腫瘤知識(shí)培訓(xùn)課件

第四章腫瘤第四章腫瘤1

Xxx，女，21歲

主訴：近半年左下肢膝關(guān)節(jié)附近疼痛，活動(dòng)后加重，一個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左股骨下端局部隆起，逐漸長(zhǎng)大，疼痛難忍，來(lái)診。

查體：左股骨下端局部腫物，壓痛（＋）

處置：1.左股骨下端X線正側(cè)位像、CT

2.胸部X線正側(cè)位像

3.左股骨下端腫物穿刺活檢

Xxx，女，21歲

主訴：近半年左下肢膝關(guān)節(jié)附近疼痛2檢查結(jié)果：

1.左股骨下端X線正側(cè)位像：左股骨下端占位性病變，骨皮質(zhì)破壞并有骨膜反應(yīng)。

2.胸部X線正側(cè)位像：未見明顯異常

檢查結(jié)果：

1.左股骨下端X線正側(cè)位像：左3

臨床診斷：惡性骨腫瘤？

活檢病理診斷：骨肉瘤

臨床診斷：惡性骨腫瘤？

4治療原則：

手術(shù)切除

化療

放療

支持療法

治療原則：

5思考題：

1.什么是腫瘤？具有哪些特性？

2.腫瘤有哪些種類、各自特點(diǎn)？

3.腫瘤的生物學(xué)行為如何？對(duì)機(jī)體有何影響？

4.腫瘤是如何發(fā)生發(fā)展的？如何防治？

5.腫瘤的結(jié)局如何？此患者結(jié)局如何？

上述問(wèn)題在本章內(nèi)將給同學(xué)們具體介紹思考題：

6腫瘤是常見病、多發(fā)病。惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率還在增加。

癌癥40-50年代鮮為人知；80年代則盡人皆知；70年代末，全球每年600多萬(wàn)人患癌；80年代末，全球每年700多萬(wàn)人患癌；1992年統(tǒng)計(jì)，全球每年900萬(wàn)人患癌；1996年統(tǒng)計(jì)，全球每年1030萬(wàn)人患癌；WHO的專家們估計(jì)，到2020年全球?qū)⒂?470萬(wàn)人患癌。目前，我國(guó)每年有160萬(wàn)人新患癌癥；大約有130萬(wàn)人要死于癌。腫瘤是常見病、多發(fā)病。惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率還在增加。7在歐美一些國(guó)家惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。

在我國(guó)，農(nóng)村人口中惡性腫瘤死亡率居死因的第三位(105.57/10萬(wàn))，男性為109.99/10萬(wàn)，女性為77.76/10萬(wàn)；而城市人口中居死因第一位(139.28/10萬(wàn))，男性為166.92/10萬(wàn)，女性為109.99/10萬(wàn)。

我國(guó)常見的10大惡性腫瘤按死亡率高低排列為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大腸癌、白血病、及淋巴瘤、子宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌等。在歐美一些國(guó)家惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二8腫瘤發(fā)病率腫瘤發(fā)病率9腫瘤知識(shí)培訓(xùn)10第一節(jié)腫瘤的概念腫瘤（tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。第一節(jié)腫瘤的概念11

腫瘤性增生

非腫瘤性增生

增生單克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力

分化成熟與機(jī)體協(xié)調(diào)性相對(duì)自主性具有自限性病因去除持續(xù)生長(zhǎng)停止生長(zhǎng)形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能

異常正常對(duì)機(jī)體影響有害有利

腫瘤性增生非腫瘤性增生增生單克隆性多克隆性分化120.10246810Time/dayCancerCellNormalCell0.11101001000單層培養(yǎng)CellNumber0.10.10246810Time/dayCancer130246810Time/day0.11101001000CellNumber懸浮培養(yǎng)NormalCellCancerCell0246810Time/day0.1110100114第二節(jié)、腫瘤的特性

一、腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)：（一）腫瘤的肉眼形態(tài)1、數(shù)目和大小：與腫瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)時(shí)間、生長(zhǎng)速度、發(fā)生部位等有關(guān)。

2、形狀:發(fā)生部位、組織來(lái)源、生長(zhǎng)方式和腫瘤的良惡性質(zhì).3、顏色：切面多呈灰白或灰紅色，但可因其含血量的多寡、有無(wú)變性、壞死、出血，以及是否含有色素等而呈現(xiàn)各種不同的色調(diào)。

4、硬度：腫瘤一般較其來(lái)源組織的硬度增大，其硬度與腫瘤的種類、瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例以及有無(wú)變性壞死等有關(guān)。

第二節(jié)、腫瘤的特性15腫瘤外形和生長(zhǎng)方式圖腫瘤外形和生長(zhǎng)方式圖16腫瘤顏色、質(zhì)地圖片惡性黑色素瘤脂肪瘤鱗狀細(xì)胞癌多囊性腎細(xì)胞癌血管瘤骨軟骨瘤腫瘤顏色、質(zhì)地圖片惡性黑色素瘤17（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu)1、腫瘤實(shí)質(zhì):瘤細(xì)胞的總稱，是腫瘤的主要成分。

腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)以及每種腫瘤的特殊性都是由腫瘤的實(shí)質(zhì)決定的。

2、腫瘤間質(zhì)：為腫瘤的支架，起著支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴細(xì)胞

（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu)18高分化管狀腺癌高分化管狀腺癌19二、腫瘤的異型性

概念：腫瘤組織在組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上，與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。腫瘤組織異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度（即分化程度，指腫瘤的實(shí)質(zhì)細(xì)胞與其來(lái)源的正常細(xì)胞和組織在形態(tài)和功能上的相似程度）。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。

惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著的現(xiàn)象稱為間變。二、腫瘤的異型性20一、腫瘤的異型性（一）腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性指腫瘤細(xì)胞喪失正常的排列規(guī)則或極性以及與間質(zhì)關(guān)系紊亂等。良性腫瘤瘤細(xì)胞的異型性不明顯，一般都與其發(fā)源組織相似。因此，這種腫瘤的診斷有賴于其組織結(jié)構(gòu)的異型性。

惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異型性明顯，瘤細(xì)胞排列更為紊亂，失去正常的排列結(jié)構(gòu)層次。

（二）腫瘤細(xì)胞的異型性良性腫瘤細(xì)胞的異型性小，一般與其發(fā)源的正常細(xì)胞相似。惡性腫瘤細(xì)胞常具有高度的特異性，表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：一、腫瘤的異型性21腫瘤細(xì)胞的異型性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致．惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大各個(gè)瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞．但很少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形、大小比較一致。腫瘤細(xì)胞的異型性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致．惡性腫瘤細(xì)胞一般22

1．瘤細(xì)胞的多形性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致。惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大，各個(gè)瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形，大小也比較一致。1．瘤細(xì)胞的多形性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致。232．核的多形性即瘤細(xì)胞核的大小、形狀及染色不一致。細(xì)胞核的體積增大（核肥大），胞核與細(xì)胞漿的比例比正常增大（正常為1：4～6，惡性腫瘤細(xì)胞則接近1：1）；核大小及形狀不一，并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核；核染色深，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均勻，常堆積在核膜下，使核膜顯得增厚；核仁肥大，數(shù)目也常增多（可達(dá)3～5個(gè)）；核分裂像增多，且有病理性核分裂像。2．核的多形性即瘤細(xì)胞核的大小、形狀及染色不一致。24腫瘤知識(shí)培訓(xùn)25腫瘤知識(shí)培訓(xùn)263．胞漿的改變

由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多，胞漿呈嗜堿性。并可因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物而具有不同特點(diǎn)，如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角質(zhì)和色素等。上述瘤細(xì)胞的形態(tài)，特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義。3．胞漿的改變27三、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散一、腫瘤的生長(zhǎng)

（一）生長(zhǎng)方式1、膨脹性生長(zhǎng)：這是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長(zhǎng)方式。由于這種瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，不侵襲周圍正常組織，隨著腫瘤體積的逐漸增大，有如逐漸膨脹的氣球，向四周組織推擠。因此腫瘤往往呈結(jié)節(jié)狀，周圍常有完整的包膜，與周圍組織分界清楚。位于皮下者臨床觸診時(shí)可以推動(dòng)，容易手術(shù)摘除，摘除后也不易復(fù)發(fā)。雖這種生長(zhǎng)方式的腫瘤對(duì)局部器官、組織的影響主要為擠壓或阻塞，一般均不明顯破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能。三、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散一、腫瘤的生長(zhǎng)28腫瘤知識(shí)培訓(xùn)29腫瘤知識(shí)培訓(xùn)302、外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官（如消化道，泌尿生殖道等）表面的腫瘤，常向表面生長(zhǎng)，形成突起的乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀的腫物。這種生長(zhǎng)方式稱為外生性生長(zhǎng)。良性腫瘤和惡性腫瘤都可呈外生性生長(zhǎng)。但惡性腫瘤在外生性生長(zhǎng)的同時(shí)，其基底部往往也呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，又由于其生長(zhǎng)迅速，血液供應(yīng)不足，這種外生性腫物容易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的癌性潰瘍。2、外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官（如消化道，泌31腫瘤知識(shí)培訓(xùn)323、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。瘤細(xì)胞分裂增生，侵入周圍組織間隙、淋巴管或血管內(nèi)，如樹根之長(zhǎng)入泥土，浸潤(rùn)并破壞周圍組織。因而此類腫瘤沒(méi)有包膜，與鄰近的正常組織緊密連接在一起而無(wú)明顯界限。臨床觸診時(shí)，腫瘤固定不活動(dòng)。手術(shù)切除這種腫瘤時(shí)，切除范圍比肉眼所見腫瘤范圍為大，因?yàn)檫@些部位也可能有腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)。3、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。瘤細(xì)胞分裂增33腫瘤知識(shí)培訓(xùn)34（二）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

