產后出血臨床問題討論

一、幾個數(shù)字2023/1/21第一頁，共一百零一頁。來源出血量（ml）HCT↓

陰道分娩500

剖宮產1000

總量500

美加

≥

≥

≥10%中國

09版指南

>14版指南≥

≥

8版教材

>> 失血多少才算產后出血應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~167中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）謝幸,茍文麗,等.婦產科學（第8版）.北京:人們衛(wèi)生出版社，2013:211~2152023/1/22第二頁，共一百零一頁。產后出血≥500/1000ml

[14版]嚴重產后出血

≥

1000ml

[14版]難治性產后出血

≥

1000ml

保守止血無效[14版]

重癥產后出血

>150ml/min

[09,14版]

>50%總血容量/3h[09,14版]

>100%血容量/24h

[09,14版]

1.應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~1672.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.3.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）1000ml2023/1/23第三頁，共一百零一頁。大量出血

Massivehemorrhage>100%血容量/24h>50%總血容量/3h>150ml/min1.5ml/Kg/min×20min

—2006年歐洲麻醉年會2023/1/24第四頁，共一百零一頁。妊娠末期總血容量（L）孕前體質量（kg）×10％孕前體質量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細胞↑25%中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/25第五頁，共一百零一頁?！?00ml/2h未止血預警線一級急救處理≥500ml

處理線二級急救處理

≥1500ml危重線三級急救處理中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）>400ml/2h

預警線一級急救處理

>500ml/2h

處理線二級急救處理

>1500ml

危重線三級急救處理↓500ml2023/1/26第六頁，共一百零一頁。二、為什么反復談產后出血？產后出血的預防和處理指南

加拿大產科臨床操作委員會

2000

產后出血處理指南

美國婦產科醫(yī)師學會

2006產后出血預防與處理指南

中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組

200920142023/1/27第七頁，共一百零一頁。WHO健康三標準人均期望壽命

孕產婦死亡率

5歲以下兒童死亡率2023/1/28第八頁，共一百零一頁。2023/1/29第九頁，共一百零一頁。全球孕產婦死亡原因構成比

2023/1/210第十頁，共一百零一頁。Maternaldeathin21stcentury（USA）2023/1/211第十一頁，共一百零一頁。我國政府承諾的千年發(fā)展目標（2015年）：22.2/10萬全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告2011中國孕產婦死亡率（/10萬）2023/1/212第十二頁，共一百零一頁。中國孕產婦死亡率（/10萬）2023/1/213第十三頁，共一百零一頁。Maternaldeathin

China（2010）2023/1/214第十四頁，共一百零一頁。我國孕產婦主要死因構成比(％)全國婦幼衛(wèi)生信息分析報告20112023/1/215第十五頁，共一百零一頁。2010年19個省級監(jiān)測網孕產婦死因順位（%）2023/1/216第十六頁，共一百零一頁。2010年19個省級監(jiān)測網孕產婦死因順位（%）2023/1/217第十七頁，共一百零一頁。絕大多數(shù)產后出血所導致的孕產婦死亡

是可避免或創(chuàng)造條件可避免的

關鍵是早期診斷和正確處理OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/218第十八頁，共一百零一頁。三、目前有什么流行病學特點？2023/1/219第十九頁，共一百零一頁。1.剖宮產率居高不下

2007～2008年平均剖宮產率

亞/非/拉24國

25.7%

亞洲

27.3%

中國

46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2023/1/220第二十頁，共一百零一頁。2007~2008亞洲9國分娩方式(%)國家陰道分娩剖宮產指征

自然分娩手術分娩有產前無產時無柬埔寨

77.67.714.460.040.20中國

09.302.30印度

79.32.917.500.100.20日本

00.100尼泊爾

75.93.820.160.040.10菲律賓

78.42.818.660.040.10斯里蘭卡

65.93.529.900.500.20泰國

61.14.333.700.300.10越南

00.200.80戴鐘英.提高陰道分娩安全性有效降低剖宮產率.中國實用婦科與產科雜志,2012,28(2):81~842023/1/221第二十一頁，共一百零一頁。全國31個省/自治區(qū)/直轄市

