腰腿痛病臨床診斷程序課件

腰腿痛病臨床診斷程序癥候群

外科門診：1/4

骨科門診：1/2

人群中：80%

分清兩類不同病變

確定病變部位

區(qū)別病變性質(zhì)慢性軟組織損傷的病理學(xué)說無菌性炎癥學(xué)說閘門學(xué)說痹癥學(xué)說筋出槽學(xué)說激發(fā)中心學(xué)說氣滯血瘀學(xué)說肌筋緊張學(xué)說筋膜間室綜合征學(xué)說骨性纖維管卡壓綜合征學(xué)說

慢性軟組織損傷動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)的四大病理因素粘連瘢痕攣縮堵塞人體內(nèi)基本的三種力學(xué)形式拉力與拉應(yīng)力壓力與壓應(yīng)力漲力與漲應(yīng)力軟組織受異常力學(xué)狀態(tài)影響時(shí)人體進(jìn)行對(duì)抗性調(diào)節(jié)的三個(gè)階段硬化鈣化骨化2.腹壓增高對(duì)疼痛的影響椎管內(nèi)病變由于腦脊液壓力的增高而對(duì)神經(jīng)根或硬脊膜產(chǎn)生直接加壓作用,當(dāng)神經(jīng)處于激惹狀態(tài)時(shí),用力排便、咳嗽、噴嚏等均可加劇疼痛。而椎管外軟組織損害所致的疼痛則少有受到腹壓變化的影響。4.下肢疼痛的性質(zhì)椎管內(nèi)病變出現(xiàn)的多為或僅為單節(jié)段,并且往往累及下肢遠(yuǎn)端的神經(jīng)感覺分布區(qū)域,痛麻并存的機(jī)率極高。而椎管外軟組織損害出現(xiàn)的下肢放射痛雖也多見,但下肢遠(yuǎn)端(足部)的感覺缺失較為少見。6.病程演變特點(diǎn)椎管外組織損害性疼痛可以突然發(fā)作,但一般在短期內(nèi)即可緩解,且間歇期長(zhǎng),自限性明顯,勿需特殊處理。椎管內(nèi)病變引起腰腿痛突發(fā)頻繁,間歇期隨發(fā)作次數(shù)增多而逐漸變短,發(fā)作期長(zhǎng),一般須2～6周經(jīng)專門治療方能緩解。如果腰腿痛癥狀時(shí)輕時(shí)重,反復(fù)發(fā)作。甚至也無明顯的誘因,發(fā)作頻度愈來愈高,間歇期縮短。發(fā)作由開始自行緩解轉(zhuǎn)而不能緩解,應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)外混合型病變所致。7.馬尾神經(jīng)損害是椎管內(nèi)病變的特點(diǎn)腰椎管狹窄癥,椎間盤巨大突出或椎管內(nèi)腫瘤均可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)壓迫性損害。臨床表現(xiàn)為非典型的下肢麻刺感或沉脹痛,幾乎所有病人出現(xiàn)間歇性跛行。馬尾損害嚴(yán)重時(shí),則表現(xiàn)患側(cè)下肢或雙側(cè)下肢足下垂,邁臺(tái)階或上下階梯時(shí)出現(xiàn)扳足。膀胱直腸功能障礙,由排尿無力、便秘,繼而發(fā)展為大小便失禁,患者會(huì)陰部與肛周的感覺減退或消失。

