公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整能緩解看病貴嗎

“公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整”能緩解看病貴嗎？——基于預(yù)算平衡下的醫(yī)療費(fèi)用控制徐彪顧海2013-01-0811:20:22來源：《經(jīng)濟(jì)與管理研究》(京)2012年9期【內(nèi)容提要】近年來，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制提出了一系列改革措施，但這些并沒有產(chǎn)生明顯的效果。造成這一情況其中一個(gè)重要原因是現(xiàn)有財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足，公立醫(yī)院“補(bǔ)償機(jī)制”不到位。本文基于預(yù)算平衡視角提供了一個(gè)有效緩解看病貴的分析框架。通過實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院預(yù)算平衡下，相對(duì)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”可以顯著降低社會(huì)總體醫(yī)療費(fèi)用，但同時(shí)增加人均醫(yī)療費(fèi)用。因此，在財(cái)政投入不足的背景下，可以通過調(diào)整醫(yī)院的收益結(jié)構(gòu)，降低藥品、檢查收入，增加服務(wù)收入，從而降低社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療費(fèi)用/公立醫(yī)院/補(bǔ)償機(jī)制

一、引言：?jiǎn)栴}的提出與文獻(xiàn)回顧

改革開放以來，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在快速發(fā)展過程中產(chǎn)生了一個(gè)突出的問題：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過快[1]。怎樣解決“看病貴”難題，學(xué)術(shù)界、醫(yī)療衛(wèi)生界從多個(gè)視角進(jìn)行了探索。一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的根源是“成本驅(qū)動(dòng)”，藥品銷售過程中的高定價(jià)、高回扣[2,3]、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽(張明明，2004)[4]、醫(yī)療耗材、麻醉等價(jià)格增長(zhǎng)過快[5]等是醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接原因，并據(jù)此提出了相應(yīng)的解決方案，包括對(duì)藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，價(jià)格控制；按照病種收費(fèi)；加強(qiáng)政府監(jiān)管等。但是，縱觀全國(guó)各地的試點(diǎn)效果，通過上述策略并沒有有效解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，看病貴沒有得到有效緩解。此外，還有一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快的根源是“機(jī)制誘導(dǎo)”，在財(cái)政補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過度抑制的前提下，醫(yī)院為了維持營(yíng)運(yùn)，只能通過加大藥品差價(jià)、不斷提高醫(yī)技檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，并激發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、開大處方等行為。2009年新醫(yī)改試圖通過“醫(yī)藥分開”來改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，從而緩解看病貴。在改革的過程中，怎樣保證公立醫(yī)院的收益得到有效補(bǔ)償是一系列解決看病貴思路得以有效實(shí)施的關(guān)鍵。因此，基于醫(yī)院預(yù)算平衡視角下考察醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院的補(bǔ)償來源包括財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格三大塊，直觀的邏輯是要控制醫(yī)療費(fèi)用，必須降低醫(yī)療價(jià)格，由此導(dǎo)致的醫(yī)院收益與運(yùn)營(yíng)成本之間的缺口需要由財(cái)政來補(bǔ)償。但是，我們還需要注意醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償渠道包括：藥品、檢查和服務(wù)，醫(yī)院從這三項(xiàng)獲得同樣補(bǔ)償?shù)那闆r下，對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響乘數(shù)是不一致的，這就使在保證醫(yī)院總收益不變，通過收益結(jié)構(gòu)調(diào)整來控制醫(yī)療費(fèi)用成為可能。

二、醫(yī)院預(yù)算平衡下的內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整與醫(yī)療費(fèi)用控制

(一)相關(guān)概念的界定

1.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)在理論上有不同的劃分方式，目前大多數(shù)學(xué)者將醫(yī)院的收入劃分為門診收入和住院收入。門診收入包括藥品收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、掛號(hào)及診察收入等；住院收入包括床位費(fèi)、藥品收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等[6]，但這種劃分方式過于細(xì)致，增加了分析的復(fù)雜性。朱云峰(1996)[7]簡(jiǎn)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，將上述收入合并歸類為三大類：藥品收入、檢查收入、其他醫(yī)療服務(wù)收入。這種分類有利于分析目前藥價(jià)虛高、過度檢查、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用偏低等問題，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分類，將醫(yī)院收入劃分為藥品收入、檢查收入、其他醫(yī)療服務(wù)收入三大類。

2.預(yù)算平衡

補(bǔ)償機(jī)制是制約公立醫(yī)院改革的重要因素，醫(yī)療費(fèi)用的控制必須在公立醫(yī)院收支平衡的前提下才能順利進(jìn)行，因此本研究引入預(yù)算平衡的思想。公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的區(qū)別在于其公益性和非營(yíng)利性，公立醫(yī)院不允許對(duì)管理層或員工分配利潤(rùn)。因此，公立醫(yī)院的一個(gè)重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，醫(yī)院會(huì)把剩余收益上交給政府機(jī)關(guān)，如果收入小于支出，醫(yī)院需要從財(cái)政、醫(yī)保及日常經(jīng)營(yíng)性收入上獲得補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)收支平衡。盡管醫(yī)院短期內(nèi)可能會(huì)因?yàn)橥顿Y新項(xiàng)目，修建高檔病房、購(gòu)置設(shè)備等打破平衡，但長(zhǎng)期來看醫(yī)院會(huì)通過創(chuàng)造需求、獲取政府補(bǔ)貼等方式使收入和支出保持平衡。

(二)理論分析：公立醫(yī)院預(yù)算平衡下醫(yī)療費(fèi)用控制

1.醫(yī)院預(yù)算約束下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”與醫(yī)療費(fèi)用

如圖1所示，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為，而醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本為，醫(yī)院為了維持持續(xù)運(yùn)營(yíng)，需要通過市場(chǎng)的手段來獲取收入-，醫(yī)院收益曲線的斜率代表藥品銷售中醫(yī)院的利潤(rùn)率，斜率越陡，說明醫(yī)院在藥品銷售過程中所獲得的利潤(rùn)越多。具體表現(xiàn)為醫(yī)院通過藥品銷售獲取利潤(rùn)，而在藥品銷售過程中存在多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院和醫(yī)生只是其中的兩個(gè)環(huán)節(jié)，相應(yīng)的也只取得了藥品利潤(rùn)的一部分，還有藥品生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、銷售代表的利潤(rùn)，此外在藥品從生產(chǎn)企業(yè)向患者傳遞的過程中還存在很多成本的消耗，如公關(guān)費(fèi)用、廣告費(fèi)用等，這就導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生在藥品銷售過程中所獲得的利潤(rùn)很少。表示醫(yī)院由于補(bǔ)償缺口(-)而導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格的上升。

=M×(-)

M為醫(yī)院補(bǔ)償缺口導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上升的乘數(shù)，其取值為ctgθ。在藥品銷售價(jià)值鏈中，醫(yī)院所獲得的收益越少，醫(yī)院收益曲線越陡，θ越小，則醫(yī)院補(bǔ)償缺口的乘數(shù)效應(yīng)越明顯。

2.醫(yī)院預(yù)算約束下，“醫(yī)技檢查”與醫(yī)療費(fèi)用

如圖2所示，在醫(yī)院通過“醫(yī)技診察”補(bǔ)償財(cái)政投入缺口的情形下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為C1，而醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本為C2，醫(yī)院為了維持持續(xù)運(yùn)營(yíng)，需要通過增加“醫(yī)技診察”來獲取收入C2-C1。為了增加“醫(yī)技診察”，醫(yī)院需要在大型醫(yī)療設(shè)備上進(jìn)行投入C3-C2，從而使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本提高至。醫(yī)院通過“醫(yī)技診察”獲得收入以彌補(bǔ)“財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)缺口”。在圖2中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益曲線斜率為45°，意味著醫(yī)院所獲取的“醫(yī)技診察”收入全部歸醫(yī)院，不存在其他環(huán)節(jié)參與分配，醫(yī)療價(jià)格的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院收入的增加，從而抵消了醫(yī)院的財(cái)務(wù)缺口。在醫(yī)院財(cái)務(wù)平衡的條件下，醫(yī)療價(jià)格為P1。其不存在圖1中的乘數(shù)效應(yīng)，卻存在加法效應(yīng)。圖1“藥品價(jià)格”補(bǔ)償下的醫(yī)療費(fèi)用圖2“醫(yī)技診察”補(bǔ)償下的醫(yī)療費(fèi)用圖3“服務(wù)價(jià)格”補(bǔ)償下醫(yī)療費(fèi)用圖4三種補(bǔ)償方式下的醫(yī)療費(fèi)用比較

