SCLC小細(xì)胞肺癌培訓(xùn)課件

SCLC小細(xì)胞肺癌SCLC小細(xì)胞肺癌1SCLC分期預(yù)后治療原則局限期治療廣泛期治療PCISCLC小細(xì)胞肺癌2SCLC分期SCLC小細(xì)胞肺癌2SCLC和NSCLC特征區(qū)別

SCLC

NSCLC發(fā)病情況占肺癌20-25%75-80%分化程度極差低~高類(lèi)型燕麥細(xì)胞型鱗癌(30-40%)中間細(xì)胞型腺癌(20-40%)支氣管肺泡細(xì)胞癌大細(xì)胞癌混合癌倍增時(shí)間75.9天Sq92天Ad168天轉(zhuǎn)移早較晚手術(shù)切除率低較高放化療敏感性高低

SCLC小細(xì)胞肺癌3SCLC和NSCLC特征區(qū)別組織分型及病理學(xué)特點(diǎn)95%歸因于吸煙，常發(fā)于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90~95%，典型的表現(xiàn)為大的中心型原發(fā)病灶，伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約有2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SCLC小細(xì)胞肺癌4組織分型及病理學(xué)特點(diǎn)95%歸因于吸煙，常發(fā)于主支氣管和葉支氣小細(xì)胞肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)灶引起的臨床表現(xiàn)咳嗽（50%）、咯血（35%）胸痛（49%）胸悶氣短發(fā)熱聲嘶面頸部腫脹（10%-15%）區(qū)域及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)吞咽困難頭痛頭暈、惡心嘔吐。。。SCLC小細(xì)胞肺癌5小細(xì)胞肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)灶引起的臨床表現(xiàn)SCLC小細(xì)胞肺癌5副瘤綜合征抗利尿激素異常綜合征（SIADH）75%的SIADH原因?yàn)镾CLC大多數(shù)SCLC伴有血清抗利尿激素的分泌異常10%SCLC可以診斷為SIADH僅有不到5%的病人有癥狀Cusing’s綜合征50%的SCLC血清腎上腺皮質(zhì)激素增高僅有5%的SCLC表現(xiàn)出Cusing’s綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副瘤綜合征表現(xiàn)自身免疫性神經(jīng)病、亞急性周?chē)窠?jīng)病、腦脊髓炎、壞死性脊髓炎、小腦共濟(jì)失調(diào)等肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多為NSCLC的表現(xiàn),SCLC僅占所有因肺癌出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病的5%其他SCLC小細(xì)胞肺癌6副瘤綜合征抗利尿激素異常綜合征（SIADH）SCLC小細(xì)胞肺小細(xì)胞肺癌的分期Sclc分期

AJCC/UICCTNM分期美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG）的分期ISALC(國(guó)際肺癌組織)分期SCLC小細(xì)胞肺癌7小細(xì)胞肺癌的分期SclcAJCC/UICCTN

小細(xì)胞肺癌分期成因絕大部分SCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)Ⅲ\Ⅳ期TNM分期在SCLC主要應(yīng)用于手術(shù)切除者小細(xì)胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接由T或N決定，而是基于病變是否在放療野內(nèi)VALG分期被臨床廣泛采用SCLC小細(xì)胞肺癌8小細(xì)胞肺癌分期成因絕大部分SCLC患者在診廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔或有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶局限期：病變局限于一側(cè)胸腔并限于放射野內(nèi)

美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)

(VALG）分期SCLC小細(xì)胞肺癌9廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔或有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶局限期：病變局限有關(guān)SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)和東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)認(rèn)為胸腔積液、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不宜列入LD。ISALC認(rèn)為可包括對(duì)側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。加拿大國(guó)家癌癥研究所臨床研究組則認(rèn)為可包括對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)：對(duì)側(cè)縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)和同側(cè)惡性胸腔積液的分期。SCLC小細(xì)胞肺癌10有關(guān)SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)和

國(guó)內(nèi)小細(xì)胞肺癌分期局限期定義病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)廣泛期:有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹、胸腔積液早期行手術(shù)患者按TNM分期SCLC小細(xì)胞肺癌11國(guó)內(nèi)小細(xì)胞肺癌分期局限期定義病變局限于一側(cè)胸腔、小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療現(xiàn)狀SCLC占肺癌的20%，大部分在晚期被診斷雖然采用I線(xiàn)化療方案（PE；CAV）可達(dá)到較高的有效率，但其通常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)SCLC復(fù)發(fā)的患者通常體質(zhì)差、肝腎功能較差、肺損傷、骨髓儲(chǔ)備能力差（由于先前化療毒性累積所致）JohnR.Eckardt.TheOncologist2004;9(suppl6):25-32SCLC小細(xì)胞肺癌12小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療現(xiàn)狀JohnR.Eckard小細(xì)胞肺癌的治療效果局限期:EP+RT

有效率70%-90%

中位生存14-20月2年生存40%廣泛期:聯(lián)合化療

有效率60%-70%

中位生存9-11月2年生存小于5%SCLC小細(xì)胞肺癌13小細(xì)胞肺癌的治療效果局限期:EP+RTSCLC小細(xì)胞肺癌1

預(yù)后局限期（化療+放療）

MST（中位生存期）23個(gè)月5年生存率12%～17%廣泛期（化療）

MST（中位生存期）7個(gè)月5年生存率2%敏感性高,復(fù)發(fā)率高JournalofCardiothoracicSurgery2009SCLC小細(xì)胞肺癌14預(yù)后JournalofCardiothoraciNCCN治療原則—外科治療I期占小細(xì)胞肺癌總體不超過(guò)5%僅T1-2,N0手術(shù)受益（5ys：39％-73％）因此術(shù)前需要準(zhǔn)確分期術(shù)前必須排除縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移完整切除淋巴結(jié)(－)化療淋巴結(jié)(＋)化療＋放療術(shù)后行預(yù)防性腦照射（可提高遠(yuǎn)期生存）SCLC小細(xì)胞肺癌15NCCN治療原則—外科治療I期占小細(xì)胞肺癌總體不超過(guò)5%SNCCN治療原則—化學(xué)治療初始治療：局限期：EP在放化療期間，推薦EP（I級(jí)）廣泛期：最多4-6周期EPIP二線(xiàn)治療：推薦臨床試驗(yàn)2-3m復(fù)發(fā)，PS0-2：異環(huán)磷紫杉醇多西他賽吉西他濱伊立替康拓?fù)涮婵?-3m到6m內(nèi)復(fù)發(fā)：拓?fù)涮婵狄亮⑻婵底仙即级辔魉惪诜劳胁窜臻L(zhǎng)春瑞賓吉西他濱cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine(CAV)6m后復(fù)發(fā)，原始方案體質(zhì)較差時(shí)考慮降低劑量缺乏卡鉑與順鉑對(duì)照的III期臨床，推薦順鉑，出現(xiàn)順鉑無(wú)法耐受時(shí)選擇卡鉑SCLC小細(xì)胞肺癌16NCCN治療原則—化學(xué)治療初始治療：SCLC小細(xì)胞肺癌16化療方案Limitedstage(maximumof4-6cycles):Cisplatin60mg/mday1andetoposide120mg/m2days1,2,3Cisplatin80mg/mday1andetoposide100mg/m2days1,2,3CarboplatinAUC5-6day1andetoposide100mg/m2days1,2,3Duringchemotherapy+RT,cisplatin/etoposideisrecommended