8.椎管內(nèi)的極端情況倘若腰痛或腰腿痛持續(xù)發(fā)展,進(jìn)行性加重,任何非手術(shù)治療也無濟(jì)于事,且出現(xiàn)下肢無力、沉重或萎縮現(xiàn)象,則要高度懷疑椎管內(nèi)腫瘤的存在,不允姑息。若在病程中突發(fā)全身或下肢抽搐,甚至意識(shí)喪失、頸強(qiáng)、腰背部劇痛等,則應(yīng)考慮腰椎管內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血,這是腰腿痛病中的一種危象,應(yīng)進(jìn)一步排除硬膜內(nèi)髓外血管腫瘤或變異。9.牽涉性腰背痛原發(fā)性腹腔或盆腔臟器的病變,伴發(fā)腰背部或腰骶部一處或幾處淺表疼痛,同時(shí)又存在節(jié)段性腰部反射性肌肉痙攣,故病人還能感到深在的疼痛。臨床實(shí)證中,婦科疾病(如痛經(jīng)、卵巢病變、子宮脫垂、宮頸癌等)、上泌尿道病變(如腎盂腎炎、腎結(jié)石等)、后位闌尾炎、前列腺炎癥均能涉及下腰背痛或骶尾痛。(二)物理學(xué)檢查。腰脊柱三項(xiàng)臨床試驗(yàn)1.胸腹墊枕試驗(yàn)2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)3.脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)(2)臨床意義:①若在腰椎過度前屈位上測(cè)定,使原有在超伸展位上引出的深壓痛、傳導(dǎo)痛或下肢酸麻感完全消失或明顯減輕者,則可判斷為腰椎管內(nèi)發(fā)病因素或以腰椎管內(nèi)病變?yōu)橹鞯难韧吹年栃泽w征。②若原有疼痛等癥象僅有輕度減輕,則應(yīng)判為腰椎管內(nèi)外混合性病變引起的腰腿痛病。③原有疼痛等癥象無改變或加劇。基本排除腰椎管內(nèi)發(fā)病因素存在的可能性,可考慮為椎管外軟組織損害性腰腿痛。2.腰脊柱側(cè)彎試驗(yàn)(1)檢查方法:患者站立位,雙臂自然下垂。下肢直立,足跟靠攏,令患者軀干保持適度后仰體位。檢查者站于其后方,一手按住患者健側(cè)肩外上部,另一手放在患側(cè)骨盆的髖外側(cè)部。然后一手按住骨盆制動(dòng),另一手把健肩推向病側(cè)方向,使軀干連同頭部緩慢彎向患側(cè)。當(dāng)彎到極度時(shí),詢問患者有無患側(cè)腰骶痛或并發(fā)下肢傳導(dǎo)痛及酸麻感,令患者指明疼痛部位。然后檢查者雙手調(diào)換位置,用同法把腰脊柱逐漸彎向健側(cè),達(dá)到極度時(shí),再詢問患側(cè)腰部有無疼痛癥象出現(xiàn)。3.脛神經(jīng)彈撥試驗(yàn)(1)檢查方法:患者取俯臥位,檢查者一手提起患側(cè)踝部,使膝關(guān)節(jié)屈曲成90°,摑窩部軟組織因之完全松弛;另一手的中指尖在摑窩正中偏內(nèi)處先找到脛神經(jīng)干,在其上作輕巧的橫向彈撥。詢問患者有無局部疼痛及小腿后側(cè)傳導(dǎo)性酸麻感,再在健側(cè)摑窩部作相同的對(duì)比檢查。(2)臨床意義:凡檢查時(shí)彈撥脛神經(jīng)干出現(xiàn)局部疼痛或小腿傳導(dǎo)性酸麻者均屬本試驗(yàn)陽性。若手指重按神經(jīng)干或膝關(guān)節(jié)后部關(guān)節(jié)囊,則可引出假陽性體征。2.ＣＴ掃描或ＭＲＩ檢查對(duì)椎管的大小測(cè)定,即有無狹窄(中央椎管、側(cè)椎管、椎間孔)及內(nèi)容物的結(jié)構(gòu)形態(tài)變化可作為提示。對(duì)椎間盤突出的形態(tài)、大小、部位、節(jié)段范圍及與硬膜囊,神經(jīng)根的關(guān)系可較明確地作出診斷。對(duì)椎管腫瘤的檢出率也很高,具有重要的參考價(jià)值。