疼痛診斷治療的任務(wù)和范圍

第三章疼痛診斷治療的任務(wù)和范圍有史以來(lái)人類就因各種原因而感受到了疼痛，同時(shí)又在不斷尋找解除疼痛的有效方法。自20世紀(jì)以來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展和進(jìn)步，通過(guò)解剖、生理學(xué)的觀察和實(shí)驗(yàn)，對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)逐步深入且趨全面，許多鎮(zhèn)痛藥物和治療方法的發(fā)展與改進(jìn)，使疼痛治療取得了良好的效果，并積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，這些知識(shí)經(jīng)過(guò)歸納與研究發(fā)展。目前已逐漸成為現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中的一個(gè)重要分支學(xué)科—疼痛診斷治療學(xué)。該學(xué)科涉及面廣和整體性強(qiáng)，不僅以臨床各科的診斷和治療手段為基礎(chǔ)，而且又與臨床各科有著密切的關(guān)系。近年來(lái)，在生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)、數(shù)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)蓬勃發(fā)展的基礎(chǔ)上，臨床醫(yī)學(xué)的內(nèi)容正在不斷更新和深入，疼痛診斷治療學(xué)亦相應(yīng)進(jìn)入了一個(gè)飛躍發(fā)展的階段。第一節(jié)疼痛診斷和治療的基本概念一、疼痛診斷的概念診斷（diagnosis）一詞來(lái)自希臘文，是辨認(rèn)去判斷的意思，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)引用該詞來(lái)表示通過(guò)病情學(xué)（nosography）、體征學(xué)及其他檢查手段來(lái)判斷疾病的本質(zhì)和確定疾病的名稱，也就是表示通過(guò)疾病的表現(xiàn)來(lái)認(rèn)識(shí)疾病屬性的一道程序。要實(shí)現(xiàn)這一程序必須掌握系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和對(duì)病情、體征進(jìn)行科學(xué)的、辯證的綜合分析，才能得到符合疾病本質(zhì)的結(jié)論，這一過(guò)程即是診斷。疼痛是許多疾病的主要癥狀，亦是醫(yī)院就診患者最常見(jiàn)的主訴，所以對(duì)其臨床診斷的確定，無(wú)論對(duì)醫(yī)生還是對(duì)患者均是十分重要和嚴(yán)肅的。因此，在疼痛的臨床治療過(guò)程中，應(yīng)對(duì)診斷十分重視，一個(gè)確切的早期診斷能使疾病得到及時(shí)的合理處理，從而達(dá)到中斷自然病程和早期康復(fù)的目的；相反，一個(gè)錯(cuò)誤或拖延的診斷，勢(shì)必使疾病由隱匿到彰著，甚至導(dǎo)致不可逆性的結(jié)果。疼痛診斷的基本方法類似于其他疾病，包括：詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室以及各種輔助檢查措施，如心電圖、超聲波、中樞神經(jīng)電生理、x線檢查、CT、MR等。由于引起疼痛癥狀的疾病繁多，為區(qū)別其發(fā)病機(jī)制是交感性、軀體性、中樞性抑或是心理性，往往需采用鑒別性神經(jīng)阻滯。鑒別性神經(jīng)阻滯雖不能對(duì)疼痛的病因進(jìn)行診斷，但它能為準(zhǔn)確的診斷提供依據(jù)，并能對(duì)疼痛治療的預(yù)后做出判斷。二、疼痛治療的概念疼痛治療的含義是對(duì)臨床各種原因所致的疼痛以及某些神經(jīng)血管功能性障礙疾病或體征，采用藥物治療、神經(jīng)阻滯、微創(chuàng)介入等各種綜合治療方法，以達(dá)到治療的目的。因此疼痛治療并不局限于鎮(zhèn)痛，還包含有通過(guò)各種治療措施，改善局部或全身的功能狀態(tài)。疼痛治療不僅是對(duì)癥治療，還應(yīng)有對(duì)病因治療的措施。疼痛治療的范圍也不僅限于病情治療，而且還包括預(yù)后判斷和預(yù)防治療。一般疼痛治療以慢性疼痛為主，但對(duì)某些急性疼痛如心絞痛、膽絞痛、分娩痛、診療操作相關(guān)疼痛等，亦可采用各種疼痛治療方法，以達(dá)到減痛去痛的目的。由于疼痛的病理生理機(jī)制十分復(fù)雜，影響疼痛的因素很多，所以應(yīng)針對(duì)患者的具體病情，采用有針對(duì)性的綜合治療方法。三、疼痛科醫(yī)師在疼痛診療中的作用最早的疼痛門診幾乎是麻醉專家的專門領(lǐng)域，以周圍神經(jīng)阻滯法達(dá)到治療疼痛的目的。麻醉專家的局部麻醉技術(shù)及其對(duì)神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)使他們最早進(jìn)入疼痛治療領(lǐng)域，然而疼痛是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，因而需要具備多學(xué)科的理論知識(shí)和豐富的臨床診斷經(jīng)驗(yàn)才能作出正確的診斷，然后方可進(jìn)行針對(duì)性的治療。因此，在疼痛診療工作中，疼痛科醫(yī)師的作用不應(yīng)只是神經(jīng)阻滯專家或是麻醉操作專家，而應(yīng)是全面的疼痛科醫(yī)師。疼痛科醫(yī)師必須懂得疼痛機(jī)制、內(nèi)科、外科、病理科的基礎(chǔ)知識(shí)，亦應(yīng)掌握慢性疼痛的心理學(xué)等方面的知識(shí)，應(yīng)有能力對(duì)大量的慢性疼痛患者進(jìn)行全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和實(shí)施有效的治療，同時(shí)也應(yīng)征求和全面聽(tīng)取其他學(xué)科對(duì)患者診治的意見(jiàn)。