抑郁障礙防治的幾個基本問題

關(guān)于抑郁障礙防治的幾個基本問題第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

單相與雙相抑郁發(fā)作的鑒別第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、必須認真鑒別的原因70%的雙相障礙患者以抑郁為首發(fā)；單相重性抑郁發(fā)作患者中約30%實為雙相障礙而被誤診。誤診勢必導致錯誤的治療。雙相抑郁與單相抑郁的治療原則絕然不同，以單相抑郁發(fā)作的治療原則處理雙相抑郁患者會產(chǎn)生嚴重后果，如引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)躁、快速循環(huán)發(fā)作、混合發(fā)作等難治狀態(tài)。導致慢性反復發(fā)作率和自殺率增高（10%-20%）、合并軀體疾病增多、疾病負擔增高。第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日2、鑒別的基本要點(一)、重視雙相抑郁的癥狀特征(二)、重視雙相抑郁的病史特征(三)、提高對躁狂發(fā)作的認識第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(一)、具有以下癥狀特征的抑郁發(fā)作應高度警惕為雙相抑郁：25歲以前的早年發(fā)病者。年齡愈早，首發(fā)的抑郁是雙相抑郁障礙的可能性愈大，高峰在15~19歲.顯著的心境不穩(wěn)定、波動性大，如抑郁、焦慮、欣快、煩躁不安、緊張、激越、易激惹、沖動、憤怒、甚至狂暴等短暫發(fā)作（持續(xù)1~2天），多預示為雙相抑郁.第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日抑郁發(fā)作伴不典型特征，如食欲亢進、體重增加、睡眠過多、伴精神病性特征.抑郁障礙頻繁發(fā)作，一年內(nèi)發(fā)作4次或4次以上。如發(fā)病急驟、頻繁、緩解快，往往提示為雙相抑郁.第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(二)、具有以下病史特征的抑郁發(fā)作往往是雙相抑郁：有抗抑郁劑所致躁狂史.有雙相障礙家族史，特別是躁狂發(fā)作家族史，是雙相抑郁的重要因素.第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日病前具有情感旺盛或循環(huán)氣質(zhì)的抑郁患者，又易于自然轉(zhuǎn)躁或治療性轉(zhuǎn)躁的抑郁發(fā)作，應視為雙相抑郁.產(chǎn)后抑郁、季節(jié)性抑郁.邊緣人格障礙與雙相障礙關(guān)系密切。雙相患者與邊緣人格障礙共患率是單相患者的8倍；全部邊緣性人格障礙者中，有44%曾患有BP-1型或BP-2型障礙，如將抗抑郁藥所致輕躁狂考慮在內(nèi)，則上升至69%.第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

抑郁患者凡具備以下情況的一項，可診為雙相抑郁：雙相障礙陽性家族史；病前為情感旺盛性氣質(zhì)；抗抑郁劑所至轉(zhuǎn)躁；環(huán)性心境障礙；輕躁狂發(fā)作；躁狂發(fā)作.即具有由弱到強的連續(xù)雙相譜系障礙中任何一項者.

第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

(三)、提高對輕躁狂發(fā)作的認識：輕躁狂只要持續(xù)2~3天，就對雙相抑郁具有診斷價值；具有三項或三項以上輕躁狂癥狀的混合狀態(tài)、70%為雙相2型抑郁；抗抑郁劑惡化病情而心境穩(wěn)定劑治療有效的抑郁、Akiskal建議將其歸入雙相譜系障礙；心境惡劣性躁狂常在抑郁相中間插或交替出現(xiàn)煩躁、焦慮、易激惹、沖動、自控力下降、缺乏理智、活動性增高、思維活躍等癥狀，易被誤診為激越性抑郁.第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性和殘留性抑郁的問題

第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日Kelleretal.JClinPsychiatry1995;56:22-29.Robins&KulbokAnnNYAcadSci1986;487:1-15.慢性抑郁癥認識不足治療不足患病率3%-5%占所有抑郁癥患者30%-35%精神社會及軀體功能損害發(fā)生率高合并其他疾病的機會高，尤其是焦慮癥，酒精依賴以及人格障礙成年重度抑郁一次住院患者中自殺率高達15％第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢性抑郁癥的亞型Kelleretal.PsychopharmacolBull1995;31:205-213.慢性抑郁癥

