全身體格檢查課件講義

全身體格檢查講解阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院ICU祿江華全身體格檢查講解阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院ICU一般生命體征呼吸呼吸：頻率12-20次/分，呼吸與脈搏比：1:4；異常呼吸類型：①呼吸停止：呼吸運動消失，見于心臟停博。②呼吸間停：規(guī)則呼吸后，突然出現(xiàn)一段時間的呼吸停止，然后又呼吸又間停，見于顱壓增高或藥物引起的呼吸抑制及大腦損害。③潮式呼吸：呼吸由淺慢變深快再由深快變淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停后，又出現(xiàn)上述變化，見于藥物引起的呼吸抑制、心衰及大腦皮層損害。④庫氏曼呼吸：呼吸深快，見于代謝性酸中毒如糖尿病酮癥酸中毒或尿毒癥。一般生命體征呼吸呼吸：頻率12-20次/分，呼吸與測量血壓1、測量前準備：測量前30分鐘，被檢者需禁煙、酒、咖啡并排空膀胱，同時在安靜環(huán)境中休息至少5分鐘。2、測量方法①取坐位或臥位，被檢查者上肢裸露伸直并外展，肘部置于心臟同一水平，氣袖纏于上臂，其下緣在肘窩橫紋以上2-3cm，氣袖中央位于肱動脈表面②檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器聽件置于搏動上聽診③向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高30mmHg左右緩慢放氣，雙眼平視汞柱表面，當聽到第一次肱動脈搏動為收縮壓，繼續(xù)放氣，聽到最后一聲為舒張壓④血壓至少應(yīng)測兩次，間隔1--2分鐘，若兩次結(jié)果相差大于5mmHg應(yīng)測第三次，以三次讀數(shù)的平均值為測量結(jié)果測量血壓1、測量前準備：測量前30分鐘，被檢者需禁煙、酒、咖注意：①將測量數(shù)值報告考官；②在測量前及測量結(jié)束后都要將袖帶內(nèi)氣體排盡，以免影響數(shù)值；③測量結(jié)束后，將血壓計傾斜45度，然后關(guān)閉水銀柱閥門；④水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差；⑤如為高血壓患者，兩側(cè)橈動脈數(shù)值不一致者，需對比測量四肢血壓。3、血壓正常值注意：①將測量數(shù)值報告考官；

正常淺表淋巴結(jié)

耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)

腋窩淋巴結(jié)（順序）從尖部向內(nèi)轉(zhuǎn)一周1、腋尖淋巴結(jié)2、中央淋巴結(jié)3、胸肌淋巴結(jié)群4、肩甲下淋巴結(jié)群5、外側(cè)淋巴結(jié)群Page

6腋窩淋巴結(jié)Page6小結(jié)：正常淺表淋巴結(jié)小、軟、光滑、浮動、無壓痛、直徑約為0.2--0.5cm，常不能觸及，若淋巴結(jié)直徑大于0.5cm或有壓痛或質(zhì)地改變而能觸及者為淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大可能是局部疾病所致也可能是全身疾病的一種表現(xiàn)。Page

7小結(jié)：Page7

眼部

眼的功能檢查1.視力：遠距離視力表

近距離視力表2.視野3.色覺4.立體視的檢查Page

8

眼部眼的功能檢查Page8外眼的檢查1.眼瞼：瞼內(nèi)翻、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫2.淚囊3.結(jié)膜（瞼結(jié)膜穹窿部結(jié)膜球結(jié)膜）4.眼球：注意眼球的外形與運動眼球突出：常見于甲亢.5.眼球凹陷6.眼球運動7.眼內(nèi)壓減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水。Page

9外眼的檢查Page9眼底檢查：

（視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜象限）

正常視乳頭卵圓形或圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)淺、中央凹陷、動靜脈管徑比為2:3.Page

10眼底檢查：Page10耳耳：是聽覺和平衡器官，分為外耳、中耳和內(nèi)耳三部分1、外耳：1）耳廓形狀、大小、位置、對稱性2）外耳道2、中耳：鼓膜是否穿孔3、乳突：壓痛，瘺管4、聽力：粗測、由遠及近

精測方法、規(guī)定頻率的聲叉或電測聽設(shè)備Page

11耳耳：是聽覺和平衡器官，分為外耳、中耳和內(nèi)耳三部分Page鼻1、鼻的外形：毛細血管擴張，組織肥厚--酒渣鼻；鞍鼻--麻風2、鼻翼煽動：伴呼吸困難的大葉性肺炎，支氣管哮喘，心源性哮喘3、鼻中隔：偏曲、穿孔4、鼻出血5、鼻腔粘膜6、鼻腔分泌物7、鼻竇：上頜竇；左右顴部向后按壓

額竇；眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓

篩竇：雙手拇指位于鼻根部和眼內(nèi)眥之間向后按壓

蝶竇:解剖位置較深，不能進行體表檢查Page

12鼻1、鼻的外形：毛細血管擴張，組織肥厚--酒渣鼻；鞍鼻--麻口1、口唇2、口腔粘膜：正常粉紅色；藍黑色色斑--腎上腺皮質(zhì)功能減退；麻疹粘膜斑3、牙齒：（成人32顆）有無齲齒、缺齒或義齒4、牙齦：腫脹、出血藍灰色點線--鉛中毒5、舌：1）舌體增大；舌炎粘液性水腫、呆小癥、先天愚型、舌腫瘤2）地圖舌：維生素缺乏或舌炎3）裂紋舌：核黃素缺乏；梅毒性舌炎4）草莓舌：猩紅熱5）牛肉舌：糙皮?。熕崛狈Γ?）鏡面舌：缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎7）伸舌運動8）舌苔Page

13口1、口唇Page13扁桃體腫大（扁桃體發(fā)炎時）分三度

I度：不超過咽腭弓II度：超過咽腭弓III度：達到或超過咽后壁中線者Page

14扁桃體腫大（扁桃體發(fā)炎時）分三度Page14頸部外形與分區(qū)1、正常頸部直立：兩側(cè)對稱，矮胖者粗短，瘦長者細長，男性甲狀腺軟骨較突出，轉(zhuǎn)頭時可見胸鎖乳突肌。

頸部分兩大三角區(qū)：1）頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣、前正中線2）頸后三角：胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣2、姿勢和運動：正常坐位時頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動3、皮膚與包塊1）頸部皮膚：有無蜘蛛痣、癤、癰、瘢痕、瘺管、銀屑病2）頸部包塊：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、與鄰近器官的關(guān)系、壓痛

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15頸部外形與分區(qū)Page15血管:

1.頸靜脈充盈：正常人去枕平臥時頸靜脈是充盈的，但在坐位或半坐位<45度時，頸靜脈是塌陷的，如出現(xiàn)頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動均為異常

2.肝頸靜脈回流征陽性：右心衰引起肝淤血時，壓迫右上腹可觀察到頸靜脈怒張或怒張加重。

3.頸動脈：正常人只有在劇烈活動后心搏量增加時少見，且很微弱；如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴重貧血

4.聽診頸部血管：一般取坐位，用聽診器聽診，如發(fā)現(xiàn)異常雜音，注意部位、強度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時間；如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，考慮：頸/椎動脈狹窄Page

16血管:Page16甲狀腺囑患者取坐位1、視診：觀察甲狀腺的大小和對稱性正常人外觀不突出吞咽動作觀察2、觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉1）甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前，檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織。判斷有無增厚、腫塊。2）甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽重復(fù)檢查；同理檢查對側(cè)。3、聽診：聽診器放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈嗡嗡音，對診斷甲亢很有幫助；在彌漫性甲狀腺腫伴亢進收縮期動脈雜音。Page

