膽石癥行術(shù)護(hù)理培訓(xùn)課程課件

膽石癥行術(shù)護(hù)理膽石癥行術(shù)護(hù)理1優(yōu)選膽石癥行術(shù)護(hù)理優(yōu)選膽石癥行術(shù)護(hù)理2膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊3生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要調(diào)節(jié)作用。膽管和膽囊1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。生理功能4致石基因及其他膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因致石基因膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因5分類

按結(jié)石組成成分的不同分①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合型結(jié)石按結(jié)石部位分膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石分類

按結(jié)石組成成分的不同分6臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性7臨床表現(xiàn)上腹疼痛寒戰(zhàn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。臨床表現(xiàn)上腹寒戰(zhàn)黃疸上腹膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者8輔助檢查1*實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失糞便檢查示糞中尿膽原減少。輔助檢查9輔助檢查2*影響學(xué)檢查

B超檢查可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量。輔助檢查2*影響學(xué)檢查103）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。護(hù)理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。評(píng)價(jià)了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。處理原則以手術(shù)治療為主。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量11患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時(shí)無(wú)惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。體格檢查T(mén)36.4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，無(wú)腸型，腹部外形無(wú)異常，腹部軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛病史簡(jiǎn)介患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛512病史簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果上腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高M(jìn)RCP示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石血常規(guī)（）;尿常規(guī)（）;病史簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果上腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石13病史簡(jiǎn)介醫(yī)囑予以Ⅱ級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內(nèi)有大量泥沙樣結(jié)石及直徑約2cm結(jié)石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。病史簡(jiǎn)介14護(hù)理計(jì)劃1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮護(hù)理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導(dǎo)患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動(dòng)時(shí)的晃動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥。評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。護(hù)理計(jì)劃1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。15護(hù)理計(jì)劃2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時(shí)補(bǔ)充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、維生素，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，待能進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。護(hù)理計(jì)劃2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁16既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）護(hù)理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)糞便檢查示糞中尿膽原減少。護(hù)理計(jì)劃3·有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術(shù)后臥床、膽汁滲漏有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評(píng)價(jià)未出現(xiàn)皮膚破損。既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。護(hù)理計(jì)劃3·有皮膚完整性受17護(hù)理計(jì)劃4·活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)及留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練翻身技巧。評(píng)價(jià)能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無(wú)扭曲、堵塞護(hù)理計(jì)劃4·活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)及留置引流管有關(guān)185知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合護(hù)理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解手術(shù)基本過(guò)程，各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。評(píng)價(jià)了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作護(hù)理計(jì)劃5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)了解19護(hù)理計(jì)劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染預(yù)期目標(biāo)防止炎癥擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。護(hù)理應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、觸痛、有無(wú)膿腫分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，留置導(dǎo)尿管期間每日會(huì)陰抹洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。評(píng)價(jià)全身無(wú)感染，術(shù)后無(wú)出血、膽漏發(fā)生護(hù)理計(jì)劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染20T管引流的護(hù)理

目的引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石/造影T管引流的護(hù)理目的引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)21T管引流的護(hù)理1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的病人應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將T管拔出。

2）保持有效引流平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。

T管引流的護(hù)理22預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。糞便檢查示糞中尿膽原減少。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，無(wú)腸型，腹部外形無(wú)異常，腹部軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。2）保持有效引流平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。預(yù)期目標(biāo)了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。預(yù)期目標(biāo)防止炎癥擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。按結(jié)石組成成分的不同分護(hù)理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練翻身技巧。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮護(hù)理應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、觸痛、有無(wú)膿腫分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，留置導(dǎo)尿管期間每日會(huì)陰抹洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。評(píng)價(jià)能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無(wú)扭曲、堵塞B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。評(píng)價(jià)能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無(wú)扭曲、堵塞患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時(shí)無(wú)惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。糞便檢查示糞中尿膽原減少。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。醫(yī)囑予以Ⅱ級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌癥。護(hù)理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。T管引流的護(hù)理

3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。術(shù)后24小時(shí)內(nèi)引流量約為300500ml，恢復(fù)飲食后可增至每日600700ml，以后逐漸減少至每日200ml左右。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。長(zhǎng)期帶T管者，應(yīng)定期沖洗，每周更換無(wú)菌引流袋。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。行T管造影后，應(yīng)立即接好引流管進(jìn)行引流，以減少造影后反應(yīng)和繼發(fā)感染。