抑郁情緒在絕大多數(shù)時間均存在或持續(xù)至少2年慢性重度抑郁癥

重度抑郁至少持續(xù)2年雙重抑郁癥

慢性抑郁癥合并重度抑郁癥至少2年時間(年)癥狀嚴重程度第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日單相重度抑郁高發(fā)病率

終身患病率17％發(fā)作持續(xù)時間長－33％的患者有長于2年的發(fā)作復發(fā)率高，>50%致殘率與心絞痛及重度冠狀動脈疾病近似高致死率(15%)：抑郁癥住院患者的自殺KellerMBetal.

JClinPsychiatry1995;56:22–9.WellsKBetal.ArchGenPsychiatry1992;49:788–94.Robinsetal.ReviewofPsychiatry,1988;Vol7.AmericanPsychiatricPress.第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日殘留性抑郁問題

容易被研究者/臨床醫(yī)生所忽視

HAM-D17

積分8-14常見:15個月后32%的患者出現(xiàn)(n=60)臨床表現(xiàn)：抑郁，焦慮的情緒狀態(tài)負性思維內(nèi)容(自罪感，絕望感)體重減輕早醒性失眠工作及日?；顒幽芰ο陆?/p>

預計復發(fā)率:76%(13/17)AdaptedfromPaykelES,Psychopathology31:5-14,1998第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日臨床治愈與復發(fā)之間的間隔月份612無殘留癥狀有殘留癥狀01030507090復發(fā)率(%)AdaptedwithpermissionfromPaykeletal.PsycholMed1995;25:1171-1180.p<0.001,有殘留癥狀者與無殘留癥狀者生存曲線的對比

殘留癥狀和復發(fā)率的關(guān)系第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日Kelleretal.ArchGenPsychiatry1992;49:809-816.Kelleretal.JClinPsychiatry1993;54:4-9.Keller.ArchInternMed1990;150:946-948.Kelleretal.ArchGenPsychiatry1986;43:458-466.抑郁癥復發(fā)的危險因素

有頻繁發(fā)作或多次發(fā)作的病史雙重抑郁(重度抑郁合并慢性抑郁)起病年齡晚于60歲單次發(fā)作持續(xù)時間長有情感性疾病的家族史持續(xù)治療情況下癥狀控制仍不理想合并焦慮癥或物質(zhì)濫用第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日

防止復發(fā)的關(guān)鍵是足夠劑量和充分療程的抗抑郁藥物治療！第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日持續(xù)治療研究中的復發(fā)率治療

(周)525244243620藥物

復發(fā)率(%)26161311174安慰劑

復發(fā)率(%)574346313323

氟西?。‵luoxetine1）帕羅西?。≒aroxetine2）舍曲林（Sertraline3）西酞普蘭（Citalopram4）奈法唑酮（Nefazodone5）Mirtazapine6***1)Montgomeryetal.BrJPsychiatrySuppl1988;3:69-76.2)Montgomery&Dunbar.IntClinPsychopharmacol1993;8:189-195.3)Doogan&Caillard.BrJPsychiatry1992;160:217-222.4)Montgomeryetal.IntClinPsychopharmacol1993;8:181-188.5)Feiger.IntClinPsychopharmacol1999;14:19-28.6)Thase.JClinPsychiatry;1999;60(Suppl6):15-19.****p<0.001第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日Kupferetal.ArchGenPsychiatry1992;49:769-773.復發(fā)性抑郁全劑量維持治療5年的療效

0204060800102030405060708090100110周累積正常比例(%)安慰劑米帕明P=0.006byMantel-Coxtest第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日復發(fā)性單相重度抑郁維持治療尚存的問題

抗抑郁藥的維持用藥療程長期使用抗抑郁藥會否增加停藥后的復發(fā)率？抗抑郁藥的藥效會否隨著用藥時間的延長而下降？合適的維持劑量是多少？合適的減量方法應該如何？維持心理治療的意義第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日維持治療推薦方案目標是預防新的發(fā)作（復發(fā)）適合接受維持治療的患者:重度抑郁發(fā)作>3次，或者發(fā)作>2次合并有:情感性疾病的家族史迅速的復發(fā)起病年齡較大嚴重的發(fā)作方案:與初期治療使用同樣的藥物/劑量療程:2個發(fā)作周期(4-5年?)抗抑郁藥應緩慢減藥心理治療可能有前途，但其意義尚未確定第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日抑郁與自殺問題