(四)肌電圖檢查可區(qū)分為神經(jīng)源性損害與肌源性損害,均表明來自椎管內(nèi)病變。1.神經(jīng)根受累如脛前肌(Ｌ4～5)、腓骨長(zhǎng)肌(Ｌ5～Ｓ1)發(fā)現(xiàn)大量纖顫電位和正相電位,同時(shí)動(dòng)作電位減少,而波幅、波寬無明顯改變,則表明Ｌ5脊神經(jīng)可能受累。若再在Ｌ5所支配的骶棘肌中也查得失神經(jīng)支配電位,則可確定Ｌ5神經(jīng)根節(jié)段受累。如在Ｌ5支配的骶棘肌未發(fā)現(xiàn)異常電位,應(yīng)考慮是周圍性病變。如在萎縮肌群中查得大量失神經(jīng)自發(fā)電位,同時(shí)又有運(yùn)動(dòng)單位減少,而傳導(dǎo)速度正常,動(dòng)作電位幅度高、寬度大,表明脊髓病變的可能。2.肌源性損害肌電圖所測(cè)骶棘肌的運(yùn)動(dòng)電位平均時(shí)限比正常值明顯縮短,而無或很少(偶見)出現(xiàn)正相電位和纖顫電位等失神經(jīng)支配的異常波形。動(dòng)作電位亦無減少且波幅較低,寬度較窄、神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常,則多屬于肌病。單純的動(dòng)作電位平均時(shí)限縮短表明肌肉組織因神經(jīng)根無菌性炎癥刺激反應(yīng)的影響而出現(xiàn)功能失調(diào)。2.腰脊柱棘突旁或正中部位壓痛,可以提示椎管內(nèi)節(jié)段性損害。棘突間壓痛同時(shí)具有棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛表示椎間盤中央偏側(cè)型突出;如僅有棘突間壓痛或棘突旁椎板間壓痛及下肢放射痛則應(yīng)考慮為椎間盤中央型或側(cè)旁型突出。3.神經(jīng)定位體征(1)感覺減退或消失:腰背部感覺神經(jīng)分布,主要為脊神經(jīng)后支支配;椎管內(nèi)感覺纖維分布是由其后支發(fā)出的椎竇神經(jīng)支配,肢體則以脊神經(jīng)前支所組成的神經(jīng)叢發(fā)出的感覺支支配。坐骨神經(jīng)干及其分枝受到腰臀部病變軟組織的痙攣或變性攣縮的壓迫時(shí),也會(huì)產(chǎn)生與腰部神經(jīng)根本身受壓一樣的所支配的皮感區(qū)域感覺減退或消失。臨床所見的坐骨神經(jīng)痛與小腿外側(cè)的痛覺過敏或減退,是椎管內(nèi)外損害兩者共同所有的體征。①大腿外側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ2、3)神經(jīng)分支。②小腿前內(nèi)側(cè)皮區(qū)。來自腰叢(Ｌ.4)神經(jīng)分支。③大腿后外側(cè)、小腿外側(cè)皮區(qū)、足外踝、足背及內(nèi)側(cè)三個(gè)足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1)神經(jīng)分支。④大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足底或足外側(cè)緣及外側(cè)二個(gè)足趾皮區(qū)。來自骶叢(Ｌ5～Ｓ1、2)神經(jīng)分支。(2)肌力減弱:不同部位肌力減弱反映受累神經(jīng)節(jié)段。如股四頭肌肌力減弱反映Ｌ2、3、4節(jié)段性受累(伸膝↓);脛前肌肌力減弱反映Ｌ4節(jié)段受累(足背伸↓);伸拇長(zhǎng)肌肌力減弱反映Ｌ5節(jié)段受累(拇背伸↓);足跖屈與屈趾肌肌力減弱反映Ｓ1節(jié)段受累(足趾跖屈↓);但須注意肌力減弱或萎縮也是椎管內(nèi)外病變所共有的體征。臨床上單足支撐軀體動(dòng)作(金雞獨(dú)立)可提示Ｓ1神經(jīng)節(jié)段受累與否。(3)反射障礙:

膝腱反射降低或消失反映Ｌ3、4節(jié)段的病變。跟腱反射降低或消失反映Ｓ1節(jié)段的病變。若出現(xiàn)巴彬斯基征等病理反射則要將椎管內(nèi)病變考慮到頸胸椎部位的椎體束征象,多為脊髓損害性病變所致。4.俯臥位屈膝伸髖試驗(yàn):此項(xiàng)檢查原來為股神經(jīng)緊張的體征,但是由于脊神經(jīng)解剖學(xué)變異可以出現(xiàn)下腰部痛或坐骨神經(jīng)痛。下腰痛的來由是第二腰神經(jīng)的傳入分枝下行,并埋于后縱韌帶,沿著椎體后緣向下,直達(dá)第五腰椎平面,所以屈膝伸髖時(shí)可能牽伸Ｌ2神經(jīng)背根及其下行支,當(dāng)其受到刺激性損害時(shí)可誘發(fā)疼痛。坐骨神經(jīng)痛的來由是相當(dāng)多的病例第四腰神經(jīng)與第五腰神經(jīng)之間存在交通支,當(dāng)屈膝伸髖時(shí)牽伸Ｌ4神經(jīng)背根及其交通支,而引起Ｌ5神經(jīng)根的刺激。若Ｌ4～5椎間盤突出刺激壓迫Ｌ5神經(jīng)根,此項(xiàng)試驗(yàn)可以陽性。但是,如Ｌ5～Ｓ1椎間盤突出刺激壓迫Ｓ1神經(jīng)根,此項(xiàng)試驗(yàn)不會(huì)引出下肢放射痛,所以能鑒別出Ｌ4～5節(jié)段與Ｌ5～Ｓ1節(jié)段神經(jīng)損害。(二)腰椎管外軟組織損害1.壓痛點(diǎn)與牽涉痛(1)腰臀部及下肢壓痛點(diǎn):下胸段或腰部棘突間、棘突旁、骶中嵴壓痛點(diǎn)(棘上、棘間韌帶);髂后上棘內(nèi)緣及髂嵴后1/3壓痛點(diǎn)(骶棘肌);恥骨聯(lián)合上緣壓痛點(diǎn)(腹直肌與棱錐肌);髂嵴壓痛點(diǎn)(腰方肌、腹外、內(nèi)斜肌);胸腰椎椎板及小關(guān)節(jié)突壓痛點(diǎn)(腰部深層肌之棘肌、多裂肌、小關(guān)節(jié)囊);腰椎橫突與第12肋骨下緣壓痛點(diǎn)(腰方肌及腰背筋膜);髂后上棘與骶尾骨下外緣及臀肌粗隆壓痛點(diǎn)(臀大肌);骶髂關(guān)節(jié)壓痛點(diǎn)(長(zhǎng)短韌帶、關(guān)節(jié)囊);髂骨翼及坐骨大孔內(nèi)上緣、股骨轉(zhuǎn)子間窩壓痛點(diǎn)(臀中、小肌);髂前上棘后方及股外側(cè)壓痛點(diǎn)(闊筋膜張肌、髂脛束);坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)壓痛點(diǎn)(股方肌);坐骨結(jié)節(jié)上內(nèi)側(cè)壓痛點(diǎn)(骶結(jié)節(jié)韌帶);股骨大轉(zhuǎn)子尖部壓痛點(diǎn)(梨狀肌);股骨小轉(zhuǎn)子肌附著處壓痛點(diǎn)(髂腰肌);恥骨上下支肌附著處壓痛點(diǎn)(股內(nèi)收肌群);臀上皮神經(jīng)壓痛點(diǎn);坐骨神經(jīng)梨狀肌下出口處壓痛點(diǎn);臀上神經(jīng)梨狀肌上出口壓痛點(diǎn);臀下神經(jīng)梨狀肌下出口壓痛點(diǎn);脛神經(jīng)摑窩處壓痛點(diǎn);臏下脂肪墊壓痛點(diǎn);內(nèi)踝下方壓痛點(diǎn)(脛后肌腱及腱鞘);外踝下方壓痛點(diǎn)(腓骨長(zhǎng)、短肌腱及腱鞘)。