基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議課件

協(xié)議雙方甲方：湖州市社會保險管理局乙方：浙江省長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院協(xié)議雙方1

經(jīng)湖州市人力社保局資格審查，乙方已取得湖州市區(qū)基本醫(yī)療（工傷生育）保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。為促進(jìn)我市醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)甲、乙雙方和參保人員的合法權(quán)益，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇，經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商，簽定協(xié)議如下：經(jīng)湖州市人力社保局資格審查，乙方已取得湖州2一、總

則一、總則3一、總

則第一條：甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關(guān)配套政策規(guī)定，按照人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)療服務(wù)范圍，優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)工作，提高管理水平，共同努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

一、總則第一條：4一、總

則第二條：甲、乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對參保人員和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行基本醫(yī)療（工傷生育）保險政策的宣傳培訓(xùn)，教育他們共同遵守基本醫(yī)療（工傷生育）保險各項(xiàng)政策規(guī)定。甲、乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龈倪M(jìn)基本醫(yī)療（工傷生育）保險服務(wù)工作的合理化建議，及時向?qū)Ψ酵▓蠊芾泶胧┱{(diào)整情況。一、總則第二條：5一、總

則第三條：甲方應(yīng)及時向乙方通報最新的醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程，定期組織政策、業(yè)務(wù)等培訓(xùn)。

甲方可組織有關(guān)部門、社會中介機(jī)構(gòu)以及基本醫(yī)療（工傷生育）保險監(jiān)督員等對乙方醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督和評價。一、總則第三條：6一、總

則第四條：乙方應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議的要求加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，制定并執(zhí)行與基本醫(yī)療（工傷生育）保險相配套的制度措施，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。乙方遇到新情況、新問題時，應(yīng)及時向甲方進(jìn)行聯(lián)系、溝通、咨詢，做好有關(guān)協(xié)調(diào)落實(shí)工作。一、總則第四條：7一、總

則第五條：乙方須向甲方開放全部基本醫(yī)療(工傷生育)服務(wù)數(shù)據(jù)，允許甲方提取乙方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。甲方應(yīng)對從乙方提取的數(shù)據(jù)做好保密措施，并不得用于基本醫(yī)療（工傷生育）保險審核結(jié)算、稽核監(jiān)管及學(xué)術(shù)研究之外的用途。

一、總則第五條：8二、基礎(chǔ)管理二、基礎(chǔ)管理9二、基礎(chǔ)管理第六條:乙方在本單位顯要位置懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院誠信服務(wù)承諾”標(biāo)牌，并嚴(yán)格遵守《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院誠信服務(wù)承諾》，設(shè)置“醫(yī)療（工傷生育）保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療（工傷生育）保險投訴箱”，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，方便參保人員就醫(yī)。

二、基礎(chǔ)管理第六條:10二、基礎(chǔ)管理第七條:乙方應(yīng)建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險管理工作，應(yīng)確定一名院級領(lǐng)導(dǎo)（或單位負(fù)責(zé)人）分管醫(yī)療保險工作，建立醫(yī)保管理工作職能科室，配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作人員需經(jīng)甲方培訓(xùn)考核合格。

二、基礎(chǔ)管理第七條:11二、基礎(chǔ)管理第八條:乙方應(yīng)按照醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)接口技術(shù)要求配備相應(yīng)的計算機(jī)軟件、硬件、刷卡鍵盤以及主干和備份通信線路，并配備系統(tǒng)管理及維護(hù)專業(yè)技術(shù)人員，滿足參保人員就醫(yī)及時刷卡結(jié)算需求。二、基礎(chǔ)管理第八條:12二、基礎(chǔ)管理第九條:乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《浙江省基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《浙江省基本醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，并根據(jù)甲方中心端目錄庫調(diào)整及更新做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、疾病庫、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整及更新工作。乙方可使用經(jīng)市人力社保局審批列入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療基本（工傷生育）保險用藥范圍的自制制劑。

乙方因參保人員病情需要使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目的，應(yīng)告知參保人員或親屬，并簽訂《自理項(xiàng)目及費(fèi)用認(rèn)同書》。二、基礎(chǔ)管理第九條:13三、醫(yī)保醫(yī)師管理三、醫(yī)保醫(yī)師管理14三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十條:乙方應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師的長效管理機(jī)制，積極配合甲方做好醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作。三、醫(yī)保醫(yī)師管理15三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十一條：