C3-C2為醫(yī)院投資所導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格上升。在“醫(yī)技診察”條件下，患者需要為醫(yī)院的投資買單，從而從宏觀上增加了醫(yī)療價(jià)格。此外，從微觀個(gè)體來看，當(dāng)醫(yī)院投資購(gòu)買的大型設(shè)備在正常情況下沒有足夠的市場(chǎng)支撐時(shí)，醫(yī)院會(huì)“過渡檢查”，從而增加個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用。

3.醫(yī)院預(yù)算約束下，“醫(yī)療服務(wù)”與醫(yī)療費(fèi)用

如圖3所示，在醫(yī)院通過增加“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”補(bǔ)償財(cái)政投入缺口的情形下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為，增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等沒有增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，其運(yùn)營(yíng)成本仍然為。在圖3中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益曲線斜率為45°，意味著醫(yī)院所獲取的“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”收入全部歸醫(yī)院，不存在其他環(huán)節(jié)參與分配，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院收入的增加，從而抵消了醫(yī)院的財(cái)務(wù)缺口。在醫(yī)院財(cái)務(wù)平衡的條件下，醫(yī)療價(jià)格為。其不存在圖1中的乘數(shù)效應(yīng)和圖2中的加法效應(yīng)。

在增加“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”條件下，患者只需要為其所享受到的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格買單，雖然醫(yī)療價(jià)格有所上升，但所上升的空間是醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的體現(xiàn)。

4.醫(yī)院預(yù)算平衡下的醫(yī)療費(fèi)用控制：三種補(bǔ)償方式的比較

我們把上述三種情況放在一張圖中進(jìn)行對(duì)比，如圖4所示，可以發(fā)現(xiàn)，在三種醫(yī)院補(bǔ)償方式中，通過提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最小，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，小于“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)和通過“醫(yī)技診察”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。

因此，在財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不到位的條件下，為了緩解“看病貴”難題，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，可以通過降低藥品價(jià)格、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式，這既能夠有效處理醫(yī)院的財(cái)務(wù)缺口，又能夠有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，按照地區(qū)、醫(yī)院的級(jí)別、市場(chǎng)的情況，對(duì)于沒有足夠大市場(chǎng)支撐的大型醫(yī)療設(shè)備，要加強(qiáng)監(jiān)管，控制投資，以減少在治療上為了抵消設(shè)備折舊而引發(fā)的大量“過渡診療”所帶來的成本。此外，對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、硬件設(shè)備也要加大監(jiān)控，避免盲目投資，從而導(dǎo)致把建設(shè)成本轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療費(fèi)用。

三、實(shí)證檢驗(yàn)

(一)變量說明與模型的構(gòu)建

本研究選取了兩個(gè)變量作為被解釋變量：醫(yī)院年均醫(yī)療費(fèi)用()、人均醫(yī)療費(fèi)用()。醫(yī)院年均醫(yī)療費(fèi)用即各類醫(yī)院平均每年向患者收取醫(yī)療費(fèi)用的總額，其值等于各類醫(yī)院每年的門診收入與住院收入總和的均值；人均醫(yī)療費(fèi)用是各類醫(yī)院收治的患者人均醫(yī)療費(fèi)用。數(shù)據(jù)來源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

本研究選取了醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比、檢查費(fèi)用占比、服務(wù)費(fèi)占比作為解釋變量；藥占比、檢查費(fèi)占比、服務(wù)費(fèi)占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入、檢查收入、服務(wù)收入占醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入的比例[8]。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性收入包括四大類：醫(yī)療收入(如手術(shù)費(fèi)等)、檢查收入、藥品收入、其他服務(wù)(如護(hù)理等)收入，我們把護(hù)理和醫(yī)療收入合并為醫(yī)療服務(wù)收入，然后分別用三類收入指標(biāo)除以醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入，即可以得出藥占比、檢查費(fèi)用占比、服務(wù)費(fèi)占比。通過上文的理論分析，可以預(yù)測(cè)，藥占比、檢查占比與醫(yī)療費(fèi)用呈顯著正相關(guān)關(guān)系，服務(wù)占比與醫(yī)療費(fèi)用呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。與兩個(gè)被解釋變量相對(duì)應(yīng)，我們選擇了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的藥占比：

我們還在模型中納入了補(bǔ)償缺口(K)、物價(jià)水平(CPI')、老幼人口比例(OY-P)、醫(yī)院類型作為控制變量。K等于醫(yī)院支出與財(cái)政補(bǔ)貼的差額。CPI'值基于2003CPI作為基數(shù)，計(jì)算出每年的相對(duì)價(jià)格水平。參考ClaudinedeMeijeretal.[9]的方法，OY-P用中國(guó)65歲以上、15歲以下的人群在總?cè)丝谥兴嫉谋壤M(jìn)行測(cè)量。此外，我們還設(shè)置了兩個(gè)虛擬變量(Dummy-V)對(duì)醫(yī)院的類型進(jìn)行控制。

綜合以上分析，構(gòu)建了如下基本計(jì)量模型：

(二)數(shù)據(jù)來源

本文以中國(guó)央屬、省屬、地級(jí)市屬、縣級(jí)市屬、縣屬5級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象，收集了2002-2009年這5級(jí)醫(yī)院中各類醫(yī)院的總醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、財(cái)政補(bǔ)貼缺口等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)依據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù)計(jì)算得出。此外，我們還從《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、《中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒》獲取了老幼人口比例、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等指標(biāo)。

(三)多元回歸結(jié)果

利用最小二乘法(OLS)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量分析，首先必須注意可能存在的多重共線性和異方差問題。通過觀察解釋變量的Pearson相關(guān)系數(shù)矩陣，發(fā)現(xiàn)除藥占比、檢查占比、服務(wù)占比變量之外，其他變量之間相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值一般都在0.4以內(nèi)。因此，我們將藥占比、檢查占比、服務(wù)占比依次納入到模型中進(jìn)行多次逐步回歸，避免嚴(yán)重的多重共線性問題。為了減少模型中可能存在的異方差問題對(duì)估計(jì)結(jié)果穩(wěn)健性的影響，我們采用White(1980)所推導(dǎo)出的異方差一致協(xié)方差矩陣，對(duì)模型回歸結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)誤差和t統(tǒng)計(jì)值進(jìn)行了修正，這可使得OLS方法的結(jié)果更為穩(wěn)健可靠，又可相當(dāng)程度上消除模型的異方差問題。

我們將醫(yī)院年醫(yī)療費(fèi)用與人均醫(yī)療費(fèi)用作為因變量進(jìn)行回歸。表1報(bào)告了回歸結(jié)果。

從表1中模型1、模型2、模型3可以看出，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥占比、檢查占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成正比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的服務(wù)占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成反比，與上文理論分析結(jié)果一致。這說明，通過調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用。而從表1中模型4、模型5、模型6可以看出，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的藥占比、檢查占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)，服務(wù)占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著正相關(guān)，說明提高服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用。

把數(shù)據(jù)分析結(jié)果綜合來看，提高藥占比、檢查占比，降低服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用，但卻會(huì)降低社會(huì)總體的醫(yī)療費(fèi)用。這主要是因?yàn)?，藥占比、檢查占比高的情況下，醫(yī)生有更大的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過度治療，讓更多的準(zhǔn)健康人群產(chǎn)生治療需求；而服務(wù)占比低，讓真正的患者享受的是低于“市場(chǎng)價(jià)值”的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)際支付的費(fèi)用低于應(yīng)該支付的費(fèi)用。這就造成了中國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的“逆向補(bǔ)貼”，即“健康/準(zhǔn)健康人群向非健康人群補(bǔ)貼”的現(xiàn)象，通過誘導(dǎo)健康人群治療來補(bǔ)貼真正患者的醫(yī)療費(fèi)用。這種現(xiàn)象，降低了人均醫(yī)療成本，但創(chuàng)造了更多的治療需求，增加了社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用。增加服務(wù)費(fèi)用，降低藥品、檢查費(fèi)用會(huì)減弱“逆向補(bǔ)貼”效應(yīng)，從而增加患者的人均醫(yī)療成本，卻導(dǎo)致社會(huì)總醫(yī)療需求減少。