腫瘤的生長(zhǎng)速度主要決定于腫瘤細(xì)胞的分化成熟程度。腫瘤的生長(zhǎng)速度取決于下列因素：

1、腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)周期與正常細(xì)胞一樣，分為G0、G1、S、G2和M期。

2、生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)（growthfraction）；生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤細(xì)胞群體中處于復(fù)制階段（S＋G2期）的細(xì)胞的比例。在細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的初期，絕大多數(shù)的細(xì)胞處于復(fù)制期，所以生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高。但是隨著腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng)，不斷有瘤細(xì)胞發(fā)生分化，離開復(fù)制階段的細(xì)胞越來(lái)越多，使得大多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于G0期。即使是生長(zhǎng)迅速的腫瘤其生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)也只在20％左右。（二）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)35DoublingTimeInvivo:DT=0.1×t/logDt–logDoDo

:首次測(cè)得的腫瘤直徑（cm）Dt

:t時(shí)間后測(cè)得的直徑（cm）

DoublingTimeInvivo:36GrowthFraction，GF腫瘤中增殖細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例GF=P/P+QP:proliferationQ：quiescentGrowthFraction，GF腫瘤中增殖細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)373、瘤細(xì)胞的生成與死亡：腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度決定于其細(xì)胞的生成大于死亡的程度。由于營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，壞死脫落以及機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素的影響，在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，有相當(dāng)一部分瘤細(xì)胞失去生命力。腫瘤細(xì)胞的生成與死亡的程度共同影響著腫瘤的生長(zhǎng)。3、瘤細(xì)胞的生成與死亡：腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度決定于其38

S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。

細(xì)胞周期SG1G2M細(xì)胞周期與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)靜止期腫瘤細(xì)胞G0死亡細(xì)胞G0靜止期腫瘤細(xì)胞處于增殖階段的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞周期SG1G2M細(xì)胞周期與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)靜止期腫瘤細(xì)胞39缺血缺氧機(jī)體抗腫瘤免疫放療，化療腫瘤細(xì)胞的死亡腫瘤細(xì)胞死亡缺血缺氧機(jī)體抗腫瘤免疫放療，化療腫瘤細(xì)胞的死亡腫瘤細(xì)胞死亡40作用特點(diǎn)藥物名稱非細(xì)胞周期特異性氮芥、其他氮芥類(氮化芥)、芥丁酸等細(xì)胞周期特異性（G1期藥物）環(huán)磷酰胺、噻替派、溶肉瘤素、雙氯乙亞硝基脲、放線菌素D、紅比霉素、光輝霉素、鏈氮霉素。氟尿嘧啶時(shí)相特異性（S期藥物）3H－胸腺嘧啶核苷、阿糖胞苷、脫氧核苷、氨甲蝶呤、羥基脲、重氮絲氨酸、喜樹堿時(shí)相特異性（M期藥物）秋水仙素、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿作用特點(diǎn)藥物名稱非細(xì)胞周期特異性氮芥、其他氮芥類(氮化芥)、41（三）腫瘤血管形成臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都證明，如果沒(méi)有新生的血管供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，腫瘤在達(dá)到1～2mm的直徑或厚度后，即107個(gè)細(xì)胞左右將不再增大。因此誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，由腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)能產(chǎn)生一類血管生成因子，如纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α、腫瘤壞死因子α、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的FGF，它能通過(guò)其受體與相應(yīng)的靶細(xì)胞結(jié)合。有增加內(nèi)皮細(xì)胞的化學(xué)趨向性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng)、誘導(dǎo)蛋白溶解酶生成和有利于內(nèi)皮細(xì)胞芽穿透基質(zhì)等功能。此外，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF－α也有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂和刺激其游走的作用。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了條件。因此對(duì)抑制腫瘤血管生成的研究是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。（三）腫瘤血管形成42（四）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化腫瘤的演進(jìn)（progression）

：惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。這些生物學(xué)現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞的不同亞克隆在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面的差異—腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng)可殺死那些具有較高的抗原性的亞克隆，而抗原性低的亞克隆則可以躲過(guò)機(jī)體的免疫監(jiān)視。由于這些選擇，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中能保留那些適應(yīng)存活、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的亞克隆。這就是腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity）

。（四）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化43二、腫瘤的擴(kuò)散

（一）直接蔓延

腫瘤細(xì)胞沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣侵襲，破壞鄰近正常組織或器官并繼續(xù)生長(zhǎng)。

二、腫瘤的擴(kuò)散

（一）直接蔓延

腫瘤細(xì)胞沿著44直接蔓延由細(xì)胞粘附因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的粘附力減少癌細(xì)胞與基底膜緊密附著(attachment)腫瘤細(xì)胞降解(degradation)細(xì)胞外基質(zhì)癌細(xì)胞移出(migration)腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性鈣粘素下調(diào)腫瘤細(xì)胞高表達(dá)整合素腫瘤細(xì)胞分泌金屬蛋白酶類等基質(zhì)溶解酶腫瘤細(xì)胞分泌自分泌移動(dòng)因子直接蔓延由細(xì)胞粘附因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞癌細(xì)胞與基底膜緊密附著(45（二）轉(zhuǎn)移（Metastasis）：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其它部位而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移。（二）轉(zhuǎn)移（Metastasis）：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋46腫瘤轉(zhuǎn)移途徑淋巴道血道種植腫瘤轉(zhuǎn)移途徑淋巴道471、淋巴道轉(zhuǎn)移1、淋巴道轉(zhuǎn)移48腫瘤知識(shí)培訓(xùn)492、血道轉(zhuǎn)移

多數(shù)通過(guò)靜脈入血，因?yàn)楸谳^薄且壓力較低。少數(shù)經(jīng)淋巴管入血。血腫瘤的血行播散道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑與血栓栓塞過(guò)程相似。體循環(huán)—右心—肺門靜脈—肝—肺肺—心—全身器官胸、腰骨盆靜脈—脊椎靜脈叢—腦。2、血道轉(zhuǎn)移多數(shù)通過(guò)靜脈入血，因?yàn)楸谳^薄且壓力50特點(diǎn)：①

最常見于肺、肝器官；②轉(zhuǎn)移瘤呈多個(gè)散在、邊界清楚結(jié)節(jié)、靠近器官的表面；③癌臍。特點(diǎn)：①最常見于肺、肝器官；51腫瘤知識(shí)培訓(xùn)52腫瘤知識(shí)培訓(xùn)533、種植性轉(zhuǎn)移發(fā)生于胸腹腔等體腔器官的惡性腫瘤，侵及器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞脫落，像播種一樣種植在體腔其他器官的表面，形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)。胸腹腔可有血性積液。3、種植性轉(zhuǎn)移54腫瘤知識(shí)培訓(xùn)55腫瘤知識(shí)培訓(xùn)56

惡性腫瘤的分級(jí)是根據(jù)其分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)多少來(lái)確定惡性程度的級(jí)別，一般分高、中、低三級(jí)。四、腫瘤的分期與分級(jí)惡性腫瘤分期(外科TNM分期法):根據(jù)原發(fā)瘤大小(tumour);浸潤(rùn)深度和范圍以及是否累及鄰近器官;有無(wú)淋巴結(jié)(node)和血源性器官轉(zhuǎn)移(metastasis)。