乙方在醫(yī)保醫(yī)師管理中應(yīng)做好以下工作：

1、受理醫(yī)保醫(yī)師資格確認(rèn)申請，協(xié)助做好醫(yī)保醫(yī)師資格確認(rèn)的初審工作；

2、受甲方委托，與本單位具有醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師簽訂《市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》；

3、定期組織醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師職業(yè)技能和職業(yè)道德教育；

4、協(xié)助做好醫(yī)保醫(yī)師的日常管理，包括醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的計算機(jī)確認(rèn)、積分制管理、誠信檔案記錄、違規(guī)失信處理、信任醫(yī)師評選等工作。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十一條：16三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十二條：

乙方應(yīng)確保醫(yī)保醫(yī)師在崗，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)同時上傳參保人員的就醫(yī)信息及經(jīng)治醫(yī)師信息。上傳的經(jīng)治醫(yī)師信息必須準(zhǔn)確，涉及違規(guī)扣分或處罰的，甲方將以乙方上傳的經(jīng)治醫(yī)師信息為準(zhǔn)。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十二條：17三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十三條：

非醫(yī)保醫(yī)師在乙方為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理18三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十四條：

乙方應(yīng)要求本單位醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范門（急）診病歷、住院病案書寫，對參保人員因外傷就診時，須如實(shí)、詳細(xì)記錄發(fā)生時間、地點(diǎn)、原因及受傷經(jīng)過，對不屬于醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先用現(xiàn)金支付。參保人員有異議的，乙方應(yīng)在三個工作日內(nèi)告知甲方，甲方經(jīng)調(diào)查取證核實(shí)后，對符合基本醫(yī)保支付范圍的，可通過醫(yī)院刷卡或到甲方窗口報銷的辦法處理。因乙方把關(guān)不嚴(yán)，將基本醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍外的費(fèi)用，通過社會保障卡刷卡結(jié)算的，醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十四條：19三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十五條:乙方應(yīng)要求本單位醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制藥品處方劑量，掌握好限制用藥支付范圍的原則規(guī)定，不得冒名住院、掛床住院或?qū)⒉环献≡簵l件的參保人員收入住院，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，其費(fèi)用醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十五條:20三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十六條:甲方將乙方醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)扣分記錄與對乙方的醫(yī)保服務(wù)考核掛鉤，乙方違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)本單位全部醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5%或者超過10人的，不得參與醫(yī)保服務(wù)年度考核評先評優(yōu)。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十六條:21四、醫(yī)療服務(wù)管理四、醫(yī)療服務(wù)管理22四、醫(yī)療服務(wù)管理第十七條:乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。保證參保人員的基本醫(yī)療需求。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十七條:23四、醫(yī)療服務(wù)管理第十八條:乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)本人社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。辦理門診掛號、住院登記、就診及結(jié)賬時，應(yīng)使用社會保障卡，并認(rèn)真校驗(yàn)社會保障卡、《證歷本》和不同參保人員性質(zhì)類別的區(qū)分與確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)社會保障卡、《證歷本》有冒用、涂改的應(yīng)予以制止拒絕結(jié)算，同時做好記錄并及時通知甲方。因乙方工作人員弄虛作假、失職所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十八條:24四、醫(yī)療服務(wù)管理第十九條：

乙方應(yīng)加強(qiáng)對規(guī)定病種人員的管理，須嚴(yán)格掌握規(guī)定病種范圍和辦理?xiàng)l件，出具診斷證明及病理報告等資料須真實(shí)、清晰、完整，并建立規(guī)定病種參保人員的就診臺帳。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十九條：25四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十條：

乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，由本人或監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十條：26四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十一條：

乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做各項(xiàng)檢查資料，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十一條：27四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十二條：

乙方應(yīng)允許參保人員持乙方醫(yī)保醫(yī)師所開處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，處方書寫應(yīng)規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方外配處方專用章。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十二條：28四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十三條：

乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷檔案，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、規(guī)范、完整，處方、醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)清單、治療項(xiàng)目清單、藥品和醫(yī)藥材料使用記錄及相關(guān)檢查化驗(yàn)報告單據(jù)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳椋婚T診處方至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十三條：29五、計算機(jī)信息管理五、計算機(jī)信息管理30五、計算機(jī)信息管理第二十四條：甲方應(yīng)及時發(fā)布醫(yī)保政策調(diào)整的信息，會同市人力社保信息中心及時提供醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)文檔，以便乙方及時按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口系統(tǒng)的調(diào)整、維護(hù)工作。五、計算機(jī)信息管理第二十四條：31五、計算機(jī)信息管理第二十五條：

