神經(jīng)科病例模板

[鍵入文字]PAGEPAGE7康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷姓名性別：女年齡：61職業(yè)：退休科室：神經(jīng)外科9-02門診/住院號：地址：郵編：電話：初診日期：2012.03.12主要病史：患者因“左側(cè)肢體無力伴言語不清2小時”于2012年3月9日入院。患者入院前2小時無明顯誘因下出現(xiàn)左側(cè)肢體無力，伴失語，無惡心，無嘔吐，無意識不清、呼之不應(yīng)，無大小便失禁，急診入我院，頭顱CT示右側(cè)基底節(jié)區(qū)出血，為求進一步診治，擬以“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”收入院?，F(xiàn)存在左側(cè)肢體功能障礙既往史：既往有高血壓病史多年，長期口服藥物治療（具體不詳）。既往有糖尿病史、冠心病史，具體控制情況不詳。否認慢性支氣管炎等其他慢性疾病史。否認肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認重大外傷史及手術(shù)史，否認輸血史，否認青霉素等藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，長住此地，無疫水疫地接觸史，無煙酒等不良嗜好。否認有毒、有害物質(zhì)接觸史。已婚已育，已絕經(jīng)，未見陰道異常流血，家人體健。家族史：否認家族性遺傳病病史查體及康復(fù)評定：神志清，言語欠清晰，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.25cm，對光反射(+)，雙側(cè)額紋及鼻唇溝對稱，伸舌不能配合。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音；心率：80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。左側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌張力正常。左上肢近端肌力2-級，遠端肌力0級；左下肢近端肌力2-級，遠端肌力0級；右側(cè)肢體肌力5級。Brunnstrom分級：左上肢II級，左手I級，左下肢II級。感覺檢查不能配合。左側(cè)肱二、三頭肌反射（+），右側(cè)肱二、三頭肌反射（++），左側(cè)膝踝反射（+），右側(cè)膝、踝反射（++）；左側(cè)Babinski征（+），右側(cè)Babinski征（-）。ADL：大部分依賴。BP：136/80mmHg。輔助檢查：2012.03.09頭顱CT：右側(cè)基底節(jié)區(qū)片狀高密度影診斷：1.腦出血（右側(cè)基底節(jié)區(qū)）；2.高血壓3級（極高危組）康復(fù)處方：1.偏癱功能訓(xùn)練√2認知功能訓(xùn)練3言語功能訓(xùn)練4ADL5作業(yè)訓(xùn)練階段康復(fù)目標：改善肢體功能√；改善認知功能；改善言語功能；增強活動能力；改善ADL部位：上肢√/下肢√左√/右其他方法：肌力訓(xùn)練√步態(tài)訓(xùn)練感知認知訓(xùn)練ROM訓(xùn)練√輔助器具訓(xùn)練言語訓(xùn)練√平衡訓(xùn)練作業(yè)治療與ADL訓(xùn)練吞咽訓(xùn)練劑量：耐受量√，其它時間次數(shù)：60/45/30√/20/10minQD×10次理療處方：（1）低頻電刺激+生物反饋左側(cè)肱三頭肌、腕背伸肌、股四頭肌、脛前肌2組并置19號處方耐受量20minQD×10次（2）氣壓治療左側(cè)肢體正壓順序循環(huán)模式強度2檔20minQD×10次注意事項：治療中注意患者血壓變化，循序漸進醫(yī)師：ADL評定（Barthel指數(shù)評分）﹡ADL能力缺陷程度60分以上：生活基本自理；60-40分：生活需要幫助；40-20分：生活需要很大幫助；20分以下：生活完全需要幫助。Barthel指數(shù)40分以上者康復(fù)治療的效益最大。

康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷姓名：性別：年齡：職業(yè)：科室：門診/住院號：復(fù)診日期：次數(shù)日期2012部位項目與方法AROMPROM病情變化治療者偏癱康復(fù)訓(xùn)練Bobath舉手翻身訓(xùn)練橋式床邊抬腿坐位平衡12-1右側(cè)肢體15min2010201510min無不良反應(yīng)22-2右側(cè)肢體15min2010201510min無不良反應(yīng)32-342-652-762-872-982-1092-13102-14階段小結(jié)：經(jīng)治療，患側(cè)肢體肌力有所恢復(fù)，右上肢精細動作較差簽名：梁炳寅1112131415階段小結(jié)：簽名：物理因子治療項目記錄單理療號：姓名：性別：年齡：門診/住院號：日期：診斷：醫(yī)囑編號項目部位方法劑量時間次數(shù)1氣壓治療左側(cè)肢體耐受量20minQD×10次2低頻電刺激+生物反饋左側(cè)肢體并置耐受量20minQD×10次345注意事項：次數(shù)日期治療反應(yīng)（如有不良反應(yīng)須注明編號）備注治療者1無特殊2無特殊345678910療效評定：1痊愈;2.顯效√;3.有效;4.無效;5其他（）簽名：梁炳寅11121314151617181920療效評定：1痊愈;2.顯效;3.有效;4.無效;5其他（）簽名：物理因子治療項目記錄單理療號：姓名：性別：年齡：歲門診/住院號：日期：診斷：醫(yī)囑編號項目部位方法劑量時間次數(shù)12345注意事項：次數(shù)日期治療反應(yīng)（如有不良反應(yīng)須注明編號）備注治療者12345678910療效評定：1痊愈;