887家各級醫(yī)療保健機構

2002年剖宮產術使用狀況（信函調查）100%省級及地市級95%區(qū)縣級綜合醫(yī)院70%中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院41%普通鄉(xiāng)衛(wèi)生院70%各級醫(yī)療保健機構廖予妹,耿正惠.中國剖宮產現(xiàn)狀及其遠期影響.中國實用婦科與產科雜志,2010,26(8):630~6322023/1/222第二十二頁，共一百零一頁。龐汝彥.我國剖宮產的現(xiàn)狀和對策.實用婦產科雜志,2012,28(3):175~177(中國婦幼保健協(xié)會)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等小醫(yī)院>大醫(yī)院剖宮產率增加速率2023/1/223第二十三頁，共一百零一頁。不同地區(qū)和城鄉(xiāng)的婦女剖宮產比例的變化趨勢(構成比%)

年代分娩人次地區(qū)(%)城鄉(xiāng)(%)剖宮產(%)

東部中部西部城市農村

1971~

8

2.7

0.4

0.9

1981~

2266

4.6

1.6

0.7

6.1

1.0

2.2

1986~

3210

6.7

1.7

1.6

10.1

1.1

3.2

1991~

2270

7.6

3.5

3.9

12.0

2.7

4.8

1996~

1820

15.6

10.3

6.1

21.2

7.0

10.2

2001~

928

24.7

24.1

12.3

35.215.3

20.2

合計

11315

9.1

5.1

3.413.2

3.4

5.7郭素芳；趙鳳敏；吳匡時,等。中華圍產醫(yī)學雜志,2005,8(3):145~149（中國疾病預防控制中心婦幼保健中心；中國人口信息研究中心）2023/1/224第二十四頁，共一百零一頁。WHO以人群為基礎的剖宮產率≤5%

醫(yī)療資源不足或衛(wèi)生服務不到位10%～15%

比較合理20%～30%

發(fā)達國家總體水平龐汝彥.我國剖宮產的現(xiàn)狀和對策.實用婦產科雜志,2012,28(3):175~1772023/1/225第二十五頁，共一百零一頁。美國1998~2003年18339例產后出血高危因素分析WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922023/1/226第二十六頁，共一百零一頁。嚴重產后出血發(fā)生率高低順位引產后急診剖宮產自然臨產后急診剖宮產擇期剖宮產應豪,段濤.剖宮產與產后出血.實用婦產科雜志,2011,27(3):165~1672023/1/227第二十七頁，共一百零一頁。--全國婦幼監(jiān)測數(shù)據(jù)宮縮乏力

70%~90%產道損傷

20%胎盤因素

10%

凝血功能障礙

1%中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.2.胎盤因素導致的產后出血占20%2023/1/228第二十八頁，共一百零一頁。胎盤因素胎盤滯留(retainedplacenta)-膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全胎盤植入(placentaincreta)

-根據(jù)絨毛侵入子宮肌層深度：粘連植入穿透性植入

-根據(jù)面積：部分性，完全性胎盤部分殘留-部分胎盤小葉、胎膜、副胎盤殘留292023/1/229第二十九頁，共一百零一頁。同濟醫(yī)院住院分娩病例中前置胎盤占比（%）2023/1/230第三十頁，共一百零一頁。2出血量估計宮縮劑使用止血技術兇險型前置胎盤143.

臨床問題仍然突出2023/1/231第三十一頁，共一百零一頁。30歲女性，停經34周陰道流血3h入院。孕期檢查無特殊。人流3順產1。體重54kgP87次/分

BP114/63mmHg宮高27cm腹圍92cmROA

無胎心HB109g/L

HCT34.2

PLT及凝血功能正常

BPD8.4cm

FL6.5cm

胎心無胎盤附著后壁達內口2023/1/232第三十二頁，共一百零一頁。

利凡諾羊膜腔內注射引產術。

次日18:00規(guī)律宮縮，22:30順利娩出一死女嬰、重2200g。

胎兒娩出后陰道活動性出血約200ml，遂行人工剝離胎盤術及清宮術。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于23:50（產后1°20′）轉入待產室。

醫(yī)生估計整個過程出血共計

700ml。2023/1/233第三十三頁，共一百零一頁。2023/1/234第三十四頁，共一百零一頁。共輸液8000ml

紅細胞懸液20U

新鮮冰凍血漿2200ml

冷沉淀8U

凝血酶原復合物900U

纖維蛋白原2g術畢轉ICU。一度出現(xiàn)精神抑郁、悲觀絕望，予百憂解、啟維等藥物后好轉，術后13天痊愈出院。2023/1/235第三十五頁，共一百零一頁。

30歲女性，停經34周陰道流血3h入院。入院對不對？2023/1/236第三十六頁，共一百零一頁。多次宮腔操作史死胎邊緣性前置胎盤利凡諾羊膜腔內引產術對不對？2023/1/237第三十七頁，共一百零一頁。胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術及清宮術