(category1)Extensivestage(maximumof4-6cycles):Cisplatin75mg/mday1andetoposide100mg/m2days1,2,3Cisplatin80mg/mday1andetoposide80mg/m2days1,2,3Cisplatin25mg/mdays1,2,3andetoposide100mg/m2days1,2,3CarboplatinAUC5-6day1andetoposide100mg/m2days1,2,3Cisplatin60mg/mday1andirinotecan60mg/m2days1,8,15Cisplatin30mg/mandirinotecan65mg/m2days1,8every21daysCarboplatinAUC5day1andIrinotecan50mg/m2days1,8,and15SCLC小細(xì)胞肺癌17化療方案Limitedstage(maximumofNCCN治療原則—放射治療局限期：采用1.5Gybid總量45Gy

在化療的第1或2周期開(kāi)始（早放療優(yōu)于晚放療）制定治療計(jì)劃時(shí)，參考化療前CT顯示的腫

瘤范圍包括淋巴結(jié)狀況放療時(shí)機(jī)：推薦同步放化療條件允許，推薦三維適形放療PCI劑量：25Gy10次分割或30Gy10-15次分割SCLC小細(xì)胞肺癌18NCCN治療原則—放射治療局限期：SCLC小細(xì)胞肺癌18局限期SCLC的治療初始治療LD-SCLC同期化放療方案選擇SCLC小細(xì)胞肺癌19局限期SCLC的治療初始治療SCLC小細(xì)胞肺癌19局限期SCLC初始治療（2010.NCCN）在適合的患者同步放化療要優(yōu)于序貫治療（1類(lèi)）EP方案聯(lián)合同步胸部放療為目前局限期SCLC患者的推薦治療（1類(lèi)）

足葉乙甙+

順鉑/卡鉑

化療第1或第2周期開(kāi)始胸部放療（1類(lèi)）治療后達(dá)到完全或部分緩解的患者，建議給予PCI治療（1類(lèi)）

SCLC小細(xì)胞肺癌20局限期SCLC初始治療（2010.NCCN）在適合的患者同步局限期SCLC胸部放療背景：

60％以上的患者胸部復(fù)發(fā)。胸部放療提高局部控制率。胸部放療的最佳劑量、范圍及次數(shù)尚存爭(zhēng)議。SCLC小細(xì)胞肺癌21局限期SCLC胸部放療背景：SCLC小細(xì)胞肺癌21化療聯(lián)合放療>單純化療單獨(dú)化療局部復(fù)發(fā)率高達(dá)75%-90%聯(lián)合放療后降至30%-60%

Pignon13個(gè)RCT2103例3ys提高5.4%Warde11個(gè)RCT1911例2ys提高5.4%

奠定了化療聯(lián)合放療的標(biāo)準(zhǔn)地位NEnglJMed1992;327:1618–1624JClinOncol1992;10:890–895.JClinOncol.2009,27(18):3014-9.

SCLC小細(xì)胞肺癌22化療聯(lián)合放療>單純化療單獨(dú)化療同步或序貫？生存期續(xù)貫治療同步放療2年35.1%54.4%3年20.2%29.8%5年18.3%23.7%MST(月)19.727.2TakadaM，JClinOncol，2002，20：3054同步放化療組的治療效果要明顯優(yōu)于序貫放化療組

SCLC小細(xì)胞肺癌23同步或序貫？生存期續(xù)貫治療同步放療2年35.1%54.4ASTRO

2008哪種化放療方案更優(yōu)？A誘導(dǎo)化療+放療B同步化放療C誘導(dǎo)化療+同步化放療1個(gè)周期誘導(dǎo)化療+同步化放療模式具有最佳的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，同步化放療盡早介入局限期SCLC的治療至關(guān)重要體重減輕率放射性肺炎

C030%22%C15%25%C214%36%C39%9%組別MST5年OSA1811%B2731.5%C3929.2%C031.5%C136.4%C225.3%C312%SCLC小細(xì)胞肺癌24ASTRO2008哪種化放療方案更優(yōu)？A誘導(dǎo)化療+放療胸部放療的范圍

按照化療前還是化療后的靶體積照射？中位生存期（周）緩解期（周）并發(fā)癥5131放射性肺炎、PLT下降4630食管炎、放射性肺炎SCLC照射體積的隨機(jī)對(duì)照研究大野照射（n=93）小野照射（n=98）P=0.73P=0.32誘導(dǎo)化療后PR或SD的患者隨機(jī)分組結(jié)果顯示：兩組遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯差別，但按化療前體積照射比按化療后體積照射的并發(fā)癥明顯增加。KiesMS,etalJClinOncol,1987,5(4)：592-600SCLC小細(xì)胞肺癌25胸部放療的范圍

按照化療前還是化療后的靶體積照射？中位生存期LD-SCLC同期化放療中優(yōu)先選擇EP方案20世紀(jì)80年代以前，CAV方案是具有代表性的高效聯(lián)合化療方案。80年代后EP方案用于SCLC的治療，聯(lián)合胸部放療治療LD-SCLC的RR率：75-90%，CR率：50-60%，MST:12-15個(gè)月。2002年隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了EP和CEV方案治療初治SCLC的療效，其中LD期SCLC：n=214Sundstrom,S.etal.JClinOncol;20:4665-46722002SCLC小細(xì)胞肺癌26LD-SCLC同期化放療中優(yōu)先選擇EP方案20世紀(jì)80年代以O(shè)verallsurvivalofLD-SCLCpatients(N=214)accordingtotreatmentarm(P=.0001)局限期SCLC同步化放療——EP方案明顯優(yōu)于CEV方案LS-SCLC（n=214），3周期化療后接受同步化放療，CR者行PCI.(EP組n=105，CEV組n=109）MST2年生存率5年生存率EP14.5月25%10%CEV9.7月8%3%QLQ-C30問(wèn)卷兩種方案副作用程度相似Sundstrom,S.etal.JClinOncol;20:4665-46722002EPCEVSCLC小細(xì)胞肺癌27OverallsurvivalofLD-SCLCp廣泛期SCLC初始治療廣泛期化療方案選擇SCLC小細(xì)胞肺癌28廣泛期SCLC初始治療SCLC小細(xì)胞肺癌28廣泛期SCLC