17甲狀腺囑患者取坐位Page17甲狀腺腫大分三度

Ⅰ度：能看到又能觸及

Ⅱ度：在胸鎖乳突肌以內(nèi)

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣者Page

18甲狀腺腫大分三度Page18氣管1.氣道：正常人位于頸前正中部，囑患者取坐位或臥位，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣道之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。推向健側(cè)：大量胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大拉向患側(cè)：肺不張、肺硬化、胸膜粘連2.Oliver征：主動脈弓瘤時，心臟收縮時瘤體將氣道壓向后下，因而每隨心臟搏動可觸到氣管的向下拽動。Page

19氣管1.氣道：正常人位于頸前正中部，囑患者取坐位或臥位，醫(yī)師胸壁（視診和觸診）1.靜脈：正常胸壁靜脈多無明顯露。顯露：擴張迂曲的靜脈應(yīng)檢查血流方向。①胸側(cè)壁靜脈擴、腹壁靜脈的擴張血流方向臍上向上，臍下向下。門靜脈高壓血流均向上，可能為下腔靜脈阻塞。②胸前壁靜脈擴張，血流方向向下—上腔靜脈阻塞；如僅一側(cè)胸壁靜脈擴張，可能為頭臂靜脈阻塞。③胸骨柄前小靜脈擴張，可能為胸骨后甲狀腺腫大。2.皮下氣腫視診：胸壁外觀腫脹觸診：捻發(fā)感或握雪3.胸壁壓痛①正常壓痛、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折、帶狀皰疹。4.肋間隙①有無狹窄或飽滿②肋間隙膨隆—大量胸腔積液、氣胸；嚴重肺氣腫5.局部肋間隙膨出—胸壁腫瘤（如主動脈瘤）三凹征—胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（見于吸氣性呼吸困難）

胸壁（視診和觸診）胸廓正常：兩側(cè)大致對稱、呈扁平狀，前后徑＜左右徑

一、異常：①桶狀胸②佝僂病病胸、漏斗胸、一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形、二、胸廓局部隆起：1.胸壁皮膚腫塊：①神經(jīng)纖維瘤②脂肪瘤③肋骨結(jié)核的寒性膿腫２.肋軟骨隆起：①肋軟骨炎②軟骨腫瘤③兩側(cè)多發(fā)對稱肋骨與肋軟骨連接部隆起，稱“肋骨串珠”見于佝僂病。３.肋骨腫塊：肋骨骨折、腫瘤、結(jié)核化膿性骨髓炎等。４.胸骨柄或胸骨上隆起—主動脈瘤可能５.心前區(qū)隆起先心病心臟肥大心包積液Page

21胸廓正常：兩側(cè)大致對稱、呈扁平狀，前后徑＜左右徑Page乳房一視診：位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。為便于記錄有變部位，以乳頭為中心分別做一水平和垂直線，見乳頭分為外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下４個象限。

１.對稱性和大小：正常兩側(cè)基本對稱。

一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、伴腫物形成、炎癥、腫瘤等。

２.乳房皮膚：局部皮膚發(fā)紅應(yīng)考慮乳腺炎或乳腺癌。注意有無潰瘍、疤痕和色素沉積。橘皮狀—乳腺癌

３.乳頭

乳頭回縮—先天、癌變或炎癥；乳頭血性分泌物—乳腺癌

清亮的黃色分泌物—慢性急性乳腺炎

４.乳暈

顏色變深—服用避孕藥或懷孕；深褐色—腎上腺皮質(zhì)功能減退

５.觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕。Page

22乳房Page22二.乳房觸診：1.囑患者端坐位或臥位，檢查者示值、中指和環(huán)指并攏，用指腹進行觸診。2.觸診先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)；由外上象限開始，左側(cè)按順時針方向，右側(cè)按逆時針方向，由淺入深進行觸診，最后還要觸診腋下及鎖骨下有無淋巴結(jié)腫大。3.觸診內(nèi)部：硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、數(shù)目、外形硬度、壓痛、活動度）Page

23二.乳房觸診：Page23肺和胸膜(一)囑檢查者取坐位或臥位、充分暴露胸部１.視診①呼吸運動：胸式呼吸和腹式呼吸

胸腹矛盾呼吸：正常人吸氣時胸廓擴張伴腹壁膨隆，若吸氣時胸廓擴張而腹壁反而塌陷稱胸腹矛盾呼吸，見于膈肌麻痹或疲勞。

反常呼吸：吸氣時胸廓反而塌陷，見于多發(fā)肋骨骨折，鏈痂胸。

呼吸困難：三凹征，吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難②呼吸頻率：一般要求測一分鐘至少30秒。新生兒：約44次/分；成人：12--20次/分

呼吸過速：呼吸頻率>24次/分；<12次/分呼吸減慢

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24肺和胸膜(一)囑檢查者取坐位或臥位、充分暴露胸部Page肺和胸膜(二)③呼吸節(jié)律和幅度呼吸深度變淺：呼吸中樞抑制或呼吸肌無力呼吸深度變深：劇烈運動、緊張、激動Kussmaul呼吸--糖尿病酮癥酸中毒潮式呼吸(間停呼吸):呼吸中樞對呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)失常的表現(xiàn).嘆息樣呼吸：多為功能性，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。Page

25肺和胸膜(二)③呼吸節(jié)律和幅度Page25肺和胸膜(三)觸診：1、胸廓擴張度：常在胸廓前下部或背部檢查，雙拇指指向劍突，其余手指對稱地置于胸廓兩側(cè)，囑受檢者深呼吸。①一側(cè)胸廓擴張：見于對側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折②一側(cè)胸廓擴張度減弱：肺不張、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺纖維化、肺大泡、一側(cè)胸膜炎、胸腔積液、積氣、肋骨骨折、肋骨腫瘤、胸壁軟組織瘤等③兩側(cè)均減弱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變或廣泛肺部病變④兩側(cè)胸廓矛盾呼吸：多處肋骨骨折Page

26肺和胸膜(三)觸診：Page26肺和胸膜(四)2.語音震顫：囑患者發(fā)“一”音，雙手握拳用手掌尺側(cè)緣平方于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位①語顫減弱見于：1）肺泡內(nèi)含氣過多；肺氣腫、支氣管哮喘；2）支氣管阻塞；支氣管肺癌、肺不張；3）大量胸腔積液或氣胸；4）胸膜高度增厚粘連；5）胸壁皮下氣腫或皮下水腫②語顫增強見于：大葉性肺炎、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、壓迫性肺不張。Page

27肺和胸膜(四)2.語音震顫：囑患者發(fā)“一”音，雙手握拳用手肺和胸膜(五)叩診：

1.用右手中指為叩指，以指端垂直叩擊在扳指第二節(jié)前端，每次叩擊2-3次，叩診順序：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部，一般放在肋間隙和肋骨平行叩診，但在叩診肩甲間區(qū)時，板指與脊柱平行

2.肺下界：囑患者平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)叩至濁音區(qū)，一般測鎖骨中線、腋中線和肩甲下角線，肺下界分別是第6、第8、第10肋間隙肺下界下降見于：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于：肺不張、胸腔積液、腹內(nèi)壓升高引起膈肌上升。Page

28肺和胸膜(五)叩診：Page28肺和胸膜(六)1、肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸向外叩診，清-濁音標記，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，清-濁音標記，濁音之間的寬度為肺尖的寬度，正常4--6cm。2、肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界，右肺前界相當于胸骨線的位置，左肺前界相當于胸骨旁線自第4--6肋間隙的位置。