乙方應(yīng)與甲方醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，為參保人員就醫(yī)配藥提供及時刷卡結(jié)算服務(wù)。在參保人員結(jié)算費(fèi)用時實(shí)時上傳符合統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷、藥品（包括名稱、劑型、規(guī)格、用法和用量）、醫(yī)療服務(wù)情況（包括名稱、規(guī)格、用法和用量）以及經(jīng)治醫(yī)生姓名等。醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)實(shí)行完全封閉運(yùn)行，在使用醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)的同時，不得與因特網(wǎng)或其他網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接。乙方需改動醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)相關(guān)計算機(jī)軟件、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的配置參數(shù)及用途的，應(yīng)經(jīng)市人力社保信息中心同意，并報甲方備案。五、計算機(jī)信息管理第二十五條：32五、計算機(jī)信息管理第二十六條：

乙方應(yīng)做好計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，并配備人員操作與管理，落實(shí)應(yīng)急措施，定時查毒殺毒。當(dāng)計算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生故障時，能及時為參保人員提供手工結(jié)算服務(wù)。因乙方的責(zé)任致使信息丟失，造成醫(yī)?；饟p失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。五、計算機(jī)信息管理第二十六條：33五、計算機(jī)信息管理第二十七條：

乙方應(yīng)按照醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)技術(shù)要求，按時完成規(guī)定的醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)調(diào)整。當(dāng)乙方的醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知市人力社保信息中心，及時完成故障的定位和排除工作。五、計算機(jī)信息管理第二十七條：34五、計算機(jī)信息管理第二十八條：

乙方應(yīng)完善本院計算機(jī)軟件系統(tǒng)的管理功能，及時將省市統(tǒng)一的《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)價格手冊》中的編碼、項(xiàng)目名稱等信息設(shè)置到本單位的計算機(jī)系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)管理。五、計算機(jī)信息管理第二十八條：35五、計算機(jī)信息管理第二十九條：

乙方應(yīng)主動保持與市人力社保信息中心的聯(lián)系溝通，及時研究解決醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、刷卡、結(jié)算等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的非正常情況，確保參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算正常運(yùn)行。五、計算機(jī)信息管理第二十九條：36五、計算機(jī)信息管理第三十條