一線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌29廣泛期SCLC

一線(xiàn)治療SCLC小廣泛期小細(xì)胞肺癌隨著分期手段的改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)更多的患者屬于廣泛期主要包括無(wú)癥狀的腎上腺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移80年代以來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案為PE方案及CE方案幾乎所有的患者均在治療后復(fù)發(fā)超過(guò)6個(gè)周期的化療對(duì)患者無(wú)益SCLC小細(xì)胞肺癌30廣泛期小細(xì)胞肺癌隨著分期手段的改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)更多的患者屬于廣泛期廣泛期SCLC初始治療（2010.NCCN）4-6周期EP、EC、IP、IC或CAV(2B)。轉(zhuǎn)移灶體積較小且經(jīng)過(guò)系統(tǒng)治療達(dá)到完全或部分緩解的患者，可考慮行序貫胸部放療。經(jīng)治療后CR或接近CR的患者行PCI。（PS評(píng)分差或精神心理功能受損的患者不推薦）（1類(lèi)）SCLC小細(xì)胞肺癌31廣泛期SCLC初始治療（2010.NCCN）4-6周期EP、問(wèn)題IP能否代替EP作為一線(xiàn)治療？拓?fù)涮婵的芊癯蔀镋D-SCLC的一線(xiàn)用藥？SCLC小細(xì)胞肺癌32問(wèn)題IP能否代替EP作為一線(xiàn)治療？SCLC小細(xì)胞肺癌32IP能否代替EP作為一線(xiàn)治療？SCLC小細(xì)胞肺癌33SCLC小細(xì)胞肺癌33IP方案能否替代EP方案做為ED-SCLC的一線(xiàn)方案？研究背景：EP方案為小細(xì)胞肺癌無(wú)論局限及廣泛期的標(biāo)準(zhǔn)方案。2002年JCOG9511研究顯示在亞裔人群IP(伊立替康－順鉑方案）在ORR,OS優(yōu)于EP方案。2006年北美研究二組在ORR，MST，OS無(wú)差異SCLC小細(xì)胞肺癌34IP方案能否替代EP方案做為ED-SCLC的一線(xiàn)方案？研究背SWOGS0124:IP和EP方案一線(xiàn)治療廣泛期SCLC的比較n=671入選標(biāo)準(zhǔn)組織或細(xì)胞學(xué)證實(shí)的廣泛期SCLCECOGPS0-1排除標(biāo)準(zhǔn)腦轉(zhuǎn)移原發(fā)灶外僅有胸腔積液腹部胸部CT≤28天腦部MRI/CT≤42天隨機(jī)SCLC小細(xì)胞肺癌35SWOGS0124:IP和EP方案一線(xiàn)治療廣泛期SCLC的SWOGS0124研究結(jié)果SCLC小細(xì)胞肺癌36SWOGS0124研究結(jié)果SCLC小細(xì)胞肺癌36S0124沒(méi)有再現(xiàn)日本JCOG9511試驗(yàn)結(jié)果。EP方案仍為ED-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)一線(xiàn)治療方案。2008ASCO,Abstr7512

SCLC小細(xì)胞肺癌37S0124沒(méi)有再現(xiàn)日本JCOG9511試驗(yàn)結(jié)果。2008A拓?fù)涮婵的芊癯蔀镋D-SCLC的一線(xiàn)用藥？SCLC小細(xì)胞肺癌38SCLC小細(xì)胞肺癌38拓?fù)涮婵的芊癯蔀镋D-SCLC的

一線(xiàn)用藥？研究背景：

EP是廣泛期SCLC一線(xiàn)治療的標(biāo)準(zhǔn)方案。（初始緩解率高，緩解時(shí)間短）拓?fù)涮婵担篋NA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅰ的抑制劑美國(guó)FDA批準(zhǔn)的SCLC二線(xiàn)用藥

SCLC小細(xì)胞肺癌39拓?fù)涮婵的芊癯蔀镋D-SCLC的

一線(xiàn)用藥？研究背景：SCLED-SCLC初治ECOGPS0-2拓?fù)涮婵?mg/m2D1-5iv順鉑75mg/m2D1ivN＝357依托泊苷100mg/m2D1-3iv順鉑75mg/m2D1ivN=346RRTTPOS1Y55.5%

6.9M10.3M39.7%45.5%

5.9M9.4M36.1%HeigenerDF.2008ASCO,Abs7513研究方案及結(jié)果SCLC小細(xì)胞肺癌40拓?fù)涮婵?mg/m2依托泊苷100mg/m2RRT3/4級(jí)血液系統(tǒng)毒性（TP組血液學(xué)毒性大于EP組）患者順鉑/VP-16組（EP組）334例患者托泊替康/順鉑組（TP組）346例患者中性粒細(xì)胞減少癥3級(jí)4級(jí)77（23.1%）126（37.7%）118（34.1%）94（27.2%）發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥敗血癥9(2.7%)4(1.2%)7(2.0%)6(1.7%)血小板減少3級(jí)4級(jí)39(11.7%)8(2.4%)127(36.7%)24(6.9%)貧血3級(jí)4級(jí)47(14.1%)3(0.9%)95(27.5%)12(3.5%)SCLC小細(xì)胞肺癌413/4級(jí)血液系統(tǒng)毒性（TP組血液學(xué)毒性大于EP組）患者順鉑/3/4級(jí)非血液系統(tǒng)毒性（兩組毒性類(lèi)似）患者順鉑/VP-16組（EP組）334例患者N(%)托泊替康/順鉑組（TP組）346例患者N(%)惡心15(4.5%)20(5.8%)嘔吐15(5.1%)16(4.6%)脫發(fā)15(4.5%)9(2.6%)疲乏8(2.4%)11(3.2%)腹瀉5(1.5%)10(2.9%)呼吸困難13(13.9%)12(3.6%)腎功能衰竭5(1.5%)1(0.3%)SCLC小細(xì)胞肺癌423/4級(jí)非血液系統(tǒng)毒性（兩組毒性類(lèi)似）患者順鉑/VP-16組結(jié)論TP組的ORR、TTP顯著高于EP組，OS延長(zhǎng)1個(gè)月（但無(wú)顯著差異），生活質(zhì)量改善更早、更顯著。TP組血液學(xué)毒性大于EP組，非血液學(xué)毒性類(lèi)似。ED-SCLC一線(xiàn)治療中TP方案可成為EP方案的替代方案。SCLC小細(xì)胞肺癌43結(jié)論TP組的ORR、TT培美曲賽的III期研究SCLC小細(xì)胞肺癌44SCLC小細(xì)胞肺癌44GALESTrial－Ⅲ期臨床研究設(shè)計(jì)：

培美曲塞/卡鉑VS足葉乙甙/卡鉑

初治ES-SCLCPS0-2隨機(jī)A組：ALIMTA500mg/m2d1CBP:AUC5d1×6周期B組：Etoposide100mg/m2d1-3CBP:AUC5d1×6周期中期結(jié)果：PC組PFS:3.68月EC組PFS5.32月PC組總體生存期：7.29月EC組總體生存期：9.56月PC組的總緩解率：24.9%EC組的總緩解率：40.5%因PC組療效劣于EC組故提前中止該臨床試驗(yàn)。M.A.Socinskietal2008ASCOAbstractNSASCLC小細(xì)胞肺癌45GALESTrial－Ⅲ期臨床研究設(shè)計(jì)：

