嗜鉻細胞瘤的診治課件

嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤

診療進展嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤

1病例女，69歲發(fā)作性頭暈、頭痛4年，加重伴心悸7月平時BP140/90mmHg，發(fā)作時BP190/110mmHg發(fā)作時血NMN662pg/ml（0～180），MN1302pg/ml（0～90），5h尿VMA/Cr9.8（0～10）尿NMN780μg/24h（0～600），MN900μg/24h（0～350）24h尿VMA16mg/24h（0～15）腹部B超：右腎上腺囊實性占位（4.2×3.5cm）腎上腺CT：右腎上腺占位（4.8×3.5cm），考慮嗜鉻細胞瘤可能性大酚芐明準備后手術病理：右腎上腺嗜鉻細胞瘤病例女，69歲2明確診斷典型的嗜鉻細胞瘤明確診斷典型的嗜鉻細胞瘤3PPGL是一種疑難復雜的內分泌疾病——2016年《嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤診斷治療的專家共識》PPGL是一種疑難復雜的內分泌疾病——2016年《嗜鉻細胞瘤4流行病學國外報道PPGL占高血壓患者的0.2～0.6％人群中約50～75％的PPGL未被診斷約25％的PCC系影像學偶然發(fā)現(xiàn)，在腎上腺意外瘤中占5%流行病學國外報道PPGL占高血壓患者的0.2～0.6％5腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的比例EuropeanJournalofEndocrinology.2011,164:851–870.腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的比例EuropeanJourna6高兒茶酚胺血癥2004年，WHO嗜鉻細胞瘤：起源于腎上腺髓質產生兒茶酚胺的嗜鉻細胞腫瘤副神經節(jié)瘤：腎上腺外沿交感及副交感神經節(jié)分布的嗜鉻組織腫瘤腎上腺髓質增生：臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤相似，確診依靠病理學檢查高兒茶酚胺血癥2004年，WHO7高兒茶酚胺血癥副神經節(jié)瘤

（

Paragangliomas

PGL）腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內高兒茶酚胺血癥副神經節(jié)瘤腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門8臨床表現(xiàn)癥狀典型三聯(lián)征：頭痛、多汗、心悸頭暈、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶和胸痛、體重下降、怕熱、疲乏、視物模糊、無痛性血尿體征高血壓（持續(xù)性和/或發(fā)作性）、體位性低血壓（70%）心動過速、心動過緩、尿后心動過速、震顫、發(fā)熱、腹部包塊并發(fā)癥

左心室功能不全、肺水腫、循環(huán)性休克、腦血管意外、麻痹性腸梗阻、腸壞死、膽石癥、糖代謝紊亂、血游離脂肪酸升高、低鉀高鈣血癥伴發(fā)其他疾病

腎癌、胃腸道間質瘤、垂體瘤、MEN2、甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功能亢進、神經纖維瘤病1型、子宮肌瘤臨床表現(xiàn)癥狀9嗜鉻細胞瘤可產生多種肽類激素面部潮紅（舒血管腸肽、P物質）便秘（鴉片類、生長抑素）腹瀉（血管活性腸肽、血清素、胃泌素）面色蒼白、血管收縮（神經肽Y）低血壓或休克（舒血管腸肽、腎上腺髓質素）不典型癥狀嗜鉻細胞瘤可產生多種肽類激素不典型癥狀10癥狀不典型且多變：提高警惕！傳統(tǒng)觀念認為：超過一半的患者有高血壓發(fā)作或危象實際上：大多數(shù)嗜鉻細胞瘤是臨床上沒有料到的（特別是非內分泌科醫(yī)師），甚至在與腫瘤相關的致命后果發(fā)生時美國MayoClinic尸檢：證實的PCC患者中，生前從未被懷疑過的高達75%2009年德國：201名確診的嗜鉻細胞瘤患者中只有10%有典型三聯(lián)征，意外發(fā)現(xiàn)的中有12.5%血壓正常EurJEndocrinol.2009,161:355–361臨床表現(xiàn):取決于兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式及個體對兒茶酚胺的敏感性。