預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后23膽石癥行術(shù)護(hù)理膽石癥行術(shù)護(hù)理24優(yōu)選膽石癥行術(shù)護(hù)理優(yōu)選膽石癥行術(shù)護(hù)理25膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊26生理功能膽道系統(tǒng)具有分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁的功能，對(duì)膽汁排入十二指腸有重要調(diào)節(jié)作用。膽管和膽囊1·膽管輸送膽汁至膽囊及十二指腸，毛細(xì)膽管在調(diào)節(jié)膽汁流量和成分方面有重要作用。2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。生理功能27致石基因及其他膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因致石基因膽道感染膽道梗阻功能異常代謝因素病因28分類

按結(jié)石組成成分的不同分①膽固醇結(jié)石②膽色素結(jié)石③混合型結(jié)石按結(jié)石部位分膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石分類

按結(jié)石組成成分的不同分29臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。常發(fā)生在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或睡眠中體位改變時(shí)。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。當(dāng)并發(fā)急性膽囊炎時(shí)，患者可有畏寒、發(fā)熱；當(dāng)膽囊積水繼發(fā)細(xì)菌感染形成膽囊積膿或壞疽、穿孔時(shí)，則寒戰(zhàn)、發(fā)熱更為顯著膽囊結(jié)石臨床表現(xiàn)膽絞痛或上腹痛消化道癥狀畏寒、發(fā)熱突發(fā)的右上腹陣發(fā)性30臨床表現(xiàn)上腹疼痛寒戰(zhàn)高熱黃疸上腹壓痛膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者有上腹部或右上腹部疼痛或絞痛，可放射至右肩背部。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。臨床表現(xiàn)上腹寒戰(zhàn)黃疸上腹膽管結(jié)石約90%以上的膽總管結(jié)石患者31輔助檢查1*實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；血清膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失糞便檢查示糞中尿膽原減少。輔助檢查32輔助檢查2*影響學(xué)檢查