SCLC維持治療是否獲益？SCLC小細(xì)胞肺癌46SCLC小細(xì)胞肺癌46

SCLC維持治療是否獲益？14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床試驗(yàn)共納入2550例患者。維持和鞏固治療。BozcukH.etal.Cancer.2005，104(12):2650-7SCLC小細(xì)胞肺癌47SCLC維持治療是否獲益？14項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床1年總生存比較2年總生存比較SCLC小細(xì)胞肺癌481年總生存比較2年總生存比較SCLC小細(xì)胞肺癌48

1年、2年生存率有提高。但由于研究跨度大、入組患者的一般狀況及治療方法均存在明顯不一致，故結(jié)論尚存疑問(wèn)。SCLC小細(xì)胞肺癌49

1年、2年生存率有提高。SCLC小細(xì)胞肺癌49鞏固治療2010年一項(xiàng)關(guān)于維持鞏固治療的meta分析研究21個(gè)RCT，共3688例患者11項(xiàng)化療6項(xiàng)干擾素4項(xiàng)其它生物制劑LungCancer(2010)總體OS及PFS均未獲益亞組分析顯示化療組與IFN-a組OS獲益化療組OS延長(zhǎng)2周1-ys提高4％IFN-a組OS延長(zhǎng)3.5周1-ys提高9%（50×106/m2）SCLC小細(xì)胞肺癌50鞏固治療2010年一項(xiàng)關(guān)于維持鞏固治療的meta分析研究Lu廣泛期SCLC