癥狀不典型且多變：提高警惕！傳統(tǒng)觀念認為：超過一半的患者有高11目前存在的問題危害嚴重，警惕性不夠癥狀可不典型，易漏診對腎上腺以外的PGL認識不足診斷明確的PCC/PGL術前準備及手術還有很多誤區(qū)良惡性鑒別困難不重視隨訪目前存在的問題危害嚴重，警惕性不夠12有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓使用DAD2受體拮抗劑、擬交感神經類、阿片類、NE或5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā)PPGL癥狀發(fā)作的患者有PPGL家族史或PPGL相關的遺傳綜合征家族史如MEN-2，神經纖維瘤病1型或vonHippel-Lindau綜合征腎上腺意外瘤伴有或不伴有高血壓的患者有既往史的PPGL患者目標人群

－哪些患者需作PPGL的篩查？有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓目標人群

－13診斷思路定性：生化診斷定位：影像學診斷所有確診患者：基因診斷良惡性：綜合判斷診斷思路定性：生化診斷14

兒茶酚胺(CA）：多巴胺(D)，腎上腺素(E)，

去甲腎上腺素(NE)

腎上腺髓質產生NE和E，以前者為主極少數(shù)只分泌E家族性者可以E腎上腺外除主動脈旁嗜鉻體所致者外，只產生NE，不能合成E

將NE轉變?yōu)镋的PNMT（苯乙醇N－甲苯轉移酶）需要高濃度的皮質醇才能激活，只有腎上腺髓質及主動脈旁嗜鉻體才具備此條件兒茶酚胺的分泌兒茶酚胺(CA）：多巴胺(D)，腎上腺素(E)，兒茶酚胺的15tyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲腎上腺素（NMN）3－甲氧基腎上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTumorSecretion:

LargePheo:moremetabolites(metabolizedwithintumorbeforerelease)

SmallPheo:morecatecholamines

SporadicPheo:Norepi>Epi

FamilialPheo:Epi>Norepi

Paraganglioma:Norepi

Cheodectoma,glomusjugulare:Norepi

Gangioneuroma:Norepi

MalignantPheo:Dopamine,HVA

Neuroblastoma:Dopamine,HVATHtyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（16目前常用的生化診斷方法血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMANE、E、多巴胺藥理激發(fā)或抑制試驗的敏感性和特異性差，并有潛在風險，故不推薦使用

對于功能性嗜鉻細胞瘤而言，激素的成分、分泌量、間歇性分泌的時間間隔長短、分泌的模式等都不同，這客觀決定了目前任何方法都不可能達到100％的準確性目前常用的生化診斷方法血、尿MNs(NMN和MN)17首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”且可被多種酶水解，直接檢測兒茶酚胺易出現(xiàn)假陰性兒茶酚胺在瘤細胞內的代謝呈持續(xù)性，其中間產物甲氧基腎上腺素類物質（MNs）持續(xù)釋放入血血、尿MNs是PPGL的特異性標記物，診斷敏感性優(yōu)于兒茶酚胺的測定首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“18血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響通常不用限制飲食血漿MNs的敏感性（95—100%）和特異性（69—98%）均高于血漿兒茶酚胺尿MNs的敏感性與血漿MNs無明顯差異，但其特異性相對偏低VMA的漏檢率達到35％以上只分泌多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者（如頭頸部PGL），血中MNs是正常的，只能通過檢測3－甲氧酪胺才能診斷血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響19一般應＞正常上限2倍；如果＞4倍，則高兒茶酚胺的可能性幾乎為100％應激、藥物、飲食、體位、運動等可能導致假陽性或假陰性試驗前應停用任何干擾測定的藥物（如對乙酰氨基酚、三環(huán)抗抑郁劑、β受體阻滯劑等）及食用咖啡因類食物為避免活動和抽血導致假陽性結果，最好事先在靜脈內留置針頭或導管，休息30min后于仰臥位或坐位抽血血漿及(或)尿液MN和NMN一般應＞正常上限2倍；如果＞4倍，則高兒茶酚胺的可能性幾乎為20生化檢查的注意事項假陽性：咖啡、可樂、休克、低血糖、高顱內壓等大多數(shù)降壓藥均能繼續(xù)使用下表藥物需要減量或停用至少2周生化檢查的注意事項假陽性：咖啡、可樂、休克、低血糖、21可能導致假陽性的藥物ClinBiochemRevVol302009可能導致假陽性的藥物ClinBiochemRevVol22病例1典型嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出汗、心悸）近發(fā)作頻率增加高度懷疑