由于疼痛科在建制上屬于麻醉科的二級(jí)學(xué)科，許多疼痛科醫(yī)師是從麻醉科轉(zhuǎn)調(diào)而來(lái)，所以必須認(rèn)識(shí)到其從事疼痛臨床工作的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，麻醉醫(yī)師在疼痛治療方面的優(yōu)勢(shì)在于了解鎮(zhèn)靜藥和中樞抑制藥的副作用及不良反應(yīng)和具有處理各種意外和緊急情況的豐富經(jīng)驗(yàn)等，劣勢(shì)在于：由于長(zhǎng)期從事麻醉工作，習(xí)慣于癥狀的處理而少判別病變的本質(zhì)，以及長(zhǎng)期脫離門診工作，造成診斷思路常常不夠清晰不夠深入；臨床麻醉工作比較繁重，從事基礎(chǔ)研究的時(shí)間較少，長(zhǎng)此以往造成科研能力的下降等。疼痛診斷治療的任務(wù)和范圍疼痛診斷治療的任務(wù)和范圍任務(wù)疼痛診斷治療學(xué)是麻醉學(xué)的重要組成部分，是一門以研究疼痛和臨床疼痛治療為目的的學(xué)科，在研究疼痛病因、病理生理變化的基礎(chǔ)上，不斷改進(jìn)各種治療疼痛的方法和措施，一方面提高治療的效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，保證患者的安全，同時(shí)在有關(guān)疼痛的診斷、預(yù)后、預(yù)防等方面發(fā)揮作用。疼痛診斷治療學(xué)的內(nèi)容，基本上包括有關(guān)疼痛的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床各科知識(shí)，以及麻醉學(xué)科中有關(guān)疼痛治療的內(nèi)容，還有心理學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)等方面的基礎(chǔ)知識(shí)。只有具備這些知識(shí)方能作出正確的診斷，決定出相應(yīng)的治療方針和采用合適的方法，達(dá)到安全、有效解除疼痛的目的，以提高診斷治療水平。在教學(xué)方面疼痛診斷治療學(xué)的任務(wù)是使學(xué)生了解有關(guān)疼痛的基本理論、基本知識(shí)和掌握基本技能，為臨床疼痛治療打下良好基礎(chǔ)。范圍疼痛治療學(xué)并不包括所有疼痛，如急腹癥的疼痛、“警告性頭痛”就應(yīng)列為單純鎮(zhèn)痛治療的禁忌證。一般認(rèn)為疼痛治療的范圍主要有以下幾個(gè)方面：①慢性疼痛性疾病，如腰背痛、頸肩痛、頸椎病、腱鞘炎等；②神經(jīng)痛與神經(jīng)炎，如灼痛、三叉神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、幻肢痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、周圍神經(jīng)炎等；③自主神經(jīng)功能障礙引起的疼痛，如交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、雷諾病等；④血運(yùn)不良引起的疼痛，如血栓閉塞性脈管炎、肌肉痙攣性疼痛；⑤創(chuàng)傷后疼痛，如交通事故后全身痛、手術(shù)后疼痛、骨折引起的疼痛等；⑥癌性疼痛，包括良、惡性腫瘤引起的疼痛；⑦內(nèi)臟性疼痛，如急性胰腺炎、泌尿系與膽系結(jié)石、心絞痛等；⑧分娩痛、診療操作相關(guān)疼痛；⑨其它，如頭痛和原因不明性疼痛等。近年來(lái)，隨著疼痛臨床的廣泛和深入開(kāi)展，疼痛科醫(yī)師治療許多傳統(tǒng)療法較為棘手的非疼痛性疾病亦收到了良好的效果，如神經(jīng)炎、頑固性呃逆、神經(jīng)衰弱、不定陳訴綜合征和肢端感覺(jué)異常癥等。疼痛臨床診斷的任務(wù)疼痛臨床診斷的分類一個(gè)完善的臨床診斷除了能確切反映疾病性質(zhì)、名稱以外，還要反映患者機(jī)體的全面狀態(tài)，臨床診斷一般可分為4類，即：病因診斷、病理解剖學(xué)診斷、癥狀診斷和病理生理學(xué)診斷等。1.病因診斷（etiologicaldiagnosis）病因診斷是根據(jù)致病因素所提出的診斷，致病因素大體可分為內(nèi)因和外因兩方面，如骨質(zhì)疏松癥疼痛和外傷性疼痛。病因診斷是最理想的臨床診斷。2.病理解剖學(xué)診斷（pathologicaldiagnosis）病理解剖學(xué)診斷又稱病理形態(tài)學(xué)診斷，其內(nèi)容包括病變部位、范圍、器官和組織以至細(xì)胞水平的病變性質(zhì)。如右乳腺癌骨轉(zhuǎn)移所致的骨痛綜合征。病理形態(tài)診斷在臨床診斷上并不意味著每個(gè)患者皆需進(jìn)行病理形態(tài)檢查，臨床上的病理解剖診斷多是通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查以及特殊檢查等間接方法提出的，如前列腺癌骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛，通過(guò)病史、體檢和x線檢查即可作出病理解剖學(xué)診斷。只有在以上方法不能肯定診斷時(shí)，才宜采取各種內(nèi)窺鏡、取活檢標(biāo)本作病理組織學(xué)檢查，以作出診斷。3.病理生理學(xué)診斷（pathophysiologicaldiagnosis）病理生理學(xué)診斷是以各系統(tǒng)器官功能的改變以及機(jī)體與周圍環(huán)境相互關(guān)系的改變?yōu)榛A(chǔ)的。由于檢測(cè)手段的完善，功能的改變可以追溯到體內(nèi)超微量物質(zhì)的水平，因而使許多功能改變獲得了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，如慢性神經(jīng)痛患者腦脊液中阿片肽濃度的改變，心肌梗塞患者早期血中LDH濃度的改變等。4.癥狀診斷（symptomaticdiagnosis）癥狀診斷是根據(jù)尚未查明原因的癥狀或體征提出的診斷，如上肢燒灼性痛、腹部絞痛、下肢麻木性痛和頭項(xiàng)部暴裂樣痛等。癥狀診斷由于原因未明，故臨床上一般又稱印象（impression）或初步診斷（initialdiagnosis）。此類診斷只是提供診斷方向，待原因查明時(shí)再做修正。