發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書范本

發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（一）申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月： 民族：住址： 聯(lián)系方式： 被申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月： 民族：住址： 聯(lián)系方式： 糾紛的主要事實(shí)和爭(zhēng)議的事項(xiàng)： 申請(qǐng)人 與被申請(qǐng)人 糾紛一案，各方當(dāng)事人自愿申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會(huì)受理調(diào)解，在人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解下雙方自愿達(dá)成如下的協(xié)議：1、 2、 3、 4、 本協(xié)議具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)，各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺(jué)和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律后果。本協(xié)議一式 份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)委會(huì)各持一份，具有同等效力。申請(qǐng)人（簽名） 被申請(qǐng)人（簽名） 年 月 日 年 月 日調(diào)解員： 記錄員： 人民調(diào)解委員會(huì) 年 月 日發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（二）人民調(diào)解協(xié)議書（民間借貸/債務(wù)糾紛）申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月日： 民族： 職業(yè)： 住址： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 被申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月日： 民族： 職業(yè)： 住址： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 被申請(qǐng)人姓名： 性別： 出生年月日： 民族： 職業(yè)： 住址： 身份證號(hào)碼： 聯(lián)系方式： 糾紛的主要事實(shí)和爭(zhēng)議事項(xiàng)： 年 月 日，被申請(qǐng)人因 ，向申請(qǐng)人 借貸（或結(jié)欠） 。被申請(qǐng)人 出具給申請(qǐng)人《借條》（或《欠條》）一張，約定內(nèi)容：借款金額 ;借款期限 ;利率 。并由被申請(qǐng)人 提供擔(dān)保，擔(dān)保內(nèi)容 。逾期后，被申請(qǐng)人還款情況： ，尚余 未還。因 ，引起糾紛，申請(qǐng)調(diào)解。本案各方當(dāng)事人自愿將民間借貸/債務(wù)糾紛申請(qǐng) 人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解。經(jīng)審查，本案符合人民調(diào)解委員會(huì)受理?xiàng)l件，在人民調(diào)解員 主持調(diào)解下，各方當(dāng)事人自愿達(dá)成如下協(xié)議：1、被申請(qǐng)人 償還給申請(qǐng)人 借款（欠款）本金 ，利息 ，合計(jì) 元。還款期限TOC\o"1-5"\h\z ，還款方式 。2、被申請(qǐng)人 承擔(dān)但保責(zé)任，償還給申請(qǐng)人 借款（欠款）本金 ，利息 ，合計(jì) 元。還款期限 ，還款方式 。本協(xié)議書具有民事合同性質(zhì)，受法律保護(hù)。各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照協(xié)議自覺(jué)和及時(shí)履行自己的義務(wù)，不得擅自變更或者解除本協(xié)議，否則將承擔(dān)法律責(zé)任。雙方自愿于本協(xié)議簽訂后30日內(nèi)向呼圖壁縣人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)，一經(jīng)司法確認(rèn)，本協(xié)議即具有法律效力，一方拒絕履行或者未全部履行的，對(duì)方可以向作出確認(rèn)決定的人民法院申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行。本協(xié)議一式 份，由雙方當(dāng)事人、調(diào)解組織各執(zhí)一份，具有同等效力。申請(qǐng)人（簽名） 被申請(qǐng)人（簽名） 年 月 日 年 月 日調(diào)解員（簽名） 記錄人（簽名） 人民調(diào)解委員會(huì)（蓋章） 年 月 日發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（三）人民調(diào)解協(xié)議書（工傷）當(dāng)事人（自然人姓名、性別、年齡、民族、職業(yè)、單位或住址，法人及社會(huì)組織的名稱、地址、法定代表人姓名和職務(wù)）： （男， 歲，戶籍地址： ，身份證號(hào) ）聯(lián)系電話： （男， ）， 歲，身份證號(hào)：聯(lián)系電話： ，戶址： ，女 族， 年 月___日，身份證： ，___糾紛簡(jiǎn)要情況___省 縣 ，聯(lián)系電話：20 年 月 日， 鎮(zhèn)_ 剪刀廠工人____（男， 歲， 省 縣 ，身份證號(hào)： )在該廠拋光剪刀時(shí)意外受傷， 發(fā)生工傷事故后，經(jīng) 市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，后 遺體暫存于 殯儀館保存。