3.肺下界移動度：先叩出平靜呼吸時肺下界，囑患者深吸氣后屏住氣，再向下叩，清-濁音標記，待患者恢復(fù)平靜呼吸后囑患者深呼氣后屏住氣，再向上叩，清-濁音標記，二者間的距離為肺下界移動度，正常6--8cm。肺下界移動度減弱：肺氣腫、肺纖維化、氣胸、胸水、膈肌麻痹等Page

29肺和胸膜(六)1、肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，肺和胸膜(七)異常胸部叩診音①濁音或?qū)嵰簦悍尾浚环窝?、肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤等，胸膜病變；胸腔積液、胸膜肥厚、胸壁水腫、結(jié)核等②過清音：肺氣腫③鼓音：肺大泡、肺內(nèi)大空洞、氣胸④濁輔音：肺不張、肺水腫Page

30肺和胸膜(七)異常胸部叩診音Page30肺和胸膜(八)聽診順序：一般由肺尖升部，自上而下、由前胸到側(cè)胸、最后檢查背部、兩側(cè)對稱。1、正常呼吸音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音2、異常呼吸音：異常支氣管呼吸音、異常肺泡呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音3、啰音：1）濕羅音：大、中、小水泡音、捻發(fā)音2）干啰音：鼾音、哮鳴音、喘鳴音4、語音共振：聽診器放在胸壁，囑患者發(fā)“一”的長音5、胸膜摩擦音

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31肺和胸膜(八)聽診順序：一般由肺尖升部，自上而下、由前胸到側(cè)心臟檢查（一）囑患者取臥位，充分暴露，光線較好，醫(yī)師多位于檢查的右側(cè)一視診：

1.胸廓畸形心前區(qū)隆起：多見于先心病風心病引起的心臟肥大雞胸、漏斗胸、脊柱畸形

2.心尖搏動：正常人：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0、5-1cm，搏動范圍2—2.5cm3.心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第二肋間收縮期搏動：肺動脈高壓或肺動脈擴張胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩收縮期搏動：升主動脈瘤、主動脈弓瘤/擴張、主動脈關(guān)閉不全、嚴重貧血、甲亢胸骨左緣第3、4肋間搏動：房間隔缺損劍突下搏動：右心室收縮期搏動、腹主動脈搏動Page

32心臟檢查（一）囑患者取臥位，充分暴露，光線較好，醫(yī)師多位于檢心臟檢查（二）二觸診：手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)小魚際或示指及中指指腹并攏同時觸診1、心尖搏動，心前區(qū)搏動，位置，范圍，強弱，速度，節(jié)律變化

左室肥厚--抬舉樣心尖搏動2、震顫：用于觸診感覺到的一種細小振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的體征。Page

33心臟檢查（二）二觸診：手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺心臟檢查（三）3.心前區(qū)震顫的意義時期部位常見病變收縮期胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性左胸部第二肋間靠近胸骨左緣處動脈導(dǎo)管未閉

4.心包摩擦感：心包炎Page

34心臟檢查（三）3.心前區(qū)震顫的意義Page34心臟檢查（四）一叩診：確定心界1、叩診方法：間接叩診法，扳指與肋間隙平行2、叩診順序：1）心臟左界，從心尖搏動最強點外2-3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，由下向上2）心臟右界：先叩出肝上界，上一肋間（一般第4肋間）開始，由外向內(nèi)，由下向上，由清轉(zhuǎn)濁，做標記，最后測量左鎖骨中線至胸骨中線的距離3、正常濁音界

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35心臟檢查（四）一叩診：確定心界Page35二、聽診1、心臟瓣膜聽診區(qū)的聽診順序二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）

肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第二肋間）主動脈瓣第一聽診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）三尖瓣聽診區(qū)（胸骨下端左或右緣）2、聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音

3、心臟雜音分六級心臟檢查（五）Page

36二、聽診心臟檢查（五）Page36血管檢查（一）一、脈搏1、脈率：正常脈率與心率一致房顫：脈搏短絀2、脈律：二度房室傳導(dǎo)阻滯有脈搏脫漏脫落脈3、緊張度和動脈壁狀態(tài)動脈硬化4、強弱1）心衰、休克--脈搏減弱2）高熱、高血壓、甲亢脈搏增強5、脈波1）水沖脈：甲亢、嚴重貧血、主動脈關(guān)閉不全；2）交替脈：高血壓性心臟病、急性心梗和主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的左心衰；3）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，系左心室搏血量減少所致，見于心臟壓塞或心包縮窄；4）遲脈：嚴重的主動脈瓣狹窄5）重搏脈：當雙峰的第二次搏動發(fā)生在舒張早期稱重搏脈，見于主動脈關(guān)閉不全伴狹窄；6）無脈：即脈搏消失。見于嚴重休克、大動脈閉塞、肢體動脈栓塞。Page

37血管檢查（一）一、脈搏Page37血管雜音及周圍血管征

1、靜脈雜音：肝硬化、腹壁靜脈擴張時、血流增快、多在臍周或上腹部聽到連續(xù)的靜脈嗡嗡音2、動脈雜音：甲亢可聞及雜音

多發(fā)性大動脈炎致血管狹窄--聞及收縮期雜音

腎動脈狹窄在上腹及腰背部聽到收縮期雜音

動靜脈瘺可在相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音3、周圍血管征：①槍擊音②Duroziez雙重雜音③毛細血管搏動征④⑤水沖脈

主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全、甲亢和嚴重貧血Page

38血管雜音及周圍血管征

1、靜脈雜音：肝硬化、腹壁靜脈擴張時、腹部（一）一：視診1.腹部的外形：①全腹膨?。ǜ骨环e液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊）②局部膨?。ň植颗K器腫瘤、囊腫、多發(fā)性腫塊）③腹部凹陷全腹凹陷—消瘦、脫水；局部凹陷—術(shù)后瘢痕收縮2.腹壁情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍、腹部體毛、腹股溝Page

39腹部（一）一：視診Page39腹部（二）3.腹壁靜脈：

腹壁靜脈常見于門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成時，嚴重時，于臍部見一簇曲張靜脈向四周放射，形如水母頭狀，常在此處聽到靜脈血管雜音4.呼吸運動5.胃腸型和蠕動波（腸梗阻）幽門梗阻時（胃逆蠕動波）6.上腹部搏動Page

40腹部（二）3.腹壁靜脈：Page40腹部（三）二、聽診：1.腸鳴音①正常每分鐘4~5次;＞10次腸鳴音增強，活躍。3~5分鐘未聽到一次，腸鳴音消失。2.血管雜音3.摩擦音：①脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎及局部腹膜炎時，深呼吸可聽到相應(yīng)部位摩擦音，嚴重時可觸及摩擦感。②纖維素性腹膜炎時—腹壁可聽到摩擦音4.搔刮實驗：用于肝下緣觸不清楚時，協(xié)助界定。Page

41腹部（三）二、聽診：Page41腹部（四）三、叩診：1.肝臟及膽囊叩診肝上界：一般都是沿右鎖中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，輕音→轉(zhuǎn)為濁音，又稱肝相對濁音界；再向下1~2肋，由濁音→實音稱肝絕對濁音界（肺下界）?肝下界：由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音→濁音為肝下界；叩診一般得的比觸得高1~2cm。兩者之間的距離為肝上下徑，約為9~11cm.肝濁音界擴大見于肝炎、肝癌、肝膿腫、肝淤血等。肝濁音界縮小見于肝壞死、肝硬化、和胃腸脹氣、胃腸穿孔的一個重要征象Page

