頭暈診斷思路-課件

頭暈的診斷思路頭暈的診斷思路女性52歲發(fā)作性眩暈3天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)每次持續(xù)5－10秒緩解無肢體麻木、無力，無復(fù)視、雙眼視物不清既往無特殊病史PE:無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征頸椎片：骨質(zhì)增生TCD：椎基底動(dòng)脈血流速度增快頭MRI：大致正常MRA：左椎動(dòng)脈狹窄病例1女性52歲病例12診治過程診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）病因分析：王醫(yī)生-椎動(dòng)脈狹窄所致劉醫(yī)生-頸椎病所致治療：活血化瘀中藥靜脈點(diǎn)滴10天療效：欠佳

究竟該聽誰的？診治過程診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）究竟該聽誰的？3

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病4椎基底動(dòng)脈供血不足的主要病因＝頸椎病T4頭暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重眩暈：環(huán)境或自身在運(yùn)動(dòng)（主要是旋轉(zhuǎn)感）失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難失衡：不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時(shí)頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感最缺乏特異性有些患者會(huì)將之描述為頭昏腦脹、腦子不清醒、昏沉沉等暈厥前（pre-syncope或nearfaint)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺站立不住、欲傾倒多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22

，323-334頭暈的概念DrachmanDA，HartCW.Ana5頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致失衡：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起如低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）和內(nèi)科疾病有關(guān)頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致6頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性周圍性眩暈：最常見

BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈），前庭神經(jīng)元炎，梅尼埃病中樞性眩暈：多樣，但少見

血管性、偏頭痛相關(guān)性眩暈外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性7頭暈的主要病因1.周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺2.中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形小腦扁桃體下疝畸形顳葉癲癇偏頭痛3.其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓頭暈的主要病因1.周圍性2.中樞性3.其他8仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析9眩暈病因概念與診斷的演變?cè)黾覤PPV：第一位偏頭痛:最常見中樞性眩暈的原因減少VBI：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，

極少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，

缺乏共識(shí)眩暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?0眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變11眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變12頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病史病史最重要：historyisking結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)充分問詢頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病13頭暈的問診頭暈的問診14頭暈的診斷

眩暈病史要點(diǎn)

–

癥狀特點(diǎn)：到底是什么感覺，真是眩暈嗎？發(fā)病形式、病程

–

耳科癥狀：耳鳴、聽力下降

–

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等

–

促發(fā)、加重、緩解因素

–

發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、程度

–

系統(tǒng)疾病和精神

–

個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈的診斷眩暈病史要點(diǎn)15眩暈時(shí)程眩暈時(shí)程16中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED17頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！同一疾病不同癥狀

偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）：可同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈BPPV：可以只是眩暈或同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！18頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或梗死：可以有眩暈，也可以僅是無旋轉(zhuǎn)感的頭暈同一癥狀可以有不同的病因：雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)不能簡單認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！19頭暈的診斷體檢和輔助檢查–注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)–眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike–前庭功能和神經(jīng)影像必須有針對(duì)性，–要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）--大量錯(cuò)誤診斷的源頭！頭暈的診斷體檢和輔助檢查20重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是----前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周圍性21急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:是否存在導(dǎo)致頭暈的嚴(yán)重病因：異常生命體征、意識(shí)障礙、突發(fā)或嚴(yán)重的頭頸痛預(yù)示不佳的神經(jīng)系統(tǒng)體征或心血管體征急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:22急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時(shí)間（time）：

持續(xù)時(shí)間為秒-小時(shí)的嚴(yán)重疾病TIA心血管?。ㄐ穆墒С?、心梗、夾層、肺栓塞）神經(jīng)體液腫瘤（胰島細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤）持續(xù)時(shí)間天-周的嚴(yán)重疾病腦卒中、腦干腦炎、Wernicke綜合癥、細(xì)菌性中耳炎或迷路炎急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時(shí)間（time）：23急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則