第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日抑郁癥患者自殺的幾個概念自殺觀念suicidalidea自殺企圖attemptedsuicide自殺成功completedsuicide第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日重性抑郁患者自殺的嚴重性在患有復發(fā)性重性抑郁癥的患者中，每七個人就有一人采取自殺行為自殺的案例中，有70%有抑郁癥自殺的案例中，70%在自殺前6周內(nèi)到基層醫(yī)生處就診自殺是美國位居第七位的死因第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

抑郁癥患者自殺行為的特征

1）十分堅決而隱秘；2）多發(fā)生在疾病緩解的初期；3）多發(fā)生在清晨；4）當患者有絕望、后悔、自責和焦慮性抑郁癥狀時十分容易發(fā)生自殺；5）藥物治療開始后的兩周內(nèi)，由于藥效還未發(fā)揮，有自殺觀念的患者容易發(fā)生自殺；6）藥物治療不良反應嚴重時，患者難以耐受時，容易發(fā)生自殺。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴不同狀態(tài)的抑郁癥的治療

第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日四類不同狀態(tài)抑郁癥的治療伴焦慮的抑郁癥伴失眠的抑郁癥伴疲乏無動力的抑郁癥伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁癥第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴焦慮的抑郁癥的治療多數(shù)SSRI對抑郁癥伴發(fā)的焦慮均有療效，而且不亞于經(jīng)典抗抑郁藥物抗抑郁藥應自低劑量開始，如治療驚恐障礙時焦慮嚴重時可以在治療初期短期加用抗焦慮藥通常優(yōu)先考慮應用具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用的抗抑郁藥。但沒有肯定的證據(jù)顯示這類藥物對焦慮性抑郁的總體最終療效更好抗抑郁藥物在緩解抑郁的同時可以使伴發(fā)的焦慮癥狀緩解，一般情況下對焦慮可不做單獨處理藥物的催眠作用與抗焦慮作用并非平行第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴失眠的抑郁癥的治療病人常以失眠作為第一主訴一般應在治療初期加用鎮(zhèn)靜藥物應從提高依從性考慮常用藥物：舒樂安定、氯硝安定等第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴疲乏無動力的抑郁癥的治療為抑郁癥的核心癥狀可與輕度焦慮同時存在與神經(jīng)衰弱、慢性疲勞綜合征概念上相關(guān)在治療中應首選鎮(zhèn)靜作用輕的藥物如SSRIsProzac的最佳適應癥第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴發(fā)于慢性軀體疾病的抑郁的治療幾種方式：軀體病導致抑郁（包括藥物導致抑郁）軀體病作為抑郁的誘因軀體病與抑郁交互影響精神障礙與軀體障礙診斷不互相排斥對軀體狀態(tài)和抑郁均應積極治療注意藥物交互作用（藥效學、藥動學）及時停藥第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日選擇SSRIs藥物治療的基本原則

第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日重要的基本原則必須根據(jù)抑郁患者所患抑郁癥的病程、臨床表現(xiàn)、療效、不良反應和藥物遺傳學的個體化特征，結(jié)合抗抑郁藥物的受體藥理學特征、藥物代謝動力學特征和藥效學特征來進行選擇第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床癥狀的特點選擇用藥例如：抑郁癥患者極有可能同時出現(xiàn)疲乏和失眠＝失眠疲乏86％的抑郁癥患者感到疲乏79％的抑郁癥患者出現(xiàn)失眠NakaoM,YamanakaG.KubokiT.Majordepressionandsomaticsymptomsinamind/bodymedicineclinic.Psychopathology2001;34:230-5第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日根據(jù)藥理學特征選擇用藥第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）

抗抑郁作用與TCAs相當半衰期長，每日一次給藥缺乏抗膽堿副作用，過量時較安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：惡心、腹瀉、失眠和不安第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日應關(guān)注5-HT受體三個亞型的效能

5-HT的效能是通過突觸后膜的三個受體亞型（5-HT1、5-HT2、5-HT3）介導的。

5-HT1興奮時可能與其抗抑郁和抗焦慮效能有關(guān)；

5-HT2和5-HT3興奮會與不良反應有關(guān)。第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