B超檢查可顯示膽管內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張（首選）PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）ERCT（經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影）MRCT等檢查可顯示梗阻部位、程度、結(jié)石大小和數(shù)量。輔助檢查2*影響學(xué)檢查333）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。護(hù)理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求2·膽囊包括濃縮、貯存、排泄和分泌膽汁的功能。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。評(píng)價(jià)了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。處理原則以手術(shù)治療為主。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量34患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛5次，呈持續(xù)性腹痛，發(fā)病時(shí)無(wú)惡心、頭暈、咳嗽、胸悶氣促等不適。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。否認(rèn)手術(shù)外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。體格檢查T(mén)36.4℃P82次/分R20次/分BP120/73mmHg神志清醒，發(fā)育正常，步入病房，自主體位，對(duì)答切題，查體合作。皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，無(wú)腸型，腹部外形無(wú)異常，腹部軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛病史簡(jiǎn)介患者，易群明，男，45歲，1月余前無(wú)明顯誘因反復(fù)上腹部疼痛535病史簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果上腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石B超示膽囊前后徑偏大、膽囊內(nèi)多發(fā)結(jié)石并膽囊炎，膽總管上段內(nèi)徑正常值高M(jìn)RCP示膽囊多發(fā)結(jié)石，膽囊炎，膽總管多發(fā)結(jié)石血常規(guī)（）;尿常規(guī)（）;病史簡(jiǎn)介輔助檢查結(jié)果上腹部CT示膽囊多發(fā)結(jié)石36病史簡(jiǎn)介醫(yī)囑予以Ⅱ級(jí)護(hù)理，暫禁食，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無(wú)明顯的手術(shù)禁忌癥。于2013年8月14日在全麻下行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+術(shù)中膽道鏡取石+T管引流術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)順利，術(shù)中出血約100ml。解剖膽囊，壁充血水腫，約4mm，其內(nèi)有大量泥沙樣結(jié)石及直徑約2cm結(jié)石一枚。麻醉滿意，患者安全返回病房。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。病史簡(jiǎn)介37護(hù)理計(jì)劃1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮護(hù)理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。解釋疼痛產(chǎn)出的原因，取得患者的理解，指導(dǎo)患者取半坐臥位以減輕腹壁切口張力，利于引流，妥善固定引流管，避免活動(dòng)時(shí)的晃動(dòng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予以止痛藥。評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。護(hù)理計(jì)劃1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。38護(hù)理計(jì)劃2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)不良得到改善，體液得到及時(shí)補(bǔ)充，未發(fā)現(xiàn)體液丟失。護(hù)理加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，糾正負(fù)氮平衡，禁食期間，靜脈給予高營(yíng)養(yǎng)、水、電解質(zhì)、維生素，以維持水電解質(zhì)及酸堿平衡，待能進(jìn)食后給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。護(hù)理計(jì)劃2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁39既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。膽石癥是膽道系統(tǒng)中最常見(jiàn)的病變，根據(jù)其所在部位不同，可有膽囊結(jié)石、原發(fā)性或繼發(fā)性膽總管結(jié)石，肝外膽管或肝內(nèi)膽管結(jié)石之分。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。寒戰(zhàn)、高熱的原因是感染向肝內(nèi)逆行擴(kuò)散，致病菌及其毒素經(jīng)肝血竇、肝靜脈至體循環(huán)而導(dǎo)致全身性感染的結(jié)果預(yù)期目標(biāo):減輕疼痛，解除焦慮2·體液不足、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與禁食、術(shù)后腹腔滲血滲液致?tīng)I(yíng)養(yǎng)成分丟失有關(guān)。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。原則為取除結(jié)石，解除梗阻或狹窄，去除感染灶血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）護(hù)理提供安靜環(huán)境，減少外界刺激，了解病人心理狀態(tài)，積極配合治療，給予心理干預(yù)。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)糞便檢查示糞中尿膽原減少。護(hù)理計(jì)劃3·有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與膽道梗阻、膽鹽沉積致皮膚瘙癢及術(shù)后臥床、膽汁滲漏有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。護(hù)理提供相關(guān)知識(shí)，保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，局部忌抓、堿性肥皂擦洗，有瘙癢劇烈者，可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物治療。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。評(píng)價(jià)未出現(xiàn)皮膚破損。既往史否認(rèn)青霉素藥物、食物過(guò)敏史。護(hù)理計(jì)劃3·有皮膚完整性受40護(hù)理計(jì)劃4·活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)及留置引流管有關(guān)預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能護(hù)理協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體于功能位，教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練翻身技巧。評(píng)價(jià)能自主翻身、活動(dòng)及各管道固定完好，無(wú)扭曲、堵塞護(hù)理計(jì)劃4·活動(dòng)無(wú)耐力與手術(shù)及留置引流管有關(guān)415知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合護(hù)理經(jīng)常與病人交流，了解病人的真實(shí)感受，滿足病人的需求根據(jù)病人掌握知識(shí)的程度，有針對(duì)性的介紹和手術(shù)相關(guān)的知識(shí)講解手術(shù)基本過(guò)程，各引流管引流的目的，及簡(jiǎn)單的護(hù)理注意事項(xiàng)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，消除因知識(shí)缺乏而導(dǎo)致的焦慮。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。評(píng)價(jià)了解疾病知識(shí)，能很好配合治療護(hù)理工作護(hù)理計(jì)劃5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)

預(yù)期目標(biāo)了解42護(hù)理計(jì)劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染預(yù)期目標(biāo)防止炎癥擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。護(hù)理應(yīng)用抗生素預(yù)防和控制感染，觀察切口有無(wú)疼痛、紅腫、觸痛、有無(wú)膿腫分泌物，鼓勵(lì)患者深呼吸，有效咳嗽，預(yù)防肺部感染，留置導(dǎo)尿管期間每日會(huì)陰抹洗，嚴(yán)格無(wú)菌操作。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。若腹腔引流管引流液呈黃綠色膽汁樣，應(yīng)警惕膽漏的可能，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生予以處理。評(píng)價(jià)全身無(wú)感染，術(shù)后無(wú)出血、膽漏發(fā)生護(hù)理計(jì)劃6·潛在并發(fā)癥出血、膽漏及感染43T管引流的護(hù)理