42腹部（四）三、叩診：Page42腹部（五）2.胃泡鼓音區(qū)3.脾臟叩診正常在左腋中線第9~11肋間叩到脾濁音界前后不超過腋前線4.移動性濁音自腹中部臍平面開始向患者左側(cè)叩診鼓音，發(fā)現(xiàn)濁音，板指固定，囑患者右側(cè)臥位，在叩診變?yōu)楣囊?，表明移動性濁音?），當腹腔內(nèi)腹水＞1000ml，即可查出。Page

43腹部（五）2.胃泡鼓音區(qū)Page43腹部四、觸診：1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛

①Murphy征陽性：左手掌平放于患者的胸下部，以拇指指腹放于肋緣下腹直肌外緣膽囊點處，在深吸氣時，患者感疼痛而屏氣；見于急性膽囊炎的患者。②麥氏點壓痛：麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，用示指和中指按壓此處，被檢者感到疼痛，見于闌尾炎，若疼痛波及腹膜壁層時，亦可出現(xiàn)反跳痛。3、腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張，提示局限性或彌漫性腹膜炎。Page

44腹部四、觸診：Page44腹部3.臟器觸診：

①肝：大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊緣及表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝頸靜脈回流、肝震顫。正常深呼吸時可在肋弓下及肝下緣，<1cm，劍突下觸及肝下緣<3cm。

②脾臟：正常不能觸及左手手掌置于左胸下第9~11肋間，向后胸向前推并與拇指共同限制胸廓運動，右手放臍部，自臍向左肋弓觸診。脾臟腫大分三度：測量3條徑線（左鎖骨中線與肋弓交界處與脾下緣，與脾斜徑最遠，脾與正中線）

輕度：脾緣不超過肋下2cm.中度：超過2cm,在臍水平線上。高度：超臍水平線或前正中線。Page

45腹部3.臟器觸診：Page45腹部（六）③.膽囊：當腎臟和尿路有炎癥或其他疼痛時，可在相應(yīng)部位出現(xiàn)壓痛點。④.液波震顫（需2人配合檢查）3000~4000ml以上腹水才能查出。Page

46腹部（六）③.膽囊：當腎臟和尿路有炎癥或其他疼痛時，可在脊柱一、頸7；胸12；腰5；骶5；尾4活動度正常四個彎曲：頸曲、胸曲、腰曲、骶曲二、：脊柱的壓痛與叩擊痛直接叩診法：叩診錘或手指直接叩擊各個脊柱棘突。間接叩診：取坐位，左手掌面放在患者頭頂，右手半握拳叩擊左手。Page

47脊柱一、頸7；胸12；腰5；骶5；尾4Page47神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）1、十二對顱神經(jīng)2、感覺功能檢查①淺感覺：痛、溫度覺、觸覺②深感覺：關(guān)節(jié)覺、振動覺③復(fù)合感覺檢查：皮膚定位覺、兩點辨別覺、實體辨別覺、體表圖形覺。

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48神經(jīng)系統(tǒng)檢查（一）1、十二對顱神經(jīng)Page48神經(jīng)系統(tǒng)檢查（二）3、運動功能檢查①肌力：6級②肌張力正常、增強、減弱③去大腦強直：大腦與中腦和腦橋的聯(lián)系中斷，影響了上部腦干的功能。（四肢強直性伸展，頸后仰呈角弓反張）④共濟失調(diào)指鼻試驗、輪替試驗、跟膝脛試驗、昂白征（閉目難立征）、指指試驗⑤不自主運動：痙攣、抽搐、震顫、舞蹈樣運動、張力障礙

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49神經(jīng)系統(tǒng)檢查（二）Page49神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）4、淺反射角膜反射、腹壁反射

5、深反射肱二頭肌反射、膝反射、跟腱反射，陽性提示器質(zhì)性病變，深反射亢進常為上運動神經(jīng)元癱瘓的表現(xiàn)。

6、病理反射1）巴賓斯基征2）奧本漢姆征3）戈登征4）查多克征上述病理征陽性者，提示錐體束受損，如腦血管意外，脊髓橫斷性損傷等，但要注意1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，也可出現(xiàn)陽性。Page

50神經(jīng)系統(tǒng)檢查（三）Page50神經(jīng)系統(tǒng)檢查（四）7、腦膜刺激征1）頸項強直2）克氏征3）布魯津斯基征提示腦膜炎癥或蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)壓增高等情況。Page

51神經(jīng)系統(tǒng)檢查（四）Page51考官提問一1、腸鳴音活躍：是指每分鐘10次以上，但音調(diào)并不高，常見于胃腸炎，胃腸道大出血的患者；2、腸鳴音亢進：是指次數(shù)多且腸鳴音響亮、高亢甚至金屬音，見于機械性腸梗阻的患者；3、腸鳴音減弱：是指次數(shù)明顯減少，數(shù)分鐘一次，聲音較弱，見于老年人便秘、腹膜炎、低血鉀；4、腸鳴音消失：是指持續(xù)3-5分鐘未聽到腸鳴音，見于急性腹膜炎或麻痹性腸梗阻的患者。Page

52考官提問一1、腸鳴音活躍：是指每分鐘10次以上，但音調(diào)并不高考官提問二1、門靜脈高壓患者腹壁靜脈曲張時，其靜脈血流方向是？答：臍部以上靜脈血流方向向上，臍部以下靜脈血流方向向下，呈水母頭樣。2、觸診炎性包塊與腫瘤性包塊有什么區(qū)別？答：炎性包塊有腹痛和腹肌緊張，不宜推動；腫瘤性包塊一般情況下觸痛不重，與肝、脾、腎有關(guān)者可隨呼吸移動。3、一側(cè)肋脊角叩擊痛提示什么病癥？雙側(cè)肋脊角叩擊痛提示什么病癥？答：一側(cè)叩擊痛考慮腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎癥；雙側(cè)提示腎炎、雙側(cè)多囊腎等。4、簡述肺部相應(yīng)區(qū)域叩診音的檢查結(jié)果？答：正常雙側(cè)肺野叩診音為清音，心肺和肝肺重疊區(qū)為濁音，心臟和肝臟為實音。Page

53考官提問二1、門靜脈高壓患者腹壁靜脈曲張時，其靜脈血流方向是考官提問三1、男性，27歲，晚餐后感覺上腹不適，3小時后出現(xiàn)有下腹隱痛，遂來醫(yī)院就診，腹部觸診時應(yīng)重點檢查哪些內(nèi)容？答：重點檢查腹部有無壓痛，右下腹有反跳痛及肌緊張。2、瞳孔的直徑正常大小是多少？瞳孔縮小見于哪些疾??？答：正常瞳孔直徑為3-4mm，瞳孔縮小見于有機磷農(nóng)藥中毒，虹膜炎，嗎啡等藥物反應(yīng)。3、哪些顱神經(jīng)損害可以導(dǎo)致瞳孔對光反射異常？答：視神經(jīng)、動眼神經(jīng)。Page

54考官提問三1、男性，27歲，晚餐后感覺上腹不適，3小時后出現(xiàn)考官提問四1、檢查中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等（一側(cè)縮?。┚哂惺裁磁R床意義？答：雙側(cè)瞳孔大小不等，提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤，梅毒以及腦疝等，雙側(cè)瞳孔不等大且變化不定，可能是中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。2、直接和間接角膜反射消失常見于哪對顱神經(jīng)損害？答：常見于三叉神經(jīng)損害。3、雙側(cè)瞳孔對光反射遲鈍或消失多見于何種情況？答：多見于昏迷病人。4、甲狀腺功能亢進患者的脈壓有何特點？答：甲亢患者的脈壓差會增大，主要表現(xiàn)為收縮壓升高，舒張壓降低的特點。Page