目前 的家屬代表 、 就 工傷死亡事故經(jīng)濟(jì)補(bǔ)賠償向 市 鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)提出申請(qǐng)要求調(diào)解。經(jīng)調(diào)解，雙方在平等自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：1、 一次性賠償 家屬一次性工亡補(bǔ)償金、直系親屬供養(yǎng)金、喪葬費(fèi)等各種費(fèi)用共計(jì)人民幣 萬(wàn)元整（￥ 元，含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)），相關(guān)的火葬費(fèi)、殯儀館費(fèi)、搶救費(fèi)（含治療費(fèi)）由 負(fù)責(zé)。2、 家屬的其他損失由其親屬代表自行承擔(dān)。 親屬代表已表示對(duì)此所造成的法律含義及法律后果已充分理解。另 的親屬應(yīng)得的相關(guān)賠償?shù)姆峙涫乱擞?親屬代表與相關(guān)利害關(guān)系人自行分配處理，與 無(wú)涉。3、 家屬代表應(yīng)無(wú)條件配合提供甲方用于保險(xiǎn)理賠所需的相關(guān)手續(xù)、證明資料。保險(xiǎn)公司賠償給家屬（受益人）的賠償金已包含在 萬(wàn)元賠償金之內(nèi)，并直接由保險(xiǎn)公司打入受益人帳戶，該筆賠償金由 從總的賠償費(fèi)用中扣除。4、 的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為 、 ，并因此承擔(dān)相應(yīng)的優(yōu)先擔(dān)保賠償義務(wù)。 親屬的擔(dān)保的優(yōu)先責(zé)任人為 、 ，如因 家屬內(nèi)部分配因此所造成的相關(guān)糾紛由他們倆人負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，與 方無(wú)關(guān)。5、本協(xié)議屬一次性調(diào)解終結(jié)，今后雙方就此再無(wú)任何糾葛，否則責(zé)任自負(fù)，雙方所約定的違約金為未付金額的 %，并同時(shí)追索相關(guān)的同期貸款利率。6、本協(xié)議一式四份，簽字生效。雙方當(dāng)事人、 派出所、 鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)各執(zhí)一份。履行協(xié)議的時(shí)間、地點(diǎn)和方式：①甲方于20 年 月 日付乙方人民幣_(tái)___萬(wàn)元整（￥ 元）；②甲方于20____年____月____日付乙方人民幣_(tái)___萬(wàn)元整（￥ 元）；③甲方于 年____月____日、 年 月 日、 年 月 日、 年 月____日，每年分別給予乙方人民幣 萬(wàn)元整（￥ 元）。注：上述相關(guān)費(fèi)用已包含相關(guān)的保險(xiǎn)賠償費(fèi)用，實(shí)際支付中應(yīng)予在最后一筆賠償費(fèi)用（￥ 応中扣除保險(xiǎn)公司已實(shí)際支付的賠償金。當(dāng)事人（簽名或蓋章）： 當(dāng)事人（簽名或蓋章）： 調(diào)解員（簽名）： 見證人（簽名）： 鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì) 年 月 日發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（四）工傷調(diào)解協(xié)議書甲方： 有限公司乙方：父親： ，身份證號(hào)碼： 妻子： ，身份證號(hào)碼： 女兒： ，身份證號(hào)碼： 長(zhǎng)子： ，身份證號(hào)碼： 次子： ，身份證號(hào)碼： 依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，甲、乙雙方在 司法所的主持調(diào)解下，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就張 工傷死亡賠償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議，以資共同遵守：一、喪葬補(bǔ)助金喪葬補(bǔ)助金=6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資=22360（X縣標(biāo)準(zhǔn)）/2=11180元。綜上，甲方一次性賠償乙方喪葬補(bǔ)助金計(jì)11180元。二、 一次性工亡補(bǔ)助金一次性工亡補(bǔ)助金=上年度全國(guó)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。綜上，甲方一次性賠償乙方一次性工亡補(bǔ)助金計(jì)343500元。三、 供養(yǎng)親屬撫恤金供養(yǎng)親屬撫恤金=職工月工資*30%。參照《江蘇省關(guān)于實(shí)施＜工傷保險(xiǎn)條例＞若干問(wèn)題的處理意見》第二十四條第三款的規(guī)定和《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第二十八條的規(guī)定。死者女兒最多能賠20年，死者父親能賠5年。女兒的撫恤金=1750*30%*12*20=126000元。父親的撫恤金=1750*0.3*12*5=31500元。綜上，甲方一次性賠償乙方供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元。四、其他費(fèi)用。在上述款項(xiàng)的基礎(chǔ)上，甲方出于人道主義等方面考慮，自愿另行補(bǔ)償乙方77820元。五、上述一、二、三、四項(xiàng)合計(jì)人民幣590000元（大寫：伍拾玖萬(wàn)元整）。除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。六、甲方一旦賠償了上述款項(xiàng)，乙方及其近親屬就不再享有本應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金。