乙方將本單位的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)發(fā)包給專業(yè)技術(shù)公司的，應(yīng)同時向市人力社保信息中心和甲方備案；乙方變更醫(yī)院端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的，應(yīng)報甲方測試驗(yàn)收，并報市人力社保信息中心備案。在甲方測試驗(yàn)收完成前，乙方不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。乙方既無專職計算機(jī)人員，又未聘請計算機(jī)軟件公司，無法保證參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算的，甲方可解除協(xié)議。五、計算機(jī)信息管理第三十條37六、收費(fèi)與結(jié)算管理六、收費(fèi)與結(jié)算管理38六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十一條：乙方提供藥品、診療服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合價格主管部門規(guī)定，其中營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須執(zhí)行非營利性醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十一條：39六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十二條：乙方應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)門診、住院人員醫(yī)療費(fèi)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，做到完整準(zhǔn)確、及時上報。乙方應(yīng)在每月10日前，將參保人員上月發(fā)生的門診、住院匯總申報單、費(fèi)用清單及結(jié)算單按項(xiàng)目分類及時上報甲方審核。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十二條：40六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十三條：甲方對乙方每月申報的醫(yī)保費(fèi)用，采取全面審核和抽樣審核的方式進(jìn)行審核。抽樣審核實(shí)行計算機(jī)隨機(jī)抽查審核門診處方、住院病歷總量的5%-10%，經(jīng)審核確認(rèn)符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定撥付給乙方。對審核確認(rèn)不符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費(fèi)用，按被抽查費(fèi)用占申報總費(fèi)用的比例予以扣除。乙方對甲方審核扣除款項(xiàng)有異議的，應(yīng)及時反饋信息，并提供相關(guān)資料。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十三條：41六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十四條：甲方鼓勵乙方通過提高診療水平和服務(wù)吸引更多的參保人員就診，對乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理，將次均費(fèi)用增長和人次人頭比增長情況作為主要考核指標(biāo)。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十四條：42六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十五條：甲方與乙方之間醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，采用月度預(yù)付與年度清算相結(jié)合的方式進(jìn)行。具體結(jié)算辦法執(zhí)行湖州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十五條：43六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十六條：參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，由于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故造成的后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十六條：44六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十七條：乙方應(yīng)違反醫(yī)保規(guī)定虛報費(fèi)用或醫(yī)務(wù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，甲方在撥付時應(yīng)當(dāng)扣除違規(guī)金額，并報有關(guān)部門進(jìn)行處理；觸犯刑律的，甲方有權(quán)向司法機(jī)關(guān)舉報。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十七條：45七、監(jiān)督管理七、監(jiān)督管理46七、監(jiān)督管理第三十八條：甲、乙雙方共同遵守國家、省、市關(guān)于社保基金監(jiān)督的法律法規(guī)及政策規(guī)定，共同做好基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)督管理工作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況及時向?qū)Ψ酵▓?。甲方可采取?shí)地檢查、網(wǎng)上檢查、明查暗訪等形式對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行必要檢查，也可邀請相關(guān)部門、社會中介機(jī)構(gòu)及義務(wù)監(jiān)督員等參與監(jiān)督檢查。七、監(jiān)督管理第三十八條：47七、監(jiān)督管理第三十九條：乙方的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的，除對違規(guī)個人依法依規(guī)處罰外，乙方工作人員違規(guī)造成的基本醫(yī)療（工傷生育）費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付，同時乙方需承擔(dān)相應(yīng)的連帶管理責(zé)任。七、監(jiān)督管理第三十九條：48七、監(jiān)督管理第四十條：甲方根據(jù)《湖州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)》和本協(xié)議，對乙方開展醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行日常考核及記錄槍檢查考核記錄作為年終考核計分的依據(jù)。七、監(jiān)督管理第四十條：49七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之一：乙方在醫(yī)保考核年度內(nèi)發(fā)生下列情形之一的，年終考核總分值中一次扣10分，追回違規(guī)發(fā)生的基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并不得參加醫(yī)保年度考核優(yōu)勝單位評選：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人員開具外配處方，或拒絕加蓋外配處方專用章被參保人員投訴，經(jīng)查實(shí)的；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣分的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)，當(dāng)年超過簽約醫(yī)保醫(yī)師總?cè)藬?shù)5%的或者違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師達(dá)10人的；七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之一：50七、監(jiān)督管理3、對醫(yī)保管理部門的書面整改通知事項(xiàng)未及時整改的，或整改后重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的；4、住院病人入院48小時內(nèi)，未刷社會保障卡登記的，或病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫(yī)囑等項(xiàng)的，或住院期間無醫(yī)囑、無用藥記錄3天以上的；5、因違規(guī)行為等被參保人員累計投訴3次以上被查實(shí)的，或因同一情況被重復(fù)投訴的，或?yàn)橄蜃≡簠⒈２∪税l(fā)放慰問信的；6、《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》電子編碼對照錯誤超10處的;七、監(jiān)督管理3、對醫(yī)保管理部門的書面整改通知事項(xiàng)未及時整改的51七、監(jiān)督管理7、對所經(jīng)營的藥品和醫(yī)用材料等未實(shí)行電子臺帳管理的，或未做到帳帳相符、帳證相符、帳物相符的；8、參保人員醫(yī)保目錄外的自理醫(yī)藥費(fèi)用，占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例超15%的；9、參保人員醫(yī)保證歷本、社會保障卡遺留在定點(diǎn)單位服務(wù)窗口（柜臺），未及時歸還其本人，或未送交市醫(yī)保局，導(dǎo)致被他人盜用的；10、隨意更改醫(yī)院端醫(yī)保前置機(jī)系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的；七、監(jiān)督管理7、對所經(jīng)營的藥品和醫(yī)用材料等未實(shí)行電子臺帳52七、監(jiān)督管理

11、無醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)的內(nèi)容主要有:前置機(jī)的查殺毒記錄、數(shù)據(jù)備份記錄、日常檢查記錄等）的；