惡性腫瘤的分級(jí)是根據(jù)57

GradingofMalignantNeoplasmsGradeDefinitionI

WelldifferentiatedII

ModeratelydifferentiatedIII

PoorlydifferentiatedIV

Nearlyanaplastic

GradingofMalignantNeoplasm58

StagingofMalignantNeoplasms

StageDefinitionTis

Insitu,non-invasive(confinedtoepithelium)T1

Small,minimallyinvasivewithinprimaryorgansiteT2

Larger,moreinvasivewithintheprimaryorgansiteT3

Largerand/orinvasivebeyondmarginsofprimaryorgansiteT4

Verylargeand/orveryinvasive,spreadtoadjacentorgansN0

NolymphnodeinvolvementN1

RegionallymphnodeinvolvementN2

ExtensiveregionallymphnodeinvolvementN3

MoredistantlymphnodeinvolvementM0

NodistantmetastasesM1

Distantmetastasespresent

StagingofMalignantNeoplasm59腫瘤知識(shí)培訓(xùn)60第三節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響一、良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響：壓迫阻塞二、惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響:（除良性瘤影響外）⒈破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能⒉出血和感染⒊疼痛⒋發(fā)熱⒌惡病質(zhì)：機(jī)體嚴(yán)重消瘦，無(wú)力、貧血和衰竭狀態(tài)。6.異位內(nèi)分泌綜合征7.副腫瘤綜合征第三節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響一、良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響：壓迫阻61非內(nèi)分泌腺腫瘤產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)引起的臨床癥狀稱異位內(nèi)分泌綜合征。

副腫瘤綜合征：由于腫瘤的產(chǎn)物（包括異位激素產(chǎn)生），機(jī)體的異常免疫反應(yīng)（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物）引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤所在部位直接引起。

非內(nèi)分泌腺腫瘤產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)引起的臨床癥狀稱異位62

第四節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別1、良性腫瘤惡性腫瘤分化程度

核分裂像生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)方式分化成熟，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似無(wú)或稀少，不見病理性核分裂緩慢膨脹性或外生性，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通?？赏苿?dòng)。分化不成熟，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。多見，可見病理性分裂像較快浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)，前者無(wú)包膜，一般與周圍組織分界不清，不能推動(dòng)。后者常伴有浸潤(rùn)。

第四節(jié)良性腫瘤與惡性腫63繼發(fā)改變轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響很少發(fā)生壞死、出血不轉(zhuǎn)移很少?gòu)?fù)發(fā)較小，主要是局部壓迫或阻塞。常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成常有轉(zhuǎn)移常有復(fù)發(fā)較大，壓迫、阻塞、破壞組織、出血感染、惡病質(zhì)，副腫瘤綜合征良性腫瘤惡性腫瘤繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成良性腫瘤64

2、一般講，腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)特性以及對(duì)機(jī)體的影響三者是一致的。即形態(tài)上表現(xiàn)為良性（細(xì)胞分化成熟，），則生物行為也為良性特征，對(duì)機(jī)體的影響??；反之亦然。3、良、惡性腫瘤并無(wú)絕對(duì)界限，有些腫瘤介于二者之間，稱交界性腫瘤。4、有些良性腫瘤如治療不及時(shí)，有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤。稱惡性變。

2、一般講，腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)特性以及對(duì)機(jī)體65第五節(jié)腫瘤的命名與分類⒈良性腫瘤的命名：生長(zhǎng)部位+起源組織名稱+“瘤”字如：子宮平滑肌瘤甲狀腺腺瘤㈠腫瘤的命名原則一、命名原則第五節(jié)腫瘤的命名與分類⒈良性腫瘤的命名：㈠腫瘤的命名原66⒉惡性腫瘤的命名⑴癌(carcinoma):

來(lái)源于上皮組織的惡性腫瘤。

生長(zhǎng)部位+起源組織+“癌”字。⑵肉瘤(sarcoma):

來(lái)源于間葉組織的惡性腫瘤。

間葉組織：纖維組織、脂肪、肌肉、脈管、骨、軟骨組織等。生長(zhǎng)部位+起源組織+“肉瘤”字。⒉惡性腫瘤的命名67（二）、特殊命名:⑴冠以“惡性”命名:惡性神經(jīng)纖維瘤、惡性畸胎瘤⑵以母細(xì)胞瘤命名:良性：骨母細(xì)胞瘤、肌母細(xì)胞瘤惡性：神經(jīng)母細(xì)胞瘤、腎母細(xì)胞瘤⑶以人名命名:

尤文氏瘤(Ewing);霍奇金病(Hodgkin)⑷以病名命名的惡性腫瘤:白血病⑸按腫瘤形態(tài)命名：

骨巨細(xì)胞瘤、燕麥細(xì)胞癌；(6)以多種腫瘤實(shí)質(zhì)命名：畸胎瘤。(7)以解剖學(xué)名稱命名：顱咽管瘤、胸腺瘤（二）、特殊命名:68常以腫瘤的組織發(fā)生為依據(jù),每一類又以分化成熟程度及對(duì)機(jī)體影響分為良性和惡性兩大類。二、腫瘤的分類:常以腫瘤的組織發(fā)生為依據(jù),每一類又以分化成熟程度及對(duì)機(jī)體影響69上皮組織腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤

好發(fā)部位鱗狀上皮乳頭狀瘤鱗狀細(xì)胞癌子宮頸,皮膚,食管,

鼻咽,肺,喉,陰莖等處?；准?xì)胞基底細(xì)胞癌頭面部皮膚移行上皮乳頭狀瘤移行細(xì)胞癌膀胱、腎盂腺上皮腺瘤腺癌乳腺,甲狀腺,胃,腸粘液癌實(shí)性癌多形性腺瘤涎腺囊腺瘤囊腺癌卵巢皮膚,鼻,鼻竇,喉等處。上皮組織腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤70間葉組織腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤

好發(fā)部位纖維組織纖維瘤惡纖組瘤四肢平滑肌組織平滑肌肉瘤子宮及胃腸橫紋肌組織橫紋肌瘤橫紋肌肉瘤四肢骨組織血管瘤

淋巴管瘤血管肉瘤

淋巴管肉瘤皮膚,舌,唇等處骨瘤骨肉瘤骨巨細(xì)胞瘤股骨上下端,肱骨上端軟骨瘤軟骨肉瘤手足短骨,盆骨,肋骨,股骨,肱骨四肢皮下,筋膜,肌腱纖維肉瘤纖維組織細(xì)胞纖維組織細(xì)胞瘤脂肪組織脂肪瘤脂肪肉瘤皮下,腹膜后平滑肌瘤血管淋巴

管組織長(zhǎng)骨,顱骨惡性骨巨細(xì)胞瘤軟骨組織滑膜組織滑膜瘤滑膜肉瘤膝,踝,腕,肩,肘關(guān)節(jié)間皮間皮瘤惡性間皮瘤胸膜,腹膜間葉組織腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤71其它腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤

好發(fā)部位黑色素細(xì)胞黑痣惡性葡萄胎,

絨毛膜上皮癌子宮性索惡性支持細(xì)胞瘤卵巢,睪丸生殖細(xì)胞間質(zhì)細(xì)胞瘤惡性間質(zhì)細(xì)胞瘤膀胱、腎盂三胚層

組織精原細(xì)胞瘤,

無(wú)性細(xì)胞瘤,

胚胎性癌畸胎瘤

卵巢,睪丸,縱隔和骶尾部皮膚黑色素瘤胎盤絨毛葡萄胎支持細(xì)胞瘤睪丸,

卵巢,

卵巢,睪丸惡性畸胎瘤其它腫瘤組織來(lái)源良性腫瘤惡性腫瘤72

第六節(jié)癌前病變、非典型增生和原位癌

一、癌前病變（precancerouslesions）—是指某些具有癌變的潛在可能性的良性病變，如長(zhǎng)期存在即可能轉(zhuǎn)變?yōu)榘?/p>

遺傳性—多發(fā)性結(jié)直腸的息肉狀腺瘤獲得性—粘膜白斑、慢性子宮頸炎伴子宮頸糜爛，慢性萎縮性胃炎和胃潰瘍、乳腺增生性纖維囊性變，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，肝硬變，皮膚慢性潰瘍。

第六節(jié)癌前病變、非典型增生和原位癌一、癌前病變（pr73癌前病變圖片粘膜白斑多發(fā)性息肉萎縮性胃炎癌前病變圖片粘膜白斑多發(fā)性息肉萎縮性胃炎74腫瘤知識(shí)培訓(xùn)75腫瘤知識(shí)培訓(xùn)76腫瘤知識(shí)培訓(xùn)77腫瘤知識(shí)培訓(xùn)78二、非典型增生（atypicalhyperplasia）—指增生上皮的形態(tài)呈現(xiàn)一定程度的異型性。

特點(diǎn)