發(fā)作時血NMN662pg/ml（0－180），MN1302pg/ml（0－90），5h尿VMA/Cr9.8（0－10）尿NMN780μg/24h（0－600），MN900μg/24h（0－350）24h尿VMA16mg/24h（0－15）嗜鉻細胞瘤生化診斷明確病例1典型嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出23定位診斷超聲CTMRMIBGPET解剖顯像功能顯像功能顯像的意義：確診定位并利于鑒別診斷；檢出多發(fā)或轉移病灶；生化指標陽性和(或)可疑而CT或MRI未能定位者；復發(fā)病灶的定位等定位診斷超聲解剖顯像功能顯像功能顯像的意義：24超聲均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者有出血、壞死，回聲不均一對PHEO的敏感度為83～89％，特異性只有60％費用低廉，可作為篩查不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏或無CT、MRI檢查設備超聲均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者有出血、壞死，回25首選CT1.1～2cm的PHEO一般密度均一，其值在40～50HU，均勻強化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低可檢測到0.5～1.0cmPCC以及1.0~2.0cmPGLPPGL通過CT平掃、增強后的診斷敏感度88-100％對胸、腹和盆腔組織有很好的空間分辨率，并可發(fā)現(xiàn)肺部轉移病灶首選CT1.1～2cm的PHEO一般密度均一，其值在40～526CT:左腎上腺嗜鉻細胞瘤CT:左腎上腺嗜鉻細胞瘤27MRIT1期顯像：與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪區(qū)別；T2顯像：高于上述組織的高信號如有出血、囊性變，信號可能不均勻無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏者以及已知種系突變和最近已有過度輻射而需要減少放射性暴露的人群；探查顱底和頸部PGL，其敏感性90%-95%有腫瘤轉移的患者CT檢查顯示體內存留金屬異物偽影MRIT1期顯像：與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪28MRIMRI29MIBG診斷PCC的敏感性/特異性分別為85-88%和70-100%131I-MIBG具有治療惡性PPGL的作用轉移性、復發(fā)性PPGL、位于顱底和頸部、胸腔、膀胱PGL，與SDHx基因相關PPGL檢出敏感性較低擬交感神經藥、阻斷CA轉運藥物如可卡因和三環(huán)類抗抑郁藥、鈣同等阻滯劑、α及β腎上腺素能受體阻滯劑可減少123I-MIBG濃聚，需停藥2周

MIBG診斷PCC的敏感性/特異性分別為85-88%和730PET18F-FDG-PET/CT(18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描)

建議用于腎上腺外的交感性PGL、多發(fā)性、惡性和（或）SDHB相關的PPGL的首選定位診斷[11C]-hydroxyephedrine(對羥麻黃堿)PET和[11C]-epinephrine(腎上腺素)PET[18F]-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）([18F]-DOPA)PET6-[18F]-fluorodopamine（氟多巴胺）([18F]DA)PET

PET18F-FDG-PET/CT(18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)31PETPETscanswithF-18-fluorodopamineofpatientswithadrenalheochromocytomas:leftpanelshowsaleftadrenalpheochromocytoma(darkarrow)andrightpanelshowsarightadrenalpheochromocytoma(darkarrow).PETPETscanswithF-18-fluorod32嗜鉻細胞瘤的診治課件33生長抑素受體顯像對頭頸部PGL腫瘤的定位診斷率優(yōu)于123IMIBG（89-100％vs18-50％）對PGL定位診斷率優(yōu)于PCC（80-96％vs50-60％）推薦篩查惡性PGL的轉移病灶生長抑素受體顯像對頭頸部PGL腫瘤的定位診斷率優(yōu)于123I34影像學檢查的策略生化檢查確診后再行影像學檢查開始可選用腹部和盆腔橫斷面成像（CT或MRI，兩者敏感性相似），若無陽性發(fā)現(xiàn)，繼以頸部和胸部掃描兒童也可采用腹部超聲在大多數(shù)病例的定位診斷過程中聯(lián)合使用CT和MR已經足夠MIBG:IfCT/MRInegativeLargeadrenaltumorparagangliomaPETSRS