二線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌51廣泛期SCLC

二線(xiàn)治療SCLC小二線(xiàn)治療的意義與局限95%左右患者復(fù)發(fā)。一線(xiàn)治療進(jìn)展或復(fù)發(fā)患者預(yù)后差不治療時(shí)MST：2－3月治療：多數(shù)<6月二線(xiàn)治療時(shí)，反應(yīng)率為20%左右SCLC小細(xì)胞肺癌52二線(xiàn)治療的意義與局限95%左右患者復(fù)發(fā)。SCLC小細(xì)胞肺癌5二線(xiàn)治療>BSCSCLC小細(xì)胞肺癌53二線(xiàn)治療>BSCSCLC小細(xì)胞肺癌53二線(xiàn)治療（2011NCCN）推薦臨床試驗(yàn)2-3m復(fù)發(fā)，PS0-2：異環(huán)磷紫杉醇多西他賽吉西他濱伊立替康拓?fù)涮婵?-3m到6m內(nèi)復(fù)發(fā)：拓?fù)涮婵狄亮⑻婵底仙即级辔魉惪诜劳胁窜臻L(zhǎng)春瑞賓吉西他濱cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine(CAV)6m后復(fù)發(fā)，原始方案體質(zhì)較差時(shí)考慮降低劑量缺乏卡鉑與順鉑對(duì)照的III期臨床，推薦順鉑，出現(xiàn)順鉑無(wú)法耐受時(shí)選擇卡鉑SCLC小細(xì)胞肺癌54二線(xiàn)治療（2011NCCN）推薦臨床試驗(yàn)SCLC小細(xì)胞肺癌EP與CAV交叉二線(xiàn)治療Topotecan單藥二線(xiàn)治療Topotecan對(duì)照CAVTopotecan+DDP二線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌55EP與CAV交叉二線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌55EP與CAV交叉二線(xiàn)治療SCLC對(duì)象：一線(xiàn)采用EP或CAV化療后復(fù)發(fā)的SCLC274例。完成誘導(dǎo)化療疾病復(fù)發(fā)影像學(xué)證據(jù)PS≤3年齡≤75歲能耐受進(jìn)一步化療108例接受交叉方案166例未接受二線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌56EP與CAV交叉二線(xiàn)治療SCLC對(duì)象：一線(xiàn)采用EP或CAV化治療措施EP：VP－16100mg/m2+DDP75mg/m2D1;Vp16200mgoral,D2-4CAV:CTX1g/m2,VCR2mg,ADM50mg/m2D1耐藥1：SD或PD、完成或未完成一線(xiàn)化療，于3月內(nèi)復(fù)發(fā)耐藥2：一線(xiàn)化療獲得ORR，3月內(nèi)復(fù)發(fā)敏感復(fù)發(fā)1：6月后復(fù)發(fā)敏感復(fù)發(fā)2：4－6月間復(fù)發(fā)SCLC小細(xì)胞肺癌57治療措施EP：VP－16100mg/m2+DDP75耐藥敏感CAV3.93.7p=0.18EP4.75.6p=0.20EP與CEV交叉二線(xiàn)治療療效相似SCLC小細(xì)胞肺癌58耐藥復(fù)發(fā)時(shí)的PS是惟一影響生存的獨(dú)立因素SCLC小細(xì)胞肺癌59復(fù)發(fā)時(shí)的PS是惟一影響生存的獨(dú)立因素SCLC小細(xì)胞肺癌59結(jié)論EP與CEV交叉二線(xiàn)治療療效相似復(fù)發(fā)時(shí)的PS是惟一影響生存的獨(dú)立因素SCLC小細(xì)胞肺癌60結(jié)論EP與CEV交叉二線(xiàn)治療療效相似SCLC小細(xì)胞肺癌60口服TopotecanvsBSC對(duì)象141例一線(xiàn)化療后>45天復(fù)發(fā)且不能耐受進(jìn)一步IV化療的SCLC分層：PS、性別、肝臟轉(zhuǎn)移、TTP統(tǒng)計(jì)學(xué)：80%檢測(cè)能力終點(diǎn)：OSTopotecan2.3mg/m2/d1-5,q3w或BSCSCLC小細(xì)胞肺癌61口服TopotecanvsBSC對(duì)象141例一線(xiàn)化療后>口服Topotecan療效組別例數(shù)(LD)治療ORRMST周HRTopo71(32%)OralTopo7%SD:44%25.90.640.45-0.90P=0.004BSC70(39%)BSCNA13.9SCLC小細(xì)胞肺癌62口服Topotecan療效組別例數(shù)(LD)治療ORRMSTHSCLC小細(xì)胞肺癌63SCLC小細(xì)胞肺癌63Topotecan對(duì)照CAV－vonPawel,1999試驗(yàn)設(shè)計(jì)*VonPawelJ,SchillerJH,ShepherdFA,etal.JClinOncol.1999Feb;17(2):658-67*敏感疾病的定義為一線(xiàn)化療完成后3個(gè)月后復(fù)發(fā)*如果一線(xiàn)化療完成后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)則為難治型疾病*本試驗(yàn)入組標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)一線(xiàn)治療敏感，完成一線(xiàn)方案治療后60天后出現(xiàn)疾病進(jìn)展*TopotecanIII期臨床研究的界限為60天而不是3個(gè)月SCLC小細(xì)胞肺癌64Topotecan對(duì)照CAV－vonPawel,199III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，Topotecan單藥治療與三藥聯(lián)合方案CAV的療效相似1.vonPawelJ,SchillerJH,ShepherdFA,etal.Topotecanversuscyclophosphamide,doxorubicin,andvincristineforthetreatmentofrecurrentsmall-celllungcancer.JChinOncol.1999;17:658-667.Topotecan對(duì)照CAV－緩解率SCLC小細(xì)胞肺癌65III期臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，Topotecan單藥治療與三Topotecan和CAV的生存曲線(xiàn)*中位生存時(shí)間為：Topotecan：25.0周（5.7個(gè)月）；CAV：24.7周（5.7個(gè)月）*Topotecan組的半年及1年生存率為46.7%和14.2%*CAV組的半年及1年生存率為45.2%和14.4%SCLC小細(xì)胞肺癌66Topotecan和CAV的生存曲線(xiàn)*中位生存時(shí)間為：Topotecan對(duì)照CAV－癥狀改善1.vonPawelJ,SchillerJH,ShepherdFA,etal.Topotecanversuscyclophosphamide,doxorubicin,andvincristineforthetreatmentofrecurrentsmall-celllungcancer.JChinOncol.1999;17:658-667.Topotecan單藥治療證實(shí)可以明顯改善+四項(xiàng)重要疾病相關(guān)癥狀：呼吸困難、疲勞、聲音嘶啞和日?；顒?dòng)受限1SCLC小細(xì)胞肺癌67Topotecan對(duì)照CAV－癥狀改善1.vonPaw血液學(xué)毒性70%的Topotecan組患者發(fā)生了4度中性粒細(xì)胞減少，而CAV組患者的發(fā)生率為72%非血液學(xué)毒性?xún)山M發(fā)生率相似，最常見(jiàn)報(bào)告的非血液系統(tǒng)不良事件依次為食欲減退、乏力和胃腸功能紊亂（如惡心、嘔吐和食欲減退）1.vonPawelJ,SchillerJH,ShepherdFA,etal.Topotecanversuscyclophosphamide,doxorubicin,andvincristineforthetreatmentofrecurrentsmall-celllungcancer.JChinOncol.1999;17:658-667.Topotecan對(duì)照CAV－不良事件SCLC小細(xì)胞肺癌68血液學(xué)毒性1.vonPawelJ,SchillerJHTopotecan在治療復(fù)發(fā)SCLC有效Topotecan是唯一經(jīng)證明單藥即可有效治療敏感型復(fù)發(fā)SCLC且同時(shí)能夠減輕患者癥狀的藥物多項(xiàng)臨床試驗(yàn)均顯示Topotecan在治療敏感型復(fù)發(fā)SCLC時(shí)具有一致的有效性1vonPawelJ,SchillerJH,ShepherdFA,etal.Topotecanversuscyclophosphamide,doxorubicin,andvincristineforthetreatmentofrecurrentsmall-celllungcancer.JClinOncol.1999Feb;17(2):658-672.vonPawelJ,GatzemeierU,PujolJ-L,etal.PhaseIIcomparatorstudyoforalversusintravenoustopotecaninpatientswithchemosensitivesmall-celllungcancer.JChinOncol.2001;19:1743-1749.3.ArdizzoniA,HansenH,DombernowskyP,etal,fortheEuropeanOrganizationforResearchandTreatmentofCancerEarlyClinicalStudiesGroupandNewDrugDevelopmentOffice,andtheLungCancerCooperativeGroup.Topotecan,anewactivedruginthesecond-linetreatmentofsmall-celllungcancer:aphaseIIstudyinpatientswithrefractoryandsensitivedisease.JClinOncol.1997;15(5):2090-2096.4.EckardtJ,GrallaR,PalmerMC,etal.Topotecan(T)assecond-linetherapyinpatientswithsmallcelllungcancer(SCLC):aphaseIIstudy.AnnOncol.1996;ESMOAbstract513P.SCLC小細(xì)胞肺癌69Topotecan在治療復(fù)發(fā)SCLC有效TopotecaTopotecan的療效：疾病穩(wěn)定達(dá)20%-36%Topotecan的疾病穩(wěn)定率范圍是20%-36%Topotecan治療復(fù)發(fā)敏感型*SCLC的臨床試驗(yàn)匯總作者（雜志，年）患者例數(shù)緩解率?疾病穩(wěn)定率?臨床獲益§疾病進(jìn)展Eckard*(AnnOncol,1996)3619%36%55%N/AArdizzoni*(JCO,1997)4538%31%#69%29%VonPawel#(JCO,1999)10724%20%44%46%VonPawel#(JCO,2000)5415%30%45%43%*敏感性腫瘤是指初始治療后3個(gè)月以上才出現(xiàn)疾病進(jìn)展的腫瘤（注意vonPawel等的定義是一線(xiàn)治療后60天以上才出現(xiàn)疾病進(jìn)展的腫瘤）?緩解率分別加以確證（部分緩解、完全緩解、疾病穩(wěn)定）?疾病穩(wěn)定是指既不符合緩解標(biāo)準(zhǔn)，也不符合進(jìn)展標(biāo)準(zhǔn)的患者§臨床獲益=緩解率+疾病穩(wěn)定率#意向性治療人群N/A=未評(píng)估SCLC小細(xì)胞肺癌70Topotecan的療效：疾病穩(wěn)定達(dá)20%-36%TopoSD病人的生存同樣獲益*中位生存時(shí)間為：?CR患者為89.5周?PR患者為35.4周?SD患者為39.4周?無(wú)反應(yīng)患者為16.7周*SD患者比對(duì)治療無(wú)反應(yīng)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)下降60%。PR組和SD組患者間在生存時(shí)間上無(wú)顯著差異SCLC小細(xì)胞肺癌71SD病人的生存同樣獲益*中位生存時(shí)間為：SCLC小細(xì)胞肺癌Topotecan治療穩(wěn)定的病人同樣獲益疾病穩(wěn)定（SD）和部分有效（PR）均與患者的生存期密切相關(guān)疾病穩(wěn)定持續(xù)至少8周，與無(wú)效者相比，危險(xiǎn)度下降40%（P＜0.001）疾病穩(wěn)定患者中位生存期是39.4周，部分有效患者中位生存期為35.4周未達(dá)到客觀(guān)緩解率并不一定意味著治療無(wú)效疾病穩(wěn)定常被認(rèn)為臨床受益，但療效標(biāo)準(zhǔn)既未達(dá)到部分有效（PR）但也非疾病進(jìn)展（ProgressDisease,PD）疾病穩(wěn)定可被認(rèn)為具有不能被定量的臨床益處SCLC小細(xì)胞肺癌72Topotecan治療穩(wěn)定的病人同樣獲益疾病穩(wěn)定（SD）和PracticeGuidelines復(fù)發(fā)后SCLC二線(xiàn)化療臨床受益的證據(jù)較少。治療的選擇應(yīng)根據(jù)停止化療間期、一線(xiàn)化療的反應(yīng)、一線(xiàn)化療后毒性存在與否和病人PS狀態(tài)。缺乏足夠證據(jù)來(lái)特別推薦某一方案。對(duì)于一線(xiàn)化療停止3－4月后復(fù)發(fā)的患者，采用相同方案化療可能有效，可為EP或CAVSCLC小細(xì)胞肺癌73PracticeGuidelines復(fù)發(fā)后SCLC二線(xiàn)化療SCLC小細(xì)胞肺癌培訓(xùn)課件74EORTC08957:Topotecan+DDP二線(xiàn)治療難治性或敏感性SCLC對(duì)象：一線(xiàn)化療失敗SCLC110例難治性復(fù)發(fā)：化療后3月內(nèi)復(fù)發(fā)；敏感性復(fù)發(fā)：化療后>3月復(fù)發(fā)治療：DDP60mg/m2+Topotecan0.75mg/m2D1-5SCLC小細(xì)胞肺癌75EORTC08957:Topotecan+DDP二線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌76SCLC小細(xì)胞肺癌76