細(xì)胞大小不一，形狀多樣，染色深濃，核漿比例大，核分裂多，無(wú)病理性分裂細(xì)胞排列較亂，極向消失，層次增多。

三、原位癌（Carcinomainsitu）—指限于上皮層內(nèi)的癌，沒(méi)有突破基底膜向下浸潤(rùn)。二、非典型增生（atypicalhyperplasia）—79非典型增生根據(jù)累積的范圍和異型性的程度輕度（I級(jí)）—累及上皮層下部的1/3中度（II級(jí)）—累及上皮層的2/3重度（III級(jí)）—累及上皮層2/3以上。非典型增生根據(jù)累積的范圍和異型性的程度輕度（I級(jí)）—累及80非典型增生-原位癌-浸潤(rùn)癌非典型增生-原位癌-浸潤(rùn)癌81腫瘤知識(shí)培訓(xùn)82腫瘤知識(shí)培訓(xùn)83腫瘤知識(shí)培訓(xùn)84腫瘤知識(shí)培訓(xùn)85第七節(jié)、常見腫瘤舉例一、上皮組織腫瘤二、間葉組織腫瘤三、其他組織來(lái)源的腫瘤第七節(jié)、常見腫瘤舉例一、上皮組織腫瘤二、間葉組織腫瘤三、其他86（一）良性上皮組織腫瘤1、乳頭狀瘤①組織來(lái)源：被覆上皮（磷狀上皮、移行上皮等）②好發(fā)部位：皮膚,喉,外耳道,陰莖,膀胱③形態(tài)結(jié)構(gòu):向表面生長(zhǎng)成乳頭狀。乳頭表面被覆分化成熟的上皮，根據(jù)部位不同，上皮可是鱗狀，柱狀或移行上皮，基底膜完整，乳頭中心為血管及結(jié)締組織間質(zhì)。（一）良性上皮組織腫瘤1、乳頭狀瘤87腫瘤知識(shí)培訓(xùn)882、腺瘤①組織來(lái)源：腺上皮②好發(fā)部位：甲狀腺,卵巢,乳腺,涎腺,腸③形態(tài)結(jié)構(gòu)：向表面生長(zhǎng)成息肉狀，長(zhǎng)在組織內(nèi)部的常發(fā)結(jié)節(jié)狀，有包膜，常見類型有：?jiǎn)渭冃韵倭?、纖維腺瘤、息肉狀腺瘤、囊腺瘤及多形性腺瘤。2、腺瘤89腫瘤知識(shí)培訓(xùn)90腫瘤知識(shí)培訓(xùn)91腫瘤知識(shí)培訓(xùn)92腫瘤知識(shí)培訓(xùn)93卵巢的粘液性囊腺瘤卵巢的粘液性囊腺瘤94（二）惡性上皮組織腫瘤1、鱗狀細(xì)胞癌①組織來(lái)源：鱗狀上皮②好發(fā)部位：皮膚、宮頸、食道、口腔、喉部。③形態(tài)結(jié)構(gòu)：菜花狀或潰瘍型癌組織穿破基底膜呈索狀或團(tuán)塊狀癌巢，中央為癌珠，癌巢周圍為結(jié)締組織間質(zhì)，癌分為高、中、低分化。（二）惡性上皮組織腫瘤1、鱗狀細(xì)胞癌95腫瘤知識(shí)培訓(xùn)96腫瘤知識(shí)培訓(xùn)97腫瘤知識(shí)培訓(xùn)98腫瘤知識(shí)培訓(xùn)992、基底細(xì)胞癌

①組織來(lái)源：基底細(xì)胞②好發(fā)部位：面部、眼瞼、鼻翼、頰部。③形態(tài)結(jié)構(gòu)：大體上常在局部形成邊緣不規(guī)則的潰瘍，癌巢主要由基底細(xì)胞樣的癌細(xì)胞構(gòu)成。2、基底細(xì)胞癌100腫瘤知識(shí)培訓(xùn)101腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1023、移行細(xì)胞癌

①組織來(lái)源：移行上皮②好發(fā)部位：膀胱、腎盂和輸尿管③形態(tài)結(jié)構(gòu)：呈乳頭狀，有蒂，單發(fā)或多發(fā)，癌細(xì)胞似移行上皮細(xì)胞。3、移行細(xì)胞癌103腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1044、腺癌①組織來(lái)源：腺上皮②好發(fā)部位：胃、腸、肝、乳腺、甲狀腺、子宮。③形態(tài)結(jié)構(gòu)：呈息肉狀，菜花狀，潰瘍形或結(jié)節(jié)狀，癌巢呈腺腔樣結(jié)構(gòu)，癌細(xì)胞多層排列，腺腔大小，形狀排列不一致，分化差者不形成腺腔而為實(shí)體性癌巢，有硬癌，髓樣癌，粘液癌之分。4、腺癌105腫瘤知識(shí)培訓(xùn)106腫瘤知識(shí)培訓(xùn)107腫瘤知識(shí)培訓(xùn)108（一）良性間葉組織腫瘤1、脂肪瘤①組織來(lái)源：脂肪組織②好發(fā)部位：頸部、背部、肩部、腹膜后；③形態(tài)結(jié)構(gòu)：分葉狀，質(zhì)軟，色黃，有包膜，與正常脂肪組織結(jié)構(gòu)相似。（一）良性間葉組織腫瘤1、脂肪瘤109腫瘤知識(shí)培訓(xùn)110腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1112、血管瘤①組織來(lái)源：血管②好發(fā)部位：面部、唇、舌、口腔；③形態(tài)結(jié)構(gòu)：紫紅色,無(wú)包膜,與周圍組織無(wú)明顯分界,突出于皮膚表面,分為:①毛細(xì)血管瘤(由增生的毛細(xì)血管構(gòu)成,多見于皮膚)②海綿狀血管瘤(由腔大壁薄的血竇構(gòu)成,狀如海綿,多見于肝);2、血管瘤112腫瘤知識(shí)培訓(xùn)113腫瘤知識(shí)培訓(xùn)114腫瘤知識(shí)培訓(xùn)115腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1163、淋巴管瘤①組織來(lái)源：淋巴管②好發(fā)部位：唇、舌、頸部及腋下等處。③形態(tài)結(jié)構(gòu)：灰白色、半透明、無(wú)包膜、與周圍組織界限不清，切面可見多個(gè)囊腔，內(nèi)含淋巴液。頸部——囊狀水瘤。3、淋巴管瘤1174、平滑肌瘤①組織來(lái)源：平滑肌組織②好發(fā)部位：子宮、胃、腸③形態(tài)結(jié)構(gòu)：球形、結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬韌、邊界清楚、切面灰紅色。瘤細(xì)胞與正常平滑肌細(xì)胞相似、排列成束、縱橫交錯(cuò)。4、平滑肌瘤118腫瘤知識(shí)培訓(xùn)119腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1205、纖維瘤①組織來(lái)源：纖維組織②好發(fā)部位：皮下、肌腱、筋膜③形態(tài)結(jié)構(gòu)：圓形或分葉狀有包膜,瘤組織由成熟的纖維組織組成，瘤細(xì)胞似正常纖維母細(xì)胞，間質(zhì)為血管及少量疏松的結(jié)締組織。5、纖維瘤121腫瘤知識(shí)培訓(xùn)122（二）間葉組織惡性腫瘤1、纖維肉瘤①組織來(lái)源：纖維組織②好發(fā)部位：與纖維瘤相似③形態(tài)結(jié)構(gòu)：結(jié)節(jié)形或不規(guī)則形,切面淡紅色濕潤(rùn),魚肉狀,肉瘤細(xì)胞呈梭形,橢圓形,具有不同程度的異型性。（二）間葉組織惡性腫瘤1、纖維肉瘤123腫瘤知識(shí)培訓(xùn)124腫瘤知識(shí)培訓(xùn)125腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1262、骨肉瘤①組織來(lái)源：骨組織②好發(fā)部位：四肢長(zhǎng)管骨，尤其是股骨下端，脛骨或肱骨上端。③形態(tài)結(jié)構(gòu)：瘤組織向干骺端及骨髓腔發(fā)展成梭形腫塊，向軟組織浸潤(rùn)時(shí)有反應(yīng)新生骨向四周放射狀生長(zhǎng)，瘤細(xì)胞呈多形性，可見骨樣組織及骨小梁形成，但分化差者少見。2、骨肉瘤127腫瘤知識(shí)培訓(xùn)128腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1293、平滑肌肉瘤①組織來(lái)源：平滑肌組織②好發(fā)部位：子宮、胃、腸；③形態(tài)結(jié)構(gòu)：不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，呈灰白色編織狀或灰紅色魚肉狀；鏡下：瘤細(xì)胞異型性明顯，核分裂相多見。3、平滑肌肉瘤130腫瘤知識(shí)培訓(xùn)131腫瘤知識(shí)培訓(xùn)132腫瘤知識(shí)培訓(xùn)133癌和肉瘤的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)癌肉瘤組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病率較多見,為肉瘤9倍,多見于40歲以上成人較少見，多見于青少年大體特點(diǎn)灰白色，干燥，質(zhì)地較硬灰紅色，魚肉狀，質(zhì)地較軟組織學(xué)特點(diǎn)癌細(xì)胞多形成癌巢，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚肉瘤細(xì)胞彌散分布，實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界不清,間質(zhì)內(nèi)血管豐富轉(zhuǎn)移方式多經(jīng)淋巴道轉(zhuǎn)移多經(jīng)血道轉(zhuǎn)移癌和肉瘤的區(qū)別區(qū)別點(diǎn)癌肉瘤組織來(lái)源上皮組織間葉組織發(fā)病134三、其他組織來(lái)源的腫瘤1、惡性淋巴瘤①組織來(lái)源：淋巴組織②好發(fā)部位:頸,腋窩,腹股溝,脾等淋巴組織③形態(tài)結(jié)構(gòu)：Ⅰ霍奇金淋巴瘤：頸最常見，受累淋巴結(jié)腫大粘連成巨大腫塊，切面灰白色，魚肉狀,淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)破壞，瘤細(xì)胞多型性，R-S細(xì)胞為特征性瘤細(xì)胞，背境有嗜酸性粒細(xì)胞等。Ⅱ非霍奇金氏淋巴瘤：分B淋巴瘤及T淋巴瘤和組織細(xì)胞性淋巴瘤。三、其他組織來(lái)源的腫瘤1、惡性淋巴瘤135腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1362、白血?、俳M織來(lái)源：造血組織②好發(fā)部位：造血的骨髓組織③形態(tài)結(jié)構(gòu)：在血液,骨髓,淋巴結(jié)及各內(nèi)臟器官的間質(zhì)內(nèi),有大量分化不成熟的白細(xì)胞浸潤(rùn),使肝,脾等器官呈不同程度腫大。Ⅰ根據(jù)增生細(xì)胞分為:非淋巴細(xì)胞性(髓細(xì)胞性)及淋巴細(xì)胞性白血病兩大類。Ⅱ根據(jù)發(fā)病急緩和病程長(zhǎng)短又分為:急性和慢性2、白血病137腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1383、黑色素瘤①組織來(lái)源：皮膚基底層黑色素細(xì)胞②好發(fā)部位：足底、外陰、肛門周圍③形態(tài)結(jié)構(gòu)：腫瘤呈灰黑色，結(jié)節(jié)狀，質(zhì)較軟，細(xì)胞多形性，內(nèi)含黑色素顆粒。常由交界痣惡變而來(lái)。3、黑色素瘤139腫瘤知識(shí)培訓(xùn)140腫瘤知識(shí)培訓(xùn)141腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1424、畸胎瘤①組織來(lái)源：生殖細(xì)胞，含有三個(gè)胚層組織成分。②好發(fā)部位：卵巢、睪丸、骶尾部、前縱隔、腹膜后；③形態(tài)結(jié)構(gòu)：