（二）疼痛臨床診斷的分期與分型1.疾病分期與疼痛治療任何一種疾病都有一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程，在疾病的不同階段中各有其需要及時(shí)處理的特殊問(wèn)題。因此，在完善的綜合診斷中還反映出疾病一定階段的動(dòng)態(tài)變化，此即稱為疾病的分期。在疾病的不同階段，疼痛的特征和治療的方法亦有明顯不同。如創(chuàng)傷性骨折患者，在創(chuàng)傷早期，機(jī)體對(duì)疼痛處于高敏狀態(tài)，疼痛劇烈，一般鎮(zhèn)痛藥效果不佳，需強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯才能達(dá)到滿意治療作用。在創(chuàng)傷愈合期，創(chuàng)口疼痛減輕，有內(nèi)臟損傷患者可表現(xiàn)為明顯的牽涉性疼痛，活動(dòng)后加劇，聯(lián)合應(yīng)用小劑量強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)靜藥或非甾體類抗炎藥進(jìn)行平衡鎮(zhèn)痛，加上合適的體位和適當(dāng)?shù)慕M織固定常能達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。在創(chuàng)傷后期的肌力恢復(fù)相，患者多表現(xiàn)為深部組織疼痛，來(lái)源于肌腱、韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)斷端、內(nèi)臟、漿膜等組織損傷部位，性質(zhì)一般為持續(xù)性鈍痛，不局限。部分患者可表現(xiàn)為心理性疼痛，如幻肢痛，除鎮(zhèn)痛治療外，往往需要去除病因和心理治療。2.疾病分型與疼痛治療同一種疾病由于發(fā)病形式的不同再進(jìn)行區(qū)分時(shí)，稱為分型。如根據(jù)叢集性頭痛的發(fā)作時(shí)間特征，可將其分為發(fā)作性和慢性叢集性頭痛2型，對(duì)于發(fā)作性叢集性疼痛，治療主要以藥物治療和局部神經(jīng)阻滯為主；而對(duì)慢性叢集性疼痛，常需采用手術(shù)療法。所以，疼痛性疾病的分類，分期和分型的目的是為了更確切地反映疾病的本質(zhì)和進(jìn)程，以求能夠充分地發(fā)揮其對(duì)疼痛防治的指導(dǎo)作用疼痛治療的原則和方法疼痛治療的原則疼痛治療是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，不是幾次簡(jiǎn)單地穿刺注藥就能解決。欲取得良好效果，必須具有豐富廣泛的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)，具有多學(xué)科的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)對(duì)患者主訴與體征深入細(xì)致的分析以及利用多種工具和手段進(jìn)行診斷和鑒別診斷，才能決定采用何種方法治療效果最為理想。美國(guó)東南部疼痛研究所的Raj根據(jù)不同種類疼痛產(chǎn)生的機(jī)制，論述了疼痛治療的基本原則（表3-1），可在臨床工作中參考。表3-1疼痛治療的基本原則急性疼痛晚期癌痛神經(jīng)性疼痛慢性疼痛精神性疼痛神經(jīng)阻滯有效有效有效有效禁忌全身應(yīng)用阿片類藥有效有效有爭(zhēng)論有效禁忌椎管內(nèi)應(yīng)用阿片類藥有效有效有爭(zhēng)論有效禁忌抗炎類藥物有效有效無(wú)效有效禁忌輔助藥不確定有效不確定有效不確定常用的疼痛治療方法及原理較早的疼痛治療方法十分簡(jiǎn)單，僅有中藥、針灸、冷凍、按摩等。以后隨著各種化學(xué)藥物的提煉或合成，出現(xiàn)了許多具有良好鎮(zhèn)痛作用的藥物，為臨床疼痛治療提供了極為有利的條件。隨著各種微創(chuàng)技術(shù)操作的不斷發(fā)展、完善和應(yīng)用于疼痛治療，大大充實(shí)了疼痛治療的方法，提高了治療效果，增強(qiáng)了安全性。根據(jù)疼痛的復(fù)雜性，迄今臨床治療的方法有微創(chuàng)手術(shù)、神經(jīng)阻滯及毀損、藥物治療、物理療法、針灸按摩、外科手術(shù)、神經(jīng)刺激療法、心理治療、患者自控鎮(zhèn)痛等。這些方法不僅包括對(duì)因和對(duì)癥處理的措施，而且包含調(diào)節(jié)機(jī)體各方面平衡的綜合療法（表3-2）。表3-2疼痛治療方法治療的性質(zhì)治療方針治療方法消除原因除掉致痛部位，治療致痛疾病消除致痛的某一環(huán)節(jié)（如針對(duì)血管收縮、肌肉攣縮、致痛物質(zhì)）外科手術(shù)切除、微創(chuàng)治療、內(nèi)科療法物理療法、鎮(zhèn)痛藥、手術(shù)治療、微創(chuàng)治療、神經(jīng)阻滯療法阻斷其惡性循環(huán)阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑化學(xué)性阻斷物理性阻斷用局麻藥、神經(jīng)破壞藥的神經(jīng)阻滯療法射頻熱凝毀損、神經(jīng)切斷手術(shù)、脊髓電刺激提高痛閾，改善疼痛反應(yīng)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、神經(jīng)安定藥、心理療法、針刺療法疼痛治療方法的選擇和注意事項(xiàng)全身藥物治療全身用藥治療簡(jiǎn)易方便，可經(jīng)口，直腸或靜脈給藥，是疼痛治療最基本、最常用的方法。但由于是全身用藥，因此其副作用也較多。1.用藥原則根據(jù)疼痛的類型選擇藥物類型，嚴(yán)重疼痛選用中樞性鎮(zhèn)痛藥，輕、中度疼痛選用外周性鎮(zhèn)痛藥。預(yù)防性給藥，臨床上慣用的疼痛出現(xiàn)后再給鎮(zhèn)痛藥的方法并不理想，應(yīng)該采取定時(shí)給藥，即以預(yù)防疼痛為主，而不是疼痛發(fā)生后再控制。所用藥物的作用時(shí)間應(yīng)與疼痛周期相對(duì)應(yīng)。選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑，確保起效迅速，患者安全、舒適。