影像學檢查的策略生化檢查確診后再行影像學檢查35良惡性鑒別困難：病理根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來判定很困難瘤細胞的形態(tài)異常不能作為良惡性的診斷依據(jù)鏡下呈惡性改變，臨床卻表現(xiàn)為良性有的瘤細胞呈良性形態(tài)，但在術后1～15年內復發(fā)在良、惡性的腫瘤細胞中都可看到重的嗜鉻性顆粒、奇特的核分裂象、血管內浸潤性生長、包膜浸潤現(xiàn)象良惡性鑒別困難：病理根據(jù)病理切片上的組織形態(tài)來判定很困難36良惡性鑒別：分子生物學c－mycmRNA表達：惡性是良性的3倍端粒酶亞單位hTERT的表達：惡性高于良性CgA：惡性明顯升高SDHB基因變異：惡性度明顯增高良惡性鑒別：分子生物學c－mycmRNA表達：惡性是良37與嗜鉻細胞瘤相關的綜合征MultipleEndocrineNeoplasiaType2(RET)NeurofibromatosisType1(NFgene)VonHippelLindauDisease(VHLgene)FamilialParaganglioma/PheochromocytomaSyndromesType1(SDHD)Type2(SDH5orSDHAF2)Type3(SDHC)Type4(SDHB)FamilialPheochromocytoma(TMEM127)Othergenesimplicated:SDHAF2,SDHA,KIF1βb,EGLN1,MAX與嗜鉻細胞瘤相關的綜合征MultipleEndocri38基因篩查不同基因突變的表型不同可為患者和其親屬進行早期診斷和治療基因篩查不同基因突變的表型不同39可能的變異位點及其臨床特點JournalofHumanHypertensionadvanceonlinepublication,2012;doi:10.1038/jhh.2012.20可能的變異位點及其臨床特點JournalofHuman40治療圍手術期的處理手術治療隨訪治療圍手術期的處理41手術首選治療方法高風險手術成功的保證

■多學科協(xié)作

■手術醫(yī)師的技術水平

■充分而合理的術前準備

■術中密切監(jiān)測手術首選治療方法42術前藥物準備α受體阻滯劑必要時加用CCB、ACEI/ARB、B受體阻斷劑約14天

術前藥物準備α受體阻滯劑43術前準備擴容高鈉飲食必要時補液其它代謝異常的糾正手術耐受性的評估術前準備擴容44惡性嗜鉻細胞瘤的治療能手術盡量手術化療：CVD方案、EP方案

131I-MIBG局部放療、伽馬刀、射頻消融、栓塞治療惡性嗜鉻細胞瘤的治療能手術盡量手術45隨訪手術后兒茶酚胺在2周內降至正常術后2～4周復查生化指標以明確是否成功切除腫瘤術后應注意腎上腺皮質功能減退的風險長期隨訪：每年進行生化（血/尿MNs）和影像檢查，對有基因突變的患者每3-6個月隨訪1次隨訪手術后兒茶酚胺在2周內降至正常46總結嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)多樣化血、尿MNs檢查為首選選擇合適的定位手段所有患者需要基因診斷良惡性鑒別困難術前準備十分重要術后長期隨訪惡性嗜鉻細胞瘤治療任重道遠總結嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)多樣化47ThanksThanks48嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤

診療進展嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤

49病例女，69歲發(fā)作性頭暈、頭痛4年，加重伴心悸7月平時BP140/90mmHg，發(fā)作時BP190/110mmHg發(fā)作時血NMN662pg/ml（0～180），MN1302pg/ml（0～90），5h尿VMA/Cr9.8（0～10）尿NMN780μg/24h（0～600），MN900μg/24h（0～350）24h尿VMA16mg/24h（0～15）腹部B超：右腎上腺囊實性占位（4.2×3.5cm）腎上腺CT：右腎上腺占位（4.8×3.5cm），考慮嗜鉻細胞瘤可能性大酚芐明準備后手術病理：右腎上腺嗜鉻細胞瘤病例女，69歲50明確診斷典型的嗜鉻細胞瘤明確診斷典型的嗜鉻細胞瘤51PPGL是一種疑難復雜的內分泌疾病——2016年《嗜鉻細胞瘤和副神經節(jié)瘤診斷治療的專家共識》PPGL是一種疑難復雜的內分泌疾病——2016年《嗜鉻細胞瘤52流行病學國外報道PPGL占高血壓患者的0.2～0.6％人群中約50～75％的PPGL未被診斷約25％的PCC系影像學偶然發(fā)現(xiàn)，在腎上腺意外瘤中占5%流行病學國外報道PPGL占高血壓患者的0.2～0.6％53腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的比例EuropeanJournalofEndocrinology.2011,164:851–870.腎上腺意外瘤中嗜鉻細胞瘤的比例EuropeanJourna54高兒茶酚胺血癥2004年，WHO嗜鉻細胞瘤：起源于腎上腺髓質產生兒茶酚胺的嗜鉻細胞腫瘤副神經節(jié)瘤：腎上腺外沿交感及副交感神經節(jié)分布的嗜鉻組織腫瘤腎上腺髓質增生：臨床表現(xiàn)與嗜鉻細胞瘤相似，確診依靠病理學檢查高兒茶酚胺血癥2004年，WHO55高兒茶酚胺血癥副神經節(jié)瘤