Ⅰ良性畸胎瘤(囊性畸胎瘤,皮樣囊腫)：囊性，單房性，囊內(nèi)充滿皮脂及毛發(fā)，有時(shí)可見牙，骨組織，腦組織等；

Ⅱ惡性畸胎瘤：實(shí)性，由分化不成熟的胚胎樣組織構(gòu)成，常見分化不成熟的神經(jīng)外胚層成分。4、畸胎瘤143腫瘤知識(shí)培訓(xùn)144腫瘤知識(shí)培訓(xùn)145色素痣與黑色素瘤皮膚色素痣（pigmentednevus）—來(lái)源于表皮基底層的黑色素細(xì)胞，為良性錯(cuò)構(gòu)瘤性畸形的增生性病變。交界痣—即痣細(xì)胞在表皮和真皮的交界處生長(zhǎng)形成多個(gè)細(xì)胞巢團(tuán)，此型痣較易惡變?yōu)楹谏亓?。皮?nèi)痣—是最常見的一種，痣細(xì)胞在真皮內(nèi)呈巢狀或條索狀排列?；旌橡搿瑫r(shí)有皮內(nèi)痣和交界痣的改變。色素痣與黑色素瘤皮膚色素痣（pigment146第八節(jié)腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制第八節(jié)腫瘤的病因和147

腫瘤發(fā)生的分子遺傳學(xué)機(jī)制：

癌基因

腫瘤抑制基因

突變體基因

腫瘤發(fā)生的分子遺傳學(xué)機(jī)制：

癌基因148癌基因

某些逆轉(zhuǎn)錄病毒含有的能夠轉(zhuǎn)化細(xì)胞的RNA片段。病毒癌基因

正常細(xì)胞的中存在的與病毒癌基因幾乎完全相同的片段；這些片段在正常細(xì)胞中以非激活形式存在，稱為原癌基因。細(xì)胞癌基因癌基因149原癌基因編碼的蛋白質(zhì)

細(xì)胞生長(zhǎng)因子

生長(zhǎng)因子受體信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)蛋白核調(diào)節(jié)蛋白細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白如PDGF（sis），F(xiàn)GF(hst-1,int-2)

如EGF受體家族(erb__B),集落刺激因子--1受體(fms,ret)。

如GTP結(jié)合蛋白(ras)，非受體型酪氨酸激酶(abl)。

如轉(zhuǎn)錄激活蛋白

(myc,N—myc,L—myc)

周期素(cyclinD)，周期素依賴酶(CDK4)原癌基因編碼的蛋白質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)因子如PDGF（sis），F(xiàn)G150腫瘤知識(shí)培訓(xùn)151原癌基因的激活基因結(jié)構(gòu)改變突變

染色體易位

基因擴(kuò)增基因表達(dá)調(diào)節(jié)改變?cè)┗虻募せ罨蚪Y(jié)構(gòu)改變突變

染色體易位

基因擴(kuò)增基因152腫瘤知識(shí)培訓(xùn)153腫瘤抑制基因

腫瘤抑制基因失活可能促進(jìn)細(xì)胞的腫瘤性轉(zhuǎn)化。Rb基因p53基因其他如WT--1基因，NF--1基因，BRCA--1基因和BRCA--2基因腫瘤抑制基因腫瘤抑制基因失活可能促進(jìn)細(xì)胞的腫154腫瘤知識(shí)培訓(xùn)155

突變體基因（mutatorgene）突變體基因

參與損傷的細(xì)胞反應(yīng)，從而發(fā)揮對(duì)遺傳信息完整性的監(jiān)控，這類基因功能喪失，可致DNA的突變積累而漸次增多。突變體基因（mutatorgene）突變體基因156凋亡調(diào)節(jié)基因

調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因在某些腫瘤發(fā)生上也起重要作用。在85%的濾泡型惡性淋巴瘤，t（14，18）使抑制凋亡的bcl--2基因過(guò)度表達(dá)，B淋巴細(xì)胞可長(zhǎng)期存活。凋亡調(diào)節(jié)基因調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡的基因在某些腫瘤發(fā)生上也157端粒和腫瘤

端粒是染色體末端的重復(fù)序列，控制細(xì)胞復(fù)制次數(shù)。大多數(shù)體細(xì)胞不含端粒酶，細(xì)胞復(fù)制一次，端粒就縮短一點(diǎn)，細(xì)胞復(fù)制一定次數(shù)后，即行死亡。絕大多數(shù)惡性腫瘤含有多少不一的端粒酶活性，端粒不因細(xì)胞復(fù)制而縮短，故瘤細(xì)胞可以永生。端粒和腫瘤端粒是染色體末端的重復(fù)序列，控制細(xì)158癌發(fā)生的多步理論癌發(fā)生的多步理論159環(huán)境致癌因素

多環(huán)芳烴，芳香氨與氨基偶氮染料，亞硝胺類，真菌毒素，烷化劑與酰化劑，其它。

離子輻射，包括X射線，r射線，亞原子微粒，紫外線等。

RNA致瘤病毒，包括急性與慢性轉(zhuǎn)化病毒，DNA致瘤病毒，如HPV，EBV與HBV等?；瘜W(xué)致癌因素物理致癌因素病毒和細(xì)菌環(huán)境致癌因素160

遺傳因素在大多數(shù)腫瘤發(fā)生中的作用是對(duì)致瘤因子的易感性或傾向性。某些呈常染色體顆粒遺傳的疾病存在腫瘤抑制基因突變或缺失，經(jīng)二次突變可發(fā)生腫瘤。某些呈常染色體隱性遺傳的遺傳綜合征累及DNA修復(fù)基因或腫瘤抑制基因p53而易發(fā)生腫瘤。此外遺傳因素與環(huán)境因素在腫瘤發(fā)生中起協(xié)調(diào)作用。遺傳因素在大多數(shù)腫瘤發(fā)生中的作用是對(duì)致瘤因子161Question1A44-year-oldwomannotesalumpinherleftbreastwhiletakingashower.Herphysiciannotesa3cmfirm,irregular,non-movablemasslocatedintheupperouterquadrantofherleftbreastonphysicalexamination.Afineneedleaspirationofthismassisperformed.Cellsobtainedfromthemassareexaminedcytologicallyandareconsistentwithinfiltratingductalcarcinoma.Themassisremovedwithlumpectomyalongwithanaxillarylymphnodedissection.Whichofthefollowingfindingswillbestpredictabetterprognosisforthispatient?AThetumorcellsarestronglyestrogenreceptorpositiveBNometastasesarefoundinthesampledlymphnodesCFlowcytometricanalysisdemonstratesaneuploidyandahighS-phaseDShehasonerelativewhohadasimilartypeofbreastcancerEThetumorhasahighgradeQuestion1162腫瘤知識(shí)培訓(xùn)163演講完畢，謝謝觀看！演講完畢，謝謝觀看！164第四章腫瘤第四章腫瘤165