此外，從表1中還可以看出醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償缺口是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要原因，其與醫(yī)院年均總醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用均顯著正相關(guān)。這說明，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)預(yù)算需要，來制定相應(yīng)的考核、薪酬制度，激勵(lì)醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，從而平衡經(jīng)費(fèi)缺口。

(四)結(jié)論穩(wěn)定性檢驗(yàn)

為了驗(yàn)證結(jié)論的穩(wěn)定性，我們對(duì)門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果見表2和表3，分析顯示藥占比的減少有利于降低門診、住院醫(yī)療總費(fèi)用，同時(shí)增加人均門診、住院醫(yī)療費(fèi)用；服務(wù)占比的提高有利于降低門診醫(yī)療總費(fèi)用，增加人均門診、住院醫(yī)療費(fèi)用；檢查占比的降低會(huì)減少門診、住院的總費(fèi)用、人均費(fèi)用。結(jié)論與上述分析結(jié)論一致。

四、結(jié)論及政策啟示

通過上文分析，可以得出如下結(jié)論：(1)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥占比、檢查占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成正比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的服務(wù)占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成反比，這說明，通過調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用；(2)個(gè)人醫(yī)療支出結(jié)構(gòu)中的藥占比、檢查占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)，服務(wù)占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著正相關(guān)，這說明提高服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用；(3)在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的過程中會(huì)出現(xiàn)“宏觀的加總悖論”，即微觀費(fèi)用的增加，而宏觀的總費(fèi)用降低，這主要是因?yàn)?，藥占比、檢查占比高的情況下，醫(yī)生有更大的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過度治療，讓更多的準(zhǔn)健康人群產(chǎn)生治療需求；而服務(wù)占比低，讓真正的患者享受的是低于“市場(chǎng)價(jià)值”的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)際支付的費(fèi)用低于應(yīng)該支付的費(fèi)用。這就造成了中國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的“逆向補(bǔ)貼”，即“健康/準(zhǔn)健康人群向非健康人群補(bǔ)貼”的現(xiàn)象，通過誘導(dǎo)健康人群治療來補(bǔ)貼真正患者的醫(yī)療費(fèi)用。這種現(xiàn)象，降低了人均醫(yī)療成本，但創(chuàng)造了更多的治療需求，增加了社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用。增加服務(wù)費(fèi)用，降低藥品、檢查費(fèi)用會(huì)減弱“逆向補(bǔ)貼”效應(yīng)，從而增加患者的人均醫(yī)療成本，但會(huì)導(dǎo)致社會(huì)總醫(yī)療需求減少；(4)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院財(cái)務(wù)缺口顯著正相關(guān)，醫(yī)院負(fù)債所進(jìn)行的基礎(chǔ)設(shè)施、大型設(shè)備投資，都會(huì)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的提高。

目前，中國(guó)政府物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)有較強(qiáng)的規(guī)制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值嚴(yán)重背離；在補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，誘導(dǎo)醫(yī)院對(duì)有較大自主定價(jià)權(quán)的大型檢查設(shè)備進(jìn)行大規(guī)模投資；此外，雖然國(guó)家物價(jià)部門對(duì)基礎(chǔ)藥價(jià)進(jìn)行了控制，但醫(yī)生可以通過需求誘導(dǎo)，開高價(jià)藥，獲取更多的利益補(bǔ)償。政府的這種規(guī)制行為，反而有可能推動(dòng)社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用的高漲。因此(1)中國(guó)物價(jià)部門要合理提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐漸增加技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的成分，降低純物質(zhì)成分，讓醫(yī)療收費(fèi)回歸到價(jià)值層面。可以根據(jù)衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)職稱、工資水平以及疾病的復(fù)雜程度和消耗的活勞動(dòng)量等方面組織專家對(duì)各項(xiàng)目成本中隱性成本部分進(jìn)行評(píng)估，以體現(xiàn)復(fù)雜程度的難易和技術(shù)水平的高低，拉開勞動(dòng)收費(fèi)差距，提高技術(shù)水平。(2)控制藥占比，在增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的前提下，幫助醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)增加籌資，弱化藥品作為醫(yī)院“平衡收支的調(diào)節(jié)器”的功能，讓醫(yī)院的補(bǔ)償更多地轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)中來，從而減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)生盈利性的考核；此外，政府衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對(duì)大處方、需求誘導(dǎo)行為的檢查監(jiān)督和懲罰力度，從而降低誘導(dǎo)需求、過度醫(yī)療行為，降低社會(huì)、患者的用藥水平。(3)調(diào)整醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)制，限制醫(yī)院大型設(shè)備、固定資產(chǎn)投入。目前，對(duì)醫(yī)院、院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院的級(jí)別、收入量、技術(shù)水平和設(shè)備先進(jìn)程度，這會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院引進(jìn)高端人才，購(gòu)買大型昂貴醫(yī)療儀器、設(shè)備，大力發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)；此外，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整過程中，醫(yī)院存在利用診察創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)，從而導(dǎo)致醫(yī)院大型設(shè)備投資過度，引發(fā)成本激增，并進(jìn)而導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的提高。因此，政府應(yīng)嚴(yán)控醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過度投資，對(duì)大型診療設(shè)備、固定資產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格審批。對(duì)不同類型、等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行功能界定，在功能界定的基礎(chǔ)上，明確其投資方向，限制部分醫(yī)院大型設(shè)備、固定資產(chǎn)的投入。(4)在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過程中，會(huì)減少社會(huì)總體的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，節(jié)約醫(yī)保機(jī)構(gòu)的支出，而在政策實(shí)施過程中，會(huì)損害到真正的患者，在其就醫(yī)的過程中，醫(yī)療費(fèi)用提高，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)提高醫(yī)保報(bào)銷比例，將其節(jié)約的醫(yī)保支出，全部或部分用于補(bǔ)貼真正的患者。

【參考文獻(xiàn)】

[1]潘云華.新形勢(shì)下加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的探討[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)論叢，2004(5)：233-236.

[2]曹秀玲.醫(yī)療費(fèi)用過高的成因分析及對(duì)策[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2005(3).

[3]鐘劍萍.醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用高漲的原因剖析及應(yīng)對(duì)策略探討[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2004(6)：93-94.

[4]張明明.某三級(jí)甲等醫(yī)院住院者醫(yī)療費(fèi)用影響因素的分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2004(8)：400-401.

[5]程茂金,李穎,王紅,周鈮.綜合性醫(yī)院住院病例費(fèi)用水平及結(jié)構(gòu)分析[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理,1999（11）:587-589.

[6]郭思敏，李潤(rùn)漢.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格政策對(duì)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009(2)：119-120.

[7]朱云峰.醫(yī)院分級(jí)管理對(duì)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量作用的評(píng)價(jià)與分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，1996(2)：37-39.

[8]楊學(xué)文，邱波.片面強(qiáng)調(diào)“藥占比”讓看病更難[J].中外醫(yī)療，2010(23)：192.

[9]ClaudinedeMeijer,MarcKoopmanschapa,TeresaBago,Uva,EddyvanDoorslaer.DeterminantsofLong-termCareSpending:Age,TimetoDeathorDisability?[J].JournalofHealthEconomics,2011(30):425-438.^內(nèi)容總結(jié)

（1）“公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整”能緩解看病貴嗎

（2）(3)在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的過程中會(huì)出現(xiàn)“宏觀的加總悖論”，即微觀費(fèi)用的增加，而宏觀的總費(fèi)用降低，這主要是因?yàn)?，藥占比、檢查占比高的情況下，醫(yī)生有更大的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過度治療，讓更多的準(zhǔn)健康人群產(chǎn)生治療需求

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養(yǎng)護(hù)技術(shù)與方法藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的概念

藥品養(yǎng)護(hù)是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，研究藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)技術(shù)和儲(chǔ)存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實(shí)用性技術(shù)科學(xué)。

藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時(shí)刻在不斷運(yùn)動(dòng)和變化，這就構(gòu)成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學(xué)以及生物學(xué)等變化。而這些相互影響又互為關(guān)聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時(shí)還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規(guī)律。

藥品養(yǎng)護(hù)的各項(xiàng)工作內(nèi)容都應(yīng)圍繞保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量為目標(biāo)。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫藥品的儲(chǔ)存條件，對(duì)藥品進(jìn)行定期質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取有效的處理措施。