應(yīng)詳細(xì)了解所用藥物的藥理特性，治療中不宜隨便更換藥物，可先試增加劑量，以達(dá)滿意鎮(zhèn)痛，但不要超過(guò)中毒劑量，確實(shí)無(wú)效再換另一藥物。按符合藥代動(dòng)力學(xué)的固定時(shí)間間隔給藥，以取得最好的鎮(zhèn)痛效果，避免或減少用藥間歇痛，但不要超過(guò)中毒劑量，確實(shí)無(wú)效再換另一藥物。適當(dāng)處理藥物副作用或盡量選用副作用小的藥物。長(zhǎng)期疼痛治療若出現(xiàn)耐藥或時(shí)效縮短，可隨時(shí)適當(dāng)增加劑量。在慢性疼痛的長(zhǎng)期全身用藥治療中，改變劑量應(yīng)緩慢，以免發(fā)生不良撤藥反應(yīng)或藥物過(guò)量并發(fā)癥。在疼痛治療中不應(yīng)常規(guī)使用安慰劑。2.常用藥物非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥：常用的有阿司匹林、對(duì)乙酸氨基酚、保泰松、羥布宗（羥保泰松）、吲哚美辛、萘普生、布洛芬、酮洛芬、雙氯芬酸等。這些藥物對(duì)頭痛、牙痛、肌肉痛或關(guān)節(jié)痛的效果較好，對(duì)神經(jīng)痛、創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟痛無(wú)效。除了對(duì)乙酸氨基酚外，它們不但鎮(zhèn)痛，還有較強(qiáng)的消炎和抗風(fēng)濕作用。麻醉性鎮(zhèn)痛藥：隨著對(duì)疼痛及此類藥物的深入研究，現(xiàn)在已經(jīng)廣泛用于慢性頑固性疼痛的治療。常用的制劑有嗎啡（針劑、緩釋及控釋片劑）、丁丙諾啡、哌替啶、芬太尼（針劑、透皮貼劑）、曲馬多、可待因及其復(fù)方制劑、噴他佐辛等。催眠鎮(zhèn)靜藥：以苯二氮卓類最常用，如地西泮、硝西泮、艾司唑侖、咪達(dá)唑侖等，也用巴比妥類藥物。但應(yīng)注意此類藥物反復(fù)使用后，也可引起藥物依賴性和耐藥性?？拱d癇藥：苯妥英鈉、卡馬西平、拉莫三嗪（lamotrigine）、托吡酯（Topiramate）、加巴噴丁（gabapentin）等治療神經(jīng)源性疼痛有效?？挂钟羲帲阂蜷L(zhǎng)期受到疼痛的折磨，慢性疼痛患者可出現(xiàn)精神憂郁，情緒低落，言語(yǔ)減少，行動(dòng)遲緩等，甚至有自殺傾向，需用抗抑郁藥。在神經(jīng)源性疼痛的綜合治療中，抗抑郁藥因具有直接的鎮(zhèn)痛效應(yīng)而被用作一線藥物。常用的有雜環(huán)類的丙米嗪、阿米替林、多塞平（多慮平）、馬普替林，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑氟西?。╢luoxetine，百優(yōu)解）、帕羅西?。╬aloxetine，塞樂(lè)特）、西酞普蘭(citalopram,西普妙)，5-羥色胺和腎上腺素雙重抑制劑文拉法辛（venlafaxine，怡諾思）等。神經(jīng)阻滯療法1.藥物的選用常用的藥物有局部麻醉藥、糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)破壞藥。局麻藥具有診斷和治療作用，注射神經(jīng)破壞藥之前，先給少量局麻藥可判斷穿刺針的位置是否正確，治療性神經(jīng)阻滯則以用時(shí)效長(zhǎng)的布比卡因和羅哌卡因?yàn)楹?。糖皮質(zhì)激素對(duì)于炎癥反應(yīng)有明顯的抑制作用，可改善病變組織的滲出和水腫，從而使疼痛癥狀減輕。局麻藥中是否加入糖皮質(zhì)激素的問(wèn)題，一般認(rèn)為在有慢性炎癥的情況時(shí)適量應(yīng)用激素有好處，否則無(wú)此必要。此類藥物中，醋酸氫化考的松、強(qiáng)的松、強(qiáng)的松龍、去炎松都是較好的選擇。局部注射用混懸液，每周1次。周圍神經(jīng)炎常局部注射維生素B1或B12，但其療效很難確認(rèn)。神經(jīng)破壞藥多用80%-100%酒精和5%-10%酚甘油溶液，可使神經(jīng)產(chǎn)生退行性變、感覺(jué)消失，有時(shí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)也受累，隔一定時(shí)間隨著神經(jīng)再生，疼痛可以重新出現(xiàn)。此外，5%酚水溶液、2%-2.5%氫甲酚甘油溶液、10%-20%硫酸鈉水溶液也可用作神經(jīng)破壞藥。2.神經(jīng)阻滯的方法及適應(yīng)證（1）痛點(diǎn)阻滯用1%-2%普魯卡因或0.5%-1%利多卡因等局麻藥及醋酸氫化考的松或醋酸強(qiáng)的松龍12.5-25mg，施行局部壓痛點(diǎn)阻滯，適用于腱鞘炎、肱骨外上髁炎、肩周炎及肋軟骨炎等引起的局部疼痛，每周1-2次，4-6次為一療程。（2）周圍神經(jīng)阻滯頭頸部、軀干和四肢的疼痛可根據(jù)神經(jīng)分布阻滯相應(yīng)的神經(jīng)干或其分支。頭面部疼痛，如三叉神經(jīng)痛應(yīng)阻滯三叉神經(jīng)；胸壁和上腹壁的疼痛可阻滯肋間神經(jīng)；肩周炎作肩胛上神經(jīng)阻滯；枕部神經(jīng)痛用布比卡因施行枕神經(jīng)阻滯；慢性腰背痛和腹壁神經(jīng)痛可施行椎旁脊神經(jīng)根阻滯。（3）蛛網(wǎng)膜下隙阻滯或神經(jīng)破壞術(shù)主要適用于頑固性癌痛的治療。根據(jù)脊神經(jīng)根后根為感覺(jué)傳入通路的解剖學(xué)特點(diǎn)，將比重不同的神經(jīng)破壞藥注入蛛網(wǎng)膜下隙，利用體位調(diào)節(jié)，阻斷后根而不影響前根，從而達(dá)到解除疼痛但保留運(yùn)動(dòng)功能的目的。據(jù)報(bào)道，蛛網(wǎng)膜下隙注入7.5%-15%鹽水20ml亦可使疼痛緩解。（4）硬膜外阻滯或神經(jīng)破壞術(shù)硬膜外阻滯適用于治療腰背痛或下肢的慢性疼痛。在腰部硬膜外穿刺后，采用單次注藥法，也可采用置管分次注藥，滴注給藥或用微量泵控制持續(xù)慢速注藥或使用硬膜外PCA。硬膜外PCA注藥鎮(zhèn)痛主要適用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。