健康史的采集課件

第二章健康史的采集第二章健康史的采集1

第二章健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診注意事項(xiàng)了解健康史評估的臨床意義及目的

評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二章健康史評估2第二節(jié)健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長發(fā)展史用藥史既往史現(xiàn)病史健康史第二節(jié)健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長發(fā)展史用藥3一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、宗教信仰、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。若資料來源不是患者本人應(yīng)注明與患者的關(guān)系，年齡應(yīng)按實(shí)際年齡計(jì)算。

一般資料包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍4主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：1.簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。2.癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。3.主訴的表達(dá)不能用醫(yī)療診斷用語,如”糖尿病5年”應(yīng)描述為”多飲、多尿、多食伴消瘦5年”“尿路感染2天”應(yīng)記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。4、對當(dāng)前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確的，可用診斷用語。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天”“發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石3年，入院接受治療”主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間5現(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。內(nèi)容起病情況；主要癥狀或體征；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；發(fā)病起來的一般情況；疾病對病人生活的影響

現(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后6起病情況

起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多急驟起?。环谓Y(jié)核、腫瘤等則起病緩慢。

不同的疾病，其起病也都有各自的特點(diǎn)，如腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時(shí)，腦出血則常見于情緒激動時(shí)?；疾r(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。起病情況起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)7主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛上腹痛：胃、十二指腸、胰腺疾患）性質(zhì)（灼痛：胃炎，絞痛：腎結(jié)石，鈍痛：炎癥或淤血）持續(xù)時(shí)間的程度（陣發(fā)：心絞痛、腸痙攣，持續(xù)：肝炎、肝膿腫）加重或緩解的因素（胃潰瘍：進(jìn)食疼痛，十二指腸潰瘍：進(jìn)食后緩解）了解這些特點(diǎn)有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質(zhì)。包括患病過程中主要癥狀的變化及有無新癥狀出現(xiàn)。如咳、痰、喘患者出現(xiàn)呼吸困難：哮喘伴發(fā)氣胸主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛8伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對確定病因和判斷有無并發(fā)癥具有重要意義。腹痛患者伴黏液膿血便：細(xì)菌性痢疾腹痛伴惡心、嘔吐、稀水樣便：急性胃腸炎伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對確定病因和9診療及護(hù)理經(jīng)過

包括曾接受過的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)行治療、護(hù)理者則應(yīng)問明治療的方法，所用藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效，已采取的護(hù)理措施及其效果等。是否用過激素，用過洋地黃（劑量）。診療及護(hù)理經(jīng)過包括曾接受過的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)10病后一般情況患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無改變。病后一般情況11既往史

既往史是指評估對象本次發(fā)病以前的健康和疾病情況及其對過去健康問題反應(yīng)的了解及評價(jià)，特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄，如肝硬化患者有無肝炎病史等。與現(xiàn)病史有關(guān)的兒童或成人期所患疾病外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史（過敏物用紅筆標(biāo)記）既往住院病史既往史既往史是指評估對象本次發(fā)病以前的健康和疾病12用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量13成長發(fā)展史生長發(fā)育史月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史G2P1，即孕2產(chǎn)1個(gè)人史社會經(jīng)歷（出生地、居住地和留居時(shí)間尤其是地方流行病區(qū)）職業(yè)及工作條件（四氯化碳、噪聲、鉛汞中毒、塵肺）生活習(xí)慣及嗜好（吸煙、飲酒）冶游史（不潔性交史）

成長發(fā)展史生長發(fā)育史14家族史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況（糖尿病、高血壓等），特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況15系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)皮膚、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)16第一節(jié)健康史評估方法與注意事項(xiàng)健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項(xiàng)第一節(jié)健康史評估方法與注意事項(xiàng)健康史評估的方法與技巧17會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，選擇開放性問題“您哪兒不舒服？”“您病了多長時(shí)間？”注意主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的時(shí)間順序提問中應(yīng)避免套問或誘問如“您是下午發(fā)熱嗎？”幫助患者回到原來的主題護(hù)士應(yīng)對病人的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對病人的陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情護(hù)士應(yīng)注意非語言的溝通會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，選擇開放性問題“18健康史采集方法