誘發(fā)因素（trigger）：對(duì)頭暈癥狀持續(xù)<24小時(shí)或發(fā)作性者是否有誘因通常有誘因者的病因?yàn)榱夹?/p>

跡象體征（telltalesign）：

對(duì)頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間長者

要注意有無提示卒中的跡象體征:垂直眼運(yùn)動(dòng)異?；蚍较虿还潭ǖ难壅鸺痹\頭暈和眩暈診斷“4T”原則誘發(fā)因素（trigger）：24頭暈診斷流程頭暈診斷流程25頭暈的評(píng)估路徑頭暈的評(píng)估路徑26BPPV潛伏性旋轉(zhuǎn)性短暫性適應(yīng)性互換性BPPV潛伏性27BPPVDix-Hallpike實(shí)驗(yàn)及Epley手法復(fù)位BPPVDix-Hallpike實(shí)驗(yàn)及Epley手法復(fù)位28梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（4）中至少一項(xiàng)：（1）眩暈發(fā)作：

①旋轉(zhuǎn)性；

②反復(fù)性，至少2次發(fā)作；

③自發(fā)性；

④間斷性：20min到數(shù)小時(shí)，不超過24hr；

⑤常伴惡心、嘔吐；

⑥不伴意識(shí)喪失。梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（429（2）聽力喪失：

①常為波動(dòng)性；

②如波動(dòng)不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB

即需要進(jìn)行連續(xù)兩次聽力曲線測(cè)定；

③初為單側(cè)耳，另側(cè)耳也可累及；

④每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例；

⑤早期低頻下降（90%的病例）

隨著病情進(jìn)展為高頻損害梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）聽力喪失：梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)30梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）耳鳴：

①不總是存在

②常為單側(cè)患耳

③常為低頻

④在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性（4）耳悶：

①不總是存在；

②常為單側(cè)患耳；

③在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）耳鳴：312.分級(jí)診斷：(1)可能梅尼埃病:

梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(3)臨床診斷梅尼埃?。鹤园l(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時(shí)間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時(shí)，聽力學(xué)檢測(cè)證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(4)病理確診梅尼埃病：臨床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實(shí)。ClinOtolaryngolAlliedSci.2019,28:173-176.梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.分級(jí)診斷：梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)32前庭神經(jīng)（元）炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng)

（1）發(fā)病前1—2周常有上感史；

（2）好發(fā)于青壯年；

（3）多為單側(cè)；

（4）良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失；

慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；前庭神經(jīng)（元）炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng)33(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起?。?/p>

①多于夜間發(fā)病，醒來時(shí)覺察癥狀；

②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，

較輕者呈發(fā)作性；

③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；

④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，

快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失（6）不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；（7）不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；（8）患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失前庭神經(jīng)（元）炎(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起??；34偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser2019標(biāo)準(zhǔn))1.確定的偏頭痛性眩暈(1)中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或

物體運(yùn)動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng))（2)至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺或其他先兆

(3)符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨(dú)立于眩暈發(fā)作外)(4)無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常

（5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser2035偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。（3）偏頭痛預(yù)防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外（5）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈36偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）（1）間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無聽力下降。（2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。（3）發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。（5）獨(dú)立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏

頭痛家族史。（6）聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。（7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性37美國的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)1.運(yùn)動(dòng)障礙:從單肢到四肢的無力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙或

癱瘓等癥狀組合2.感覺障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺減退或異常3.視力障礙:兩側(cè)視野的完全或部分缺損4.共濟(jì)失調(diào)、不伴眩暈的平衡障礙5.眩暈(可伴惡心、嘔吐)、復(fù)視，吞咽困難或構(gòu)音障礙以上l-4中出現(xiàn)一項(xiàng)即可診斷VBI，第5項(xiàng)必須同1-3項(xiàng)中的一項(xiàng)組合才可診斷為VBI美國的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)1.運(yùn)動(dòng)障礙:38椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)概念：50年代：前循環(huán)TIA被稱為“頸動(dòng)脈供血不足”引申到后循環(huán)，產(chǎn)生了VBI經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義：臨床上---后循環(huán)的TIA，病因上---大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注VBI的概念被泛化椎基底動(dòng)脈供血不足(VBI)概念：39VBIPCI概念的變遷1990年,美國卒中分類中已將VBI等同于后循環(huán)TIA2000年,Caplan建議統(tǒng)稱后循環(huán)缺血(PosteriorCirculationIschemia)PCI包括后循環(huán)的TIA和腦梗死約占缺血性卒中的20％約半數(shù)后循環(huán)“TIA”有明確的梗死改變TheNationalInstituteofNeurologicalDisordersandStroke.