（

Paragangliomas

PGL）腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門、腎上極、肝門區(qū)、肝-下腔靜脈之間、胰頭部、髂窩或附近、血管旁(直腸后、卵巢、膀胱內)胸腔后縱膈、左右腰椎旁間隙、腹腔神經叢頸部、顱內高兒茶酚胺血癥副神經節(jié)瘤腹主動脈旁(約10%～15%)、腎門56臨床表現(xiàn)癥狀典型三聯(lián)征：頭痛、多汗、心悸頭暈、焦慮、震顫、惡心、嘔吐、腹痛、胸悶和胸痛、體重下降、怕熱、疲乏、視物模糊、無痛性血尿體征高血壓（持續(xù)性和/或發(fā)作性）、體位性低血壓（70%）心動過速、心動過緩、尿后心動過速、震顫、發(fā)熱、腹部包塊并發(fā)癥

左心室功能不全、肺水腫、循環(huán)性休克、腦血管意外、麻痹性腸梗阻、腸壞死、膽石癥、糖代謝紊亂、血游離脂肪酸升高、低鉀高鈣血癥伴發(fā)其他疾病

腎癌、胃腸道間質瘤、垂體瘤、MEN2、甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺功能亢進、神經纖維瘤病1型、子宮肌瘤臨床表現(xiàn)癥狀57嗜鉻細胞瘤可產生多種肽類激素面部潮紅（舒血管腸肽、P物質）便秘（鴉片類、生長抑素）腹瀉（血管活性腸肽、血清素、胃泌素）面色蒼白、血管收縮（神經肽Y）低血壓或休克（舒血管腸肽、腎上腺髓質素）不典型癥狀嗜鉻細胞瘤可產生多種肽類激素不典型癥狀58癥狀不典型且多變：提高警惕！傳統(tǒng)觀念認為：超過一半的患者有高血壓發(fā)作或危象實際上：大多數(shù)嗜鉻細胞瘤是臨床上沒有料到的（特別是非內分泌科醫(yī)師），甚至在與腫瘤相關的致命后果發(fā)生時美國MayoClinic尸檢：證實的PCC患者中，生前從未被懷疑過的高達75%2009年德國：201名確診的嗜鉻細胞瘤患者中只有10%有典型三聯(lián)征，意外發(fā)現(xiàn)的中有12.5%血壓正常EurJEndocrinol.2009,161:355–361臨床表現(xiàn):取決于兒茶酚胺的分泌類型、釋放模式及個體對兒茶酚胺的敏感性。

癥狀不典型且多變：提高警惕！傳統(tǒng)觀念認為：超過一半的患者有高59目前存在的問題危害嚴重，警惕性不夠癥狀可不典型，易漏診對腎上腺以外的PGL認識不足診斷明確的PCC/PGL術前準備及手術還有很多誤區(qū)良惡性鑒別困難不重視隨訪目前存在的問題危害嚴重，警惕性不夠60有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓使用DAD2受體拮抗劑、擬交感神經類、阿片類、NE或5-羥色胺再攝取抑制劑、單胺氧化酶抑制劑等藥物可誘發(fā)PPGL癥狀發(fā)作的患者有PPGL家族史或PPGL相關的遺傳綜合征家族史如MEN-2，神經纖維瘤病1型或vonHippel-Lindau綜合征腎上腺意外瘤伴有或不伴有高血壓的患者有既往史的PPGL患者目標人群

－哪些患者需作PPGL的篩查？有PPGL的癥狀和體征，尤其有陣發(fā)性高血壓目標人群

－61診斷思路定性：生化診斷定位：影像學診斷所有確診患者：基因診斷良惡性：綜合判斷診斷思路定性：生化診斷62

兒茶酚胺(CA）：多巴胺(D)，腎上腺素(E)，

去甲腎上腺素(NE)