跗骨竇(伸趾短肌、踝墊)、跟骨棘(跖腱膜、跖長(zhǎng)韌帶)(2)牽涉痛:椎竇神經(jīng)或脊神經(jīng)后支分布支配區(qū)域的軟組織損害可產(chǎn)生相似于脊神經(jīng)根受累的下肢放散痛。通常放散傳射的徑路較模糊,且不一定很遠(yuǎn),少數(shù)情況可以抵達(dá)肢體末端。①腰部或腰骶部軟組織炎性粘連、增生變性與攣縮→臀部、大腿后側(cè)、小腿外側(cè)、外踝下方、跟骨外側(cè)、足背前外側(cè)痛。②臀部軟組織及其肌肉間隔之間的炎性粘連、增生變性與攣縮→大腿后或外側(cè)、小腿外側(cè)、膝上部、足跟或足背。③闊筋膜張肌在髂前上棘肌附著處炎性粘連、增生變性與攣縮→膝外方痛、膝前方痛、脛骨前方、足背或足跟痛;外踝下方痛、跟骨外側(cè)痛、前足外側(cè)痛。④內(nèi)收肌群恥骨附著處慢性炎性損害→臀部、小腿外側(cè)、足部;大腿內(nèi)側(cè)、膝內(nèi)方、小腿內(nèi)側(cè)、跟骨內(nèi)側(cè)、足內(nèi)側(cè)痛。⑤腹外、內(nèi)斜肌、腹橫肌等髂嵴附著處慢性炎性損害→胸廓外側(cè)、腹壁痛、患側(cè)下肢突發(fā)抽搐。⑥腹直肌、棱椎肌恥骨聯(lián)合處上緣慢性炎性損害→下腹痛、或尿道口痛。⑦髂腰韌帶炎性損害→腰股溝、髂嵴及大腿根內(nèi)側(cè)痛。⑧骶髂韌帶炎性損害→大腿外側(cè)(骶髂短韌帶)、大小腿后側(cè)、足外側(cè)緣痛(骶髂長(zhǎng)韌帶)。⑨骶結(jié)節(jié)韌帶炎性損害→大腿后側(cè)內(nèi)緣、小腿后內(nèi)側(cè)、足跟痛。2.功能檢查可以對(duì)壓痛點(diǎn)定位。(1)直腿抬高試驗(yàn);(2)屈膝屈髖分腿試驗(yàn)；(3)髖外展試驗(yàn):臀中小肌;(4)髂脛束緊張?jiān)囼?yàn);(5)髖內(nèi)旋試驗(yàn):梨狀肌;(6)骶髂關(guān)節(jié)試驗(yàn):”4”字試驗(yàn);(7)臏下脂肪墊擠壓征;(8)麥?zhǔn)显囼?yàn);(9)抽屜試驗(yàn);(10)股神經(jīng)緊張?jiān)囼?yàn)。三、區(qū)別病變性質(zhì)

(一)椎管內(nèi)疾患1.極端或特異病變(1)腫瘤:神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)鞘瘤、神經(jīng)根囊腫、皮樣囊腫、室管膜瘤、轉(zhuǎn)移癌(肝、腎、前列腺、卵巢)、脊髓膠質(zhì)細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。(2)血管瘤及變異:動(dòng)靜脈瘤、脊膜膨出。(3)脊髓空洞癥、多發(fā)性硬化。2.常見疾患(1)腰椎間盤突出癥(中央型、側(cè)旁型、外側(cè)型、極外側(cè)型、前方型)。(2)胸腰椎管狹窄癥(先天性、發(fā)育性、退變性、外傷性、醫(yī)源性、混合性)。(3)腰椎滑移癥(導(dǎo)致繼發(fā)性椎管狹窄