開放式交談“您一般在什么時(shí)候發(fā)熱？”“您最近的睡眠情況如何？”

閉合式交談“您吸煙嗎？”年齡健康史采集方法開放式交談19健康史采集方法

會談的時(shí)間會談的環(huán)境會談內(nèi)容的準(zhǔn)備會談技巧健康史采集方法會談的時(shí)間20會談的注意事項(xiàng)除危重患者外，一般評估者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成不要隨意打斷患者的談話，一次提問只問一個(gè)問題選擇適宜的人際溝通方式，注意環(huán)境文化的差異應(yīng)盡量詢問病人不要有不良的刺激尊重護(hù)理對象的隱私權(quán)對心理、社會方面的評估資料，坦誠接受護(hù)理對象所有信息會談的注意事項(xiàng)除危重患者外，一般評估者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成21測試題

1.正確的問診方法是()A.你頭痛伴有嘔吐嗎B.你上腹痛向左肩放射嗎C.你頭痛時(shí)還有別的不好嗎D.你是不是下午熱E.你夜間盜汗嗎2.下列哪項(xiàng)不屬于遺傳性疾病？()A.血友病B.白化病C.糖尿病D.慢性支氣管炎3.病史中最重要的部分是()

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史4.關(guān)于主訴的敘述，下列哪項(xiàng)是正確的()A.咽痛.發(fā)熱B.畏寒.發(fā)熱.右胸痛.咳嗽.食欲不振.頭昏.乏力3天

C.活動后心悸.氣促10天，下肢水腫2天D.患糖尿病1年E.頭昏頭痛數(shù)年5.現(xiàn)病史是指()A.起病時(shí)間原因及誘因B.主要癥狀特點(diǎn)C.病人患病后的全過程

D.病情演變的全過程E.癥狀體征的主要特點(diǎn)測試題1.正確的問診方法是()226.問診時(shí)，下列哪句話欠妥（）A.你感到哪里不舒服B.你頭痛時(shí)是否伴有嘔吐C.你腹痛的部位在何處D.你發(fā)熱在什么時(shí)候出現(xiàn)7.關(guān)于問診，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的()A.問診是采集病史的重要手段

B.問診一般從主訴開始

C.問診要全面，重危病人更應(yīng)詳細(xì)詢問后再處理D.問診中應(yīng)注意與病人的非語言溝通

E.問診應(yīng)有目的.有序的進(jìn)行8.下列哪項(xiàng)是屬于暗示性提問或誘問()A.您哪兒不舒服B.您腹痛有多久C.您什么時(shí)間開始起病的

D.您的大便是黑色的嗎E.您曾經(jīng)有過類似的腹痛嗎9.下列哪項(xiàng)屬現(xiàn)病史內(nèi)容()A.社會經(jīng)歷B.職業(yè)及工作條件C.習(xí)慣.嗜好D.生育史E.診療經(jīng)過10.下列哪項(xiàng)屬于既往史()

A.接觸化工產(chǎn)品已20年B.母健在，父死于腦出血C.6個(gè)月前去過血吸蟲流行區(qū)

D.10年前注射青霉素后過敏E.人工流產(chǎn)2次及自然流產(chǎn)1次測試題6.問診時(shí)，下列哪句話欠妥（）測試題23謝謝！謝謝！24第二章健康史的采集第二章健康史的采集25

第二章健康史評估掌握健康史的采集方法、詢問技巧健康史內(nèi)容熟悉問診注意事項(xiàng)了解健康史評估的臨床意義及目的

評估技巧既是本章學(xué)習(xí)的重點(diǎn)又是難點(diǎn)第二章健康史評估26第二節(jié)健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長發(fā)展史用藥史既往史現(xiàn)病史健康史第二節(jié)健康史內(nèi)容主訴一般資料系統(tǒng)回顧家族史成長發(fā)展史用藥27一般資料

