支，室間隔后支----是穿隔支，前室間隔支、后室間隔支不是穿隔支是前降