手術體位擺放與壓瘡的防護

關于手術體位擺放與壓瘡的防護第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日壓瘡分期第一期真皮完整無損，皮膚出現(xiàn)以指壓不會變白的紅斑印。第二期表皮剝脫和破損入真皮，傷口底部呈潮濕粉紅狀，很痛，沒有壞死組織。第三期破損入皮下組織，皮下脂肪可以看見，組織脫落的深度不太明顯，有可能形成隧道。第四期破損入肌肉、骨頭等，組織脫落或焦痂可能出現(xiàn)在創(chuàng)傷部位。不可分期完全組織厚度的缺失，潰瘍底部是由脫落的組織覆蓋著，看不到潰瘍的深度。懷疑深部組織損傷軟組織受到壓力或剪切力而令到皮下充血而形成水泡，看不清皮層的破損有多深第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日壓瘡分期第一期第二期第三期第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日壓瘡分期第四期不可分期懷疑深部組織損傷第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日與患者相關的內(nèi)源性危險因素：年齡體型疾病第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日與患者相關的內(nèi)源性危險因素：年齡＞70歲：發(fā)生壓瘡的危險是一般人的2倍；隨著我國老齡化社會化的到來，老年人接受手術的機會日益增長，由于老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下組織萎縮變薄，極易發(fā)生壓瘡。疾病：低蛋白血癥、嚴重營養(yǎng)不良、惡性腫瘤、心血管疾病、、脊椎拉傷、癱瘓、糖尿病、鎮(zhèn)靜和發(fā)熱等，其中糖尿病者發(fā)生壓瘡的危險性是非糖尿病的3倍。體型：過度肥胖，體重＞75Kg，極度消瘦者。壓瘡所受的壓力來自自身體重，患者的體重與壓瘡受壓程度成正比，而當極度消瘦或體弱時，皮下無脂肪組織保護，也易發(fā)生壓瘡。第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日與患者相關的外源性危險因素：壓力剪切力摩擦力第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日與患者相關的外源性危險因素：壓力：壓力是造成壓瘡的最主要因素；床墊過硬、體位架安置不合適、使用約束帶過緊，另外需長時間保持固定姿勢者；身體某一部分皮膚承受體重壓迫也可引起壓瘡。摩擦力：如床單、約束帶、體位墊表面粗糙、潮濕、移動時易發(fā)生。剪切力：由兩層相鄰組織表面間滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位力。皮膚保持固定而基底組織移動時產(chǎn)生剪切力，引起深部組織損傷，這種情況見于需行特殊體位擺放的患者或在強行移動的麻醉患者過程中。第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術室相關的特異性危險因素手術體位溫度濕度低血壓手術時間麻醉因素情緒緊張手術因素第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術室相關的特異性危險因素情緒緊張

由于患者對病情、手術等多方面的擔心，造成的緊張和恐懼心理往往使患者處于僵持甚至震顫，此時極易發(fā)生皮膚破損，導致壓瘡出現(xiàn)。應激：腎上腺素釋放↑胰島素抵抗→糖代謝紊亂→內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性破壞

第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術室相關的特異性危險因素麻醉因素麻醉期間，55%患者發(fā)生低氧血癥麻醉藥物影響

1、血管擴張、血流緩慢→失去正常的血液循環(huán)

2、骨骼肌松弛，知覺消失，肌張力減弱，暫時喪失對不適的反應第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術室相關的特異性危險因素手術類型：心臟、脊柱、神經(jīng)外科開顱；手術時間：手術時間越長，發(fā)生壓瘡率越高；發(fā)現(xiàn)手術時間>4h,每延長30min會使壓瘡增加30%；值得注意的是新開展的大手術術中低血壓：低血壓引起組織灌注不足，降低組織對缺血、缺氧的耐受力，術中低血壓時間與手術時間比＞20%的患者；術后發(fā)生機率是未出現(xiàn)低血壓患者的5.5倍。比如骨科的大手術，出血多，休克引起再灌注損傷等。第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術室相關的特異性危險因素溫度與濕度：體溫過低，外周血運不良，導致受壓區(qū)血供減少；體溫每升高1℃組織需氧量增加10%，當組織持續(xù)受壓產(chǎn)生缺血合并體溫升高引起高代謝需求時；手術中的血液、體液及沖洗液浸漬皮膚，PH值改變和保護性油脂喪失均易引起壓瘡。第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日與手術體位有關的危險因素：平臥位90度側(cè)臥位折刀位截石位俯臥位骨科牽引位有人認為俯臥位比側(cè)臥位易發(fā)生壓瘡，側(cè)臥位比平臥位易發(fā)生壓瘡。第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日預防術中壓瘡最重要的環(huán)節(jié)—預測使用風險評估工具發(fā)現(xiàn)壓瘡高?；颊哳A測

第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

壓瘡的風險評估表（諾頓評分法）：分值神志狀態(tài)活動行走大小便失禁4分清醒良好自理完全無3分嗜睡一般協(xié)助行走少許限制有時失禁2分模糊差坐輪椅可行動非常限制經(jīng)常失禁1分淺昏迷非常差臥床不可行動不能行走大小便失禁第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日BradenScale1分2分3分4分感覺

完全受限非常受限輕度受限未受損

潮濕

持久潮濕非常潮濕有時潮濕很少潮濕活動力

限制臥床可坐椅子偶爾行走經(jīng)常行走移動力

完全無移動嚴重受限輕度受限未受限營養(yǎng)