目的引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)T管溶石/造影T管引流的護(hù)理目的引流膽汁和減壓引流殘余結(jié)石支撐膽道經(jīng)44T管引流的護(hù)理1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。對(duì)躁動(dòng)不安的病人應(yīng)有專人守護(hù)或適當(dāng)加以約束，避免將T管拔出。

2）保持有效引流平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。

T管引流的護(hù)理45預(yù)期目標(biāo)皮膚完整，無(wú)壓紅、破損。常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。4）預(yù)防感染：嚴(yán)格無(wú)菌操作。糞便檢查示糞中尿膽原減少。3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。T管不可受壓、扭曲、折疊，經(jīng)常予以擠捏，保持引流通暢。體檢時(shí)在劍突下和右上腹有深壓痛，炎癥重者常伴腹肌緊張肝區(qū)可有叩擊痛。皮膚鞏膜無(wú)黃染，腹部膨隆，無(wú)腸型，腹部外形無(wú)異常，腹部軟，無(wú)腹壁靜脈曲張，中上腹有壓痛，無(wú)反跳痛膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重，然后又逐漸減弱；3）觀察并記錄引流液的顏色、量和性狀正常成人每日的膽汁分泌量為8001200ml，呈黃或黃綠色，清亮無(wú)沉渣。入院前2小時(shí)，因上腹部疼痛發(fā)作，難以忍受，隧來(lái)我院就診。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）1·疼痛與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。自然人群發(fā)生率為10%左右，女性高于男性。2）保持有效引流平臥時(shí)引流管的高度不能高于腋中線，站立或活動(dòng)時(shí)應(yīng)低于腹部切口，以防止膽汁逆流引起感染。5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)引流管周圍皮膚每日以75%的酒精消毒，管周墊無(wú)菌紗布，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚引起發(fā)炎、紅腫。血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；常伴惡心、嘔吐、腹痛，嘔吐后膽絞痛常有一定程度的減輕。1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。預(yù)期目標(biāo)了解疾病相關(guān)知識(shí)，取得病人配合PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽管造影）1）妥善固定術(shù)后除用縫線將T管固定于腹壁外，還應(yīng)用膠布將其固定于腹壁皮膚，但不可固定于床上，以防因翻身、活動(dòng)、搬動(dòng)時(shí)牽拉而脫出。若引流袋的位置太低，可使膽汁流出過(guò)量，影響脂肪的消化和吸收。預(yù)期目標(biāo)防止肌肉萎縮，保持其功能，恢復(fù)肢體運(yùn)動(dòng)功能血常規(guī)檢查可見(jiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；嘔吐的持續(xù)時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。注意引流管周圍皮膚護(hù)理，及時(shí)更換敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏。約75%的膽總管結(jié)石患者在發(fā)作膽絞痛后，因并發(fā)膽道細(xì)菌感染而引起寒戰(zhàn)與高熱，體溫可達(dá)40℃。約70%的膽總管結(jié)石患者，在上腹絞痛、寒戰(zhàn)高熱后的12～24h即可出現(xiàn)黃疸發(fā)生黃疸的機(jī)制是因結(jié)石嵌頓于乏特壺腹部不能松動(dòng)，膽總管梗阻不能緩解所致，常伴有皮膚瘙癢尿呈濃茶色糞便色澤變淡或呈現(xiàn)陶土色5知識(shí)缺乏缺乏手術(shù)、麻醉及膽石疾病相關(guān)知識(shí)評(píng)價(jià)病人主訴疼痛減輕，焦慮有所緩解。帶回溫氏孔血漿引流管一根，“T”管一根，導(dǎo)尿管一根。術(shù)后遵醫(yī)囑予以Ⅰ級(jí)護(hù)理，禁食，吸氧，床旁心電監(jiān)測(cè)，頭孢美唑、奧硝唑抗炎，泮托拉唑護(hù)胃。鼓勵(lì)其早期下床活動(dòng)，防止腸粘連。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察切口敷料及引流液的顏色、性質(zhì)和量。評(píng)價(jià)未發(fā)現(xiàn)酸堿平衡失調(diào)，生化指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。突發(fā)的右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩胛或背部放射。預(yù)期目標(biāo)防止炎癥擴(kuò)散，控制感染，有效預(yù)防和控制出血，加強(qiáng)觀察。膽絞痛的典型發(fā)作多表現(xiàn)為在15min或1h內(nèi)逐漸加重