55考官提問四1、檢查中發(fā)現(xiàn)兩側(cè)瞳孔大小不等（一側(cè)縮?。┚哂惺裁纯脊偬釂栁?、胸膜摩擦感與心包摩擦感有何區(qū)別？答：胸膜摩擦感為吸氣和呼氣雙向均能觸及的摩擦感，見于纖維素性胸膜炎；囑患者屏住呼吸，若此時仍能觸及，則提示心包摩擦感。2、肺下界移動度縮小及消失見于何種情況？答：肺下界移動度縮小見于慢阻肺，肺不張，肺纖維化等；肺下界及移動度完全消失見于大量胸腔積液，積氣，廣泛胸膜增厚粘連的病例。3、心臟聽診的內(nèi)容有哪些？答：主要包括計算心率，心音的強弱、節(jié)律，有無心音改變，心臟雜音，心包摩擦音；聽診時間不得少于30秒，若有心律不齊，應(yīng)至少聽1分鐘。Page

56考官提問五1、胸膜摩擦感與心包摩擦感有何區(qū)別？PagePage

57Page57全身體格檢查講解阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院ICU祿江華全身體格檢查講解阿克蘇地區(qū)第二人民醫(yī)院ICU一般生命體征呼吸呼吸：頻率12-20次/分，呼吸與脈搏比：1:4；異常呼吸類型：①呼吸停止：呼吸運動消失，見于心臟停博。②呼吸間停：規(guī)則呼吸后，突然出現(xiàn)一段時間的呼吸停止，然后又呼吸又間停，見于顱壓增高或藥物引起的呼吸抑制及大腦損害。③潮式呼吸：呼吸由淺慢變深快再由深快變淺慢，隨之出現(xiàn)呼吸暫停后，又出現(xiàn)上述變化，見于藥物引起的呼吸抑制、心衰及大腦皮層損害。④庫氏曼呼吸：呼吸深快，見于代謝性酸中毒如糖尿病酮癥酸中毒或尿毒癥。一般生命體征呼吸呼吸：頻率12-20次/分，呼吸與測量血壓1、測量前準備：測量前30分鐘，被檢者需禁煙、酒、咖啡并排空膀胱，同時在安靜環(huán)境中休息至少5分鐘。2、測量方法①取坐位或臥位，被檢查者上肢裸露伸直并外展，肘部置于心臟同一水平，氣袖纏于上臂，其下緣在肘窩橫紋以上2-3cm，氣袖中央位于肱動脈表面②檢查者觸及肱動脈搏動后，將聽診器聽件置于搏動上聽診③向袖帶內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，待肱動脈搏動消失，再升高30mmHg左右緩慢放氣，雙眼平視汞柱表面，當聽到第一次肱動脈搏動為收縮壓，繼續(xù)放氣，聽到最后一聲為舒張壓④血壓至少應(yīng)測兩次，間隔1--2分鐘，若兩次結(jié)果相差大于5mmHg應(yīng)測第三次，以三次讀數(shù)的平均值為測量結(jié)果測量血壓1、測量前準備：測量前30分鐘，被檢者需禁煙、酒、咖注意：①將測量數(shù)值報告考官；②在測量前及測量結(jié)束后都要將袖帶內(nèi)氣體排盡，以免影響數(shù)值；③測量結(jié)束后，將血壓計傾斜45度，然后關(guān)閉水銀柱閥門；④水銀柱下降速度不要太快，以免造成誤差；⑤如為高血壓患者，兩側(cè)橈動脈數(shù)值不一致者，需對比測量四肢血壓。3、血壓正常值注意：①將測量數(shù)值報告考官；

正常淺表淋巴結(jié)

耳前淋巴結(jié)耳后淋巴結(jié)枕淋巴結(jié)頜下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié)頸后淋巴結(jié)鎖骨上淋巴結(jié)

腋窩淋巴結(jié)（順序）從尖部向內(nèi)轉(zhuǎn)一周1、腋尖淋巴結(jié)2、中央淋巴結(jié)3、胸肌淋巴結(jié)群4、肩甲下淋巴結(jié)群5、外側(cè)淋巴結(jié)群Page

63腋窩淋巴結(jié)Page6小結(jié)：正常淺表淋巴結(jié)小、軟、光滑、浮動、無壓痛、直徑約為0.2--0.5cm，常不能觸及，若淋巴結(jié)直徑大于0.5cm或有壓痛或質(zhì)地改變而能觸及者為淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)腫大可能是局部疾病所致也可能是全身疾病的一種表現(xiàn)。Page

64小結(jié)：Page7

眼部

眼的功能檢查1.視力：遠距離視力表

近距離視力表2.視野3.色覺4.立體視的檢查Page

65

眼部眼的功能檢查Page8外眼的檢查1.眼瞼：瞼內(nèi)翻、上瞼下垂、眼瞼閉合障礙、眼瞼水腫2.淚囊3.結(jié)膜（瞼結(jié)膜穹窿部結(jié)膜球結(jié)膜）4.眼球：注意眼球的外形與運動眼球突出：常見于甲亢.5.眼球凹陷6.眼球運動7.眼內(nèi)壓減低：雙眼球凹陷，見于眼球萎縮或脫水。Page

66外眼的檢查Page9眼底檢查：

（視神經(jīng)乳頭、視網(wǎng)膜血管、黃斑區(qū)、視網(wǎng)膜象限）

正常視乳頭卵圓形或圓形，邊緣清楚，色淡紅，顳側(cè)較鼻側(cè)淺、中央凹陷、動靜脈管徑比為2:3.Page

67眼底檢查：Page10耳耳：是聽覺和平衡器官，分為外耳、中耳和內(nèi)耳三部分1、外耳：1）耳廓形狀、大小、位置、對稱性2）外耳道2、中耳：鼓膜是否穿孔3、乳突：壓痛，瘺管4、聽力：粗測、由遠及近

精測方法、規(guī)定頻率的聲叉或電測聽設(shè)備Page

68耳耳：是聽覺和平衡器官，分為外耳、中耳和內(nèi)耳三部分Page鼻1、鼻的外形：毛細血管擴張，組織肥厚--酒渣鼻；鞍鼻--麻風2、鼻翼煽動：伴呼吸困難的大葉性肺炎，支氣管哮喘，心源性哮喘3、鼻中隔：偏曲、穿孔4、鼻出血5、鼻腔粘膜6、鼻腔分泌物7、鼻竇：上頜竇；左右顴部向后按壓

額竇；眼眶上緣內(nèi)側(cè)用力向后向上按壓

篩竇：雙手拇指位于鼻根部和眼內(nèi)眥之間向后按壓

蝶竇:解剖位置較深，不能進行體表檢查Page

69鼻1、鼻的外形：毛細血管擴張，組織肥厚--酒渣鼻；鞍鼻--麻口1、口唇2、口腔粘膜：正常粉紅色；藍黑色色斑--腎上腺皮質(zhì)功能減退；麻疹粘膜斑3、牙齒：（成人32顆）有無齲齒、缺齒或義齒4、牙齦：腫脹、出血藍灰色點線--鉛中毒5、舌：1）舌體增大；舌炎粘液性水腫、呆小癥、先天愚型、舌腫瘤2）地圖舌：維生素缺乏或舌炎3）裂紋舌：核黃素缺乏；梅毒性舌炎4）草莓舌：猩紅熱5）牛肉舌：糙皮?。熕崛狈Γ?）鏡面舌：缺鐵性貧血、惡性貧血、慢性萎縮性胃炎7）伸舌運動8）舌苔Page