（5）交感神經(jīng)阻滯經(jīng)椎旁或椎前在3個(gè)位置（星狀神經(jīng)節(jié)、腹腔神經(jīng)節(jié)和腰交感神經(jīng)節(jié)）注射局麻藥能阻斷全身交感神經(jīng)網(wǎng)。交感神經(jīng)阻滯的主要適應(yīng)證有：①交感神經(jīng)功能障礙引起的疼痛性疾病，如反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、灼痛等。②由血管痙攣和血運(yùn)障礙引起的疾病，如雷諾病、血栓閉塞性脈管炎、血栓栓塞、肢體缺血性潰瘍壞死等。③內(nèi)臟原因引起的疼痛，如急性胰腺炎、內(nèi)臟癌痛、腸痙攣、心絞痛等。④軀體疼痛兼有交感神經(jīng)因素者，如乳癌疼痛，除軀體神經(jīng)阻滯外，還應(yīng)合并星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，膀胱癌和支氣管肺癌疼痛應(yīng)同時(shí)阻滯軀體神經(jīng)和交感神經(jīng)才能取得良好的鎮(zhèn)痛效果。1)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)支配頭面、頸肩、上肢、心臟、大血管、氣管、支氣管、胸和胸壁。臨床上取頸前徑路阻滯星狀神經(jīng)節(jié)可基本概括上述范圍。欲阻滯胸2~3交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，注藥量需稍增多，注藥后患者取半坐位，以使局麻藥向下擴(kuò)散。阻滯成功的標(biāo)志是注藥側(cè)出現(xiàn)霍納（Horner）綜合征。一般不宜同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。2)腹腔神經(jīng)叢阻滯腹腔神經(jīng)叢支配肝、脾、膽囊、胃、胰腺、腎上腺、輸尿管、腎、小腸、升結(jié)腸與橫結(jié)腸等臟器。上述部位的疼痛常采用椎旁徑路阻滯腹腔神經(jīng)叢。阻滯后內(nèi)臟血管擴(kuò)張，常有不同程度的血壓下降，尤其是老年人和血容量不足者，須特別注意血壓的變化。3)腰交感神經(jīng)阻滯腰交感神經(jīng)支配膀胱、子宮、卵巢、睪丸、前列腺、橫結(jié)腸和降結(jié)腸、直腸、下肢和腳等。經(jīng)后背椎旁入路穿刺，注射局麻藥15-20ml可得到滿意的鎮(zhèn)痛效果，出于穿刺徑路與椎間孔和腹腔大血管靠近，所以阻滯中應(yīng)注意防止誤入蛛網(wǎng)膜下隙和血管的可能。（三）微創(chuàng)技術(shù)（minimallyinvasivetechnique）結(jié)合了介入技術(shù)的一系列微創(chuàng)治療方法（minimallyinvasiveprocedures）顯著提高了許多疼痛疾病的治療效果，可作為外科手術(shù)之外的治療選擇。目前疼痛臨床常用的微創(chuàng)技術(shù)主要包括：全植入式病人自控鎮(zhèn)痛（PCA技術(shù)）；小針刀療法（acupotomy）；射頻技術(shù)（radiofrequency，RF）；膠原酶溶盤術(shù)（collagenasediscolysis）；經(jīng)皮激光間盤減壓術(shù)（percutaneouslaserdiscdecompression，PLDD）；脊髓刺激術(shù)（spinalcordstimulation）；鞘內(nèi)藥物輸注（intrathecalinfusionsystem）等。（四）手術(shù)治療包括周圍神經(jīng)切斷術(shù)、脊神經(jīng)根切斷術(shù)、三叉神經(jīng)分支切斷術(shù)、腦白質(zhì)切斷術(shù)、丘腦切開(kāi)術(shù)后以及交感神經(jīng)部分切斷術(shù)。手術(shù)治療通過(guò)徹底切斷痛覺(jué)傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。主要適應(yīng)證有2種：①頑固性癌性痛；②嚴(yán)重慢性疼痛，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量者。對(duì)疼痛治療手術(shù)的理想要求包括：①只切斷痛覺(jué)纖維，不損傷其他纖維或運(yùn)動(dòng)纖維；②手術(shù)對(duì)周圍正常組織無(wú)損傷；③術(shù)后疼痛不復(fù)發(fā)。遺憾的是，目前尚無(wú)一種除痛手術(shù)能同時(shí)滿足上述3條要求。因此，不斷探索新的術(shù)式乃是疼痛科醫(yī)師努力研究的課題。（五）物理療法簡(jiǎn)稱理療。在疼痛治療中應(yīng)用很廣，種類很多，常用的有電療、光療、磁療和石蠟療法等。電療法有短波、超短波、微波等高頻電療，中頻電療，以及直流電離子導(dǎo)入、感應(yīng)電、電興奮和間動(dòng)電療法等，間動(dòng)電療法又包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneouselectricalnervestimulation,TENS）、韓氏神經(jīng)電刺激（Hannervestimulation,HANS）、點(diǎn)刺激鎮(zhèn)痛（silverspikepointtherapy，SSP）等。光療法常用近紅外線（如超激光）和遠(yuǎn)紅外線兩種。其主要作用是消炎、鎮(zhèn)痛、解痙、改善局部血液循環(huán)、軟化瘢痕和興奮神經(jīng)肌肉等。（六）手法矯治與推拿療法在治療時(shí)醫(yī)生根據(jù)病情在病人身體的特定部位或體表穴位，施用各種手法技巧，矯正骨與關(guān)節(jié)解剖位置異常，改善神經(jīng)肌肉功能，調(diào)整臟器的功能狀態(tài)，以達(dá)到治療目的。常用于治療頸椎病、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰肌勞損等。（七）針灸療法針灸療法在我國(guó)具有悠久的歷史，針刺法止痛確切，又較灸法常用。適用于各種急、慢性疼痛治療。針刺方法分為體針和耳針兩種，體針療法較常用。可依據(jù)辨證施治原則進(jìn)行診斷和治療，如腰痛可分寒濕、濕熱、瘀血和腎虛等型。