基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病管理培訓(xùn)課件

慢性病患者管理慢性病患者管理1慢性病患者管理服務(wù)對象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率慢性病患者管理服務(wù)對象：35歲以上常住居民2慢性病患者管理考核指標(biāo)高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×72.22%×18.8%（2000年人口普查）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×2.6%=常住人口總數(shù)×72.22%×2.6%（2000年人口普查）慢性病患者管理考核指標(biāo)3篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提

高血壓篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動物脂肪）多的人；（4）長期飲酒者；（5）從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提高血壓4

糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45歲以上。3、肥胖患者或體重超重者。4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。5、平時極度缺少運動。6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。

篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提糖尿病篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提5如何提高慢性病管理率提高重點人群建檔率建立首診測量血壓制度，患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點人群健康體檢必測空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動等機(jī)會性篩查試行高血壓/糖尿病報病制度如何提高慢性病管理率提高重點人群建檔率6隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓/血糖并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次7服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）8服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）9隨訪中的問題何謂隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導(dǎo)？合理的干預(yù)指導(dǎo)是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵隨訪中的問題何謂隨訪？10解決之道隨訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。多次隨訪：重點記錄4次，制定多次隨訪表格解決之道隨訪：因人而異、因地制宜11干預(yù)與指導(dǎo)制定干預(yù)手冊與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國糖尿病防治指南》規(guī)范管理解決之道干預(yù)與指導(dǎo)解決之道12健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對高血壓患者，建議增加眼底檢查；對糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動脈搏動每年1次的免費血糖檢測增加為4次健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合13注意事項每年一次完整的體檢不能自報，需要面對面詢問和測量帶“*”項目的檢測要求根據(jù)各地的具體情況而定結(jié)果分析很重要科學(xué)評估防治效果的有效手段確定防治策略與實施重點的重要依據(jù)注意事項每年一次完整的體檢14基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目就診慢性病管理流程圖基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目就診慢性病管理流程圖15慢性病患者管理的關(guān)鍵點規(guī)范隨訪，有效干預(yù)提高患者依從性慢性病患者管理的關(guān)鍵點規(guī)范隨訪，有效干預(yù)16與2009年規(guī)范相比，對空腹血糖的檢測為最硬性要求食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性建議增加眼底檢查與2009年規(guī)范相比，食鹽的攝入量由建議增加眼底檢查17高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診根據(jù)中國高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化的原則，合理用藥高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助18原發(fā)性高血壓治療方案原發(fā)性高血壓治療方案192型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9.體重明顯下降糖化血紅蛋白，結(jié)合患者的病情進(jìn)行檢測，3個月一次，對于血糖控制穩(wěn)定的患者建議6月查一次2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9.體重明顯下降糖化血紅蛋白，結(jié)202型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥建議一直保留在治療方案中根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運動、藥物或者建議轉(zhuǎn)診2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙21Ⅱ型糖尿病的治療方案Ⅱ型糖尿病的治療方案2265歲以上老年人健康管理65歲以上老年人健康管理2365歲以上老年人健康管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜?biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7%（2000年人口普查）65歲以上老年人健康管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民24服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問及體檢表格：老年人生活自理能力評估表健康體檢表65歲以上老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容：65歲以上老年人健康管理25生活方式與健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。生活方式與健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本26包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋27包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

新增了老年人健康狀況自我評估老年人生活自理能力自我評估輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨28健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)29服務(wù)流程服務(wù)流程30注意事項新增老年人生活自理能力評估。健康體檢與健康指導(dǎo)并重。健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。健康指導(dǎo)要有針對性。注意事項新增老年人生活自理能力評估。31老年人體格檢查服務(wù)記錄表體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈率60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)呼吸頻率（次/分鐘）16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高（cm）體重kg腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心電圖*1正常2異常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L

腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/LB超*1正常2異常

□左右臂血壓差別一般15-20mmHg，左臂高于右臂老年人體格檢查服務(wù)記錄表體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈32重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理33重型精神疾病患者管理服務(wù)對象1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重性精神病人重型精神疾病患者管理服務(wù)對象所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重34重型精神疾病患者管理考核指標(biāo)重型精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)/重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。重型精神疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的重型精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％重型精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)15歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×77.1%×0.1%（2000年人口普查）重型精神疾病患者管理考核指標(biāo)35管理要求基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