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮09版指南胎盤未娩出伴活動性出血可立即行人工剝離胎盤術人工剝離胎盤&清宮術對不對?14版指南胎盤未娩出伴活動性出血者立即行人工剝離胎盤術

并加用強效宮縮劑

2023/1/238第三十八頁，共一百零一頁。轉入待產室對不對?陰道出血基本停止后，于產后80min轉入待產室。

醫(yī)生估計出血共計

700ml。2023/1/239第三十九頁，共一百零一頁。

反復宮腔操作史；邊緣性前置胎盤；死胎。

胎兒娩出后活動性出血約200ml行人工剝離胎盤術及清宮術。

胎兒娩出后一直靜滴縮宮素、按摩子宮，陰道出血基本停止后，于產后80min轉入待產室。

醫(yī)生估計出血共計

700ml。真的對嗎?2023/1/240第四十頁，共一百零一頁。真的對嗎?700ml+150ml=0/0mmHg2023/1/241第四十一頁，共一百零一頁。

診斷產后出血的關鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機。

問題

1未早期診斷！中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）700ml+150ml≠0/0mmHg2023/1/242第四十二頁，共一百零一頁。稱重法重量差

/1.05容積法面積法單層干紗布

50cm2≈1mlHb法Hb↓10g/L=400~500mL

注意出血早期血液濃縮休克指數(shù)法SI=脈率/收縮壓（mmHg）正常<0.5

失血量/總血容量×100%

中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）出血量估計方法2023/1/243第四十三頁，共一百零一頁。妊娠末期總血容量（L）孕前體質量（kg）×10％孕前體質量（kg）×7%×(1+40%)孕期血漿容量↑40%紅細胞↑25%中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/244第四十四頁，共一百零一頁。45嚴重產后出血

≥

1000ml重癥產后出血>150ml/min>50%總血容量/3h>總血容量/24h脈率/收縮壓2023/1/245第四十五頁，共一百零一頁。1.0=1000ml=20%1.5=1500ml=30%2.0=≥2500ml=≥50%≥

1000ml→嚴重產后出血2023/1/246第四十六頁，共一百零一頁。

失血量脈搏呼吸收縮壓脈壓毛細血管尿量中樞

ml%再充盈ml/h神經系統(tǒng)~1000<20正常14~正常正常正常30~正常1000~20~>10020~稍↓偏低延遲20~不安2000~31~>12030~↓低延遲<20煩躁3000~40~>14040~↓↓低缺少0嗜睡/昏迷中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（草案）[J].中華婦產科雜志,2009（7）:554-557.2023/1/247第四十七頁，共一百零一頁。

積極處理第三產程↓

≥400ml/2h未止血預警線一級急救處理↓

≥500ml

處理線

二級急救處理↓

≥1500ml

危重線

三級急救處理華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）問題2

未正確處理！第四十八頁，共一百零一頁。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）

≥400ml/2h未止血→預警線→一級急救處理

2023/1/249第四十九頁，共一百零一頁。*出血量生命體征尿量血氧飽和度生化指標等

必要時成分輸血中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）

≥500ml→處理線→二級急救處理

2023/1/250第五十頁，共一百零一頁。中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）

≥1500ml→危重線→三級急救處理

2023/1/251第五十一頁，共一百零一頁。關于轉診分娩前轉診高危孕婦尤其是兇險性前置胎盤胎盤植入產后出血轉診生命體征平穩(wěn)能夠耐受轉診轉診前與接診單位充分溝通協(xié)調接診單位具有相關搶救條件中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/252第五十二頁，共一百零一頁。關于早期輸血及止血復蘇2023/1/253第五十三頁，共一百零一頁。輸血標準尚未統(tǒng)一中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）劉興會.重視產后出血的識別和處理,降低孕產婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2008,4(6):514~5171μ紅細胞懸液←

200ml全血2μ紅細胞懸液→Hb↑10g/L剖宮產術中出血>1500ml可自體血過濾回輸2023/1/254第五十四頁，共一百零一頁。生存域（丟失）HB≥

75%

血容量丟失<

30%2023/1/255第五十五頁，共一百零一頁。輸注血小板中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/256第五十六頁，共一百零一頁。新鮮冰凍血漿

10~15ml/kg重組活化Ⅶ因子（rFⅦa）

藥物和手術無法止血&出血量較大&凝血障礙輔助治療臨床證據(jù)不足→不推薦常規(guī)應用90μg/kg

15~30min內重復給藥

補充凝血因子中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/257第五十七頁，共一百零一頁。補充纖維蛋白原冷沉淀纖維蛋白原