全部轉(zhuǎn)由甲方享有。供養(yǎng)女兒的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前20年歸甲方所有，20年后歸供養(yǎng)的女兒所有。供養(yǎng)父親的撫恤金從能夠領(lǐng)取之日起前5年歸甲方所有，5年以后歸供養(yǎng)的父親所有。乙方及其近親屬應(yīng)無(wú)條件的協(xié)助甲方向工傷保險(xiǎn)基金辦理和領(lǐng)取相關(guān)工傷待遇費(fèi)用，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)并賠償甲方可能因此遭受的損失。、自甲、乙方雙方簽訂本協(xié)議，乙方收到甲方工傷賠償款之日起，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。、付款時(shí)間喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金和人道主義補(bǔ)償費(fèi)用，共計(jì)432500元，甲方于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。供養(yǎng)親屬撫恤金計(jì)157500元，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起5個(gè)工作日內(nèi)交于 司法所托管，如下述支付條件成就時(shí) 司法所應(yīng)即日無(wú)條件支付給乙方，如下述支付條件因乙方原因不成就時(shí) 司法所應(yīng)即日無(wú)條件返還給甲方。供養(yǎng)女兒的撫恤金計(jì)126000元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。供養(yǎng)父親的撫恤金計(jì)31500元，自甲方能夠領(lǐng)取之日（自勞動(dòng)部門出具領(lǐng)取支付單之日）起5個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。、違約責(zé)任9.1任何一方違反本協(xié)議約定內(nèi)容，則構(gòu)成違約，違約方需支付守約方人民幣50000元（大寫：伍萬(wàn)元整）作為違約金。9.2因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁或訴訟等，違約方應(yīng)向守約方支付實(shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、律師費(fèi)等。十、其他10.1乙方永久性的授權(quán)為代理人，全權(quán)負(fù)責(zé)領(lǐng)取本協(xié)議項(xiàng)下的各項(xiàng)金額，并授權(quán)其協(xié)助甲方處理本協(xié)議項(xiàng)下應(yīng)由乙方承擔(dān)的各項(xiàng)義務(wù)。10.2調(diào)解單位主持了整個(gè)調(diào)解過(guò)程，并見證了整個(gè)工傷調(diào)解賠償協(xié)議的簽訂。整個(gè)過(guò)程是在雙方當(dāng)事人自愿、平等的基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)解。雙方當(dāng)事人是在平等協(xié)商基礎(chǔ)上自愿達(dá)成調(diào)解賠償協(xié)議的，整個(gè)過(guò)程不違背法律、法規(guī)和國(guó)家政策。10.3甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，應(yīng)當(dāng)向甲方所在地人民法院訴訟解決。10.4本協(xié)議一式六份，甲乙雙方各執(zhí)二份，調(diào)解單位備存兩份。自三方簽章或簽字之日起生效。甲方（蓋章）： 有限公司乙方：父親： 妻子： 授權(quán)代表：女兒： 長(zhǎng)子： 次子： 調(diào)解單位（蓋章）： 縣 鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)授權(quán)代表： 簽訂時(shí)間： 年 月 日發(fā)生事故調(diào)解協(xié)議書（五）甲方：某企業(yè)集團(tuán)有限公司乙方：陳某身份證號(hào)：乙方父親：陳某某身份證號(hào)：乙方母親：王某某身份證號(hào)：乙方于2007年6月17日，在甲方木業(yè)廠上班時(shí)，因工作失誤，造成右手大拇指受傷，導(dǎo)致“右手拇指末節(jié)甲中段以遠(yuǎn)毀損”，功能部分喪失。雙方均認(rèn)可該次事故為工傷。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成協(xié)議如下：一、 甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金4000元。該賠償金包括：①乙方因工傷停工留薪期待遇薪金、②生活護(hù)理費(fèi)用、③住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、④一次性傷殘補(bǔ)助金、⑤一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、⑦營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、⑧繼續(xù)醫(yī)療費(fèi)用、⑨未發(fā)的2007年5、6月份工資、⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。二、 在支付上述費(fèi)用后，甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。三、 自即日起起，乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。四、 乙方住院期間向甲方暫借4000元（出院時(shí)退回417元），用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，該