藥品養(yǎng)護(hù)是一項(xiàng)涉及到質(zhì)量管理、倉儲(chǔ)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責(zé)的不同，要求各相關(guān)崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護(hù)工作的有效開展。

質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，審定藥品養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員上報(bào)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析并確定處理措施，對(duì)養(yǎng)護(hù)工作的開展情況實(shí)施監(jiān)督考核。

養(yǎng)護(hù)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)保管人員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存，定期檢查在庫藥品儲(chǔ)存條件及庫存藥品質(zhì)量，針對(duì)藥品的儲(chǔ)存特性采取科學(xué)有效的養(yǎng)護(hù)方法，定期匯總、分析和上報(bào)藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息，負(fù)責(zé)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存儀器設(shè)備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。

藥品的儲(chǔ)存質(zhì)量是受儲(chǔ)存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)藥品的品種結(jié)構(gòu)、藥品儲(chǔ)存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護(hù)工作有效開展的基礎(chǔ)上，將部分藥品確定為重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，采取有針對(duì)性的養(yǎng)護(hù)方法。

重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種范圍一般包括：主營(yíng)品種、首營(yíng)品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲(chǔ)存要求的品種、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的品種、近期內(nèi)發(fā)生過質(zhì)量問題的品種及藥監(jiān)部門重點(diǎn)監(jiān)控的品種。

養(yǎng)護(hù)員按照“三三四”原則，每月對(duì)在庫藥品質(zhì)量（藥店陳列藥品）進(jìn)行巡回檢查，并做好養(yǎng)護(hù)檢查記錄。

（三三四原則全稱應(yīng)該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個(gè)月檢查一類，3個(gè)月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計(jì)1年檢查4遍。）

中藥的采購(gòu)與貯藏與養(yǎng)護(hù)

第一節(jié)中藥飲片的采購(gòu)和驗(yàn)收

驗(yàn)收藥品應(yīng)當(dāng)做好驗(yàn)收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗(yàn)收合格數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果等內(nèi)容。驗(yàn)收人員應(yīng)當(dāng)在驗(yàn)收記錄上簽署姓名和驗(yàn)收日期。

中藥材驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、規(guī)格、批號(hào)、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容，實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片還應(yīng)當(dāng)記錄批準(zhǔn)文號(hào)。

第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象

一、飲片貯存中常見的質(zhì)量變異現(xiàn)象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發(fā)油：當(dāng)歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨(dú)活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風(fēng)化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質(zhì)量變異現(xiàn)象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸?。汉蟿?、酒劑、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發(fā)：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素

一、自身因素（6個(gè)）

1.水分---高：蟲蛀、霉?fàn)€、潮解、軟化、粘連

低：風(fēng)化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---蟲蛀、霉變

3.黏液質(zhì)---發(fā)霉、生蟲

4.油脂---產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現(xiàn)象：刺猬皮、狗腎

5.揮發(fā)油---氣味散失：白芷、當(dāng)歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素---發(fā)霉變色：月季花、玫瑰花

二、環(huán)境因素（8個(gè)）

1.溫度---生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結(jié)成塊

2.濕度---貯存?zhèn)}庫的相對(duì)濕度最好控制在70%以下

---高：吸潮變質(zhì)；低：風(fēng)化

3.日光---變色、氣味散失、揮發(fā)、風(fēng)化、泛油

4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌---霉變、腐爛變質(zhì)

6.害蟲---蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時(shí)間

第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護(hù)

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對(duì)濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類（薄荷、當(dāng)歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：?jiǎn)为?dú)存放

■密封保存：動(dòng)物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養(yǎng)護(hù)

1.傳統(tǒng)養(yǎng)護(hù)技術(shù)（6個(gè)）

清潔養(yǎng)護(hù)法、除濕養(yǎng)護(hù)法、密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法、低溫養(yǎng)護(hù)法、對(duì)抗同貯法、高溫養(yǎng)護(hù)法

■清潔養(yǎng)護(hù)法：清潔衛(wèi)生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養(yǎng)護(hù)法：

1.通風(fēng)法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法：是貯藏的基本方法

■低溫養(yǎng)護(hù)法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發(fā)育，高于50℃，害蟲將在短時(shí)間死亡。含揮發(fā)油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對(duì)抗同貯法

2.現(xiàn)代養(yǎng)護(hù)技術(shù)（8個(gè)）

干燥養(yǎng)護(hù)技術(shù)

氣調(diào)養(yǎng)護(hù)技術(shù)

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)

包裝防霉養(yǎng)護(hù)法

氣幕防潮養(yǎng)護(hù)技術(shù)

蒸氣加熱養(yǎng)護(hù)技術(shù)

氣體滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)

中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)

三、中成藥的養(yǎng)護(hù)

應(yīng)密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應(yīng)密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國(guó)藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進(jìn)入

密封：防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入

熔封或嚴(yán)封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果。

養(yǎng)護(hù)員：

表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果、養(yǎng)護(hù)員欄要手工填寫外，其余電腦自動(dòng)可生成。

檢查日期：從打印時(shí)間開始填寫至下月幾號(hào)為止，看有多少頁平均后連續(xù)填寫時(shí)間也可，但不能填寫一樣的時(shí)間；

質(zhì)量狀況：填寫“無異?！?；

養(yǎng)護(hù)措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風(fēng)”等，視具體需要養(yǎng)護(hù)情況而定；

處理結(jié)果：“繼續(xù)銷售”；

養(yǎng)護(hù)員：要簽完整名字。

二）養(yǎng)護(hù)工作的具體實(shí)施

1、養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存的合理性

藥品養(yǎng)護(hù)員在日常管理過程中，應(yīng)對(duì)在庫藥品的分類儲(chǔ)存、貨垛碼放、垛位間距、色標(biāo)管理等工作內(nèi)容進(jìn)行巡查，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題，確保藥品按規(guī)定的要求合理儲(chǔ)存。

2、倉儲(chǔ)條件監(jiān)測(cè)與控制

藥品倉儲(chǔ)條件的監(jiān)測(cè)與控制內(nèi)容主要包括：庫內(nèi)溫濕度、藥品儲(chǔ)存設(shè)備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運(yùn)行狀態(tài)。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規(guī)定的要求，倉庫保管人員要在養(yǎng)護(hù)員的指導(dǎo)下，有效地對(duì)庫房溫、濕度條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理，發(fā)現(xiàn)庫房溫濕度超出規(guī)定范圍或接近臨界值時(shí)，或接近臨界值時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取通風(fēng)、降溫、除濕、保溫等措施進(jìn)行有效調(diào)控，并予以記錄。對(duì)庫房的溫、濕度條件應(yīng)定時(shí)進(jìn)行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應(yīng)安排值班人員，對(duì)倉庫的儲(chǔ)存條件進(jìn)行監(jiān)控。

3、庫存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查

養(yǎng)護(hù)員應(yīng)按照規(guī)定的方法和要求，定期對(duì)庫存藥品的質(zhì)量狀況進(jìn)行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護(hù)檢查一般按季度進(jìn)行。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)在入庫后三個(gè)月起進(jìn)行第一次庫存藥品檢查。養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)做好養(yǎng)護(hù)記錄，對(duì)養(yǎng)護(hù)中的藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。

當(dāng)氣候條件出現(xiàn)異常變化，遇高溫、嚴(yán)寒、雨季或發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量變化跡象時(shí)，應(yīng)由質(zhì)量管理部組織有關(guān)人員或全面檢查；為避免漏查，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定檢查順序，如：按每個(gè)貨架、貨垛順時(shí)針檢查等；主要檢查內(nèi)容包括包裝情況、外觀性狀，對(duì)易變質(zhì)藥品、儲(chǔ)存期較長(zhǎng)、近效期不足一年的藥品或其它應(yīng)檢查的藥品，應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進(jìn)行有效的管理。

4、養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的處理

藥品養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問題一般包括技術(shù)操作、設(shè)施設(shè)備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護(hù)員應(yīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真的分析，及時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理部核實(shí)、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對(duì)質(zhì)量管理過程實(shí)施改進(jìn)，從而有效地控制藥品儲(chǔ)存質(zhì)量。

養(yǎng)護(hù)員對(duì)養(yǎng)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛醒目的黃色標(biāo)牌，并暫停發(fā)貨，上報(bào)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

（三）藥品養(yǎng)護(hù)檔案與信息

為給藥品養(yǎng)護(hù)工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護(hù)的技術(shù)水平，企業(yè)應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護(hù)過程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量系統(tǒng)的有效運(yùn)行。