>1.5g/L不輸

輸注劑量0.1

~

0.15μ/㎏纖維蛋白原

4

~

6g/次或根據(jù)患者情況

1g→纖維蛋白原↑0.25g/L中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/258第五十八頁，共一百零一頁。產科大量輸血方案

(massivetransfusionprotocol，MTP)目前無統(tǒng)一方案紅細胞:血漿:血小板

=1:1:1(10μ-1000ml

-

1μ)無需等待凝血功能檢查結果中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/259第五十九頁，共一百零一頁。早期輸血及止血復蘇目標

中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/260第六十頁，共一百零一頁。擴容2個“100”

收縮壓>100mmHg

心率<100/min2個“30”

尿量

>30mL/hHCT>30%晶體&膠體&血液劉興會.重視產后出血的識別和處理,降低孕產婦死亡率.中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2008,4(6):514~5172023/1/261第六十一頁，共一百零一頁。限制早期輸入過多液體晶體≤2000ml膠體≤1500ml過早大量輸液:“稀釋性凝血功能障礙”

第3間隙晶體積聚中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/262第六十二頁，共一百零一頁。產科大量輸血方案(MTP)Round

紅細胞新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀16u6u6u10u26u6u20u3rFVIIa40ug/kg46u6u6u10u56u6u10u6rFVIIa40ug/kgAmJObstectGynecol,2011,205:526~5322023/1/263第六十三頁，共一百零一頁。MTP啟動收縮壓≤90mmHgHR≥120bpmpH≤7.24輸注紅細胞≥4u/1h

或預計≥10u/24h輸血科持續(xù)準備直至手術醫(yī)生叫停MTP奧蘭多地區(qū)醫(yī)療中心2012年指南（證據(jù)水平3）2023/1/264第六十四頁，共一百零一頁。MTP終止病情好轉出血控制血流動力學穩(wěn)定實驗室指標正常死亡2023/1/265第六十五頁，共一百零一頁。結局不良失血量

≥1500ml補液量

≥35ml/kg輸注紅細胞≥

5u紅細胞/血小板不足嚴重酸中毒嚴重低體溫PolPrzeolChir，2011:83（8）:465~762023/1/266第六十六頁，共一百零一頁。血流動力學監(jiān)測體循環(huán)

心率血壓（無創(chuàng)/有創(chuàng)）中心靜脈壓(CVP)肺循環(huán)肺動脈壓肺動脈鑲嵌壓氧代謝2023/1/267第六十七頁，共一百零一頁。CVP決定因素：靜脈毛細血管壓右心室充盈壓靜脈收縮壓和張力靜脈內容量正常值：5~12cmH2O臨床意義：血容量右心功能靜脈張力

<4

：血容量不足

>15：右心功能不全

血容量超負荷2023/1/268第六十八頁，共一百零一頁。肺動脈鑲嵌壓（PAWP）

（肺小動脈楔壓）臨床意義：左心充盈末壓（左心前負荷）正常值:1.0~1.6kPa（8~12mmHg）

<0.6kPa：有效循環(huán)血容量不足

>1.8kPa：心臟前負荷過重

左心功能障礙2023/1/269第六十九頁，共一百零一頁。關于病因治療--宮縮乏力止血技術2023/1/270第七十頁，共一百零一頁。常用宮縮劑2023/1/271第七十一頁，共一百零一頁?？s宮素預防產后出血胎兒娩出后1分鐘內注射宮縮劑（尤其高危者）首選縮宮素10μ+500ml靜滴100~150ml/h

或肌注頭位胎兒前肩娩出后異常胎位胎兒全身娩出后多胎妊娠最后1個胎兒娩出后剖宮產可卡貝縮宮素無縮宮素可麥角新堿或米索前列醇中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/272第七十二頁，共一百零一頁?？s宮素治療產后出血10μ肌注/子宮肌注/宮頸注射