（八）心理療法心理因素在慢性疼痛治療中起著重要作用。心理療法中的支持療法就是醫(yī)務(wù)人員采用解釋、鼓勵(lì)、安慰和保證等手段，幫助病人消除焦慮、抑郁和恐懼等不良心理因素，從而調(diào)動(dòng)病人主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)機(jī)體抗病痛的能力，積極配合治療。此外，還有催眠與暗示療法。認(rèn)知療法以及生物反饋療法等。第三節(jié)如何做好疼痛診治工作如何做好疼痛的診斷工作臨床鎮(zhèn)痛的根本目的是消除疼痛，解除患者的疾苦，而有效的疼痛治療則必須建立在明確診斷的基礎(chǔ)上，即要先對(duì)疼痛的來(lái)源有一個(gè)準(zhǔn)確的判斷，然后再根據(jù)病情選擇治療方法，不能簡(jiǎn)單地把疼痛診療工作看作僅是應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥和神經(jīng)阻滯等。建立臨床診斷的步驟臨床疼痛診斷的建立離不開(kāi)正確、認(rèn)真的病史采集和體格檢查，雖然當(dāng)前的臨床輔助檢查日趨增多與精確，但不論這些檢查是如何精密與細(xì)致，畢竟只是診斷過(guò)程中的一個(gè)步驟，那種把獲得診斷的希望完全寄托在檢查項(xiàng)目的陽(yáng)性結(jié)果上的想法，顯然是不當(dāng)?shù)?，這等于取消了一個(gè)更重要的診斷步驟——邏輯思維過(guò)程。疼痛診斷的建立需要一段認(rèn)識(shí)過(guò)程，因?yàn)橐鹛弁吹募膊顟B(tài)常常不是靜止的，由于新的病情出現(xiàn)，可能否定原來(lái)的初步診斷，新的印象又需要作另一些檢查來(lái)證實(shí)。即使初步證實(shí)了診斷，也需在病情變化的情況下再進(jìn)一步檢查或以治療效果去檢驗(yàn)，以至最后獲得能夠反映疾病本質(zhì)的正確診斷。對(duì)于比較復(fù)雜的病情，必要時(shí)應(yīng)組織有關(guān)科室共同會(huì)診討論，防止發(fā)生誤診，漏診而貽誤患者治療。必要時(shí)也可以利用神經(jīng)阻滯對(duì)某些疾病作出鑒別診斷，例如對(duì)上腹部疼痛的患者，行肋間或腹腔神經(jīng)從阻滯，可以鑒別疼痛的部位究竟位于腹壁淺層還是腹腔內(nèi)。臨床疼痛診斷的思維方法疼痛是一個(gè)常見(jiàn)感覺(jué)癥狀，又常是患者就診的主訴，人們對(duì)疼痛診斷也主要是根據(jù)這種主要癥狀來(lái)進(jìn)行。因此，疼痛治療醫(yī)師必須將收集的全部臨床資料（病史采集、體格檢查及輔助檢查）進(jìn)行分析，去粗取精，去偽存真，弄清它們之間的關(guān)系。這樣，就需要一個(gè)適合疼痛診斷特點(diǎn)的思考方法，并且始終貫穿于診斷的全過(guò)程中，在疼痛診斷時(shí)首先應(yīng)明確以下幾點(diǎn)：1.明確病變的組織或器官即明確病變存在于哪個(gè)系統(tǒng)，哪個(gè)臟器。如軟組織、骨、關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)或內(nèi)臟器官等。在軟組織中還要明確在肌肉、筋膜、韌帶或滑囊等。2.明確疼痛發(fā)病的特點(diǎn)檢查者必須首先確定疼痛是怎樣開(kāi)始的，其發(fā)病是爆發(fā)、迅速還是漸進(jìn)，疼痛有何具體特征，是否嚴(yán)重到藥物也不能緩解，是持續(xù)性還是間歇性，與其他體征或癥狀有無(wú)典型的關(guān)聯(lián)性等。3.明確病變的性質(zhì)即明確引起疼痛的病變性質(zhì)是屬于損傷、炎癥、畸形、腫瘤等，對(duì)炎癥要分清是感染性還是無(wú)菌性；損傷要分清是急性外傷還是慢性勞損；腫瘤要分清是良性的還是惡性的。明確病變的性質(zhì)非常重要，除直接關(guān)系疼痛的療效外，還可以避免一些醫(yī)療意外的發(fā)生。4.明確病變的部位和深淺病變部位是指病變?cè)谄つw表面的投影，深淺是指病變的組織層次。只有對(duì)病變作準(zhǔn)確的平面定位和立體定位，才能使治療措施真正在病變局部和病變組織發(fā)揮作用，取得好的療效。5.明確發(fā)病的急緩和病程的長(zhǎng)短發(fā)病的急緩、病程的長(zhǎng)短，對(duì)治療方法的選擇有重要意義。如急性腰扭傷引起的后關(guān)節(jié)半脫位、滑膜嵌頓，用手法矯治可收到立竿見(jiàn)影的效果，但若已形成慢性病變，則需行神經(jīng)阻滯、理療和按摩等療法。6.明確患者體質(zhì)和重要生命器官的功能疼痛的診斷，始終是圍繞臨床鎮(zhèn)痛的根本目的進(jìn)行的。疼痛治療的一些主要方法如神經(jīng)阻滯療法有一定危險(xiǎn)性，NSAIDs類鎮(zhèn)痛藥具有一定的肝腎損害作用，阿片類藥物可引起呼吸抑制等。因此，在疼痛的診斷過(guò)程中，應(yīng)始終強(qiáng)調(diào)對(duì)全身狀態(tài)的評(píng)估，年老、體弱、合并重要生命器官功能低下的患者，對(duì)各種療法的耐受性差，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，并注意防止不良反應(yīng)的發(fā)生。疼痛診斷的手段及注意事項(xiàng)疼痛的定位與病變?cè)\斷，須依靠詳細(xì)的病史采集、體格檢查、有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查與器械檢查，有的疾病還需經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)觀察方能確定診斷。1.病史采集病史的采集是一個(gè)偵察性工作，取得患者信任十分重要，切忌先入為主、武斷以及輕率地決定。診視者必須首先確定事實(shí)，以后再尋找主要線索，并意識(shí)到患者可能隱瞞的某些癥狀，通過(guò)詳細(xì)了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，在全面、系統(tǒng)問(wèn)診的基礎(chǔ)上，有重點(diǎn)地采集疼痛病史，然后進(jìn)行歸納推理，這樣做對(duì)疼痛的診斷很有價(jià)值，臨床實(shí)踐中分析疼痛病史需注意以下幾點(diǎn)：（1）疼痛的部位疼痛最明顯的部位往往是病變的所在。