1、藥品養(yǎng)護(hù)檔案

企業(yè)應(yīng)結(jié)合倉儲(chǔ)管理的實(shí)際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)需要為目標(biāo)"的原則，針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品養(yǎng)護(hù)檔案是在一定的經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)，對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結(jié)養(yǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)養(yǎng)護(hù)方法，積累技術(shù)資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的追蹤記錄、有關(guān)問題的處理情況等。藥品養(yǎng)護(hù)檔案的品種應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的變化，及時(shí)調(diào)整，一般應(yīng)按年度調(diào)整確定。

2、養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息

按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)定期匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查、近效期或長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門及時(shí)、全面地掌握儲(chǔ)存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營(yíng)藥品符合質(zhì)量要求，其報(bào)告內(nèi)容應(yīng)匯總該經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)經(jīng)營(yíng)品種的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、批次等項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)并分析儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題的相關(guān)指標(biāo)，如質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因、比率，進(jìn)而提出養(yǎng)護(hù)工作改進(jìn)的措施及目標(biāo)。

（四）、影響藥品質(zhì)量的因素

1、影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素

a、易水解的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時(shí)，易發(fā)生水解反應(yīng)。如青霉素的分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應(yīng)和分子重排反應(yīng)，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴(yán)封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團(tuán)時(shí)，易發(fā)生氧化反應(yīng)。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質(zhì)失效，故應(yīng)遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)系

a、揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴(kuò)散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝不嚴(yán)或貯存時(shí)的溫度過高，可造成揮發(fā)減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強(qiáng)烈的揮發(fā)性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當(dāng)含有少量的氯化鎂等雜質(zhì)時(shí)，則表現(xiàn)出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質(zhì)被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結(jié)性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結(jié)成固體，這種固體會(huì)導(dǎo)致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風(fēng)化性有些含結(jié)晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結(jié)晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風(fēng)化"。風(fēng)化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準(zhǔn)確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫(yī)療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質(zhì)之一，當(dāng)色、嗅、味發(fā)生變化時(shí)，經(jīng)常意味著藥品性質(zhì)發(fā)生了變化，所以它們是保管人員實(shí)施感官檢查的重要根據(jù)。如維生素C片由白變黃，是由于發(fā)生了氧化反應(yīng)；阿司匹林片出現(xiàn)針狀結(jié)晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發(fā)生水解反應(yīng)，產(chǎn)生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發(fā)酵、腐敗等。

此外，藥品的熔化性、溶解性等均是影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素。

2、影響藥品質(zhì)量的外在因素

影響藥品質(zhì)量的外在因素很多，這些因素對(duì)藥品的影響往往是幾種因素同時(shí)進(jìn)行或交叉進(jìn)行，互相促進(jìn)、互相作用而加速藥品的變質(zhì)和失效。因此，我們所采取的保管措施也應(yīng)是綜合性的。

（1）、空氣

空氣是不同氣體的混合物，主要成分是氮、氧、二氧化碳以及氬、氖、氪、氙等稀有元素。此外，空氣中還含有水蒸氣、二氧化碳和塵埃等。在被污染的空氣中還混雜有二氧化硫、硫化氫、氨、氯化氫等有害氣體。與藥品的質(zhì)量有關(guān)的主要是氧、二氧化碳。

a、氧

許多具有還原性藥品，可被空氣中的氧所氧化，發(fā)生分解、變色、變質(zhì)，甚至產(chǎn)生毒性。如異丙腎上腺素被氧化后，可由白色變?yōu)榉奂t色，此時(shí)即不可供藥用。

b、二氧化碳

空氣中的二氧化碳可使某些藥品因發(fā)生碳酸化而變質(zhì)。如某些氫氧化物和氧化物易吸收二氧化碳而生成碳酸鹽；磺胺類鈉鹽與二氧化碳作用后，可生成難溶于水的游離磺胺而結(jié)晶析出。

（2）、溫度

溫度在藥品的保管養(yǎng)護(hù)中是重要條件之一，它與濕度有密切的關(guān)系，干燥的固體藥品受溫度影響的程度遠(yuǎn)比吸潮或呈液體狀態(tài)的藥品小的多。

a、溫度升高可加速藥品的變質(zhì)如生物制品、血液制品在室溫下保管容易失效，需要低溫冷藏（2~10℃）；可加速藥品的揮發(fā)與風(fēng)化如咖啡因可失去分子中的結(jié)晶水；可破壞藥品的劑型如可使栓劑、膠囊劑軟化變形，使糖衣片粘連，使軟膏劑熔化分層等。

b、溫度過低可使一些生物制品、含蛋白制劑、乳劑及膠體制劑析出沉淀或變性分層，如甲醛溶液在9℃以下易聚合成為多聚甲醛而使溶液呈現(xiàn)混濁或析出白色沉淀；可使許多液體制劑析出結(jié)晶，其中一些藥品因結(jié)晶而失效，如葡萄糖酸鈣注射液等飽和溶液久置冷處易析出結(jié)晶不再溶解，而不能藥用；可致容器因藥液體積增加而破裂等。

（3）、濕度

濕度是藥品養(yǎng)護(hù)的重要條件之一，濕度過高或過低均引起許多藥品發(fā)生變性。

a、潮解

如鈉鹽吸濕性較大，最易發(fā)生潮解；一些不溶于水的藥品如活性碳及干燥氫氧化鋁等也可因物理吸附作用而潮解；胃蛋白酶、胰酶等易于吸濕結(jié)成團(tuán)塊。

b、稀釋

一些具有吸水性的液體藥品如甘油、乳酸等再潮濕環(huán)境匯總易吸收水分而被稀釋，從而使?jié)舛冉档停绊懰幮А?/p>

c、水解

有些藥品因吸潮而分解變質(zhì)，如阿司匹林易吸濕而水解生成乙酸和水楊酸，不但毒性增加，而且對(duì)胃腸道的刺激也增加。

（4）、光線

紫外線是藥品發(fā)生分解、氧化、還原、水解等化學(xué)反應(yīng)的催化劑之一。如腎上腺素受到光照的影響可發(fā)生氧化反應(yīng)逐漸變成紅色至棕色，使療效降低或失效；又如氧化氫溶液分解為氧和水等。在很多情況下，光線并不是孤立的發(fā)生作用，而是經(jīng)常伴隨空氣中的氧、水分、溫度等因素同時(shí)進(jìn)行。所以，對(duì)光敏感的藥品，應(yīng)密閉于涼暗處保存。

（5）、微生物于昆蟲

微生物（細(xì)菌、霉菌、酵母菌）和昆蟲，很容易進(jìn)入包裝不嚴(yán)的藥品內(nèi)，它們的生長(zhǎng)、繁殖是造成藥品腐敗、發(fā)酵、蛀蝕等變質(zhì)現(xiàn)象的一個(gè)主要原因。尤其是一些含有營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)（如淀粉、糖、蛋白質(zhì)、脂肪等）的制劑，如糖漿劑、片劑幾一些中草藥制劑更易發(fā)生霉變和蟲蛀。

（6）、時(shí)間

藥品貯存一定時(shí)間以后就會(huì)變質(zhì)。尤其是一些有效期藥品，即使貯存條件適宜，久存也易降低效價(jià)，如抗生素、生物制品等；一些暫時(shí)沒有制定有效期的藥品，如乳劑、水劑、栓劑等一些性質(zhì)不穩(wěn)定的藥品，時(shí)間長(zhǎng)了也會(huì)變質(zhì)。有的藥品貯存一段時(shí)間后，外觀上無變化，但含量或效價(jià)降低而不能藥用。

除了上述因素以外，尚有藥品的包裝容器及材料等因素也可對(duì)藥品的質(zhì)量發(fā)生影響

中藥重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種目錄

易生蟲飲片如下：

黨參，人參，南沙參，冬蟲夏草，當(dāng)歸，獨(dú)活，白芷，防風(fēng)，板藍(lán)根，甘遂，生地，澤瀉，全瓜蔞，枸杞子，大皂角，桑椹，龍眼肉，核桃仁，蓮子芯，苡米，杏仁，青風(fēng)藤，桑白皮，鹿茸，蘄蛇，雞內(nèi)金，菊花，金銀花，凌霄花，北沙參，防己，莪術(shù)，貝母，金果欖，佛手，陳皮，砂仁，酸棗仁，紅花，鬧羊花，蒲黃，芫花，蟬蛻，黃柏，狗腎，廣地龍，甘草，黃芪，山藥，天花粉，桔梗，靈芝，豬苓，茯苓，水蛭，僵蠶，蜈蚣，烏藥，葛根，丹參，何首烏，赤芍，苦參，延胡索，升麻，大黃，肉豆蔻，淡豆豉，柴胡，地榆