MSTORRS:6.7m27.9%R:6.1m23.8%SCLC小細(xì)胞肺癌77

小細(xì)胞肺癌預(yù)防腦照射（PCI）SCLC小細(xì)胞肺癌78小細(xì)胞肺癌預(yù)防腦照射（PCI）SCLC小細(xì)胞肺癌78

小細(xì)胞肺癌預(yù)防腦照射

研究背景SCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移率超過(guò)50％SCLC顱內(nèi)轉(zhuǎn)移是治療失敗的重要原因如何預(yù)防腦轉(zhuǎn)移得到關(guān)注。SCLC小細(xì)胞肺癌79

小細(xì)胞肺癌預(yù)防腦照射

研究背景SCLC小細(xì)

局限期小細(xì)胞肺癌預(yù)防性腦照射Auperin,A.etal.NEnglJMed.1999;341:476-484.3年生存率增加5.4％，腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從59％下降至33％。24-40GY的放療劑量和化療完成后6周開(kāi)始PCI有進(jìn)一步減少腦轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的趨勢(shì)。SCLC小細(xì)胞肺癌80局限期小細(xì)胞肺癌預(yù)防性腦照射Auperin,A.e治療達(dá)CR的局限期SCLC患者標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量PCI的隨機(jī)對(duì)照研究研究中心隨機(jī)選擇誘導(dǎo)治療后CR的局限期SCLC年齡≤70歲，WHOPS≤2在確認(rèn)CR后盡早PCI基線(xiàn)QOL及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估2008ASCOAbstractLBA7514隨機(jī)化N=720標(biāo)準(zhǔn)劑量：25Gy10fractions/12dN=360高劑量：36GyN=360傳統(tǒng)放療18fractions/24d（78%）加速超分割放療24fractions/162次/d（22%）SCLC小細(xì)胞肺癌81治療達(dá)CR的局限期SCLC患者標(biāo)準(zhǔn)劑量與高劑量PCI的隨機(jī)對(duì)研究結(jié)果腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率2007.3.1前觀(guān)察到143例腦轉(zhuǎn)移總生存SCLC小細(xì)胞肺癌82研究結(jié)果腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率2007.PCI劑量25Gy10次分割30Gy10-15次分割

劑量增加并不能降低腦轉(zhuǎn)移的發(fā)生但會(huì)增加放療相關(guān)死亡SCLC小細(xì)胞肺癌83PCI劑量25Gy10次分割SCLC小細(xì)胞肺廣泛期SCLC預(yù)防性腦照射(PCI)研究

(EORTC08993-22993)化療（4-6周期）無(wú)效有效隨機(jī)n＝286PCI20-30GY5-12分割NoPCISlotman，etal，JChinOncol，2007：Abst4小于5周

化療后緩解的廣泛期小細(xì)胞肺癌患者行PCI有生存優(yōu)勢(shì)。SCLC小細(xì)胞肺癌84廣泛期SCLC預(yù)防性腦照射(PCI)研究

(EORTC08廣泛期SCLC預(yù)防性腦照射(PCI)

研究結(jié)果－腦轉(zhuǎn)移發(fā)生及DFSSlotman，etal，JChinOncol，2007：Abst4SCLC小細(xì)胞肺癌85廣泛期SCLC預(yù)防性腦照射(PCI)

研究結(jié)果－腦轉(zhuǎn)移發(fā)生PCI廣泛期1年累積發(fā)生腦轉(zhuǎn)移：PCI組14.6%對(duì)照組40.4%顯著減少了腦轉(zhuǎn)移發(fā)生1年生存率：PCI組27.1%

對(duì)照組13.3%延長(zhǎng)了PFS(P=0.0218)

OS(P=0.0033)P<0.0001結(jié)論：減少腦轉(zhuǎn)移發(fā)生癥狀機(jī)率并延長(zhǎng)無(wú)病生存及總生存率NEnglJMed,2007,357:664-672

SCLC小細(xì)胞肺癌86PCI廣泛期1年累積發(fā)生腦轉(zhuǎn)移：PCI組14.PCI在SCLC中NCCN指南PCI在誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解的局限期SCLC可減低死亡和腦轉(zhuǎn)移（證據(jù)級(jí)別：1級(jí)）PCI在廣泛期治療有效的SCLC也被推薦（證據(jù)級(jí)別:1級(jí))高劑量PCI并沒(méi)有減少腦轉(zhuǎn)移，反而更多病人因胸部復(fù)發(fā)及疾病進(jìn)展死亡。目前推薦PCI到標(biāo)準(zhǔn)劑量仍為25Gy。SCLC小細(xì)胞肺癌87PCI在SCLC中NCCN指南PCI在誘導(dǎo)化療達(dá)完全緩解的局總結(jié)局限期

T1-2,N0

手術(shù)治療術(shù)前需仔細(xì)評(píng)估

其它

同步放化療

標(biāo)準(zhǔn)方案：EPIP?

放療時(shí)機(jī)廣泛期

方案EPIPPCI

局限期及廣泛期均獲益鞏固治療化療與IFN-a靶向治療無(wú)陽(yáng)性結(jié)果二線(xiàn)治療伊立替康拓?fù)涮婵礟ET-CT

預(yù)測(cè)預(yù)后SCLC小細(xì)胞肺癌88總結(jié)局限期SCLC小細(xì)胞肺癌88SCLC小細(xì)胞肺癌SCLC小細(xì)胞肺癌89SCLC分期預(yù)后治療原則局限期治療廣泛期治療PCISCLC小細(xì)胞肺癌90SCLC分期SCLC小細(xì)胞肺癌2SCLC和NSCLC特征區(qū)別

SCLC

NSCLC發(fā)病情況占肺癌20-25%75-80%分化程度極差低~高類(lèi)型燕麥細(xì)胞型鱗癌(30-40%)中間細(xì)胞型腺癌(20-40%)支氣管肺泡細(xì)胞癌大細(xì)胞癌混合癌倍增時(shí)間75.9天Sq92天Ad168天轉(zhuǎn)移早較晚手術(shù)切除率低較高放化療敏感性高低