70口1、口唇Page13扁桃體腫大（扁桃體發(fā)炎時）分三度

I度：不超過咽腭弓II度：超過咽腭弓III度：達到或超過咽后壁中線者Page

71扁桃體腫大（扁桃體發(fā)炎時）分三度Page14頸部外形與分區(qū)1、正常頸部直立：兩側(cè)對稱，矮胖者粗短，瘦長者細長，男性甲狀腺軟骨較突出，轉(zhuǎn)頭時可見胸鎖乳突肌。

頸部分兩大三角區(qū)：1）頸前三角：胸鎖乳突肌內(nèi)緣、下頜骨下緣、前正中線2）頸后三角：胸鎖乳突肌后緣、鎖骨上緣、斜方肌前緣2、姿勢和運動：正常坐位時頸部直立、伸屈、轉(zhuǎn)動3、皮膚與包塊1）頸部皮膚：有無蜘蛛痣、癤、癰、瘢痕、瘺管、銀屑病2）頸部包塊：部位、數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、與鄰近器官的關(guān)系、壓痛

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72頸部外形與分區(qū)Page15血管:

1.頸靜脈充盈：正常人去枕平臥時頸靜脈是充盈的，但在坐位或半坐位<45度時，頸靜脈是塌陷的，如出現(xiàn)頸靜脈明顯充盈、怒張或搏動均為異常

2.肝頸靜脈回流征陽性：右心衰引起肝淤血時，壓迫右上腹可觀察到頸靜脈怒張或怒張加重。

3.頸動脈：正常人只有在劇烈活動后心搏量增加時少見，且很微弱；如在安靜狀態(tài)下出現(xiàn)頸動脈的明顯搏動，多見于主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓、甲亢及嚴重貧血

4.聽診頸部血管：一般取坐位，用聽診器聽診，如發(fā)現(xiàn)異常雜音，注意部位、強度、性質(zhì)、音調(diào)、傳播方向和出現(xiàn)時間；如在頸部大血管區(qū)聽到血管性雜音，考慮：頸/椎動脈狹窄Page

73血管:Page16甲狀腺囑患者取坐位1、視診：觀察甲狀腺的大小和對稱性正常人外觀不突出吞咽動作觀察2、觸診：包括甲狀腺峽部和甲狀腺側(cè)葉1）甲狀腺峽部：位于環(huán)狀軟骨下方第二至第四氣管環(huán)前，檢查者用拇指從胸骨上切跡向上觸摸，可感到氣管前軟組織。判斷有無增厚、腫塊。2）甲狀腺側(cè)葉：一手拇指施壓于一側(cè)甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，配合吞咽重復(fù)檢查；同理檢查對側(cè)。3、聽診：聽診器放在腫大的甲狀腺上，如聽到低調(diào)的連續(xù)性靜脈嗡嗡音，對診斷甲亢很有幫助；在彌漫性甲狀腺腫伴亢進收縮期動脈雜音。Page

74甲狀腺囑患者取坐位Page17甲狀腺腫大分三度

Ⅰ度：能看到又能觸及

Ⅱ度：在胸鎖乳突肌以內(nèi)

Ⅲ度：超過胸鎖乳突肌外緣者Page

75甲狀腺腫大分三度Page18氣管1.氣道：正常人位于頸前正中部，囑患者取坐位或臥位，醫(yī)師將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，中指置于氣道之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間。推向健側(cè)：大量胸腔積液、積氣、縱膈腫瘤及單側(cè)甲狀腺腫大拉向患側(cè)：肺不張、肺硬化、胸膜粘連2.Oliver征：主動脈弓瘤時，心臟收縮時瘤體將氣道壓向后下，因而每隨心臟搏動可觸到氣管的向下拽動。Page

76氣管1.氣道：正常人位于頸前正中部，囑患者取坐位或臥位，醫(yī)師胸壁（視診和觸診）1.靜脈：正常胸壁靜脈多無明顯露。顯露：擴張迂曲的靜脈應(yīng)檢查血流方向。①胸側(cè)壁靜脈擴、腹壁靜脈的擴張血流方向臍上向上，臍下向下。門靜脈高壓血流均向上，可能為下腔靜脈阻塞。②胸前壁靜脈擴張，血流方向向下—上腔靜脈阻塞；如僅一側(cè)胸壁靜脈擴張，可能為頭臂靜脈阻塞。③胸骨柄前小靜脈擴張，可能為胸骨后甲狀腺腫大。2.皮下氣腫視診：胸壁外觀腫脹觸診：捻發(fā)感或握雪3.胸壁壓痛①正常壓痛、肋間神經(jīng)炎、肋軟骨炎、胸壁軟組織炎、肋骨骨折、帶狀皰疹。4.肋間隙①有無狹窄或飽滿②肋間隙膨隆—大量胸腔積液、氣胸；嚴重肺氣腫5.局部肋間隙膨出—胸壁腫瘤（如主動脈瘤）三凹征—胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙（見于吸氣性呼吸困難）

胸壁（視診和觸診）胸廓正常：兩側(cè)大致對稱、呈扁平狀，前后徑＜左右徑

一、異常：①桶狀胸②佝僂病病胸、漏斗胸、一側(cè)變形、胸廓局部隆起、脊柱畸形、二、胸廓局部隆起：1.胸壁皮膚腫塊：①神經(jīng)纖維瘤②脂肪瘤③肋骨結(jié)核的寒性膿腫２.肋軟骨隆起：①肋軟骨炎②軟骨腫瘤③兩側(cè)多發(fā)對稱肋骨與肋軟骨連接部隆起，稱“肋骨串珠”見于佝僂病。３.肋骨腫塊：肋骨骨折、腫瘤、結(jié)核化膿性骨髓炎等。４.胸骨柄或胸骨上隆起—主動脈瘤可能５.心前區(qū)隆起先心病心臟肥大心包積液Page

78胸廓正常：兩側(cè)大致對稱、呈扁平狀，前后徑＜左右徑Page乳房一視診：位于前胸部胸大肌和胸筋膜的表面。為便于記錄有變部位，以乳頭為中心分別做一水平和垂直線，見乳頭分為外上、外下、內(nèi)上、內(nèi)下４個象限。

１.對稱性和大?。赫蓚?cè)基本對稱。

一側(cè)乳房明顯增大見于先天畸形、伴腫物形成、炎癥、腫瘤等。

２.乳房皮膚：局部皮膚發(fā)紅應(yīng)考慮乳腺炎或乳腺癌。注意有無潰瘍、疤痕和色素沉積。橘皮狀—乳腺癌

３.乳頭

乳頭回縮—先天、癌變或炎癥；乳頭血性分泌物—乳腺癌

清亮的黃色分泌物—慢性急性乳腺炎

４.乳暈

顏色變深—服用避孕藥或懷孕；深褐色—腎上腺皮質(zhì)功能減退

５.觀察腋窩和鎖骨上窩有無紅腫、潰瘍、瘺管和瘢痕。Page

79乳房Page22二.乳房觸診：1.囑患者端坐位或臥位，檢查者示值、中指和環(huán)指并攏，用指腹進行觸診。2.觸診先由健側(cè)乳房開始，后檢查患側(cè)；由外上象限開始，左側(cè)按順時針方向，右側(cè)按逆時針方向，由淺入深進行觸診，最后還要觸診腋下及鎖骨下有無淋巴結(jié)腫大。3.觸診內(nèi)部：硬度和彈性、壓痛、包塊（部位、大小、數(shù)目、外形硬度、壓痛、活動度）Page