個案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)管理要求基礎(chǔ)管理36基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人登記上報復(fù)核診斷健康檔案危險評估定期隨訪康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人37如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查38如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署知情同意書后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機(jī)構(gòu)所在地的精防機(jī)構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級精防機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)所在地的縣級精防機(jī)構(gòu)再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病專科醫(yī)院在征得患者本39登記上報在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報縣級精防機(jī)構(gòu)。登記上報在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況40復(fù)核診斷縣級精防機(jī)構(gòu)接到報告表后，組織診斷和復(fù)核診斷，并將診斷結(jié)果反饋給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。復(fù)核診斷縣級精防機(jī)構(gòu)接到報告表后，組織診斷和復(fù)核診斷，并將診41建立健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過線索調(diào)查和出院病例通知發(fā)現(xiàn)的重性精神疾病患者建立居民健康檔案健康檔案除個人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對家庭社會的影響、關(guān)鎖情況等。建立健康檔案社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院將通過線索調(diào)查和出院42線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾病患者報告診斷與診斷復(fù)核110公安機(jī)關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)師知情同意表1-2轄區(qū)常住人口表1-1出院通知表1-3,1-4縣級精防機(jī)構(gòu)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院上級衛(wèi)生行政部門重性精神疾病登記確診患者

通知開展患者管理表1-4復(fù)印件《居民個人健康檔案》全國重性精神疾病管理治療信息系統(tǒng)線索調(diào)查危及他人生命安全或嚴(yán)重影響社會秩序和形象＋疑似精神疾43六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4級：持續(xù)的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。無論在家里還是公共場合。六級危險性評估0級：無符合以下1-5級中的任何行為。44定期隨訪對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的：督導(dǎo)患者服藥，指導(dǎo)康復(fù)，及時發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并協(xié)助進(jìn)行緊急處理。定期隨訪45隨訪其他要求隨訪時對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理支持和幫助。每年應(yīng)至少進(jìn)行1次軀體健康檢查血壓、體重、空腹血糖、血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、心電圖等，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力等有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、便潛血、B超等。有條件的地方建議增加隨訪次數(shù)和工作內(nèi)容。隨訪其他要求隨訪時對患者及其家屬進(jìn)行健康教育、康復(fù)指導(dǎo)、心理46康復(fù)指導(dǎo)以訓(xùn)練行為技能的康復(fù)措施為中心輔以適當(dāng)?shù)木S持性藥物使患者盡可能恢復(fù)參與社會生活的功能最大限度重建獨立生活能力。訓(xùn)練生活、工作、學(xué)習(xí)等方面的行為技能康復(fù)指導(dǎo)以訓(xùn)練行為技能的康復(fù)措施為中心訓(xùn)練生活、工作、學(xué)習(xí)等47重性精神疾病患者服務(wù)流程重性精神疾病患者服務(wù)流程48重性精神疾病患者管理服務(wù)知情同意書患者的危險行為評級一定要由有資質(zhì)的醫(yī)師確定需要監(jiān)護(hù)人、患者、醫(yī)務(wù)人員共同簽名重性精神疾病患者管理服務(wù)知情同意書患者的危險行為評級一定要由49重點人群管理手冊運轉(zhuǎn)流程建冊登記檢查服務(wù)券隨訪服務(wù)券手冊回收統(tǒng)計報送重點人群管理手冊運轉(zhuǎn)流程建冊登記檢查50Thanks!Thanks!51慢性病患者管理慢性病患者管理52慢性病患者管理服務(wù)對象：35歲以上常住居民常住居民：居住半年以上的戶籍及非戶籍居民服務(wù)內(nèi)容高血壓/糖尿病篩查---管理率每年4次隨訪---規(guī)范管理率、控制率每年1次全面健康檢查---控制率慢性病患者管理服務(wù)對象：35歲以上常住居民53慢性病患者管理考核指標(biāo)高血壓/糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理高血壓/糖尿病人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)高血壓/糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。高血壓/糖尿病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行高血壓/糖尿病患者管理的人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓/糖尿病患者人數(shù)×100％管理人群血壓/血糖控制率=最近一次隨訪血壓/血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的高血壓/糖尿病人數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)高血壓患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×72.22%×18.8%（2000年人口普查）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總數(shù)估算=轄區(qū)18歲以上人口總數(shù)×2.6%=常住人口總數(shù)×72.22%×2.6%（2000年人口普查）慢性病患者管理考核指標(biāo)54篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提

高血壓篩查途徑：35歲以上首診測量血壓制度建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：（1）父母患高血壓；（2）食鹽攝入多的人；（3）食用飽和脂肪酸（如動物脂肪）多的人；（4）長期飲酒者；（5）從事須高度集中注意力工作、長期精神緊張、長期受噪音等不良刺激者；（6）吸煙、肥胖者。篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提高血壓55

糖尿病篩查途徑：65歲以上老年人體檢測空腹血糖建立居民健康檔案高危人群重點檢查高危人群：

1、有糖尿病家族史。2、45歲以上。3、肥胖患者或體重超重者。4、曾懷有8斤以上巨大胎兒的婦女。5、平時極度缺少運動。6、空腹血糖高于5.6毫摩爾/升。7、懷孕期間曾有血糖升高，分娩后恢復(fù)正常，仍屬于高危人群。

篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提糖尿病篩查：發(fā)現(xiàn)病人是前提56如何提高慢性病管理率提高重點人群建檔率建立首診測量血壓制度，患者登記管理流程首診測血壓---登記---確診---核對管理名單---建立健康檔案---隨訪管理65歲以上老年人、高血壓等重點人群健康體檢必測空腹血糖利用職工體檢、宣傳日活動等機(jī)會性篩查試行高血壓/糖尿病報病制度如何提高慢性病管理率提高重點人群建檔率57隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次方式：家庭訪視、電話追蹤、預(yù)約就診內(nèi)容：測量血壓/血糖并評估：危重情況轉(zhuǎn)診--2周隨訪癥狀詢問體格測量現(xiàn)患及生活方式服藥情況干預(yù)指導(dǎo)隨訪：規(guī)范管理是保障頻次：至少一年4次58服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（高血壓患者隨訪流程圖）59服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）服務(wù)流程（糖尿病患者隨訪流程圖）60隨訪中的問題何謂隨訪？一年4次，多次？如何記錄多次隨訪？如何具體干預(yù)指導(dǎo)？合理的干預(yù)指導(dǎo)是提高隨訪依從性、服藥率、控制率的關(guān)鍵隨訪中的問題何謂隨訪？61解決之道隨訪：因人而異、因地制宜①門診隨訪：門診就診時對患者進(jìn)行隨訪管理；②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開展隨訪管理；③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無檢查項目者；④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點開展健康教育活動時集體隨訪。多次隨訪：重點記錄4次，制定多次隨訪表格解決之道隨訪：因人而異、因地制宜62干預(yù)與指導(dǎo)制定干預(yù)手冊與指南，加強(qiáng)技能培訓(xùn)（防病知識、健康宣傳、溝通技巧等）《中國高血壓防治指南》規(guī)范管理《中國糖尿病防治指南》規(guī)范管理解決之道干預(yù)與指導(dǎo)解決之道63健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。對高血壓患者，建議增加眼底檢查；對糖尿病患者，在每次的隨訪中要求檢查足背動脈搏動每年1次的免費血糖檢測增加為4次健康體檢：效果評價是目的可與隨訪相結(jié)合64注意事項每年一次完整的體檢不能自報，需要面對面詢問和測量帶“*”項目的檢測要求根據(jù)各地的具體情況而定結(jié)果分析很重要科學(xué)評估防治效果的有效手段確定防治策略與實施重點的重要依據(jù)注意事項每年一次完整的體檢65基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目就診慢性病管理流程圖基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目就診慢性病管理流程圖66慢性病患者管理的關(guān)鍵點規(guī)范隨訪，有效干預(yù)提高患者依從性慢性病患者管理的關(guān)鍵點規(guī)范隨訪，有效干預(yù)67與2009年規(guī)范相比，對空腹血糖的檢測為最硬性要求食鹽的攝入量由定量轉(zhuǎn)為定性建議增加眼底檢查與2009年規(guī)范相比，食鹽的攝入量由建議增加眼底檢查68高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助檢查的結(jié)果以及服藥依從性等情況，提出合理生活方式指導(dǎo)、用藥方案或者轉(zhuǎn)診根據(jù)中國高血壓防治指南的要求，采取小劑量、長效制劑、聯(lián)合用藥、個體化的原則，合理用藥高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表通過隨訪，根據(jù)患者的癥狀、體征、輔助69原發(fā)性高血壓治療方案原發(fā)性高血壓治療方案702型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9.體重明顯下降糖化血紅蛋白，結(jié)合患者的病情進(jìn)行檢測，3個月一次，對于血糖控制穩(wěn)定的患者建議6月查一次2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表9.體重明顯下降糖化血紅蛋白，結(jié)712型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙胍，如果沒有禁忌癥建議一直保留在治療方案中根據(jù)糖尿病患者的癥狀體征、生活方式、輔助檢查、血糖控制等情況，提出合理的膳食、運動、藥物或者建議轉(zhuǎn)診2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表2型糖尿病患者首選的藥物是二甲雙72Ⅱ型糖尿病的治療方案Ⅱ型糖尿病的治療方案7365歲以上老年人健康管理65歲以上老年人健康管理7465歲以上老年人健康管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民65歲以上所有常住居民都需逐步納入管理?？己酥笜?biāo)老年人健康管理率＝接受健康管理人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)×100％轄區(qū)內(nèi)65歲及以上常住居民數(shù)=常住人口總數(shù)×7%（2000年人口普查）65歲以上老年人健康管理管理對象：轄區(qū)內(nèi)65歲以上常住居民75服務(wù)內(nèi)容：生活方式和健康狀況評估體格檢查輔助檢查健康指導(dǎo)頻次：每年一次方式：集中或者入戶詢問及體檢表格：老年人生活自理能力評估表健康體檢表65歲以上老年人健康管理服務(wù)內(nèi)容：65歲以上老年人健康管理76生活方式與健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。生活方式與健康狀況評估通過問診及老年人健康狀態(tài)自評了解其基本77包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進(jìn)行粗測判斷。體格檢查包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋78包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