包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍貫、文化程度、工作單位、宗教信仰、家庭住址及電話、入院日期、記錄日期、入院方式、入院診斷、病史供述人、可靠程度等。若資料來源不是患者本人應(yīng)注明與患者的關(guān)系，年齡應(yīng)按實(shí)際年齡計(jì)算。

一般資料包括病人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、婚姻、籍28主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間，也是本次就診的最主要原因。主訴的描述與記錄：1.簡明扼要，一般不超過20個(gè)字，或不超過3個(gè)主要癥狀。2.癥狀在前，持續(xù)的時(shí)間在后，若主訴包括前后不同時(shí)間出現(xiàn)的幾個(gè)癥狀，應(yīng)按其發(fā)生的先后順序記錄。如“發(fā)熱1天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫1月”。3.主訴的表達(dá)不能用醫(yī)療診斷用語,如”糖尿病5年”應(yīng)描述為”多飲、多尿、多食伴消瘦5年”“尿路感染2天”應(yīng)記為“尿急、尿頻、尿痛2天”。4、對當(dāng)前無癥狀，診斷和入院目的又十分明確的，可用診斷用語。如“患白血病3年，經(jīng)檢驗(yàn)復(fù)發(fā)10天”“發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石3年，入院接受治療”主訴概念：患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征和持續(xù)時(shí)間29現(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后，詳細(xì)記錄從起病到就診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展及其變化的經(jīng)過和診療情況。內(nèi)容起病情況；主要癥狀或體征；伴隨癥狀；診療及護(hù)理經(jīng)過；發(fā)病起來的一般情況；疾病對病人生活的影響

現(xiàn)病史概念：是健康史中的主體部分，是圍繞主訴，按癥狀出現(xiàn)先后30起病情況

起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)生。腦栓塞、心絞痛、急性胃腸穿孔多急驟起病；肺結(jié)核、腫瘤等則起病緩慢。

不同的疾病，其起病也都有各自的特點(diǎn)，如腦血栓形成多發(fā)生于睡眠時(shí)，腦出血則常見于情緒激動時(shí)?；疾r(shí)間是指從起病到就診或入院的時(shí)間。起病情況起病情況包括起病的急緩以及在何種情況下發(fā)31主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛上腹痛：胃、十二指腸、胰腺疾患）性質(zhì)（灼痛：胃炎，絞痛：腎結(jié)石，鈍痛：炎癥或淤血）持續(xù)時(shí)間的程度（陣發(fā)：心絞痛、腸痙攣，持續(xù)：肝炎、肝膿腫）加重或緩解的因素（胃潰瘍：進(jìn)食疼痛，十二指腸潰瘍：進(jìn)食后緩解）了解這些特點(diǎn)有助于判斷病變所在的部位、范圍和性質(zhì)。包括患病過程中主要癥狀的變化及有無新癥狀出現(xiàn)。如咳、痰、喘患者出現(xiàn)呼吸困難：哮喘伴發(fā)氣胸主要癥狀或體征包括主要癥狀出現(xiàn)的部位（心前區(qū)痛：心絞痛32伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對確定病因和判斷有無并發(fā)癥具有重要意義。腹痛患者伴黏液膿血便：細(xì)菌性痢疾腹痛伴惡心、嘔吐、稀水樣便：急性胃腸炎伴隨癥狀指在主要癥狀的基礎(chǔ)上同時(shí)出現(xiàn)的其他癥狀，對確定病因和33診療及護(hù)理經(jīng)過

包括曾接受過的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)行治療、護(hù)理者則應(yīng)問明治療的方法，所用藥物名稱、劑量、時(shí)間和療效，已采取的護(hù)理措施及其效果等。是否用過激素，用過洋地黃（劑量）。診療及護(hù)理經(jīng)過包括曾接受過的診斷措施及結(jié)果，已進(jìn)34病后一般情況患病后的精神狀況、自理能力、體重變化、睡眠、食欲與食量、大小便等情況有無改變。病后一般情況35既往史