Xxx，女，21歲

主訴：近半年左下肢膝關(guān)節(jié)附近疼痛，活動(dòng)后加重，一個(gè)月前發(fā)現(xiàn)左股骨下端局部隆起，逐漸長(zhǎng)大，疼痛難忍，來(lái)診。

查體：左股骨下端局部腫物，壓痛（＋）

處置：1.左股骨下端X線正側(cè)位像、CT

2.胸部X線正側(cè)位像

3.左股骨下端腫物穿刺活檢

Xxx，女，21歲

主訴：近半年左下肢膝關(guān)節(jié)附近疼痛166檢查結(jié)果：

1.左股骨下端X線正側(cè)位像：左股骨下端占位性病變，骨皮質(zhì)破壞并有骨膜反應(yīng)。

2.胸部X線正側(cè)位像：未見明顯異常

檢查結(jié)果：

1.左股骨下端X線正側(cè)位像：左167

臨床診斷：惡性骨腫瘤？

活檢病理診斷：骨肉瘤

臨床診斷：惡性骨腫瘤？

168治療原則：

手術(shù)切除

化療

放療

支持療法

治療原則：

169思考題：

1.什么是腫瘤？具有哪些特性？

2.腫瘤有哪些種類、各自特點(diǎn)？

3.腫瘤的生物學(xué)行為如何？對(duì)機(jī)體有何影響？

4.腫瘤是如何發(fā)生發(fā)展的？如何防治？

5.腫瘤的結(jié)局如何？此患者結(jié)局如何？

上述問(wèn)題在本章內(nèi)將給同學(xué)們具體介紹思考題：

170腫瘤是常見病、多發(fā)病。惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率還在增加。

癌癥40-50年代鮮為人知；80年代則盡人皆知；70年代末，全球每年600多萬(wàn)人患癌；80年代末，全球每年700多萬(wàn)人患癌；1992年統(tǒng)計(jì)，全球每年900萬(wàn)人患癌；1996年統(tǒng)計(jì)，全球每年1030萬(wàn)人患癌；WHO的專家們估計(jì)，到2020年全球?qū)⒂?470萬(wàn)人患癌。目前，我國(guó)每年有160萬(wàn)人新患癌癥；大約有130萬(wàn)人要死于癌。腫瘤是常見病、多發(fā)病。惡性腫瘤的發(fā)病率和死亡率還在增加。171在歐美一些國(guó)家惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二位。

在我國(guó)，農(nóng)村人口中惡性腫瘤死亡率居死因的第三位(105.57/10萬(wàn))，男性為109.99/10萬(wàn)，女性為77.76/10萬(wàn)；而城市人口中居死因第一位(139.28/10萬(wàn))，男性為166.92/10萬(wàn)，女性為109.99/10萬(wàn)。

我國(guó)常見的10大惡性腫瘤按死亡率高低排列為胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大腸癌、白血病、及淋巴瘤、子宮頸癌、鼻咽癌、乳腺癌等。在歐美一些國(guó)家惡性腫瘤的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)疾病而居第二172腫瘤發(fā)病率腫瘤發(fā)病率173腫瘤知識(shí)培訓(xùn)174第一節(jié)腫瘤的概念腫瘤（tumor)是機(jī)體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細(xì)胞在基因水平上失去對(duì)其生長(zhǎng)的正常調(diào)控，導(dǎo)致克隆性異常增生而形成的新生物。第一節(jié)腫瘤的概念175

腫瘤性增生

非腫瘤性增生

增生單克隆性多克隆性分化程度失去分化成熟能力

分化成熟與機(jī)體協(xié)調(diào)性相對(duì)自主性具有自限性病因去除持續(xù)生長(zhǎng)停止生長(zhǎng)形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能

異常正常對(duì)機(jī)體影響有害有利

腫瘤性增生非腫瘤性增生增生單克隆性多克隆性分化1760.10246810Time/dayCancerCellNormalCell0.11101001000單層培養(yǎng)CellNumber0.10.10246810Time/dayCancer1770246810Time/day0.11101001000CellNumber懸浮培養(yǎng)NormalCellCancerCell0246810Time/day0.11101001178第二節(jié)、腫瘤的特性

一、腫瘤的一般形態(tài)和結(jié)構(gòu)：（一）腫瘤的肉眼形態(tài)1、數(shù)目和大?。号c腫瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)時(shí)間、生長(zhǎng)速度、發(fā)生部位等有關(guān)。

2、形狀:發(fā)生部位、組織來(lái)源、生長(zhǎng)方式和腫瘤的良惡性質(zhì).3、顏色：切面多呈灰白或灰紅色，但可因其含血量的多寡、有無(wú)變性、壞死、出血，以及是否含有色素等而呈現(xiàn)各種不同的色調(diào)。

4、硬度：腫瘤一般較其來(lái)源組織的硬度增大，其硬度與腫瘤的種類、瘤實(shí)質(zhì)與間質(zhì)的比例以及有無(wú)變性壞死等有關(guān)。

第二節(jié)、腫瘤的特性179腫瘤外形和生長(zhǎng)方式圖腫瘤外形和生長(zhǎng)方式圖180腫瘤顏色、質(zhì)地圖片惡性黑色素瘤脂肪瘤鱗狀細(xì)胞癌多囊性腎細(xì)胞癌血管瘤骨軟骨瘤腫瘤顏色、質(zhì)地圖片惡性黑色素瘤181（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu)1、腫瘤實(shí)質(zhì):瘤細(xì)胞的總稱，是腫瘤的主要成分。

腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)以及每種腫瘤的特殊性都是由腫瘤的實(shí)質(zhì)決定的。

2、腫瘤間質(zhì)：為腫瘤的支架，起著支持和營(yíng)養(yǎng)腫瘤實(shí)質(zhì)的作用。結(jié)締組織、血管、淋巴管、淋巴細(xì)胞

（二）腫瘤的組織結(jié)構(gòu)182高分化管狀腺癌高分化管狀腺癌183二、腫瘤的異型性

概念：腫瘤組織在組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞形態(tài)上，與其發(fā)源的正常組織有不同程度的差異，這種差異稱為異型性。腫瘤組織異型性的大小反映了腫瘤組織的成熟程度（即分化程度，指腫瘤的實(shí)質(zhì)細(xì)胞與其來(lái)源的正常細(xì)胞和組織在形態(tài)和功能上的相似程度）。區(qū)別這種異型性的大小是診斷腫瘤，確定其良、惡性的主要組織學(xué)依據(jù)。惡性腫瘤常具有明顯的異型性。

惡性腫瘤細(xì)胞缺乏分化，異型性顯著的現(xiàn)象稱為間變。二、腫瘤的異型性184一、腫瘤的異型性（一）腫瘤組織結(jié)構(gòu)的異型性指腫瘤細(xì)胞喪失正常的排列規(guī)則或極性以及與間質(zhì)關(guān)系紊亂等。良性腫瘤瘤細(xì)胞的異型性不明顯，一般都與其發(fā)源組織相似。因此，這種腫瘤的診斷有賴于其組織結(jié)構(gòu)的異型性。

惡性腫瘤的組織結(jié)構(gòu)異型性明顯，瘤細(xì)胞排列更為紊亂，失去正常的排列結(jié)構(gòu)層次。

（二）腫瘤細(xì)胞的異型性良性腫瘤細(xì)胞的異型性小，一般與其發(fā)源的正常細(xì)胞相似。惡性腫瘤細(xì)胞常具有高度的特異性，表現(xiàn)為以下特點(diǎn)：一、腫瘤的異型性185腫瘤細(xì)胞的異型性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致．惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大各個(gè)瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞．但很少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形、大小比較一致。腫瘤細(xì)胞的異型性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致．惡性腫瘤細(xì)胞一般186