12、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立醫(yī)保科或未配備計算機(jī)專職人員的，其他定點(diǎn)單位無醫(yī)保專管員及信息專管員的。七、監(jiān)督管理11、無醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)的內(nèi)容主53七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之二：乙方在醫(yī)?？己四甓葍?nèi)發(fā)生下列情形之一的，年終考核總分值中一次扣30分，追回違規(guī)發(fā)生的醫(yī)療工傷生育保險基金，報市人力資源和社會保障局對其中止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個月，乙方及醫(yī)保管理人員不得參加醫(yī)保年度考核優(yōu)勝單位及醫(yī)保管理先進(jìn)個人評選：七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之二：54七、監(jiān)督管理1、將參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用通過代刷社會保障卡的方式，違規(guī)列入基金結(jié)算的；2、將非參保人員、非醫(yī)保目錄的醫(yī)藥費(fèi)用蓄意列入基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金結(jié)算的；3、以欺詐、偽造病歷或其他手段，騙取基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金的；七、監(jiān)督管理1、將參保人員在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店發(fā)55七、監(jiān)督管理4、串通參保人員違規(guī)刷社會保障卡，不取藥品兌換現(xiàn)金或其他物品的；5、串通參保人員以記假帳等方式串換藥品或醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目的；6、違反藥品管理法律法規(guī)，向參保人員銷售假藥、劣藥或違禁藥品的；7、被物價管理部門認(rèn)定，擅自提高收費(fèi)價格、分解收費(fèi)或重復(fù)收費(fèi)的；七、監(jiān)督管理4、串通參保人員違規(guī)刷社會保障卡，不取藥品兌換現(xiàn)56七、監(jiān)督管理

8、醫(yī)保前置機(jī)感染病毒未及時清理的；9、由于乙方原因造成醫(yī)保終端聯(lián)網(wǎng)信息故障，且未按應(yīng)急預(yù)案及時采取應(yīng)對措施，影響參保人員就醫(yī)配藥，造成嚴(yán)重社會影響的；10、其他嚴(yán)重醫(yī)保違規(guī)行為造成不良社會影響，被新聞媒體曝光的。七、監(jiān)督管理8、醫(yī)保前置機(jī)感染病毒未及時清理的；57七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之三：甲方應(yīng)加強(qiáng)對乙方醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保依法管理，精確管理。甲方發(fā)現(xiàn)乙方有不良醫(yī)保服務(wù)行為的，應(yīng)立即調(diào)查核實(shí)，查實(shí)后由乙方負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，告知限期改正。乙方對扣分處理不服的，可在收到現(xiàn)場檢查筆錄起3日內(nèi)進(jìn)行陳述和申辯，甲方應(yīng)當(dāng)組織復(fù)核。七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之三：58七、監(jiān)督管理甲方在監(jiān)督檢查結(jié)束（乙方無異議）后的10個工作日內(nèi)，制作完成《定點(diǎn)單位醫(yī)保違規(guī)扣分通知書》，并及時送達(dá)乙方。對醫(yī)保違規(guī)行為實(shí)行扣分管理，累計計分按自然年度12個月為一個周期。一個扣分周期滿后，該周期內(nèi)的累計分值清除，重新開始記分。七、監(jiān)督管理甲方在監(jiān)督檢查結(jié)束（乙方無異議）后的10個工作日59八、違約責(zé)任八、違約責(zé)任60八、違約責(zé)任第四十一條：甲、乙雙方如違反本協(xié)議的，履行協(xié)議的一方有權(quán)暫停或中止履行本協(xié)議。八、違約責(zé)任第四十一條：61八、違約責(zé)任第四十二條：協(xié)議執(zhí)行期間，如國家法律、法規(guī)和市政府的政策有調(diào)整的，甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)按照新規(guī)定修改本協(xié)議，如無法達(dá)成協(xié)議，可終止協(xié)議；協(xié)議執(zhí)行期間，乙方如法人代表、經(jīng)營地址、名稱及服務(wù)條件、服務(wù)內(nèi)容等事項(xiàng)發(fā)生變化時，應(yīng)在發(fā)生變更的30日內(nèi)及時通知甲方。超過時限不告知甲方發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付。八、違約責(zé)任第四十二條：62八、違約責(zé)任第四十三條：甲、乙雙方如需終止協(xié)議，需提前30日通知對方。乙方因嚴(yán)重違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定，甲方可以上報人力社保行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，終止協(xié)議。八、違約責(zé)任第四十三條：63八、違約責(zé)任第四十四條：本協(xié)議執(zhí)行過程中如發(fā)生爭議，乙方可按照《中華人民共和國行政復(fù)議法》和《中華人民共和國行政訴訟法》的有關(guān)規(guī)定，向同級人力社保行政部門申請行政復(fù)議或人民法院提起行政訴訟。八、違約責(zé)任第四十四條：64九、附則九、附則65九、附則第四十五條：協(xié)議期滿前1個月內(nèi)，甲、乙雙方可續(xù)簽協(xié)議。第四十六條：本協(xié)議有效期自2013年7月1日至2015年6月30日止。本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等效力。九、附則第四十五條：660以上是對醫(yī)保協(xié)議政策的淺談，不足之處，請大家多多指導(dǎo)和批評。0670