皮膚及皮下軟組織的外傷、炎癥或其他病變所致的疼痛，定位最為明確；深部器官或組織病變所致的疼痛，定位可較不明顯，甚至在其他部位，需特別注意。另外，有時(shí)患者可同時(shí)有幾處痛或者某一范圍內(nèi)痛，則應(yīng)看其范圍是否與神經(jīng)支配的范圍相一致。（2）疼痛的特點(diǎn)和伴隨癥狀疼痛的特點(diǎn)對(duì)診斷具有重要意義，如酸痛多為肌肉組織的功能性疼痛；軟組織內(nèi)血腫、膿腫及外傷后水腫為局部脹痛或跳痛；風(fēng)濕痛多為游走性；神經(jīng)痛為陣發(fā)性劇痛。再者，了解疼痛的伴隨癥狀在疼痛疾病的診斷中也有重要意義。如關(guān)節(jié)疼痛常伴有腫脹、晨僵者多為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；疼痛伴有發(fā)熱者應(yīng)考慮感染性疾病、風(fēng)濕熱等；頭痛時(shí)伴頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊，耳鳴等；頸痛伴手麻、腿軟、眩暈、心慌等。（3）疼痛的誘發(fā)因素與起病情況許多疼痛性疾病有明顯的誘發(fā)因素，如功能性疼痛在潮濕、涼的環(huán)境中易發(fā)病。許多疼痛的出現(xiàn)或加重也有明顯的誘發(fā)條件及因素，如咳嗽、大便，憋氣時(shí)出現(xiàn)肢體放射性疼痛的病變多來(lái)自椎管；韌帶損傷及炎癥所致的疼痛在某種體位時(shí)常明顯加重，有時(shí)則有明顯的壓痛點(diǎn)或誘發(fā)點(diǎn)。疼痛在全身運(yùn)動(dòng)數(shù)分鐘之后出現(xiàn)，而在休息后消失者提示病因大概為缺血性或神經(jīng)性；動(dòng)脈粥樣硬化或血栓閉塞性脈管炎所致的間歇性跛行可使患者時(shí)走時(shí)歇；疼痛在皮膚受刺激時(shí)加劇或改變者，多起源于外周感覺(jué)通路或中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變。應(yīng)注意發(fā)病開(kāi)始的時(shí)間，最初疼痛的情況，如有無(wú)外傷，外傷時(shí)的體位及部位等。（4）疼痛的性質(zhì)與強(qiáng)度疼痛的性質(zhì)多種多樣，可為刺痛、刀割樣痛、燒灼樣痛、脹痛、絞痛、搏動(dòng)性痛。疼痛強(qiáng)度可為隱隱作痛、鈍痛乃至電擊樣銳痛。痛的經(jīng)過(guò)可分為周期性、間歇性、陣發(fā)性、持續(xù)性痛或持續(xù)性伴陣發(fā)性加重等。一般來(lái)說(shuō)，疼痛性疾病的預(yù)后取決于原發(fā)病本身，而往往不是疼痛的嚴(yán)重程度，但是疼痛程度逐漸加劇時(shí)應(yīng)有所警惕，因?yàn)榇顺Ｌ崾静∏榧又鼗驉夯?。?）牽涉痛放射的部位了解牽涉痛的放射部位有助于疼痛性疾病的診斷。如肝臟、膽囊疾病時(shí)，除患部發(fā)生疼痛外，還可在右肩出現(xiàn)牽涉痛，這是由于痛覺(jué)沖動(dòng)從右膈神經(jīng)反射至臂叢神經(jīng)所致。（6）疼痛反應(yīng)的個(gè)體差異疼痛的一個(gè)最重要方面是患者對(duì)它的反應(yīng)，由于個(gè)體差異，機(jī)體的反應(yīng)狀態(tài)或抗病能力亦有所不同，如同一種疾病所致的疼痛在不同患者身上會(huì)有明顯不同的表現(xiàn)，如過(guò)度敏感患者對(duì)疼痛的描述往往是不準(zhǔn)確的，同樣，一個(gè)信口而出的或者輕松地說(shuō)出的“難以忍受”的痛，也是不確切的。所以，疼痛治療醫(yī)師在進(jìn)行診斷思維時(shí)，除應(yīng)考慮一般病情規(guī)律外，還需要同時(shí)重視患者個(gè)體的全面反應(yīng)狀態(tài)和特殊的病理生理變化。2.體格檢查在詳細(xì)詢問(wèn)病史的基礎(chǔ)上，應(yīng)養(yǎng)成全面系統(tǒng)檢查患者的習(xí)慣。臨床體格檢查應(yīng)在望、觸、叩及測(cè)量的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)突出運(yùn)動(dòng)功能與神經(jīng)功能的檢查，即感覺(jué)、肌力，反射以及自主神經(jīng)功能的測(cè)定等。3.檢驗(yàn)學(xué)診斷在疼痛的診斷中，檢驗(yàn)是必不可少的。檢驗(yàn)項(xiàng)目的選擇應(yīng)在認(rèn)真詢問(wèn)病史和體格檢查的基礎(chǔ)上，從臨床的實(shí)際需要出發(fā)，有目的、系統(tǒng)地選擇一些檢驗(yàn)項(xiàng)目，以明確診斷，如血、尿、便常規(guī)，紅細(xì)胞沉降率，類風(fēng)濕因子等。4.影像學(xué)診斷醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，各種現(xiàn)代化的醫(yī)學(xué)影像診斷設(shè)備不斷推出并應(yīng)用臨床。在影像診斷中，由于各自的成像原理和方法的不同，也就有各自的特異性和不足之處。所以應(yīng)用影像診斷技術(shù)應(yīng)全面了解各種設(shè)備的特點(diǎn)，相互補(bǔ)充，配合使用，如此，既能對(duì)疾病作出正確的診斷，又可避免增加患者不必要的負(fù)擔(dān)。最常用的影像診斷技術(shù)有X線透視、X線平片、電子計(jì)算機(jī)斷層（CT）、磁共振、超聲診斷、發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層、造影檢查等，在疼痛診斷中可酌情選用。5.鑒別診斷性神經(jīng)阻滯此方法是根據(jù)神經(jīng)纖維的直徑不同，局麻藥阻滯其傳導(dǎo)所需濃度亦不同的理論而設(shè)計(jì)的。常用方法有：鑒別診斷性椎管內(nèi)阻滯和局部阻滯。本法主要用來(lái)檢查疼痛來(lái)源，確定疼痛部位，如疼痛是來(lái)自骨骼還是肌肉、筋膜、內(nèi)臟，是血管性還是神經(jīng)性痛，是深部病變還是淺部位引起的疼痛等。6.肌電圖診斷本法通過(guò)描記神經(jīng)肌肉單位活動(dòng)的生物電流來(lái)判斷所檢查的神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，可檢查神經(jīng)和肌肉疾患。