80二.乳房觸診：Page23肺和胸膜(一)囑檢查者取坐位或臥位、充分暴露胸部１.視診①呼吸運動：胸式呼吸和腹式呼吸

胸腹矛盾呼吸：正常人吸氣時胸廓擴張伴腹壁膨隆，若吸氣時胸廓擴張而腹壁反而塌陷稱胸腹矛盾呼吸，見于膈肌麻痹或疲勞。

反常呼吸：吸氣時胸廓反而塌陷，見于多發(fā)肋骨骨折，鏈痂胸。

呼吸困難：三凹征，吸氣性、呼氣性、混合性呼吸困難②呼吸頻率：一般要求測一分鐘至少30秒。新生兒：約44次/分；成人：12--20次/分

呼吸過速：呼吸頻率>24次/分；<12次/分呼吸減慢

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81肺和胸膜(一)囑檢查者取坐位或臥位、充分暴露胸部Page肺和胸膜(二)③呼吸節(jié)律和幅度呼吸深度變淺：呼吸中樞抑制或呼吸肌無力呼吸深度變深：劇烈運動、緊張、激動Kussmaul呼吸--糖尿病酮癥酸中毒潮式呼吸(間停呼吸):呼吸中樞對呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)失常的表現(xiàn).嘆息樣呼吸：多為功能性，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。Page

82肺和胸膜(二)③呼吸節(jié)律和幅度Page25肺和胸膜(三)觸診：1、胸廓擴張度：常在胸廓前下部或背部檢查，雙拇指指向劍突，其余手指對稱地置于胸廓兩側(cè)，囑受檢者深呼吸。①一側(cè)胸廓擴張：見于對側(cè)膈肌麻痹、肺不張或肋骨骨折②一側(cè)胸廓擴張度減弱：肺不張、慢性纖維空洞性肺結(jié)核、肺纖維化、肺大泡、一側(cè)胸膜炎、胸腔積液、積氣、肋骨骨折、肋骨腫瘤、胸壁軟組織瘤等③兩側(cè)均減弱：中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或周圍神經(jīng)病變或廣泛肺部病變④兩側(cè)胸廓矛盾呼吸：多處肋骨骨折Page

83肺和胸膜(三)觸診：Page26肺和胸膜(四)2.語音震顫：囑患者發(fā)“一”音，雙手握拳用手掌尺側(cè)緣平方于受檢者胸壁兩側(cè)的對稱部位①語顫減弱見于：1）肺泡內(nèi)含氣過多；肺氣腫、支氣管哮喘；2）支氣管阻塞；支氣管肺癌、肺不張；3）大量胸腔積液或氣胸；4）胸膜高度增厚粘連；5）胸壁皮下氣腫或皮下水腫②語顫增強見于：大葉性肺炎、接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫、壓迫性肺不張。Page

84肺和胸膜(四)2.語音震顫：囑患者發(fā)“一”音，雙手握拳用手肺和胸膜(五)叩診：

1.用右手中指為叩指，以指端垂直叩擊在扳指第二節(jié)前端，每次叩擊2-3次，叩診順序：從上到下，從前胸到側(cè)胸，最后為背部，一般放在肋間隙和肋骨平行叩診，但在叩診肩甲間區(qū)時，板指與脊柱平行

2.肺下界：囑患者平靜呼吸，從肺野的清音區(qū)叩至濁音區(qū)，一般測鎖骨中線、腋中線和肩甲下角線，肺下界分別是第6、第8、第10肋間隙肺下界下降見于：肺氣腫、肺大泡、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升見于：肺不張、胸腔積液、腹內(nèi)壓升高引起膈肌上升。Page

85肺和胸膜(五)叩診：Page28肺和胸膜(六)1、肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸向外叩診，清-濁音標記，然后轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)叩診，清-濁音標記，濁音之間的寬度為肺尖的寬度，正常4--6cm。2、肺前界：正常的肺前界相當于心臟的絕對濁音界，右肺前界相當于胸骨線的位置，左肺前界相當于胸骨旁線自第4--6肋間隙的位置。

3.肺下界移動度：先叩出平靜呼吸時肺下界，囑患者深吸氣后屏住氣，再向下叩，清-濁音標記，待患者恢復(fù)平靜呼吸后囑患者深呼氣后屏住氣，再向上叩，清-濁音標記，二者間的距離為肺下界移動度，正常6--8cm。肺下界移動度減弱：肺氣腫、肺纖維化、氣胸、胸水、膈肌麻痹等Page

86肺和胸膜(六)1、肺上界：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，肺和胸膜(七)異常胸部叩診音①濁音或?qū)嵰簦悍尾?；肺炎、肺結(jié)核、肺栓塞、肺部腫瘤等，胸膜病變；胸腔積液、胸膜肥厚、胸壁水腫、結(jié)核等②過清音：肺氣腫③鼓音：肺大泡、肺內(nèi)大空洞、氣胸④濁輔音：肺不張、肺水腫Page

87肺和胸膜(七)異常胸部叩診音Page30肺和胸膜(八)聽診順序：一般由肺尖升部，自上而下、由前胸到側(cè)胸、最后檢查背部、兩側(cè)對稱。1、正常呼吸音：支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音2、異常呼吸音：異常支氣管呼吸音、異常肺泡呼吸音、異常支氣管肺泡呼吸音3、啰音：1）濕羅音：大、中、小水泡音、捻發(fā)音2）干啰音：鼾音、哮鳴音、喘鳴音4、語音共振：聽診器放在胸壁，囑患者發(fā)“一”的長音5、胸膜摩擦音

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88肺和胸膜(八)聽診順序：一般由肺尖升部，自上而下、由前胸到側(cè)心臟檢查（一）囑患者取臥位，充分暴露，光線較好，醫(yī)師多位于檢查的右側(cè)一視診：

1.胸廓畸形心前區(qū)隆起：多見于先心病風心病引起的心臟肥大雞胸、漏斗胸、脊柱畸形

2.心尖搏動：正常人：第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0、5-1cm，搏動范圍2—2.5cm3.心前區(qū)異常搏動：胸骨左緣第二肋間收縮期搏動：肺動脈高壓或肺動脈擴張胸骨右緣第2肋間及胸骨上窩收縮期搏動：升主動脈瘤、主動脈弓瘤/擴張、主動脈關(guān)閉不全、嚴重貧血、甲亢胸骨左緣第3、4肋間搏動：房間隔缺損劍突下搏動：右心室收縮期搏動、腹主動脈搏動Page

89心臟檢查（一）囑患者取臥位，充分暴露，光線較好，醫(yī)師多位于檢心臟檢查（二）二觸診：手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺側(cè)小魚際或示指及中指指腹并攏同時觸診1、心尖搏動，心前區(qū)搏動，位置，范圍，強弱，速度，節(jié)律變化

左室肥厚--抬舉樣心尖搏動2、震顫：用于觸診感覺到的一種細小振動，又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的體征。Page