謝謝大家！

2013年9月19日制068協(xié)議雙方甲方：湖州市社會保險管理局乙方：浙江省長廣（集團(tuán)）有限責(zé)任公司職工醫(yī)院協(xié)議雙方69

經(jīng)湖州市人力社保局資格審查，乙方已取得湖州市區(qū)基本醫(yī)療（工傷生育）保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。為促進(jìn)我市醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)行為，維護(hù)甲、乙雙方和參保人員的合法權(quán)益，保障參保人員的基本醫(yī)療待遇，經(jīng)甲、乙雙方平等協(xié)商，簽定協(xié)議如下：經(jīng)湖州市人力社保局資格審查，乙方已取得湖州70一、總

則一、總則71一、總

則第一條：甲、乙雙方應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《湖州市區(qū)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關(guān)配套政策規(guī)定，按照人力社保行政部門和衛(wèi)生行政部門確定的醫(yī)療服務(wù)范圍，優(yōu)化醫(yī)療保險服務(wù)工作，提高管理水平，共同努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療保險服務(wù)。

一、總則第一條：72一、總

則第二條：甲、乙雙方應(yīng)加強(qiáng)對參保人員和醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行基本醫(yī)療（工傷生育）保險政策的宣傳培訓(xùn)，教育他們共同遵守基本醫(yī)療（工傷生育）保險各項(xiàng)政策規(guī)定。甲、乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龈倪M(jìn)基本醫(yī)療（工傷生育）保險服務(wù)工作的合理化建議，及時向?qū)Ψ酵▓蠊芾泶胧┱{(diào)整情況。一、總則第二條：73一、總

則第三條：甲方應(yīng)及時向乙方通報最新的醫(yī)療保險政策及管理制度、操作規(guī)程，定期組織政策、業(yè)務(wù)等培訓(xùn)。

甲方可組織有關(guān)部門、社會中介機(jī)構(gòu)以及基本醫(yī)療（工傷生育）保險監(jiān)督員等對乙方醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行監(jiān)督和評價。一、總則第三條：74一、總

則第四條：乙方應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)及本協(xié)議的要求加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為，制定并執(zhí)行與基本醫(yī)療（工傷生育）保險相配套的制度措施，為參保人員提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。乙方遇到新情況、新問題時，應(yīng)及時向甲方進(jìn)行聯(lián)系、溝通、咨詢，做好有關(guān)協(xié)調(diào)落實(shí)工作。一、總則第四條：75一、總

則第五條：乙方須向甲方開放全部基本醫(yī)療(工傷生育)服務(wù)數(shù)據(jù)，允許甲方提取乙方醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)。甲方應(yīng)對從乙方提取的數(shù)據(jù)做好保密措施，并不得用于基本醫(yī)療（工傷生育）保險審核結(jié)算、稽核監(jiān)管及學(xué)術(shù)研究之外的用途。

一、總則第五條：76二、基礎(chǔ)管理二、基礎(chǔ)管理77二、基礎(chǔ)管理第六條:乙方在本單位顯要位置懸掛“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院誠信服務(wù)承諾”標(biāo)牌，并嚴(yán)格遵守《醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院誠信服務(wù)承諾》，設(shè)置“醫(yī)療（工傷生育）保險政策宣傳欄”和“醫(yī)療（工傷生育）保險投訴箱”，設(shè)置醫(yī)保服務(wù)窗口，方便參保人員就醫(yī)。

二、基礎(chǔ)管理第六條:78二、基礎(chǔ)管理第七條:乙方應(yīng)建立相應(yīng)的內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險管理工作，應(yīng)確定一名院級領(lǐng)導(dǎo)（或單位負(fù)責(zé)人）分管醫(yī)療保險工作，建立醫(yī)保管理工作職能科室，配備專（兼）職人員具體負(fù)責(zé)。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保工作人員需經(jīng)甲方培訓(xùn)考核合格。