腎上腺髓質產生NE和E，以前者為主極少數(shù)只分泌E家族性者可以E腎上腺外除主動脈旁嗜鉻體所致者外，只產生NE，不能合成E

將NE轉變?yōu)镋的PNMT（苯乙醇N－甲苯轉移酶）需要高濃度的皮質醇才能激活，只有腎上腺髓質及主動脈旁嗜鉻體才具備此條件兒茶酚胺的分泌兒茶酚胺(CA）：多巴胺(D)，腎上腺素(E)，兒茶酚胺的63tyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（E）Catecholamines3－甲氧基去甲腎上腺素（NMN）3－甲氧基腎上腺素（MN）PNMTDBHCOMTCOMTMetabolites高香草酸（HVA）MAO,COMT香草扁桃酸（VMA）MAOMAOTumorSecretion:

LargePheo:moremetabolites(metabolizedwithintumorbeforerelease)

SmallPheo:morecatecholamines

SporadicPheo:Norepi>Epi

FamilialPheo:Epi>Norepi

Paraganglioma:Norepi

Cheodectoma,glomusjugulare:Norepi

Gangioneuroma:Norepi

MalignantPheo:Dopamine,HVA

Neuroblastoma:Dopamine,HVATHtyrosineL-多巴多巴胺去甲腎上腺素（NE）腎上腺素（64目前常用的生化診斷方法血、尿MNs(NMN和MN)24h尿VMANE、E、多巴胺藥理激發(fā)或抑制試驗的敏感性和特異性差，并有潛在風險，故不推薦使用

對于功能性嗜鉻細胞瘤而言，激素的成分、分泌量、間歇性分泌的時間間隔長短、分泌的模式等都不同，這客觀決定了目前任何方法都不可能達到100％的準確性目前常用的生化診斷方法血、尿MNs(NMN和MN)65首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“間歇性”且可被多種酶水解，直接檢測兒茶酚胺易出現(xiàn)假陰性兒茶酚胺在瘤細胞內的代謝呈持續(xù)性，其中間產物甲氧基腎上腺素類物質（MNs）持續(xù)釋放入血血、尿MNs是PPGL的特異性標記物，診斷敏感性優(yōu)于兒茶酚胺的測定首選方法：血及(或)尿液MN和NMN腫瘤兒茶酚胺釋放入血呈“66血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響通常不用限制飲食血漿MNs的敏感性（95—100%）和特異性（69—98%）均高于血漿兒茶酚胺尿MNs的敏感性與血漿MNs無明顯差異，但其特異性相對偏低VMA的漏檢率達到35％以上只分泌多巴胺的嗜鉻細胞瘤患者（如頭頸部PGL），血中MNs是正常的，只能通過檢測3－甲氧酪胺才能診斷血漿及(或)尿液MN和NMN檢測方便，不受腎功能影響67一般應＞正常上限2倍；如果＞4倍，則高兒茶酚胺的可能性幾乎為100％應激、藥物、飲食、體位、運動等可能導致假陽性或假陰性試驗前應停用任何干擾測定的藥物（如對乙酰氨基酚、三環(huán)抗抑郁劑、β受體阻滯劑等）及食用咖啡因類食物為避免活動和抽血導致假陽性結果，最好事先在靜脈內留置針頭或導管，休息30min后于仰臥位或坐位抽血血漿及(或)尿液MN和NMN一般應＞正常上限2倍；如果＞4倍，則高兒茶酚胺的可能性幾乎為68生化檢查的注意事項假陽性：咖啡、可樂、休克、低血糖、高顱內壓等大多數(shù)降壓藥均能繼續(xù)使用下表藥物需要減量或停用至少2周生化檢查的注意事項假陽性：咖啡、可樂、休克、低血糖、69可能導致假陽性的藥物ClinBiochemRevVol302009可能導致假陽性的藥物ClinBiochemRevVol70病例1典型嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出汗、心悸）近發(fā)作頻率增加高度懷疑