90心臟檢查（二）二觸診：手掌置于心前區(qū)，然后逐漸縮小到手掌尺心臟檢查（三）3.心前區(qū)震顫的意義時期部位常見病變收縮期胸骨右緣第二肋間主動脈瓣狹窄胸骨左緣第二肋間肺動脈狹窄胸骨左緣3、4肋間室間隔缺損舒張期心尖部二尖瓣狹窄連續(xù)性左胸部第二肋間靠近胸骨左緣處動脈導(dǎo)管未閉

4.心包摩擦感：心包炎Page

91心臟檢查（三）3.心前區(qū)震顫的意義Page34心臟檢查（四）一叩診：確定心界1、叩診方法：間接叩診法，扳指與肋間隙平行2、叩診順序：1）心臟左界，從心尖搏動最強點外2-3cm處開始，沿肋間由外向內(nèi)，由下向上2）心臟右界：先叩出肝上界，上一肋間（一般第4肋間）開始，由外向內(nèi)，由下向上，由清轉(zhuǎn)濁，做標記，最后測量左鎖骨中線至胸骨中線的距離3、正常濁音界

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92心臟檢查（四）一叩診：確定心界Page35二、聽診1、心臟瓣膜聽診區(qū)的聽診順序二尖瓣聽診區(qū)（心尖部）

肺動脈瓣聽診區(qū)（胸骨左緣第二肋間）主動脈瓣第一聽診區(qū)（胸骨右緣第二肋間）主動脈瓣第二聽診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）三尖瓣聽診區(qū)（胸骨下端左或右緣）2、聽診內(nèi)容：包括心率、心律、心音、額外心音、心臟雜音、心包摩擦音

3、心臟雜音分六級心臟檢查（五）Page

93二、聽診心臟檢查（五）Page36血管檢查（一）一、脈搏1、脈率：正常脈率與心率一致房顫：脈搏短絀2、脈律：二度房室傳導(dǎo)阻滯有脈搏脫漏脫落脈3、緊張度和動脈壁狀態(tài)動脈硬化4、強弱1）心衰、休克--脈搏減弱2）高熱、高血壓、甲亢脈搏增強5、脈波1）水沖脈：甲亢、嚴重貧血、主動脈關(guān)閉不全；2）交替脈：高血壓性心臟病、急性心梗和主動脈瓣關(guān)閉不全導(dǎo)致的左心衰；3）奇脈：吸氣時脈搏減弱或消失，系左心室搏血量減少所致，見于心臟壓塞或心包縮窄；4）遲脈：嚴重的主動脈瓣狹窄5）重搏脈：當雙峰的第二次搏動發(fā)生在舒張早期稱重搏脈，見于主動脈關(guān)閉不全伴狹窄；6）無脈：即脈搏消失。見于嚴重休克、大動脈閉塞、肢體動脈栓塞。Page

94血管檢查（一）一、脈搏Page37血管雜音及周圍血管征

1、靜脈雜音：肝硬化、腹壁靜脈擴張時、血流增快、多在臍周或上腹部聽到連續(xù)的靜脈嗡嗡音2、動脈雜音：甲亢可聞及雜音

多發(fā)性大動脈炎致血管狹窄--聞及收縮期雜音

腎動脈狹窄在上腹及腰背部聽到收縮期雜音

動靜脈瘺可在相應(yīng)部位聽到連續(xù)性雜音3、周圍血管征：①槍擊音②Duroziez雙重雜音③毛細血管搏動征④⑤水沖脈

主要見于主動脈瓣重度關(guān)閉不全、甲亢和嚴重貧血Page

95血管雜音及周圍血管征

1、靜脈雜音：肝硬化、腹壁靜脈擴張時、腹部（一）一：視診1.腹部的外形：①全腹膨隆（腹腔積液、腹內(nèi)積氣、腹內(nèi)巨大腫塊）②局部膨?。ň植颗K器腫瘤、囊腫、多發(fā)性腫塊）③腹部凹陷全腹凹陷—消瘦、脫水；局部凹陷—術(shù)后瘢痕收縮2.腹壁情況：皮疹、色素、腹紋、瘢痕、疝、臍、腹部體毛、腹股溝Page

96腹部（一）一：視診Page39腹部（二）3.腹壁靜脈：

腹壁靜脈常見于門靜脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成時，嚴重時，于臍部見一簇曲張靜脈向四周放射，形如水母頭狀，常在此處聽到靜脈血管雜音4.呼吸運動5.胃腸型和蠕動波（腸梗阻）幽門梗阻時（胃逆蠕動波）6.上腹部搏動Page

97腹部（二）3.腹壁靜脈：Page40腹部（三）二、聽診：1.腸鳴音①正常每分鐘4~5次;＞10次腸鳴音增強，活躍。3~5分鐘未聽到一次，腸鳴音消失。2.血管雜音3.摩擦音：①脾梗死、脾周圍炎、肝周圍炎或膽囊炎及局部腹膜炎時，深呼吸可聽到相應(yīng)部位摩擦音，嚴重時可觸及摩擦感。②纖維素性腹膜炎時—腹壁可聽到摩擦音4.搔刮實驗：用于肝下緣觸不清楚時，協(xié)助界定。Page

98腹部（三）二、聽診：Page41腹部（四）三、叩診：1.肝臟及膽囊叩診肝上界：一般都是沿右鎖中線，右腋中線和右肩胛線，由肺區(qū)向下叩向腹部，輕音→轉(zhuǎn)為濁音，又稱肝相對濁音界；再向下1~2肋，由濁音→實音稱肝絕對濁音界（肺下界）?肝下界：由腹部鼓音區(qū)沿右鎖骨中線或正中線向上叩，由鼓音→濁音為肝下界；叩診一般得的比觸得高1~2cm。兩者之間的距離為肝上下徑，約為9~11cm.肝濁音界擴大見于肝炎、肝癌、肝膿腫、肝淤血等。肝濁音界縮小見于肝壞死、肝硬化、和胃腸脹氣、胃腸穿孔的一個重要征象Page

99腹部（四）三、叩診：Page42腹部（五）2.胃泡鼓音區(qū)3.脾臟叩診正常在左腋中線第9~11肋間叩到脾濁音界前后不超過腋前線4.移動性濁音自腹中部臍平面開始向患者左側(cè)叩診鼓音，發(fā)現(xiàn)濁音，板指固定，囑患者右側(cè)臥位，在叩診變?yōu)楣囊?，表明移動性濁音?），當腹腔內(nèi)腹水＞1000ml，即可查出。Page

100腹部（五）2.胃泡鼓音區(qū)Page43腹部四、觸診：1.腹壁緊張度2.壓痛及反跳痛

①Murphy征陽性：左手掌平放于患者的胸下部，以拇指指腹放于肋緣下腹直肌外緣膽囊點處，在深吸氣時，患者感疼痛而屏氣；見于急性膽囊炎的患者。②麥氏點壓痛：麥氏點位于臍與右髂前上棘連線中外1/3交界處，用示指和中指按壓此處，被檢者感到疼痛，見于闌尾炎，若疼痛波及腹膜壁層時，亦可出現(xiàn)反跳痛。3、腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張，提示局限性或彌漫性腹膜炎。Page

101腹部四、觸診：Page44腹部3.臟器觸診：

①肝：大小、形態(tài)、質(zhì)地、邊緣及表面狀態(tài)、壓痛、搏動、肝區(qū)摩擦感、肝頸靜脈回流、肝震顫。正常深呼吸時可在肋弓下及肝下緣，<1cm，劍突下觸及肝下緣<3cm。

②脾臟：正常不能觸及左手手掌置于左胸下第9~11肋間，向后胸向前推并與拇指共同限制胸廓運動，右手放臍部，自臍向左肋弓觸診。