非常差可能不足足夠非常好摩擦力剪切力

有問題有潛在問題無明顯問題第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日

手術室壓瘡風險評估單（Braden）姓名：

性別：

年齡：

體重：

科室：

住院號：

術前診斷：

手術名稱：

根據(jù)Braden壓瘡風險評估表評分得分是分。估計病人手術期間可能會發(fā)生不可避免的壓瘡，我們會盡力幫助患者避免發(fā)生壓瘡，希望得到患者及家屬的配合和理解。告知時間：

病人/家屬：

巡回護士：

護士長：

術前評估

評估項目評分細則得分

感覺完全受損1分非常受損2分輕度受損3分未受？？4分

潮濕持久潮濕1分非常潮濕2分偶爾潮濕3分很少潮濕4分

活動臥床不起1分局限于椅2分偶爾步行3分經(jīng)常步行4分

移動完全不能1分嚴重受限2分輕度受限3分不受限4分

營養(yǎng)非常差1分可能不足2分適當3分良好4分

摩擦力和剪切力有問題1分有潛在問題2分無明顯問題3分

術中護理措施

1、減少摩擦力和剪切力提式床單移動病人□使用過床板□床單、衣服干燥、平整、無皺折□

2、床力減緩和？的使用美皮康粘貼部位：骶尾部□？部□其他：

嗜哩墊□充氣手套□？形？□水墊□

3、皮膚護理保暖，暖風？□蓋被□液體恒溫□防止消毒液浸濕消毒區(qū)域以外皮膚，棉簽蘸？□加墊布巾□保護眼角膜□耳聰，眼眶不受壓□

4、體位觀察與護理安全穩(wěn)固□肢體功能位□良好暴露水野□肢體無？金屬□各管道、電視線無受瘡□

術后評估

檢查受壓皮膚，定好？□有壓？，？

第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日BradenScale最高23分，最低6分輕度危險：15-18分；中度危險：13-14分；高度危險：10-12分；極度危險：9分以下。第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日壓瘡處理報告制度1）各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。2）院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（III），須報告病區(qū)護士長、護理部，并在24h內(nèi)口頭報告護理部及傷口護理小組；其他院外帶入壓瘡（I，II），需于72h內(nèi)填寫壓瘡報告表上報護理部。3）填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于72h內(nèi)上報護理部。4）對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“壓瘡護理單”上記錄。5）護理部負責到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管理相關規(guī)定處理。6）對有可能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫“壓瘡風險護理單”，積極采取預防措施，密切觀察皮膚變化，及時準確記錄。7）病人轉(zhuǎn)科時，“壓瘡風險護理單”交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。8）病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存。9）難免壓瘡，實行三級報告制度。①申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴重、醫(yī)囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。②申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部和醫(yī)院壓瘡防治指導小組成員到病區(qū)核實，批準后登記在冊。③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預防措施，護士長根據(jù)病人具體情況組織實施。指導小組每周1－2次查房聽取護士長報告，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預防措施，出院時填寫皮膚追蹤表并上交護理部。第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日病歷分析感覺知覺程度（分）潮濕度（分）移動力（分）活動力（分）營養(yǎng)攝取能力（分）摩擦力/剪切力（分）總分危險程度Braden評分表病歷資料：李先生，男，35歲，體重65kg，身高170cm。診斷為右側(cè)小腦角聽神經(jīng)瘤，腫瘤直徑約5cm，出現(xiàn)右側(cè)耳鳴，聽力下降；偶感頭暈，肢體感覺運動無障礙；肌力正常，營養(yǎng)中等，無水腫，GCS評分15分。擬在插管全麻下行小腦角聽神經(jīng)瘤切除術，手術時間約需要10-12小時，體位為側(cè)俯臥位。第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日

簡要指引

術前

通過術前訪視→風險評分→14分以下者（中度）采取壓瘡預防措施→12分以下者（重度）除采取預防措施外上報N3級及以上護士或組長和護士長→填寫壓瘡風險預警報告表第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日術中保暖：為了避免患者的體溫降低后，引起軀體的血液循環(huán)不良，使受壓部位表皮溫度減低程度增加，從而增加術中壓瘡的危險因素，在手術中將手術室溫度控制在25℃左右，使用棉被等遮蓋物保持患者的體溫，在沖洗腹腔時使用溫熱沖洗液，術中輸液、輸血時盡量使用加溫儀輸入。防潮：正確使用醫(yī)用薄膜保護手術野；預防過多的消毒液流到床單上。第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日如何正確擺放手術體位掌握擺放手術體位的原則制訂恰當?shù)捏w位方案提供適當?shù)捏w位裝置第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日常見手術體位的擺放要點:暴露理想的手術部位；最大限度使病人安全、舒適；利于麻醉師對病人的呼吸、循環(huán)管理；保證病人的眼睛、肌肉、骨骼、神經(jīng)、骨突不受傷害；避免隱私部位的暴露。第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日

簡要指引正確擺放體位：評分為中重度的病人最好使用啫喱減壓墊代替以往的橡膠海綿墊等體位預防用具，減輕局部皮膚的壓力。術中變換體位：要注意體位墊固定是否牢固加強工作責任心：在不影響手術的情況下盡可能予受壓部位按摩；或者征詢手術醫(yī)生的同意小幅度變換體位5-10度。第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日常見手術體位平臥位90度側(cè)臥位折刀位截石位俯臥位骨科牽引位第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日透明貼應用于足跟第二十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日如何預防壓瘡術后保暖、按摩：手術結(jié)束后盡快恢復平臥