易發(fā)霉飲片：

天門冬，懷牛膝，獨(dú)活，玉竹，黃精，白果，橘絡(luò)，全瓜蔞，山萸肉，蓮子芯，枸杞子，大棗，馬齒筧，大小薊，大青葉，桑葉，蛤士蟆，鹿筋，狗腎，水獺肝，哈蚧，黃柏，白鮮皮，川槿皮，人參，黨參，當(dāng)歸，毛知母，紫箢，菊花，紅花，金銀花，白及，云木香，五味子，洋金花，螻蛄，地龍，蘄蛇，蜈蚣，甘草，葛根，山奈，青皮，芡實(shí)，薏苡仁，梔子

易泛油飲片：

獨(dú)活，火麻仁，核桃仁，榧子，千金子，當(dāng)歸，懷牛膝，巴豆，狗腎，云木香，龍眼肉，桔核，杏仁，螻蛄，紫河車，前胡，川芎，白術(shù)，蒼術(shù)

易變色飲片：

月季花，梅花，玫瑰花，款冬花，紅花，山茶花，金銀花，扁豆花，橘絡(luò)，佛手，通草，麻黃

易失去氣味飲片：

藿香，香薷，紫蘇，薄荷，佩蘭，荊芥，細(xì)辛肉桂，花椒，月季花，玫瑰花，吳茱萸，八角茴香，丁香，檀香，沉香，厚撲，獨(dú)活，當(dāng)歸。

易升華，軟化融化類飲片：

（1）易升華類：樟腦，薄荷腦，冰片

（2）易軟化融化類：松香，蘆薈，阿魏，豬膽膏，安息香，乳香，沒藥

（3）蘇合香。

易風(fēng)化，潮解類飲片：

易風(fēng)化類：硼砂，白礬，綠礬，芒硝，膽礬

易潮解類：芒硝，火青鹽，綠礬，硼砂，咸秋石，鹽附子，全蝎，海藻，昆布內(nèi)容總結(jié)

（1）藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的概念

藥品養(yǎng)護(hù)是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，研究藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)技術(shù)和儲(chǔ)存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實(shí)用性技術(shù)科學(xué)

（2）中藥材驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容

附錄資料:不需要的可以自行刪除中西藥養(yǎng)護(hù)技術(shù)與方法藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的概念

藥品養(yǎng)護(hù)是運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與方法，研究藥品儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)技術(shù)和儲(chǔ)存藥品質(zhì)量變化規(guī)律，防止藥品變質(zhì)，保證藥品質(zhì)量，確保用藥安全、有效的一門實(shí)用性技術(shù)科學(xué)。

藥品養(yǎng)護(hù)-藥品養(yǎng)護(hù)的基本要求

各種藥品的功能是由藥物本身性質(zhì)所決定的，每種藥物的內(nèi)在成分與其他物質(zhì)一樣，時(shí)刻在不斷運(yùn)動(dòng)和變化，這就構(gòu)成了它在貯藏期間引起變化的內(nèi)在因素，加上自然條件的影響，必然發(fā)生物理、化學(xué)以及生物學(xué)等變化。而這些相互影響又互為關(guān)聯(lián)的變化，要求人們不僅要了解掌握藥品內(nèi)在質(zhì)變的形式。同時(shí)還需要了解自然條件（如溫度、濕度、空氣等）變化的規(guī)律。

藥品養(yǎng)護(hù)的各項(xiàng)工作內(nèi)容都應(yīng)圍繞保證藥品儲(chǔ)存質(zhì)量為目標(biāo)。其主要工作內(nèi)容有：檢查控制在庫藥品的儲(chǔ)存條件，對(duì)藥品進(jìn)行定期質(zhì)量檢查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)采取有效的處理措施。

藥品養(yǎng)護(hù)是一項(xiàng)涉及到質(zhì)量管理、倉儲(chǔ)保管、業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)等方面的綜合性工作，按照工作性質(zhì)及崗位職責(zé)的不同，要求各相關(guān)崗位必須相互協(xié)調(diào)與配合，保證藥品養(yǎng)護(hù)工作的有效開展。

質(zhì)量管理人員負(fù)責(zé)對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)，審定藥品養(yǎng)護(hù)工作計(jì)劃，確定重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，對(duì)藥品養(yǎng)護(hù)人員上報(bào)的質(zhì)量問題進(jìn)行分析并確定處理措施，對(duì)養(yǎng)護(hù)工作的開展情況實(shí)施監(jiān)督考核。

養(yǎng)護(hù)人員負(fù)責(zé)指導(dǎo)保管人員對(duì)藥品進(jìn)行合理儲(chǔ)存，定期檢查在庫藥品儲(chǔ)存條件及庫存藥品質(zhì)量，針對(duì)藥品的儲(chǔ)存特性采取科學(xué)有效的養(yǎng)護(hù)方法，定期匯總、分析和上報(bào)藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息，負(fù)責(zé)驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存儀器設(shè)備的管理工作，建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。

藥品的儲(chǔ)存質(zhì)量是受儲(chǔ)存環(huán)境和藥品性狀的制約和影響。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)營(yíng)藥品的品種結(jié)構(gòu)、藥品儲(chǔ)存條件的要求、自然環(huán)境的變化、監(jiān)督管理的要求，在確保日常養(yǎng)護(hù)工作有效開展的基礎(chǔ)上，將部分藥品確定為重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種，采取有針對(duì)性的養(yǎng)護(hù)方法。

重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種范圍一般包括：主營(yíng)品種、首營(yíng)品種、質(zhì)量性狀不穩(wěn)定的品種、有特殊儲(chǔ)存要求的品種、儲(chǔ)存時(shí)間較長(zhǎng)的品種、近期內(nèi)發(fā)生過質(zhì)量問題的品種及藥監(jiān)部門重點(diǎn)監(jiān)控的品種。

養(yǎng)護(hù)員按照“三三四”原則，每月對(duì)在庫藥品質(zhì)量（藥店陳列藥品）進(jìn)行巡回檢查，并做好養(yǎng)護(hù)檢查記錄。

（三三四原則全稱應(yīng)該叫做：三三四藥品質(zhì)量循環(huán)檢查法。方法是將在庫藥品分為A、B、C3類，每類分別占總庫存的30%、30%、40%左右，然后每個(gè)月檢查一類，3個(gè)月就可將在庫藥品檢查完一遍，總計(jì)1年檢查4遍。）

中藥的采購(gòu)與貯藏與養(yǎng)護(hù)

第一節(jié)中藥飲片的采購(gòu)和驗(yàn)收

驗(yàn)收藥品應(yīng)當(dāng)做好驗(yàn)收記錄，包括藥品的通用名稱、劑型、規(guī)格、批準(zhǔn)文號(hào)、批號(hào)、生產(chǎn)日期、有效期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、到貨日期、驗(yàn)收合格數(shù)量、驗(yàn)收結(jié)果等內(nèi)容。驗(yàn)收人員應(yīng)當(dāng)在驗(yàn)收記錄上簽署姓名和驗(yàn)收日期。

中藥材驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、產(chǎn)地、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容。中藥飲片驗(yàn)收記錄應(yīng)當(dāng)包括品名、規(guī)格、批號(hào)、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠商、供貨單位、到貨數(shù)量、驗(yàn)收合格數(shù)量等內(nèi)容，實(shí)施批準(zhǔn)文號(hào)管理的中藥飲片還應(yīng)當(dāng)記錄批準(zhǔn)文號(hào)。

第二節(jié)中藥的質(zhì)量變異現(xiàn)象

一、飲片貯存中常見的質(zhì)量變異現(xiàn)象

1.蟲蛀：含淀粉、糖、脂肪、蛋白質(zhì)