5-HT2興奮時與失眠、焦慮/激動不安和性功能障礙有關(guān)。

5-HT3興奮時與惡心、嘔吐、頭痛有關(guān)。第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日

常用的選擇性和非選擇性SSRIs抗抑郁劑的臨床效能第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日西酞普蘭

(左旋西酞普蘭)氟西汀氟伏沙明帕羅西汀舍曲林TCAMAOIRIMASARISNRI文拉法新度洛西汀NDRI安非他酮米氮平,米那普侖NaSSA嗎氯貝胺奈法唑酮

經(jīng)典選擇性非選擇性苯乙肼反苯環(huán)丙胺KennedyS.etal.CANMATGuidelinesSSRINRI瑞波西汀各類抗抑郁藥物第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日SSRIs的臨床效能SRINRI氟西汀CYP2D65HT2CCYP3A4臨床優(yōu)勢

治療貪食／暴食

對睡眠過多有效

改善精神運動性遲滯臨床劣勢

引起焦慮(短期)

導致驚恐(治療初期)

加重失眠(短期)

激越(短期)

與通過2D6和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日SSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢

抗焦慮(短期)

適合兒童和青少年

(安全性)

有較好治療強迫癥的研究臨床劣勢

胃腸道不良反應鎮(zhèn)靜作用

與通過1A2和3A4代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用CYP3A4SRI氟伏沙明CYP1A2AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日SSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢

抗焦慮(短期)上市焦慮譜系障礙適應癥(panic,OCD,socialphobia,

PTSD)

對失眠有效治療早泄臨床劣勢

阿爾采默氏癥認知損傷

與通過2D6代謝的藥物合用有明顯的藥物相互作用

撤藥綜合征CYP2D6SRINRIm-AChNOS帕羅西汀AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日SSRIs的臨床效能臨床優(yōu)勢

對認知功能/注意力缺陷/陰性癥狀有效

適合女性病人(對催乳素水平影響不大)

適合兒童和青少年

(安全)臨床劣勢

焦慮(短期)

驚恐障礙(需要逐漸增加劑量)DRISRI舍曲林AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日SSRIs的臨床效能

OCD,panic,socialanxiety沒有在中國批準適應癥對兒童和青少年的安全性目前缺乏資料臨床優(yōu)勢純凈的SSRI

沒有顯著的藥物相互作用沒有顯著的激活／焦慮／失眠(短期)胃腸系統(tǒng)的耐受性較好/治療激惹性腸炎西酞普蘭SRIs

AdaptedfromStahlSM.JClinPsychiatry59:12,1998第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日非選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑

第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日萬拉法新的臨床效能臨床優(yōu)勢較輕的鎮(zhèn)靜作用

可改善認知功能臨床劣勢

惡心

高血壓

興奮激越

撤藥綜合征兩個劑量?SRI萬拉法新DRINRINOTE:改善認知–DRI/高血壓-NRIAdaptedfromStahlSM.J第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日米氮平的臨床效能臨床優(yōu)勢

較少的性功能障礙

抗焦慮療效

幫助睡眠臨床劣勢

體重增加

鎮(zhèn)靜5HT3a2H1NaSSA

米氮平5HT2C5HT2ANaSSA=去甲腎上腺素能和特異性5－HT能抗抑郁藥物AdaptedfromStahlSM.第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日常用SSRIs的劑量

藥

名

劑量范圍(mg/day)氟西汀

Fluoxetine20-80帕羅西汀

Paroxetine20-50舍曲林

Sertraline50-200氟伏沙明

Fluvoxamine50-300西酞普蘭Cipramil20-60米氮平Mirtazapine15-45文拉法辛Venlafaxine75-225第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日心境穩(wěn)定劑的應用

第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日對于雙相情感障礙，無論何種類型（包括雙相抑郁），均應以心境穩(wěn)定劑為主的藥物治療，這是由心境穩(wěn)定劑所具有的特點所決定的：對躁狂和抑郁發(fā)作均具有治療作用；不會引起躁狂和抑郁轉(zhuǎn)相；防止頻繁發(fā)作；預防復發(fā)，降低復發(fā)率和自殺