既往史是指評估對象本次發(fā)病以前的健康和疾病情況及其對過去健康問題反應(yīng)的了解及評價(jià)，特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病，按時(shí)間先后記錄，如肝硬化患者有無肝炎病史等。與現(xiàn)病史有關(guān)的兒童或成人期所患疾病外傷、手術(shù)史預(yù)防接種史過敏史（過敏物用紅筆標(biāo)記）既往住院病史既往史既往史是指評估對象本次發(fā)病以前的健康和疾病36用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量、效果及不良反應(yīng)等。特別要詢問是否有藥物過敏史，對過敏者，應(yīng)記錄過敏時(shí)間、過敏反應(yīng)情況等。了解用藥史有助于正確適時(shí)指導(dǎo)用藥，避免發(fā)生藥物過敏反應(yīng)及因使用不當(dāng)或過量而致的毒性反應(yīng)。用藥史包括被評估者過去及目前使用藥物的名稱、劑型、用法、用量37成長發(fā)展史生長發(fā)育史月經(jīng)史

記錄格式：婚姻史生育史G2P1，即孕2產(chǎn)1個(gè)人史社會經(jīng)歷（出生地、居住地和留居時(shí)間尤其是地方流行病區(qū)）職業(yè)及工作條件（四氯化碳、噪聲、鉛汞中毒、塵肺）生活習(xí)慣及嗜好（吸煙、飲酒）冶游史（不潔性交史）

成長發(fā)展史生長發(fā)育史38家族史

包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況及曾患過疾病情況（糖尿病、高血壓等），特別要詢問是否患有與病人類似的疾病及遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡親屬，還要詢問死亡的病因和年齡。家族史包括父母、同胞兄弟、姐妹及子女的目前身體健康情況39系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)皮膚、眼睛、耳、鼻、口腔、乳房呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)精神狀態(tài)系統(tǒng)回顧一般健康狀態(tài)40第一節(jié)健康史評估方法與注意事項(xiàng)健康史評估的方法與技巧健康史評估的注意事項(xiàng)第一節(jié)健康史評估方法與注意事項(xiàng)健康史評估的方法與技巧41會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，選擇開放性問題“您哪兒不舒服？”“您病了多長時(shí)間？”注意主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的時(shí)間順序提問中應(yīng)避免套問或誘問如“您是下午發(fā)熱嗎？”幫助患者回到原來的主題護(hù)士應(yīng)對病人的回答顯示出感興趣和關(guān)心的態(tài)度，對病人的陳述應(yīng)表示理解、認(rèn)可和同情護(hù)士應(yīng)注意非語言的溝通會談技巧一般從主訴開始，有目的、有序地進(jìn)行，選擇開放性問題“42健康史采集方法

開放式交談“您一般在什么時(shí)候發(fā)熱？”“您最近的睡眠情況如何？”

閉合式交談“您吸煙嗎？”年齡健康史采集方法開放式交談43健康史采集方法

會談的時(shí)間會談的環(huán)境會談內(nèi)容的準(zhǔn)備會談技巧健康史采集方法會談的時(shí)間44會談的注意事項(xiàng)除危重患者外，一般評估者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成不要隨意打斷患者的談話，一次提問只問一個(gè)問題選擇適宜的人際溝通方式，注意環(huán)境文化的差異應(yīng)盡量詢問病人不要有不良的刺激尊重護(hù)理對象的隱私權(quán)對心理、社會方面的評估資料，坦誠接受護(hù)理對象所有信息會談的注意事項(xiàng)除危重患者外，一般評估者應(yīng)在入院24小時(shí)內(nèi)完成45測試題

1.正確的問診方法是()A.你頭痛伴有嘔吐嗎B.你上腹痛向左肩放射嗎C.你頭痛時(shí)還有別的不好嗎D.你是不是下午熱E.你夜間盜汗嗎2.下列哪項(xiàng)不屬于遺傳性疾病？()A.血友病B.白化病C.糖尿病D.慢性支氣管炎3.病史中最重要的部分是()

A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個(gè)人史E.家族史4.關(guān)于主