大黃、白芷、桑螵蛸、北沙參、娑羅子、前胡

蟲蛀大白紙，桑蛸殺娑湖

2.泛油：含揮發(fā)油：當(dāng)歸、丁香

含脂肪油：柏子仁、桃仁、杏仁

含糖：牛膝、麥冬、天冬、熟地、黃精

白（柏）杏歸香桃，二冬贖（熟）精牛

3.霉變：陳皮、獨(dú)活、前胡、佛手

4.變色

由淺變深：澤瀉、白芷、山藥、天花粉

由深變淺：黃芪、黃柏

由鮮艷變暗淡：紅花、菊花、金銀花、臘梅花

5.氣味散失：肉桂、沉香、豆蔻、砂仁

6.風(fēng)化：膽礬、硼砂、芒硝

7.潮解：青鹽、咸秋石、芒硝

8.粘連：蘆薈、沒藥、乳香、阿魏、鹿角膠、龜甲膠

9.腐爛：鮮類藥

二、中成藥貯存中常見質(zhì)量變異現(xiàn)象

蟲蛀：蜜丸、水丸、散劑、茶曲劑

霉變：蜜丸、膏滋、片劑

酸?。汉蟿⒕苿?、煎膏劑、糖漿劑、軟膏劑

揮發(fā)：芳香水劑、酊劑

沉淀：藥酒、口服液、針劑

第三節(jié)引起中藥質(zhì)量變異的因素

一、自身因素（6個(gè)）

1.水分---高：蟲蛀、霉?fàn)€、潮解、軟化、粘連

低：風(fēng)化、走味、泛油、干裂、脆化

2.淀粉---蟲蛀、霉變

3.黏液質(zhì)---發(fā)霉、生蟲

4.油脂---產(chǎn)生異味：桃仁、杏仁

引起酸敗現(xiàn)象：刺猬皮、狗腎

5.揮發(fā)油---氣味散失：白芷、當(dāng)歸、荊芥、薄荷、肉桂、樟腦、姜黃、山奈

6.色素---發(fā)霉變色：月季花、玫瑰花

二、環(huán)境因素（8個(gè)）

1.溫度---生蟲、發(fā)霉；水分蒸發(fā)；氣味散失；成分變化；酸敗泛油；黏結(jié)成塊

2.濕度---貯存?zhèn)}庫的相對(duì)濕度最好控制在70%以下

---高：吸潮變質(zhì)；低：風(fēng)化

3.日光---變色、氣味散失、揮發(fā)、風(fēng)化、泛油

4.空氣---泛油、蟲蛀、霉變

5.霉菌---霉變、腐爛變質(zhì)

6.害蟲---蟲蛀

7.包裝容器

8.貯存時(shí)間

第四節(jié)中藥的貯存與養(yǎng)護(hù)

一、中藥材和飲片的貯藏

■飲片庫房室溫控制在25℃以下，相對(duì)濕度75%以下

■陰涼干燥處：含揮發(fā)油類（薄荷、當(dāng)歸、川芎、荊芥）

■涼爽處：礦物類（硼砂、芒硝）

■石灰保存：牛黃、人參

■易燃物品：硫黃、火硝、樟腦

■毒性藥品：?jiǎn)为?dú)存放

■密封保存：動(dòng)物類、礦物類

二、中藥材和飲片的養(yǎng)護(hù)

1.傳統(tǒng)養(yǎng)護(hù)技術(shù)（6個(gè)）

清潔養(yǎng)護(hù)法、除濕養(yǎng)護(hù)法、密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法、低溫養(yǎng)護(hù)法、對(duì)抗同貯法、高溫養(yǎng)護(hù)法

■清潔養(yǎng)護(hù)法：清潔衛(wèi)生是防止倉蟲入侵的最基本和最有效的方法

■除濕養(yǎng)護(hù)法：

1.通風(fēng)法

2.吸濕防潮法：生石灰塊、無水氯化鈣

■密封（密閉）養(yǎng)護(hù)法：是貯藏的基本方法

■低溫養(yǎng)護(hù)法：2～10℃，具有防霉、防蟲、防變色、防走油，主要用于貴重藥材保存，如哈蟆油、銀耳、人參、菊花、陳皮、山藥、枸杞子（＜-4℃可使害蟲致死）

■高溫同貯法：可有效防治蟲害的侵襲。高于40℃害蟲停止發(fā)育，高于50℃，害蟲將在短時(shí)間死亡。含揮發(fā)油的飲片烘烤溫度不宜超過60℃

對(duì)抗同貯法

2.現(xiàn)代養(yǎng)護(hù)技術(shù)（8個(gè)）

干燥養(yǎng)護(hù)技術(shù)

氣調(diào)養(yǎng)護(hù)技術(shù)

60Co-γ射線輻射殺蟲滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)

包裝防霉養(yǎng)護(hù)法

氣幕防潮養(yǎng)護(hù)技術(shù)

蒸氣加熱養(yǎng)護(hù)技術(shù)

氣體滅菌養(yǎng)護(hù)技術(shù)

中藥揮發(fā)油熏蒸防霉技術(shù)

三、中成藥的養(yǎng)護(hù)

應(yīng)密閉貯存：散劑、膠劑、膏藥、軟膏、鼻用制劑、栓劑、凝膠劑

應(yīng)密封貯存：丸劑、片劑、煎膏劑、合劑、顆粒劑、膠囊劑、糖漿劑、注射劑、酒劑、露劑

溫度低于30℃的劑型：膠囊劑、栓劑

遮光：軟膏劑、注射劑、酊劑、流浸膏與浸膏劑、凝膠劑、眼用制劑

四、中國(guó)藥典凡例

遮光：用不透光的容器包裝

密閉：防止塵土及異物進(jìn)入

密封：防止風(fēng)化、吸潮、揮發(fā)或異物進(jìn)入

熔封或嚴(yán)封：防止空氣和水分侵入，防止污染

陰涼處：不超過20℃

涼暗處：避光并不超過20℃

冷處：2～10℃

常溫：10～30℃

檢查日期、藥品名稱、劑型、規(guī)格、單位、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、批準(zhǔn)文號(hào)、有效期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果。

養(yǎng)護(hù)員：

表格中除：檢查日期、質(zhì)量狀況、養(yǎng)護(hù)措施、處理結(jié)果、養(yǎng)護(hù)員欄要手工填寫外，其余電腦自動(dòng)可生成。

檢查日期：從打印時(shí)間開始填寫至下月幾號(hào)為止，看有多少頁平均后連續(xù)填寫時(shí)間也可，但不能填寫一樣的時(shí)間；

質(zhì)量狀況：填寫“無異?！?；

養(yǎng)護(hù)措施：可填寫“效期催銷”、“翻垛”、“通風(fēng)”等，視具體需要養(yǎng)護(hù)情況而定；

處理結(jié)果：“繼續(xù)銷售”；

養(yǎng)護(hù)員：要簽完整名字。

二）養(yǎng)護(hù)工作的具體實(shí)施

1、養(yǎng)護(hù)儲(chǔ)存的合理性

藥品養(yǎng)護(hù)員在日常管理過程中，應(yīng)對(duì)在庫藥品的分類儲(chǔ)存、貨垛碼放、垛位間距、色標(biāo)管理等工作內(nèi)容進(jìn)行巡查，及時(shí)糾正發(fā)現(xiàn)的問題，確保藥品按規(guī)定的要求合理儲(chǔ)存。

2、倉儲(chǔ)條件監(jiān)測(cè)與控制

藥品倉儲(chǔ)條件的監(jiān)測(cè)與控制內(nèi)容主要包括：庫內(nèi)溫濕度、藥品儲(chǔ)存設(shè)備的適宜性，藥品避光和防鼠等措施的有效性、安全措施的運(yùn)行狀態(tài)。

為保證各類庫房的溫、濕度符合規(guī)定的要求，倉庫保管人員要在養(yǎng)護(hù)員的指導(dǎo)下，有效地對(duì)庫房溫、濕度條件進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和管理，發(fā)現(xiàn)庫房溫濕度超出規(guī)定范圍或接近臨界值時(shí)，或接近臨界值時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取通風(fēng)、降溫、除濕、保溫等措施進(jìn)行有效調(diào)控，并予以記錄。對(duì)庫房的溫、濕度條件應(yīng)定時(shí)進(jìn)行觀察記錄，一般每日上、下午各一次。

為確保倉庫溫濕度條件的全天候監(jiān)控，藥品控制企業(yè)在節(jié)假日也應(yīng)安排值班人員，對(duì)倉庫的儲(chǔ)存條件進(jìn)行監(jiān)控。