1．瘤細(xì)胞的多形性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致。惡性腫瘤細(xì)胞一般比正常細(xì)胞大，各個(gè)瘤細(xì)胞的大小和形態(tài)又很不一致，有時(shí)出現(xiàn)瘤巨細(xì)胞。但少數(shù)分化很差的腫瘤，其瘤細(xì)胞較正常細(xì)胞小、圓形，大小也比較一致。1．瘤細(xì)胞的多形性即瘤細(xì)胞形態(tài)及大小不一致。1872．核的多形性即瘤細(xì)胞核的大小、形狀及染色不一致。細(xì)胞核的體積增大（核肥大），胞核與細(xì)胞漿的比例比正常增大（正常為1：4～6，惡性腫瘤細(xì)胞則接近1：1）；核大小及形狀不一，并可出現(xiàn)巨核、雙核、多核或奇異形的核；核染色深，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，分布不均勻，常堆積在核膜下，使核膜顯得增厚；核仁肥大，數(shù)目也常增多（可達(dá)3～5個(gè)）；核分裂像增多，且有病理性核分裂像。2．核的多形性即瘤細(xì)胞核的大小、形狀及染色不一致。188腫瘤知識(shí)培訓(xùn)189腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1903．胞漿的改變

由于胞漿內(nèi)核蛋白體增多，胞漿呈嗜堿性。并可因?yàn)榱黾?xì)胞產(chǎn)生的異常分泌物或代謝產(chǎn)物而具有不同特點(diǎn)，如激素、粘液、糖原、脂質(zhì)、角質(zhì)和色素等。上述瘤細(xì)胞的形態(tài)，特別是胞核的多形性常為惡性腫瘤的重要特征，在區(qū)別良惡性腫瘤上有重要意義。3．胞漿的改變191三、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散一、腫瘤的生長(zhǎng)

（一）生長(zhǎng)方式1、膨脹性生長(zhǎng)：這是大多數(shù)良性腫瘤所表現(xiàn)的生長(zhǎng)方式。由于這種瘤細(xì)胞生長(zhǎng)緩慢，不侵襲周圍正常組織，隨著腫瘤體積的逐漸增大，有如逐漸膨脹的氣球，向四周組織推擠。因此腫瘤往往呈結(jié)節(jié)狀，周圍常有完整的包膜，與周圍組織分界清楚。位于皮下者臨床觸診時(shí)可以推動(dòng)，容易手術(shù)摘除，摘除后也不易復(fù)發(fā)。雖這種生長(zhǎng)方式的腫瘤對(duì)局部器官、組織的影響主要為擠壓或阻塞，一般均不明顯破壞器官的結(jié)構(gòu)和功能。三、腫瘤的生長(zhǎng)與擴(kuò)散一、腫瘤的生長(zhǎng)192腫瘤知識(shí)培訓(xùn)193腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1942、外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官（如消化道，泌尿生殖道等）表面的腫瘤，常向表面生長(zhǎng)，形成突起的乳頭狀、息肉狀、蕈狀或菜花狀的腫物。這種生長(zhǎng)方式稱為外生性生長(zhǎng)。良性腫瘤和惡性腫瘤都可呈外生性生長(zhǎng)。但惡性腫瘤在外生性生長(zhǎng)的同時(shí)，其基底部往往也呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，又由于其生長(zhǎng)迅速，血液供應(yīng)不足，這種外生性腫物容易發(fā)生壞死脫落而形成底部高低不平、邊緣隆起的癌性潰瘍。2、外生性生長(zhǎng)：發(fā)生在體表、體腔表面或管道器官（如消化道，泌195腫瘤知識(shí)培訓(xùn)1963、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。瘤細(xì)胞分裂增生，侵入周圍組織間隙、淋巴管或血管內(nèi)，如樹根之長(zhǎng)入泥土，浸潤(rùn)并破壞周圍組織。因而此類腫瘤沒(méi)有包膜，與鄰近的正常組織緊密連接在一起而無(wú)明顯界限。臨床觸診時(shí)，腫瘤固定不活動(dòng)。手術(shù)切除這種腫瘤時(shí)，切除范圍比肉眼所見腫瘤范圍為大，因?yàn)檫@些部位也可能有腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)。3、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)：為大多數(shù)惡性腫瘤的生長(zhǎng)方式。瘤細(xì)胞分裂增197腫瘤知識(shí)培訓(xùn)198（二）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

腫瘤的生長(zhǎng)速度主要決定于腫瘤細(xì)胞的分化成熟程度。腫瘤的生長(zhǎng)速度取決于下列因素：

1、腫瘤細(xì)胞倍增時(shí)間：惡性轉(zhuǎn)化細(xì)胞的生長(zhǎng)周期與正常細(xì)胞一樣，分為G0、G1、S、G2和M期。

2、生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)（growthfraction）；生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)指腫瘤細(xì)胞群體中處于復(fù)制階段（S＋G2期）的細(xì)胞的比例。在細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的初期，絕大多數(shù)的細(xì)胞處于復(fù)制期，所以生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)很高。但是隨著腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng)，不斷有瘤細(xì)胞發(fā)生分化，離開復(fù)制階段的細(xì)胞越來(lái)越多，使得大多數(shù)腫瘤細(xì)胞處于G0期。即使是生長(zhǎng)迅速的腫瘤其生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)也只在20％左右。（二）腫瘤生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)199DoublingTimeInvivo:DT=0.1×t/logDt–logDoDo

:首次測(cè)得的腫瘤直徑（cm）Dt

:t時(shí)間后測(cè)得的直徑（cm）

DoublingTimeInvivo:200GrowthFraction，GF腫瘤中增殖細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)的比例GF=P/P+QP:proliferationQ：quiescentGrowthFraction，GF腫瘤中增殖細(xì)胞占細(xì)胞總數(shù)2013、瘤細(xì)胞的生成與死亡：腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度決定于其細(xì)胞的生成大于死亡的程度。由于營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，壞死脫落以及機(jī)體抗腫瘤反應(yīng)等因素的影響，在腫瘤生長(zhǎng)過(guò)程中，有相當(dāng)一部分瘤細(xì)胞失去生命力。腫瘤細(xì)胞的生成與死亡的程度共同影響著腫瘤的生長(zhǎng)。3、瘤細(xì)胞的生成與死亡：腫瘤的進(jìn)行性生長(zhǎng)及其生長(zhǎng)速度決定于其202

S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。

細(xì)胞周期SG1G2M細(xì)胞周期與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)靜止期腫瘤細(xì)胞G0死亡細(xì)胞G0靜止期腫瘤細(xì)胞處于增殖階段的腫瘤細(xì)胞細(xì)胞周期SG1G2M細(xì)胞周期與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)分?jǐn)?shù)靜止期腫瘤細(xì)胞203缺血缺氧機(jī)體抗腫瘤免疫放療，化療腫瘤細(xì)胞的死亡腫瘤細(xì)胞死亡缺血缺氧機(jī)體抗腫瘤免疫放療，化療腫瘤細(xì)胞的死亡腫瘤細(xì)胞死亡204作用特點(diǎn)藥物名稱非細(xì)胞周期特異性氮芥、其他氮芥類(氮化芥)、芥丁酸等細(xì)胞周期特異性（G1期藥物）環(huán)磷酰胺、噻替派、溶肉瘤素、雙氯乙亞硝基脲、放線菌素D、紅比霉素、光輝霉素、鏈氮霉素。氟尿嘧啶時(shí)相特異性（S期藥物）3H－胸腺嘧啶核苷、阿糖胞苷、脫氧核苷、氨甲蝶呤、羥基脲、重氮絲氨酸、喜樹堿時(shí)相特異性（M期藥物）秋水仙素、長(zhǎng)春花堿、長(zhǎng)春新堿作用特點(diǎn)藥物名稱非細(xì)胞周期特異性氮芥、其他氮芥類(氮化芥)、205（三）腫瘤血管形成臨床與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)都證明，如果沒(méi)有新生的血管供應(yīng)營(yíng)養(yǎng)，腫瘤在達(dá)到1～2mm的直徑或厚度后，即107個(gè)細(xì)胞左右將不再增大。因此誘導(dǎo)血管的生成能力是惡性腫瘤能生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的前提之一?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，由腫瘤細(xì)胞本身和浸潤(rùn)到腫瘤組織內(nèi)及其周圍的炎細(xì)胞(主要是巨噬細(xì)胞)能產(chǎn)生一類血管生成因子，如纖維母細(xì)胞生長(zhǎng)因子、血小板衍生的內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子α、腫瘤壞死因子α、血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子等。腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的FGF，它能通過(guò)其受體與相應(yīng)的靶細(xì)胞結(jié)合。有增加內(nèi)皮細(xì)胞的化學(xué)趨向性、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、毛細(xì)血管出芽生長(zhǎng)、誘導(dǎo)蛋白溶解酶生成和有利于內(nèi)皮細(xì)胞芽穿透基質(zhì)等功能。此外，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF－α也有促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞分裂和刺激其游走的作用。新生的毛細(xì)血管既為腫瘤的生長(zhǎng)提供了營(yíng)養(yǎng)，又為腫瘤的轉(zhuǎn)移準(zhǔn)備了條件。因此對(duì)抑制腫瘤血管生成的研究是當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一。（三）腫瘤血管形成206（四）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化腫瘤的演進(jìn)（progression）