新增了老年人健康狀況自我評估老年人生活自理能力自我評估輔助檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨79健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。健康指導(dǎo)對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)80服務(wù)流程服務(wù)流程81注意事項新增老年人生活自理能力評估。健康體檢與健康指導(dǎo)并重。健康體檢必須有生化、心電圖等指標(biāo)，是慢病病人篩查的主要途徑。健康指導(dǎo)要有針對性。注意事項新增老年人生活自理能力評估。82老年人體格檢查服務(wù)記錄表體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈率60-100次/分鐘，與年齡、性別有關(guān)呼吸頻率（次/分鐘）16-20次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高（cm）體重kg腰圍（cm）體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5/24/28Kg/m2血常規(guī)*血紅蛋白__________g/L白細(xì)胞_______×109/L血小板______×109/L尿常規(guī)*尿蛋白_________尿糖_________尿酮體__________尿潛血___________其他空腹血糖*______________mmol/L或_________________mg/dL心電圖*1正常2異常

尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潛血*1陰性2陽性□糖化血紅蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1陰性2陽性□肝功能*血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶

U/L血清谷草轉(zhuǎn)氨酶

U/L白蛋白

g/L總膽紅素

μmol/L結(jié)合膽紅素

μmol/L

腎功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血鉀濃度

mmol/L血鈉濃度

mmol/L血脂*總膽固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白膽固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白膽固醇

mmol/LB超*1正常2異常

□左右臂血壓差別一般15-20mmHg，左臂高于右臂老年人體格檢查服務(wù)記錄表體溫℃腋溫36.0-37.0℃脈83重型精神疾病患者管理重型精神疾病患者管理84重型精神疾病患者管理服務(wù)對象1.精神分裂癥2.分裂情感性障礙3.偏執(zhí)性精神病4.雙相情感障礙5.癲癇所致精神障礙6.精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重性精神病人重型精神疾病患者管理服務(wù)對象所有居住在社區(qū)，并有明確診斷的重85重型精神疾病患者管理考核指標(biāo)重型精神疾病患者管理率=所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)/重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)×100％。重型精神疾病患者規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理的重型精神疾病患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％重型精神疾病患者穩(wěn)定率=最近一次隨訪時分類為病情穩(wěn)定的患者數(shù)/所有登記在冊的確診重型精神疾病患者數(shù)×100％。

轄區(qū)內(nèi)重型精神疾病患者總?cè)藬?shù)估算=轄區(qū)15歲以上人口總數(shù)×18.8%=常住人口總數(shù)×77.1%×0.1%（2000年人口普查）重型精神疾病患者管理考核指標(biāo)86管理要求基礎(chǔ)管理所有的社區(qū)和農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均應(yīng)開展患者基礎(chǔ)管理。

個案管理“中央補(bǔ)助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區(qū)有條件的其他地區(qū)管理要求基礎(chǔ)管理87基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人登記上報復(fù)核診斷健康檔案危險評估定期隨訪康復(fù)指導(dǎo)基礎(chǔ)管理發(fā)現(xiàn)病人88如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查問題清單》在轄區(qū)常住人口中開展線索調(diào)查充分依靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府/街道辦事處、村居委會和當(dāng)?shù)孛裾?、殘?lián)、救助管理站等的力量，提供線索信息。如何發(fā)現(xiàn)病人？------線索調(diào)查使用《行為異常人員線索調(diào)查89如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病?？漆t(yī)院在征得患者本人、監(jiān)護(hù)人或近親屬同意并簽署知情同意書后，每月定期將患者《出院信息單》轉(zhuǎn)至本機(jī)構(gòu)所在地的精防機(jī)構(gòu)；后者應(yīng)每月定期將《出院信息單》轉(zhuǎn)至患者居住地的縣級精防機(jī)構(gòu)；機(jī)構(gòu)所在地的縣級精防機(jī)構(gòu)再由將患者信息反饋至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。如何發(fā)現(xiàn)病人？----出院病例通知精神病?？漆t(yī)院在征得患者本90登記上報在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況填入《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》，上報縣級精防機(jī)構(gòu)。登記上報在征得監(jiān)護(hù)人同意后，將發(fā)現(xiàn)的線索情況9