3、庫存藥品質(zhì)量的循環(huán)檢查

養(yǎng)護(hù)員應(yīng)按照規(guī)定的方法和要求，定期對(duì)庫存藥品的質(zhì)量狀況進(jìn)行循環(huán)檢查，循環(huán)養(yǎng)護(hù)檢查一般按季度進(jìn)行。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)在入庫后三個(gè)月起進(jìn)行第一次庫存藥品檢查。養(yǎng)護(hù)時(shí)應(yīng)做好養(yǎng)護(hù)記錄，對(duì)養(yǎng)護(hù)中的藥品質(zhì)量狀況進(jìn)行準(zhǔn)確的記錄。

當(dāng)氣候條件出現(xiàn)異常變化，遇高溫、嚴(yán)寒、雨季或發(fā)現(xiàn)藥品有質(zhì)量變化跡象時(shí)，應(yīng)由質(zhì)量管理部組織有關(guān)人員或全面檢查；為避免漏查，應(yīng)嚴(yán)格規(guī)定檢查順序，如：按每個(gè)貨架、貨垛順時(shí)針檢查等；主要檢查內(nèi)容包括包裝情況、外觀性狀，對(duì)易變質(zhì)藥品、儲(chǔ)存期較長(zhǎng)、近效期不足一年的藥品或其它應(yīng)檢查的藥品，應(yīng)按規(guī)定的程序和要求進(jìn)行有效的管理。

4、養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題的處理

藥品養(yǎng)護(hù)中發(fā)現(xiàn)的問題一般包括技術(shù)操作、設(shè)施設(shè)備、藥品質(zhì)量等方面的內(nèi)容，養(yǎng)護(hù)員應(yīng)對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行認(rèn)真的分析，及時(shí)上報(bào)質(zhì)量管理部核實(shí)、處理，按照質(zhì)量管理部的要求，采取措施對(duì)質(zhì)量管理過程實(shí)施改進(jìn)，從而有效地控制藥品儲(chǔ)存質(zhì)量。

養(yǎng)護(hù)員對(duì)養(yǎng)護(hù)過程中發(fā)現(xiàn)的藥品質(zhì)量問題，應(yīng)懸掛醒目的黃色標(biāo)牌，并暫停發(fā)貨，上報(bào)質(zhì)量管理機(jī)構(gòu)進(jìn)行處理。

（三）藥品養(yǎng)護(hù)檔案與信息

為給藥品養(yǎng)護(hù)工作提供系統(tǒng)、全面的管理依據(jù)，不斷提高藥品養(yǎng)護(hù)的技術(shù)水平，企業(yè)應(yīng)針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案，收集、分析、傳遞養(yǎng)護(hù)過程中的信息資料，從而保證藥品養(yǎng)護(hù)質(zhì)量系統(tǒng)的有效運(yùn)行。

1、藥品養(yǎng)護(hù)檔案

企業(yè)應(yīng)結(jié)合倉儲(chǔ)管理的實(shí)際，本著"以保證藥品質(zhì)量為前提，以服務(wù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)需要為目標(biāo)"的原則，針對(duì)重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)品種建立藥品養(yǎng)護(hù)檔案。藥品養(yǎng)護(hù)檔案是在一定的經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)，對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的穩(wěn)定性進(jìn)行連續(xù)觀察與監(jiān)控，總結(jié)養(yǎng)護(hù)經(jīng)驗(yàn)，改進(jìn)養(yǎng)護(hù)方法，積累技術(shù)資料的管理手段。其內(nèi)容包括藥品的基本質(zhì)量信息、觀察周期內(nèi)對(duì)藥品儲(chǔ)存質(zhì)量的追蹤記錄、有關(guān)問題的處理情況等。藥品養(yǎng)護(hù)檔案的品種應(yīng)根據(jù)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的變化，及時(shí)調(diào)整，一般應(yīng)按年度調(diào)整確定。

2、養(yǎng)護(hù)質(zhì)量信息

按照GSP規(guī)定，藥品養(yǎng)護(hù)人員應(yīng)定期匯總、分析和上報(bào)養(yǎng)護(hù)檢查、近效期或長(zhǎng)時(shí)間儲(chǔ)存的藥品的質(zhì)量信息。以便質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門及時(shí)、全面地掌握儲(chǔ)存藥品質(zhì)量信息，合理調(diào)節(jié)庫存藥品的數(shù)量，保證經(jīng)營(yíng)藥品符合質(zhì)量要求，其報(bào)告內(nèi)容應(yīng)匯總該經(jīng)營(yíng)周期內(nèi)經(jīng)營(yíng)品種的結(jié)構(gòu)、數(shù)量、批次等項(xiàng)目，統(tǒng)計(jì)并分析儲(chǔ)存養(yǎng)護(hù)工程中發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題的相關(guān)指標(biāo)，如質(zhì)量問題產(chǎn)生的原因、比率，進(jìn)而提出養(yǎng)護(hù)工作改進(jìn)的措施及目標(biāo)。

（四）、影響藥品質(zhì)量的因素

1、影響藥品質(zhì)量的內(nèi)在因素

a、易水解的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酯、酰胺、酰肼、醚、苷鍵時(shí)，易發(fā)生水解反應(yīng)。如青霉素的分子中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)，在酸性、中性或堿性溶液中易發(fā)生分解反應(yīng)和分子重排反應(yīng)，其分解產(chǎn)物與分子重排物均無抗菌作用。故青霉素只能制成粉末，嚴(yán)封于容器中貯藏。

b、易被氧化的藥品當(dāng)藥品的化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有酚羥基、巰基、香胺、不飽和碳鍵、醇、醚、醛、吡唑酮、吩噻嗪等基團(tuán)時(shí)，易發(fā)生氧化反應(yīng)。如氯丙嗪屬于吩噻嗪類化合物，在日光、空氣、濕氣的作用下易變質(zhì)失效，故應(yīng)遮光，密封保存。

2、藥品的物理性質(zhì)與質(zhì)量的關(guān)系

a、揮發(fā)性系指液態(tài)藥品能變?yōu)闅鈶B(tài)擴(kuò)散到空氣中的性質(zhì)。具有揮發(fā)性的藥品如果包裝不嚴(yán)或貯存時(shí)的溫度過高，可造成揮發(fā)減量，如乙醇、薄荷等在常溫下即有強(qiáng)烈的揮發(fā)性，還可以引起燃燒和爆炸。

b、吸濕性系指藥品自外界空氣中不同程度地吸附水蒸氣的性質(zhì)。藥品的吸濕性并不限于水溶性藥品，某些高分子藥品和水不溶性藥品同樣可以吸濕,但當(dāng)含有少量的氯化鎂等雜質(zhì)時(shí)，則表現(xiàn)出顯著的吸濕性。

c、吸附性藥品能夠吸收空氣中的有害氣體或特殊臭氣的性質(zhì)被稱為藥品的吸附性。例如淀粉、藥用碳、滑石粉等因表面積大而具有顯著的吸附作用從而使本身具有被吸附氣體的氣味，亦稱"串味"。

d、凍結(jié)性以水或乙醇作溶劑的一些液體藥品遇冷可凝結(jié)成固體，這種固體會(huì)導(dǎo)致藥品的體積膨脹而引起容器破裂。

e、風(fēng)化性有些含結(jié)晶水的藥品在干燥空氣中易失去全部或部分結(jié)晶水，變成白色不透明的晶體或粉末，稱為"風(fēng)化"。風(fēng)化后的藥品的藥效雖然未變，但影響使用的準(zhǔn)確性,尤其是一些毒性較大的藥品可因此而超過劑量，造成醫(yī)療事故。

f、色、嗅、味藥品色、嗅、味是藥品重要的外觀性狀，也是藥品的物理性質(zhì)之一，當(dāng)色、嗅、味發(fā)生變化時(shí)，經(jīng)常意味著藥品性質(zhì)發(fā)生了變化，所以它們是保管人員實(shí)施感官檢查的重要根據(jù)。如維生素C片由白變黃，是由于發(fā)生了氧化反應(yīng)；阿司匹林片出現(xiàn)針狀結(jié)晶或濃厚的醋酸味，是由于因吸濕而發(fā)生水解反應(yīng)，產(chǎn)生了水楊酸和乙酸；某些藥品的異臭、異味可能是微生物所引起發(fā)酵、腐敗等。

此外，藥品的熔