SCLC小細(xì)胞肺癌91SCLC和NSCLC特征區(qū)別組織分型及病理學(xué)特點(diǎn)95%歸因于吸煙，常發(fā)于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90~95%，典型的表現(xiàn)為大的中心型原發(fā)病灶，伴肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移，診斷時(shí)約有2/3有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。SCLC小細(xì)胞肺癌92組織分型及病理學(xué)特點(diǎn)95%歸因于吸煙，常發(fā)于主支氣管和葉支氣小細(xì)胞肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)灶引起的臨床表現(xiàn)咳嗽（50%）、咯血（35%）胸痛（49%）胸悶氣短發(fā)熱聲嘶面頸部腫脹（10%-15%）區(qū)域及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的臨床表現(xiàn)吞咽困難頭痛頭暈、惡心嘔吐。。。SCLC小細(xì)胞肺癌93小細(xì)胞肺癌的臨床表現(xiàn)原發(fā)灶引起的臨床表現(xiàn)SCLC小細(xì)胞肺癌5副瘤綜合征抗利尿激素異常綜合征（SIADH）75%的SIADH原因?yàn)镾CLC大多數(shù)SCLC伴有血清抗利尿激素的分泌異常10%SCLC可以診斷為SIADH僅有不到5%的病人有癥狀Cusing’s綜合征50%的SCLC血清腎上腺皮質(zhì)激素增高僅有5%的SCLC表現(xiàn)出Cusing’s綜合征神經(jīng)系統(tǒng)副瘤綜合征表現(xiàn)自身免疫性神經(jīng)病、亞急性周?chē)窠?jīng)病、腦脊髓炎、壞死性脊髓炎、小腦共濟(jì)失調(diào)等肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病多為NSCLC的表現(xiàn),SCLC僅占所有因肺癌出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)病的5%其他SCLC小細(xì)胞肺癌94副瘤綜合征抗利尿激素異常綜合征（SIADH）SCLC小細(xì)胞肺小細(xì)胞肺癌的分期Sclc分期

AJCC/UICCTNM分期美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)(VeteransAdministrationLungStudyGroup,VALG）的分期ISALC(國(guó)際肺癌組織)分期SCLC小細(xì)胞肺癌95小細(xì)胞肺癌的分期SclcAJCC/UICCTN

小細(xì)胞肺癌分期成因絕大部分SCLC患者在診斷時(shí)已經(jīng)Ⅲ\Ⅳ期TNM分期在SCLC主要應(yīng)用于手術(shù)切除者小細(xì)胞肺癌的分期目的圍繞是否適合行放療，局限期病變不直接由T或N決定，而是基于病變是否在放療野內(nèi)VALG分期被臨床廣泛采用SCLC小細(xì)胞肺癌96小細(xì)胞肺癌分期成因絕大部分SCLC患者在診廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔或有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶局限期：病變局限于一側(cè)胸腔并限于放射野內(nèi)

美國(guó)退伍軍人肺癌協(xié)會(huì)

(VALG）分期SCLC小細(xì)胞肺癌97廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔或有明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶局限期：病變局限有關(guān)SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)和東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)認(rèn)為胸腔積液、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不宜列入LD。ISALC認(rèn)為可包括對(duì)側(cè)縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。加拿大國(guó)家癌癥研究所臨床研究組則認(rèn)為可包括對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)：對(duì)側(cè)縱隔、鎖骨上淋巴結(jié)和同側(cè)惡性胸腔積液的分期。SCLC小細(xì)胞肺癌98有關(guān)SCLC分期的爭(zhēng)議點(diǎn)放射治療腫瘤學(xué)組(RTOG)和

國(guó)內(nèi)小細(xì)胞肺癌分期局限期定義病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結(jié)廣泛期:有明顯上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹、胸腔積液早期行手術(shù)患者按TNM分期SCLC小細(xì)胞肺癌99國(guó)內(nèi)小細(xì)胞肺癌分期局限期定義病變局限于一側(cè)胸腔、小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療現(xiàn)狀SCLC占肺癌的20%，大部分在晚期被診斷雖然采用I線(xiàn)化療方案（PE；CAV）可達(dá)到較高的有效率，但其通常在1年內(nèi)復(fù)發(fā)SCLC復(fù)發(fā)的患者通常體質(zhì)差、肝腎功能較差、肺損傷、骨髓儲(chǔ)備能力差（由于先前化療毒性累積所致）JohnR.Eckardt.TheOncologist2004;9(suppl6):25-32SCLC小細(xì)胞肺癌100小細(xì)胞肺癌（SCLC）的治療現(xiàn)狀JohnR.Eckard小細(xì)胞肺癌的治療效果局限期:EP+RT

有效率70%-90%

中位生存14-20月2年生存40%廣泛期:聯(lián)合化療

有效率60%-70%

中位生存9-11月2年生存小于5%SCLC小細(xì)胞肺癌101小細(xì)胞肺癌的治療效果局限期:EP+RTSCLC小細(xì)胞肺癌1

預(yù)后局限期（化療+放療）

MST（中位生存期）23個(gè)月5年生存率12%～17%廣泛期（化療）

MST（中位生存期）7個(gè)月5年生存率2%敏感性高,復(fù)發(fā)率高JournalofCardiothoracicSurgery2009SCLC小細(xì)胞肺癌102預(yù)后JournalofCardiothoraciNCCN治療原則—外科治療I期占小細(xì)胞肺癌總體不超過(guò)5%僅T1-2,N0手術(shù)受益（5ys：39％-73％）因此術(shù)前需要準(zhǔn)確分期術(shù)前必須排除縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移完整切除淋巴結(jié)(－)化療淋巴結(jié)(＋)化療＋放療術(shù)后行預(yù)防性腦照射（可提高遠(yuǎn)期生存）SCLC小細(xì)胞肺癌103NCCN治療原則—外科治療I期占小細(xì)胞肺癌總體不超過(guò)5%SNCCN治療原則—化學(xué)治療初始治療：局限期：EP在放化療期間，推薦EP（I級(jí)）廣泛期：最多4-6周期EPIP二線(xiàn)治療：推薦臨床試驗(yàn)2-3m復(fù)發(fā)，PS0-2：異環(huán)磷紫杉醇多西他賽吉西他濱伊立替康拓?fù)涮婵?-3m到6m內(nèi)復(fù)發(fā)：拓?fù)涮婵狄亮⑻婵底仙即级辔魉惪诜劳胁窜臻L(zhǎng)春瑞賓吉西他濱cyclophosphamide/doxorubicin/vincristine(CAV)6m后復(fù)發(fā)，原始方案體質(zhì)較差時(shí)考慮降低劑量缺乏卡鉑與順鉑對(duì)照的III期臨床，推薦順鉑，出現(xiàn)順鉑無(wú)法耐受時(shí)選擇卡鉑SCLC小細(xì)胞肺癌104NCCN治療原則—化學(xué)治療初始治療：SCLC小細(xì)胞肺癌16化療方案Limitedstage(maximumof4-6cycles):Cisplatin60mg/mday1andetoposide120mg/m2days1,2,3Cisplatin80mg/mday1andetoposide100mg/m2days1,2,3CarboplatinAUC5-6day1andetoposide100mg/m2days1,2,3Duringchemotherapy+RT,cisplatin/etoposideisrecommended