↓

10~20μ+500mlivdrip250ml/h（80mμ/min）<60μ/24h原液快推→血管平滑肌松弛→

低血壓心動過速心律失常

禁用大劑量→高血壓水中毒心血管副反應

中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/273第七十三頁，共一百零一頁。預防性催產素

RR95%CI

產后出血率

0.500.43~0.59

治療性用藥率

0.500.39~0.64

強烈建議胎兒前肩娩出后預防性用藥Cochrane系統(tǒng)評價結果ElbourneDR,PrendivilleWJ,CarroliG,etal.Prophylacticuseofoxytocininthethirdstageoflabour[J].CochDatabSystRev,2001,(4):CD00180812023/1/274第七十四頁，共一百零一頁。卡貝縮宮素起效快(2min)半衰期長(40~50min)100μg單劑靜脈推注可減少治療性宮縮劑應用安全性與縮宮素相似剖宮產可用于預防產后出血中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/275第七十五頁，共一百零一頁?？ㄘ惪s宮素與縮宮素比較多中心隨機對照研究：100μg單次靜注，控制選擇性剖宮產術后出血同樣有效，安全性相似。Cochrane系統(tǒng)評價：尚無充分證據(jù)表明其預防產后出血具有優(yōu)越性

RR95%CI

減少后續(xù)宮縮劑比例

0.440.25~0.78

減少后續(xù)子宮按摩比例

0.380.18~0.80BoucherM,NimrodCA,TawagiGF,etal.Comparisonofcarbetocinandoxytocinforthepreventionofpostpartumhemorrhagefollowingvaginaldelivery:adouble2blindrandomizedtrial[J].JObstetGynaecolCan,2004,26(5):481-488SuLL,ChongYS,SamuelM.Oxytocinagonistsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00545712023/1/276第七十六頁，共一百零一頁。卡前列素氨丁三醇250g臀部肌肉注射后血藥濃度3min起效

30min達高峰持續(xù)2h2023/1/277第七十七頁，共一百零一頁。15-甲基PGF2α全子宮協(xié)調有力收縮禁用：哮喘心臟病青光眼慎用：高血壓<8amp間隔15~90min重復使用中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/278第七十八頁，共一百零一頁。宮體注射/深部肌肉注射抓住時機：缺氧子宮肌藥物敏感性降低

失血≥40％凝血因子消耗性減少中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/279第七十九頁，共一百零一頁。米索前列醇（PGE1衍生物）200μg/片無縮宮素可治療宮縮乏力產后出血一線藥物或預防產后出血

200~600μg頓服或舌下給藥副反應:惡心嘔吐腹瀉寒戰(zhàn)體溫升高慎用:高血壓活動性心肝腎病腎上腺皮質功能不全禁用:青光眼哮喘過敏體質麻醉下可直腸給藥（直腸4cm按壓2min溶解）中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）.BlumJ,AlfirevicZ,WalravenG,etal.Treatmentofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl):202-205AlfirevicZ,BlumJ,WalravenG,etal.Preventionofpostpartumhemorrhagewithmisoprostol[J].IntJGynaecolObstet,2007,99(Suppl2):198-2012023/1/280第八十頁，共一百零一頁。Cochrane系統(tǒng)評價與安慰劑比較

RR95%CI

口服600μg0.310.10~0.94

舌下600μg0.660.45～0.98

減少嚴重產后出血可能有益不推薦重復使用GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/1/281第八十一頁，共一百零一頁。Cochrane系統(tǒng)評價口服米索與縮宮素比較預防嚴重產后出血

RR1.3295%CI0.16~1.51

寒戰(zhàn)體溫升高(>38℃)風險明顯增加GlmezogluAM,FornaF,VillarJ,etal.Prostaglandinsforpreventingpostpartumhaemorrhage[J].CochDatabSystRev,2007,18(3):CD00049412023/1/282第八十二頁，共一百零一頁。按摩子宮(massage)8314版指南子宮恢復正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止配合應用宮縮劑

本案胎兒娩出后一直靜滴縮宮素按摩子宮2023/1/283第八十三頁，共一百零一頁。氨甲環(huán)酸指征宮縮劑止血失敗出血可能與創(chuàng)傷相關機制抗纖溶劑量

1.00g/次靜滴或靜脈注射

0.75~2.00g/d中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/284第八十四頁，共一百零一頁。宮腔填塞(uterinepackaging)宮腔水囊壓迫：陰道分娩或剖宮產術中

250~500ml/子宮肌肉變白聯(lián)合B-lynch宮腔紗條填塞：剖宮產術中放置24~48h分次或一次放液注意宮腔積血預防感染85中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/285第八十五頁，共一百零一頁。子宮壓迫縫合術（B-Lynch縫合）宮縮乏力胎盤因素凝血異常子宮按摩和宮縮劑無效并有切除子宮可能先試用兩手加壓術后并發(fā)癥罕見（感染壞死可能）知情同意！86中華醫(yī)學會婦產科學分會產科學組.產后出血預防與處理指南（2014）[J].中華婦產科雜志,2014（9）2023/1/286第八十六頁，共一百零一頁。87正面觀背面觀正面觀2