：惡性腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中變得越來(lái)越富有侵襲性的現(xiàn)象稱為腫瘤的演進(jìn)，包括生長(zhǎng)加快、浸潤(rùn)周圍組織和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。這些生物學(xué)現(xiàn)象的出現(xiàn)與腫瘤細(xì)胞的不同亞克隆在侵襲能力、生長(zhǎng)速度、對(duì)激素的反應(yīng)、對(duì)抗癌藥的敏感性等方面的差異—腫瘤的異質(zhì)性有關(guān)。機(jī)體的抗腫瘤反應(yīng)可殺死那些具有較高的抗原性的亞克隆，而抗原性低的亞克隆則可以躲過(guò)機(jī)體的免疫監(jiān)視。由于這些選擇，腫瘤在生長(zhǎng)過(guò)程中能保留那些適應(yīng)存活、生長(zhǎng)、浸潤(rùn)與轉(zhuǎn)移的亞克隆。這就是腫瘤的異質(zhì)化（heterogeneity）

。（四）腫瘤的演進(jìn)與異質(zhì)化207二、腫瘤的擴(kuò)散

（一）直接蔓延

腫瘤細(xì)胞沿著組織間隙、淋巴管、血管或神經(jīng)束衣侵襲，破壞鄰近正常組織或器官并繼續(xù)生長(zhǎng)。

二、腫瘤的擴(kuò)散

（一）直接蔓延

腫瘤細(xì)胞沿著208直接蔓延由細(xì)胞粘附因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞彼此之間的粘附力減少癌細(xì)胞與基底膜緊密附著(attachment)腫瘤細(xì)胞降解(degradation)細(xì)胞外基質(zhì)癌細(xì)胞移出(migration)腫瘤細(xì)胞表達(dá)上皮性鈣粘素下調(diào)腫瘤細(xì)胞高表達(dá)整合素腫瘤細(xì)胞分泌金屬蛋白酶類等基質(zhì)溶解酶腫瘤細(xì)胞分泌自分泌移動(dòng)因子直接蔓延由細(xì)胞粘附因子介導(dǎo)的腫瘤細(xì)胞癌細(xì)胞與基底膜緊密附著(209（二）轉(zhuǎn)移（Metastasis）：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋巴管、血管或體腔，遷徙到其它部位而繼續(xù)生長(zhǎng)，形成與原發(fā)瘤同樣類型的腫瘤的過(guò)程稱為轉(zhuǎn)移。（二）轉(zhuǎn)移（Metastasis）：

瘤細(xì)胞從原發(fā)部位侵入淋210腫瘤轉(zhuǎn)移途徑淋巴道血道種植腫瘤轉(zhuǎn)移途徑淋巴道2111、淋巴道轉(zhuǎn)移1、淋巴道轉(zhuǎn)移212腫瘤知識(shí)培訓(xùn)2132、血道轉(zhuǎn)移

多數(shù)通過(guò)靜脈入血，因?yàn)楸谳^薄且壓力較低。少數(shù)經(jīng)淋巴管入血。血腫瘤的血行播散道轉(zhuǎn)移的運(yùn)行途徑與血栓栓塞過(guò)程相似。體循環(huán)—右心—肺門靜脈—肝—肺肺—心—全身器官胸、腰骨盆靜脈—脊椎靜脈叢—腦。2、血道轉(zhuǎn)移多數(shù)通過(guò)靜脈入血，因?yàn)楸谳^薄且壓力214特點(diǎn)：①

最常見于肺、肝器官；②轉(zhuǎn)移瘤呈多個(gè)散在、邊界清楚結(jié)節(jié)、靠近器官的表面；③癌臍。特點(diǎn)：①最常見于肺、肝器官；215腫瘤知識(shí)培訓(xùn)216腫瘤知識(shí)培訓(xùn)2173、種植性轉(zhuǎn)移發(fā)生于胸腹腔等體腔器官的惡性腫瘤，侵及器官表面時(shí)，瘤細(xì)胞脫落，像播種一樣種植在體腔其他器官的表面，形成多個(gè)轉(zhuǎn)移性腫瘤結(jié)節(jié)。胸腹腔可有血性積液。3、種植性轉(zhuǎn)移218腫瘤知識(shí)培訓(xùn)219腫瘤知識(shí)培訓(xùn)220

惡性腫瘤的分級(jí)是根據(jù)其分化程度的高低、異型性的大小及核分裂數(shù)多少來(lái)確定惡性程度的級(jí)別，一般分高、中、低三級(jí)。四、腫瘤的分期與分級(jí)惡性腫瘤分期(外科TNM分期法):根據(jù)原發(fā)瘤大小(tumour);浸潤(rùn)深度和范圍以及是否累及鄰近器官;有無(wú)淋巴結(jié)(node)和血源性器官轉(zhuǎn)移(metastasis)。

惡性腫瘤的分級(jí)是根據(jù)221

GradingofMalignantNeoplasmsGradeDefinitionI

WelldifferentiatedII

ModeratelydifferentiatedIII

PoorlydifferentiatedIV

Nearlyanaplastic

GradingofMalignantNeoplasm222

StagingofMalignantNeoplasms

StageDefinitionTis

Insitu,non-invasive(confinedtoepithelium)T1

Small,minimallyinvasivewithinprimaryorgansiteT2

Larger,moreinvasivewithintheprimaryorgansiteT3

Largerand/orinvasivebeyondmarginsofprimaryorgansiteT4

Verylargeand/orveryinvasive,spreadtoadjacentorgansN0

NolymphnodeinvolvementN1

RegionallymphnodeinvolvementN2

ExtensiveregionallymphnodeinvolvementN3

MoredistantlymphnodeinvolvementM0

NodistantmetastasesM1

Distantmetastasespresent

StagingofMalignantNeoplasm223腫瘤知識(shí)培訓(xùn)224第三節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響一、良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響：壓迫阻塞二、惡性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響:（除良性瘤影響外）⒈破壞組織器官的結(jié)構(gòu)和功能⒉出血和感染⒊疼痛⒋發(fā)熱⒌惡病質(zhì)：機(jī)體嚴(yán)重消瘦，無(wú)力、貧血和衰竭狀態(tài)。6.異位內(nèi)分泌綜合征7.副腫瘤綜合征第三節(jié)腫瘤對(duì)機(jī)體的影響一、良性腫瘤對(duì)機(jī)體的影響：壓迫阻225非內(nèi)分泌腺腫瘤產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)引起的臨床癥狀稱異位內(nèi)分泌綜合征。

副腫瘤綜合征：由于腫瘤的產(chǎn)物（包括異位激素產(chǎn)生），機(jī)體的異常免疫反應(yīng)（包括交叉免疫、自身免疫和免疫復(fù)合物）引起內(nèi)分泌、神經(jīng)、消化、造血、骨關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚等系統(tǒng)發(fā)生病變，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移腫瘤所在部位直接引起。

非內(nèi)分泌腺腫瘤產(chǎn)生和分泌激素或激素類物質(zhì)引起的臨床癥狀稱異位226

第四節(jié)良性腫瘤與惡性腫瘤的區(qū)別1、良性腫瘤惡性腫瘤分化程度

核分裂像生長(zhǎng)速度生長(zhǎng)方式分化成熟，異型性小，與原有組織的形態(tài)相似無(wú)或稀少，不見病理性核分裂緩慢膨脹性或外生性，前者常有包膜形成，與周圍組織一般分界清楚，故通常可推動(dòng)。分化不成熟，異型性大，與原有組織的形態(tài)差別大。多見，可見病理性分裂像較快浸潤(rùn)性或外生性生長(zhǎng)，前者無(wú)包膜，一般與周圍組織分界不清，不能推動(dòng)。后者常伴有浸潤(rùn)。

第四節(jié)良性腫瘤與惡性腫227繼發(fā)改變轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)對(duì)機(jī)體影響很少發(fā)生壞死、出血不轉(zhuǎn)移很少?gòu)?fù)發(fā)較小，主要是局部壓迫或阻塞。常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成常有轉(zhuǎn)移常有復(fù)發(fā)較大，壓迫、阻塞、破壞組織、出血感染、惡病質(zhì)，副腫瘤綜合征良性腫瘤惡性腫瘤繼發(fā)改變很少發(fā)生壞死、出血常發(fā)生出血壞死，潰瘍形成良性腫瘤228

2、一般講，腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)特性以及對(duì)機(jī)體的影響三者是一致的。即形態(tài)上表現(xiàn)為良性（細(xì)胞分化成熟，），則生物行為也為良性特征，對(duì)機(jī)體的影響小；反之亦然。3、良、惡性腫瘤并無(wú)絕對(duì)界限，有些腫瘤介于二者之間，稱交界性腫瘤。4、有些良性腫瘤如治療不及時(shí)，有時(shí)可轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒阅[瘤。稱惡性變。

2、一般講，腫瘤的形態(tài)和生物學(xué)特性