(category1)Extensivestage(maximumof4-6cycles):Cisplatin75mg/mday1andetoposide100mg/m2days1,2,3Cisplatin80mg/mday1andetoposide80mg/m2days1,2,3Cisplatin25mg/mdays1,2,3andetoposide100mg/m2days1,2,3CarboplatinAUC5-6day1andetoposide100mg/m2days1,2,3Cisplatin60mg/mday1andirinotecan60mg/m2days1,8,15Cisplatin30mg/mandirinotecan65mg/m2days1,8every21daysCarboplatinAUC5day1andIrinotecan50mg/m2days1,8,and15SCLC小細(xì)胞肺癌105化療方案Limitedstage(maximumofNCCN治療原則—放射治療局限期：采用1.5Gybid總量45Gy

在化療的第1或2周期開(kāi)始（早放療優(yōu)于晚放療）制定治療計(jì)劃時(shí)，參考化療前CT顯示的腫

瘤范圍包括淋巴結(jié)狀況放療時(shí)機(jī)：推薦同步放化療條件允許，推薦三維適形放療PCI劑量：25Gy10次分割或30Gy10-15次分割SCLC小細(xì)胞肺癌106NCCN治療原則—放射治療局限期：SCLC小細(xì)胞肺癌18局限期SCLC的治療初始治療LD-SCLC同期化放療方案選擇SCLC小細(xì)胞肺癌107局限期SCLC的治療初始治療SCLC小細(xì)胞肺癌19局限期SCLC初始治療（2010.NCCN）在適合的患者同步放化療要優(yōu)于序貫治療（1類(lèi)）EP方案聯(lián)合同步胸部放療為目前局限期SCLC患者的推薦治療（1類(lèi)）

足葉乙甙+

順鉑/卡鉑

化療第1或第2周期開(kāi)始胸部放療（1類(lèi)）治療后達(dá)到完全或部分緩解的患者，建議給予PCI治療（1類(lèi)）

SCLC小細(xì)胞肺癌108局限期SCLC初始治療（2010.NCCN）在適合的患者同步局限期SCLC胸部放療背景：

60％以上的患者胸部復(fù)發(fā)。胸部放療提高局部控制率。胸部放療的最佳劑量、范圍及次數(shù)尚存爭(zhēng)議。SCLC小細(xì)胞肺癌109局限期SCLC胸部放療背景：SCLC小細(xì)胞肺癌21化療聯(lián)合放療>單純化療單獨(dú)化療局部復(fù)發(fā)率高達(dá)75%-90%聯(lián)合放療后降至30%-60%

Pignon13個(gè)RCT2103例3ys提高5.4%Warde11個(gè)RCT1911例2ys提高5.4%

奠定了化療聯(lián)合放療的標(biāo)準(zhǔn)地位NEnglJMed1992;327:1618–1624JClinOncol1992;10:890–895.JClinOncol.2009,27(18):3014-9.

SCLC小細(xì)胞肺癌110化療聯(lián)合放療>單純化療單獨(dú)化療同步或序貫？生存期續(xù)貫治療同步放療2年35.1%54.4%3年20.2%29.8%5年18.3%23.7%MST(月)19.727.2TakadaM，JClinOncol，2002，20：3054同步放化療組的治療效果要明顯優(yōu)于序貫放化療組

SCLC小細(xì)胞肺癌111同步或序貫？生存期續(xù)貫治療同步放療2年35.1%54.4ASTRO

2008哪種化放療方案更優(yōu)？A誘導(dǎo)化療+放療B同步化放療C誘導(dǎo)化療+同步化放療1個(gè)周期誘導(dǎo)化療+同步化放療模式具有最佳的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，同步化放療盡早介入局限期SCLC的治療至關(guān)重要體重減輕率放射性肺炎

C030%22%C15%25%C214%36%C39%9%組別MST5年OSA1811%B2731.5%C3929.2%C031.5%C136.4%C225.3%C312%SCLC小細(xì)胞肺癌112ASTRO2008哪種化放療方案更優(yōu)？A誘導(dǎo)化療+放療胸部放療的范圍

按照化療前還是化療后的靶體積照射？中位生存期（周）緩解期（周）并發(fā)癥5131放射性肺炎、PLT下降4630食管炎、放射性肺炎SCLC照射體積的隨機(jī)對(duì)照研究大野照射（n=93）小野照射（n=98）P=0.73P=0.32誘導(dǎo)化療后PR或SD的患者隨機(jī)分組結(jié)果顯示：兩組遠(yuǎn)期生存率無(wú)明顯差別，但按化療前體積照射比按化療后體積照射的并發(fā)癥明顯增加。KiesMS,etalJClinOncol,1987,5(4)：592-600SCLC小細(xì)胞肺癌113胸部放療的范圍

按照化療前還是化療后的靶體積照射？中位生存期LD-SCLC同期化放療中優(yōu)先選擇EP方案20世紀(jì)80年代以前，CAV方案是具有代表性的高效聯(lián)合化療方案。80年代后EP方案用于SCLC的治療，聯(lián)合胸部放療治療LD-SCLC的RR率：75-90%，CR率：50-60%，MST:12-15個(gè)月。2002年隨機(jī)Ⅲ期臨床試驗(yàn)直接對(duì)比了EP和CEV方案治療初治SCLC的療效，其中LD期SCLC：n=214Sundstrom,S.etal.JClinOncol;20:4665-46722002SCLC小細(xì)胞肺癌114LD-SCLC同期化放療中優(yōu)先選擇EP方案20世紀(jì)80年代以O(shè)verallsurvivalofLD-SCLCpatients(N=214)accordingtotreatmentarm(P=.0001)局限期SCLC同步化放療——EP方案明顯優(yōu)于CEV方案LS-SCLC（n=214），3周期化療后接受同步化放療，CR者行PCI.(EP組n=105，CEV組n=109）MST2年生存率5年生存率EP14.5月25%10%CEV9.7月8%3%QLQ-C30問(wèn)卷兩種方案副作用程度相似Sundstrom,S.etal.JClinOncol;20:4665-46722002EPCEVSCLC小細(xì)胞肺癌115OverallsurvivalofLD-SCLCp廣泛期SCLC初始治療廣泛期化療方案選擇SCLC小細(xì)胞肺癌116廣泛期SCLC初始治療SCLC小細(xì)胞肺癌28廣泛期SCLC

一線(xiàn)治療SCLC小細(xì)胞肺癌117廣泛期SCLC

一線(xiàn)治療SCLC小廣泛期小細(xì)胞肺癌隨著分期手段的改進(jìn)，發(fā)現(xiàn)更多的患者屬于廣泛期主要包括無(wú)癥狀的腎上腺轉(zhuǎn)移及腦轉(zhuǎn)移80年代以來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)化