ClassificationofcerebrovasculardiseaseIII.Stroke1990;21:637–676)VBIPCI概念的變遷1990年,美國卒中分類中已將VB40后循環(huán)TIA的主要臨床表現(xiàn)

最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐，可伴復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、肢體無力、麻木、共濟(jì)失調(diào)；腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受累時(shí)表現(xiàn)為典型的跌倒發(fā)作（Dropattack）；枕葉缺血時(shí)表現(xiàn)為視野缺損及皮質(zhì)盲；后循環(huán)TIA的主要臨床表現(xiàn)最常見的癥狀是眩暈、惡心和嘔吐，41后循環(huán)TIA的主要臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)致密，血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)并非一一對(duì)應(yīng)，絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單一的癥狀或體征：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，很少由PCI所致。

后循環(huán)TIA的主要臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)致密，42病例最終診斷女性62歲發(fā)作性眩暈3天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)每次持續(xù)5－10秒緩解無肢體麻木、無力，無復(fù)視、雙眼視物不清既往有HBP病史PE:BP:145/95mmHg，無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征頸椎片：骨質(zhì)增生頭MRI：大致正常MRA：左椎動(dòng)脈狹窄TCD：椎基底動(dòng)脈血流速度增快Dix-Hallpike手法（+）眼震電圖：右后半規(guī)管功能減退診斷：BPPV治療：手法復(fù)位病例最終診斷女性62歲Dix-Hallpike手法（+）43病例的啟示老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生頸椎骨質(zhì)增生=老化≠頸椎病≠PCITCD所見是血管受壓/痙攣/動(dòng)脈硬化?≠PCI頭暈/眩暈是PCI常見癥狀，但頭暈/眩暈常見病因并不是PCI!!!椎動(dòng)脈纖細(xì)：非優(yōu)勢(shì)椎動(dòng)脈,先天變異病例的啟示老年人基本同時(shí)有動(dòng)脈硬化和頸椎骨質(zhì)增生44感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！45ENDEND46

頭暈的診斷思路頭暈的診斷思路女性52歲發(fā)作性眩暈3天，多由頭位或體位改變而誘發(fā)每次持續(xù)5－10秒緩解無肢體麻木、無力，無復(fù)視、雙眼視物不清既往無特殊病史PE:無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征頸椎片：骨質(zhì)增生TCD：椎基底動(dòng)脈血流速度增快頭MRI：大致正常MRA：左椎動(dòng)脈狹窄病例1女性52歲病例148診治過程診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）病因分析：王醫(yī)生-椎動(dòng)脈狹窄所致劉醫(yī)生-頸椎病所致治療：活血化瘀中藥靜脈點(diǎn)滴10天療效：欠佳

究竟該聽誰的？診治過程診斷：椎基底動(dòng)脈供血不足（VBI）究竟該聽誰的？49

血流速度快=VBITCD頭暈/眩暈X片/CT/MRI骨質(zhì)增生=頸椎病50椎基底動(dòng)脈供血不足的主要病因＝頸椎病T50頭暈的概念眩暈(vertigo)特異性癥狀，感覺環(huán)境在旋轉(zhuǎn)，各方向皆有，頭活動(dòng)后加重眩暈：環(huán)境或自身在運(yùn)動(dòng)（主要是旋轉(zhuǎn)感）失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不穩(wěn)或不安全感，無旋轉(zhuǎn)，站立和行走困難失衡：不穩(wěn)感，尤其是行走和站立時(shí)頭重腳輕及其他非眩暈性的頭暈：(lightheadedness)頭或環(huán)境有“游泳”、漂浮、暈或搖擺感最缺乏特異性有些患者會(huì)將之描述為頭昏腦脹、腦子不清醒、昏沉沉等暈厥前（pre-syncope或nearfaint)一過性、馬上要失去知覺、暈倒的感覺站立不住、欲傾倒多伴有眼前發(fā)花、黑朦、四肢無力、心慌、出冷汗等DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22