發(fā)作時血NMN662pg/ml（0－180），MN1302pg/ml（0－90），5h尿VMA/Cr9.8（0－10）尿NMN780μg/24h（0－600），MN900μg/24h（0－350）24h尿VMA16mg/24h（0－15）嗜鉻細胞瘤生化診斷明確病例1典型嗜鉻細胞瘤臨床表現(xiàn)：陣發(fā)性高血壓伴三聯(lián)征（頭痛、出71定位診斷超聲CTMRMIBGPET解剖顯像功能顯像功能顯像的意義：確診定位并利于鑒別診斷；檢出多發(fā)或轉移病灶；生化指標陽性和(或)可疑而CT或MRI未能定位者；復發(fā)病灶的定位等定位診斷超聲解剖顯像功能顯像功能顯像的意義：72超聲均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者有出血、壞死，回聲不均一對PHEO的敏感度為83～89％，特異性只有60％費用低廉，可作為篩查不推薦用于明確診斷，除非嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏或無CT、MRI檢查設備超聲均一低回聲的圓形、卵圓形腫物，腫瘤較大者有出血、壞死，回73首選CT1.1～2cm的PHEO一般密度均一，其值在40～50HU，均勻強化；如腫瘤較大或出血、壞死，壞死區(qū)域密度較低可檢測到0.5～1.0cmPCC以及1.0~2.0cmPGLPPGL通過CT平掃、增強后的診斷敏感度88-100％對胸、腹和盆腔組織有很好的空間分辨率，并可發(fā)現(xiàn)肺部轉移病灶首選CT1.1～2cm的PHEO一般密度均一，其值在40～574CT:左腎上腺嗜鉻細胞瘤CT:左腎上腺嗜鉻細胞瘤75MRIT1期顯像：與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪區(qū)別；T2顯像：高于上述組織的高信號如有出血、囊性變，信號可能不均勻無放射損害，可用于嬰幼兒、孕婦、對CT增強劑過敏者以及已知種系突變和最近已有過度輻射而需要減少放射性暴露的人群；探查顱底和頸部PGL，其敏感性90%-95%有腫瘤轉移的患者CT檢查顯示體內存留金屬異物偽影MRIT1期顯像：與肝臟、腎臟、肌肉相類似的信號，較易與脂肪76MRIMRI77MIBG診斷PCC的敏感性/特異性分別為85-88%和70-100%131I-MIBG具有治療惡性PPGL的作用轉移性、復發(fā)性PPGL、位于顱底和頸部、胸腔、膀胱PGL，與SDHx基因相關PPGL檢出敏感性較低擬交感神經藥、阻斷CA轉運藥物如可卡因和三環(huán)類抗抑郁藥、鈣同等阻滯劑、α及β腎上腺素能受體阻滯劑可減少123I-MIBG濃聚，需停藥2周

MIBG診斷PCC的敏感性/特異性分別為85-88%和778PET18F-FDG-PET/CT(18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層掃描)

建議用于腎上腺外的交感性PGL、多發(fā)性、惡性和（或）SDHB相關的PPGL的首選定位診斷[11C]-hydroxyephedrine(對羥麻黃堿)PET和[11C]-epinephrine(腎上腺素)PET[18F]-dihydroxyphenylalanine（左旋多巴）([18F]-DOPA)PET6-[18F]-fluorodopamine（氟多巴胺）([18F]DA)PET

PET18F-FDG-PET/CT(18氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)79PETPETscanswithF-18-fluorodopamineofpatientswithadrenalheochromocytomas:leftpanelshowsaleftadrenalpheochromocytoma(darkarrow)andrightpanelshowsarightadrenalpheochromocytoma(darkarrow).PETPETscanswithF-18-fluorod80嗜鉻細胞瘤的診治課件81生長抑素受體顯像對頭頸部PGL腫瘤的定位診斷率優(yōu)于123IMIBG（89-100％vs18-50％）對PGL定位診斷率優(yōu)于PCC（80-96％vs50-60％）推薦篩查惡性PGL的轉移病灶生長抑素受體顯像對頭頸部PGL腫瘤的定位診斷率優(yōu)于123I82影像學檢查的策略生化檢查確診后再行影像學檢查開始可選用腹部和盆腔橫斷面成像（CT或MRI，兩者敏感性相似），若無陽性發(fā)現(xiàn)，繼以頸部和胸部掃描兒童也可采用腹部超聲在大多數(shù)病例的定位診斷過程中聯(lián)合使用CT和MR已經足夠MIBG:IfCT/MRInegativeLargeadrenaltumorparagangliomaPETSRS

影像學檢查的策略生化檢查確診后再行影像學檢查8