7.誘發(fā)電位診斷誘發(fā)電位是代表中樞神經(jīng)系統(tǒng)在特定狀態(tài)下產(chǎn)生的生物電活動(dòng)，中樞神經(jīng)及其傳導(dǎo)通路的異?？蓪?dǎo)致誘發(fā)電位特性的改變。如軀體感覺(jué)誘發(fā)電位可用于三叉神經(jīng)痛、臂叢神經(jīng)病變、頸椎病、脊髓損傷、脊髓小腦變性及腓骨肌萎縮癥等的診斷。視覺(jué)誘發(fā)電位可用于外傷性視神經(jīng)萎縮、視神經(jīng)不全萎縮、中毒性神經(jīng)炎及視覺(jué)傳導(dǎo)通路壓迫性病變的診斷。腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位則主要用于腦干腫瘤、多發(fā)性硬化癥及聽(tīng)神經(jīng)纖維瘤等的診斷。二、如何做好疼痛的治療工作如何開(kāi)展疼痛治療工作1.目的要明確一切都是為了解除患者的痛苦和治療疾病。長(zhǎng)期嚴(yán)重的疼痛給患者帶來(lái)身體和精神上的痛苦，可以使患者喪失工作和生活能力，甚至使病人失去生活的信心產(chǎn)生輕生的念頭，隨之會(huì)給患者的親人、家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)和嚴(yán)重的影響。因此，千方百計(jì)地解除患者的痛苦，消除患者精神上的負(fù)擔(dān)，使其重新?lián)P起生活的風(fēng)帆，是臨床開(kāi)展疼痛治療工作的主要目的。在這種情況下，最要緊的是疼痛治療醫(yī)師必須把患者看作是需要幫助的人，向他表示關(guān)懷，而不僅僅是把他當(dāng)作一個(gè)有待處理的“病例”。2.努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)疼痛治療業(yè)務(wù)開(kāi)展易，進(jìn)一步提高難，提高的關(guān)鍵是疼痛科醫(yī)師自身素質(zhì)的提高。良好的治療效果建立于確切診斷的基礎(chǔ)上，為防止誤診或漏診所致的治療失誤，疼痛科醫(yī)生不僅要掌握疼痛診斷的理論原則，也要求熟練地掌握診斷檢查方法，包括各種物理診斷方法、實(shí)驗(yàn)室檢查、X線、CT、磁共振、B超、核醫(yī)學(xué)等檢查項(xiàng)目的應(yīng)用。在開(kāi)展疼痛治療前，疼痛科醫(yī)師應(yīng)到內(nèi)科、外科、骨傷科、神經(jīng)科及放射科等科室去轉(zhuǎn)科，并努力發(fā)揮自己之所長(zhǎng)，使自己成為精通全部疼痛學(xué)臨床業(yè)務(wù)的專家，成為疼痛學(xué)專業(yè)的骨干。熟悉掌握疼痛治療的各種方法，即使是自己比較熟悉和掌握的神經(jīng)阻滯方法，也應(yīng)結(jié)合疼痛治療的特點(diǎn)重新學(xué)習(xí)。然而這些方法不是通過(guò)醫(yī)生自己的感官體驗(yàn)而能掌握的，必須經(jīng)過(guò)反復(fù)實(shí)踐才能把書(shū)本知識(shí)變?yōu)樽约旱慕?jīng)驗(yàn)，提高業(yè)務(wù)水平。3.充分的物質(zhì)準(zhǔn)備為了開(kāi)展治療工作，在物質(zhì)方面要充分準(zhǔn)備，例如治療的場(chǎng)所（門診、接診室、檢查室、處置室、治療后的留觀室及觀察室）、各種治療用品、生理監(jiān)測(cè)儀器、特殊診療設(shè)備等。4.建立疼痛治療的機(jī)構(gòu)疼痛治療是麻醉科工作的重要組成部分，應(yīng)積極創(chuàng)造條件，逐步建立疼痛治療門診和病室，條件具備時(shí)可以建立以麻醉科為主，聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)科、骨科、精神病科、神經(jīng)外科及理療科等設(shè)立多學(xué)科疼痛治療中心。在體制方面應(yīng)配備主治醫(yī)師以上的人員專門從事于這一分支學(xué)科；規(guī)模較大時(shí)應(yīng)有一名麻醉科副主任分管疼痛門診或疼痛治療中心的工作。應(yīng)強(qiáng)調(diào)指出的是，疼痛治療應(yīng)以疼痛的發(fā)生、發(fā)展及診治規(guī)律為基礎(chǔ)，以麻醉學(xué)的理論與技術(shù)為特色，否則會(huì)缺乏生命力和競(jìng)爭(zhēng)力。5.爭(zhēng)取領(lǐng)導(dǎo)的支持上述人力、物力、場(chǎng)所的設(shè)置以及科室的建立等，都離不開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)的大力支持，在開(kāi)展業(yè)務(wù)工作時(shí)協(xié)調(diào)臨床各科的工作，開(kāi)展疼痛學(xué)研究和人員的培養(yǎng)工作，也都離不開(kāi)領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)和幫助。如何做好疼痛治療工作1.做好開(kāi)端工作在開(kāi)展疼痛治療的初期，要特別注意選擇好病例，首先選用最熟悉掌握的神經(jīng)阻滯方法，對(duì)估計(jì)會(huì)取得良好治療效果的患者進(jìn)行治療，成功的治療不僅能取得患者的信任，而且亦可增強(qiáng)疼痛科醫(yī)師工作的信心。所以，選擇治療的患者應(yīng)由簡(jiǎn)到繁，治療方法由易到難，盡量避免一開(kāi)始就選擇病情復(fù)雜、治療效果難以預(yù)料的患者，一定要循序漸進(jìn)，逐步提高。2.嚴(yán)格掌握好疼痛治療的適應(yīng)證和禁忌證在疼痛治療門診或病室的患者中，一些是初診直接來(lái)接受治療的患者，有些是經(jīng)過(guò)其他治療效果不好而轉(zhuǎn)來(lái)的患者。病因、病情、病期和所經(jīng)過(guò)的治療過(guò)程各不相同，再加上性別、年齡、家庭、職業(yè)、教育程度、心理狀態(tài)等個(gè)體差異，因此對(duì)每個(gè)患者所采用的治療藥物和方法、治療步驟和周期長(zhǎng)短等應(yīng)因人而異。3.效果與安全并重在疼