，323-334頭暈的概念DrachmanDA，HartCW.Ana51頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致失衡：多由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起，如視覺障礙、深感覺障礙、小腦病變、共濟(jì)失調(diào)等暈厥前：多由心血管系統(tǒng)引起如低血壓、貧血、低血容量、低血糖、嚴(yán)重心律失常等頭重腳輕等非眩暈性頭暈癥狀：與多種精神障礙（抑郁、焦慮、驚恐、軀體化障礙等）和內(nèi)科疾病有關(guān)頭暈的主要病因眩暈：通常是由前庭系統(tǒng)功能異常所致52頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性周圍性眩暈：最常見

BPPV（良性陣發(fā)性位置性眩暈），前庭神經(jīng)元炎，梅尼埃病中樞性眩暈：多樣，但少見

血管性、偏頭痛相關(guān)性眩暈外傷、腫瘤、脫髓鞘、神經(jīng)退行性疾病頭暈的主要病因眩暈：根據(jù)發(fā)生部位，分為周圍性和中樞性53頭暈的主要病因1.周圍性生理性（暈動(dòng)癥)BPPV前庭神經(jīng)元炎迷路炎Meniére病迷路瘺2.中樞性腦干TIA/梗死腫瘤MS空洞癥Arnold-Chiari畸形小腦扁桃體下疝畸形顳葉癲癇偏頭痛3.其他心臟、胃腸、心源、中毒、藥物、貧血、低血壓頭暈的主要病因1.周圍性2.中樞性3.其他54仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析仁濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)科頭暈門診1477例連續(xù)患者的病因分析55眩暈病因概念與診斷的演變?cè)黾覤PPV：第一位偏頭痛:最常見中樞性眩暈的原因減少VBI：無法診斷非正常非缺血狀態(tài)，

極少單獨(dú)表現(xiàn)頸性眩暈：外傷，疼痛，深感覺異常，

缺乏共識(shí)眩暈病因概念與診斷的演變?cè)黾?6眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變57眩暈病因概念與診斷的演變眩暈病因概念與診斷的演變58頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病史病史最重要：historyisking結(jié)構(gòu)性問詢適當(dāng)引導(dǎo)區(qū)分90%的眩暈與非眩暈的頭暈，70-80%的頭暈病因幾乎所有眩暈都不是很緊急的情況，應(yīng)充分問詢頭暈的診斷輔助檢查=眩暈診斷=病59頭暈的問診頭暈的問診60頭暈的診斷

眩暈病史要點(diǎn)

–

癥狀特點(diǎn)：到底是什么感覺，真是眩暈嗎？發(fā)病形式、病程

–

耳科癥狀：耳鳴、聽力下降

–

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、復(fù)視、麻木、吞咽困難等

–

促發(fā)、加重、緩解因素

–

發(fā)作性：事件順序、發(fā)病時(shí)活動(dòng)情況、先兆、程度

–

系統(tǒng)疾病和精神

–

個(gè)人史（疾病、藥物、外傷）頭暈的診斷眩暈病史要點(diǎn)61眩暈時(shí)程眩暈時(shí)程62中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED中樞性或周圍性眩暈鑒別SPINNED63頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！同一疾病不同癥狀

偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）：可同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈BPPV：可以只是眩暈或同時(shí)有眩暈、不穩(wěn)和非旋轉(zhuǎn)性的頭暈只訴說頭暈或頭昏，而無眩暈位置性眩暈緩解后可遺留長期頭暈感頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！64頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA或梗死：可以有眩暈，也可以僅是無旋轉(zhuǎn)感的頭暈同一癥狀可以有不同的病因：雖然眩暈多半是累及前庭系統(tǒng)但精神障礙患者也可以有典型的眩暈表現(xiàn)不能簡單認(rèn)為不同癥狀就是不同系統(tǒng)的疾病頭暈的診斷癥狀與疾病并非一一對(duì)稱！65頭暈的診斷體檢和輔助檢查–注意生命體征、腦神經(jīng)、聽力、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)–眩暈者常規(guī)查Dix-Hallpike–前庭功能和神經(jīng)影像必須有針對(duì)性，–要了解檢查的局限性（CT對(duì)后顱窩）和非特異性（腔隙梗死、頸椎骨質(zhì)增生）--大量錯(cuò)誤診斷的源頭！頭暈的診斷體檢和輔助檢查66重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周圍性體征重于癥狀，多為中樞性前5分鐘做不出診斷，可能就很難做出診斷奇怪的癥狀需要有客觀體征，否則多數(shù)由非器質(zhì)性因素所導(dǎo)致總體上，頭暈的主要病因是----前庭周圍性、精神性和系統(tǒng)疾病重要經(jīng)驗(yàn)癥狀重于體征，多為周圍性67急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:是否存在導(dǎo)致頭暈的嚴(yán)重病因：異常生命體征、意識(shí)障礙、突發(fā)或嚴(yán)重的頭頸痛預(yù)示不佳的神經(jīng)系統(tǒng)體征或心血管體征急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀分類（triage）:68急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時(shí)間（time）：

持續(xù)時(shí)間為秒-小時(shí)的嚴(yán)重疾病TIA心血管?。ㄐ穆墒С?、心梗、夾層、肺栓塞）神經(jīng)體液腫瘤（胰島細(xì)胞瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤）持續(xù)時(shí)間天-周的嚴(yán)重疾病腦卒中、腦干腦炎、Wernicke綜合癥、細(xì)菌性中耳炎或迷路炎急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則癥狀持續(xù)時(shí)間（time）：69急診頭暈和眩暈診斷“4T”原則

誘發(fā)因素（trigger）：對(duì)頭暈癥狀持續(xù)<24小時(shí)或發(fā)作性者是否有誘因通常有誘因者的病因?yàn)榱夹?/p>

跡象體征（telltalesign）：

對(duì)頭暈癥狀持續(xù)時(shí)間長者

要注意有無提示卒中的跡象體征:垂直眼運(yùn)動(dòng)異?；蚍较虿还潭ǖ难壅鸺痹\頭暈和眩暈診斷“4T”原則誘發(fā)因素（trigger）：70頭暈診斷流程頭暈診斷流程71頭暈的評(píng)估路徑頭暈的評(píng)估路徑72BPPV潛伏性旋轉(zhuǎn)性短暫性適應(yīng)性互換性BPPV潛伏性73BPPVDix-Hallpike實(shí)驗(yàn)及Epley手法復(fù)位BPPVDix-Hallpike實(shí)驗(yàn)及Epley手法復(fù)位74梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（4）中至少一項(xiàng)：（1）眩暈發(fā)作：

①旋轉(zhuǎn)性；

②反復(fù)性，至少2次發(fā)作；

③自發(fā)性；

④間斷性：20min到數(shù)小時(shí)，不超過24hr；

⑤常伴惡心、嘔吐；

⑥不伴意識(shí)喪失。梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)以下四大特征中，必須包括（1）及（2）-（475（2）聽力喪失：

①常為波動(dòng)性；

②如波動(dòng)不明顯，至少1次聽力檢查下降超過10dB

即需要進(jìn)行連續(xù)兩次聽力曲線測(cè)定；

③初為單側(cè)耳，另側(cè)耳也可累及；

④每次常為單耳發(fā)作，即使在雙耳均累及的病例；

⑤早期低頻下降（90%的病例）

隨著病情進(jìn)展為高頻損害梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）聽力喪失：梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)76梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）耳鳴：

①不總是存在

②常為單側(cè)患耳

③常為低頻

④在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性（4）耳悶：

①不總是存在；

②常為單側(cè)患耳；

③在不同次的發(fā)作中常呈波動(dòng)性梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）耳鳴：772.分級(jí)診斷：(1)可能梅尼埃病:

梅尼埃型眩暈發(fā)作，不伴聽力減退或感音神經(jīng)性耳聾波動(dòng)或固定，有失平衡感但無典型發(fā)作；排除其它原因。(2)很可能梅尼埃?。阂淮蔚湫偷难灠l(fā)作，至少在一次發(fā)病時(shí)聽力檢查證實(shí)聽力下降的存在，患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(3)臨床診斷梅尼埃病：自發(fā)性發(fā)作性眩暈兩次以上，持續(xù)時(shí)間大于20分鐘；至少在一次發(fā)病時(shí)，聽力學(xué)檢測(cè)證實(shí)聽力減退存在患側(cè)耳鳴或耳悶；排除其它原因。(4)病理確診梅尼埃?。号R床診斷梅尼埃病，加組織病理學(xué)證實(shí)。ClinOtolaryngolAlliedSci.2019,28:173-176.梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)2.分級(jí)診斷：梅尼埃病診斷標(biāo)準(zhǔn)78前庭神經(jīng)（元）炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng)

（1）發(fā)病前1—2周常有上感史；

（2）好發(fā)于青壯年；

（3）多為單側(cè)；

（4）良性病程：2天—6周，6月內(nèi)癥狀完全消失；

慢性型癥狀較輕，頭暈伴不穩(wěn)定感在1年期可反復(fù)發(fā)作；前庭神經(jīng)（元）炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：以下（5）和（7）為必備項(xiàng)79(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起病；

①多于夜間發(fā)病，醒來時(shí)覺察癥狀；

②程度多較嚴(yán)重，常伴惡心、嘔吐，眩暈可呈持續(xù)性，

較輕者呈發(fā)作性；

③頭部活動(dòng)可誘發(fā)或加重；

④急性發(fā)作期內(nèi)可伴有自發(fā)性水平或旋轉(zhuǎn)性眼震，

快相向健側(cè),7～25d內(nèi)消失（6）不伴耳蝸癥狀及體征：如耳鳴、耳聾；（7）不伴腦干癥狀及體征：如復(fù)視、構(gòu)音不良；（8）患耳冷熱試驗(yàn)反應(yīng)減弱或消失前庭神經(jīng)（元）炎(5)眩暈：急性起病，少數(shù)于前兆（不穩(wěn)感）1～2d后起病；80偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser2019標(biāo)準(zhǔn))1.確定的偏頭痛性眩暈(1)中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或

物體運(yùn)動(dòng)的幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng))（2)至少兩次眩暈發(fā)作期間伴有至少兩項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛樣頭痛；②畏光；③畏聲；④視覺或其他先兆

(3)符合ICHD-2的偏頭痛發(fā)作(獨(dú)立于眩暈發(fā)作外)(4)無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常

（5）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）診斷標(biāo)準(zhǔn)（Neuhauser2081偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈（1）中度以上的發(fā)作性前庭癥狀（旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或物體運(yùn)動(dòng)幻覺、位置性眩暈、不能耐受頭部運(yùn)動(dòng)）。（2）至少一次眩暈發(fā)作期間有至少一項(xiàng)下列偏頭痛癥狀：

①偏頭痛的頭痛；②畏光；③畏聲；④偏頭痛特異性觸發(fā)物如：特定食物、睡眠不規(guī)則、激素水平改變。（3）偏頭痛預(yù)防藥物有效。（4）符合ICHD-2的的偏頭痛發(fā)作(除眩暈發(fā)作外（5）無眩暈發(fā)作期間可能發(fā)現(xiàn)中樞性和/或周圍性前庭功能異常。（6）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）2.很可能的偏頭痛性眩暈82偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性眩暈）（1）間斷的眩暈、有時(shí)可有耳鳴但無聽力下降。（2）可伴有惡心、嘔吐以及共濟(jì)失調(diào)。（3）發(fā)作時(shí)可能發(fā)現(xiàn)眼震。（4）持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)至數(shù)天。（5）獨(dú)立于眩暈發(fā)作外的偏頭痛性頭痛發(fā)作和（或）有偏

頭痛家族史。（6）聽力檢查正常，或即使偶然有耳聾也呈對(duì)稱性。（7）由病史、體檢及其他合適檢查排除其他病因。偏頭痛相關(guān)性眩暈（MRV）3．可能的偏頭痛性眩暈（良性復(fù)發(fā)性83美國的VBI診斷標(biāo)準(zhǔn)1.運(yùn)動(dòng)障礙:從單肢到四肢的無力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙或

癱瘓等癥狀組合2.感覺障礙:四肢、兩側(cè)顏面或口周等各種感覺減退或