二、基礎(chǔ)管理第七條:79二、基礎(chǔ)管理第八條:乙方應(yīng)按照醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)接口技術(shù)要求配備相應(yīng)的計算機(jī)軟件、硬件、刷卡鍵盤以及主干和備份通信線路，并配備系統(tǒng)管理及維護(hù)專業(yè)技術(shù)人員，滿足參保人員就醫(yī)及時刷卡結(jié)算需求。二、基礎(chǔ)管理第八條:80二、基礎(chǔ)管理第九條:乙方應(yīng)嚴(yán)格遵守《浙江省基本醫(yī)療（工傷生育）保險藥品目錄》、《浙江省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》和《浙江省基本醫(yī)療服務(wù)價格手冊》，并根據(jù)甲方中心端目錄庫調(diào)整及更新做好本單位藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄、疾病庫、醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整及更新工作。乙方可使用經(jīng)市人力社保局審批列入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療基本（工傷生育）保險用藥范圍的自制制劑。

乙方因參保人員病情需要使用目錄外藥品或診療項(xiàng)目的，應(yīng)告知參保人員或親屬，并簽訂《自理項(xiàng)目及費(fèi)用認(rèn)同書》。二、基礎(chǔ)管理第九條:81三、醫(yī)保醫(yī)師管理三、醫(yī)保醫(yī)師管理82三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十條:乙方應(yīng)建立醫(yī)保醫(yī)師的長效管理機(jī)制，積極配合甲方做好醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理工作。三、醫(yī)保醫(yī)師管理83三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十一條：

乙方在醫(yī)保醫(yī)師管理中應(yīng)做好以下工作：

1、受理醫(yī)保醫(yī)師資格確認(rèn)申請，協(xié)助做好醫(yī)保醫(yī)師資格確認(rèn)的初審工作；

2、受甲方委托，與本單位具有醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)師簽訂《市區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》；

3、定期組織醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)保政策培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師職業(yè)技能和職業(yè)道德教育；

4、協(xié)助做好醫(yī)保醫(yī)師的日常管理，包括醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)的計算機(jī)確認(rèn)、積分制管理、誠信檔案記錄、違規(guī)失信處理、信任醫(yī)師評選等工作。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十一條：84三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十二條：

乙方應(yīng)確保醫(yī)保醫(yī)師在崗，保障參保人員的醫(yī)療服務(wù)需求。為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)同時上傳參保人員的就醫(yī)信息及經(jīng)治醫(yī)師信息。上傳的經(jīng)治醫(yī)師信息必須準(zhǔn)確，涉及違規(guī)扣分或處罰的，甲方將以乙方上傳的經(jīng)治醫(yī)師信息為準(zhǔn)。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十二條：85三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十三條：

非醫(yī)保醫(yī)師在乙方為參保人員提供醫(yī)療費(fèi)用，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理86三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十四條：

乙方應(yīng)要求本單位醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范門（急）診病歷、住院病案書寫，對參保人員因外傷就診時，須如實(shí)、詳細(xì)記錄發(fā)生時間、地點(diǎn)、原因及受傷經(jīng)過，對不屬于醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先用現(xiàn)金支付。參保人員有異議的，乙方應(yīng)在三個工作日內(nèi)告知甲方，甲方經(jīng)調(diào)查取證核實(shí)后，對符合基本醫(yī)保支付范圍的，可通過醫(yī)院刷卡或到甲方窗口報銷的辦法處理。因乙方把關(guān)不嚴(yán)，將基本醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍外的費(fèi)用，通過社會保障卡刷卡結(jié)算的，醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十四條：87三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十五條:乙方應(yīng)要求本單位醫(yī)保醫(yī)師嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制藥品處方劑量，掌握好限制用藥支付范圍的原則規(guī)定，不得冒名住院、掛床住院或?qū)⒉环献≡簵l件的參保人員收入住院，經(jīng)核實(shí)確認(rèn)后，其費(fèi)用醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十五條:88三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十六條:甲方將乙方醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)扣分記錄與對乙方的醫(yī)保服務(wù)考核掛鉤，乙方違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師達(dá)本單位全部醫(yī)保醫(yī)師總數(shù)5%或者超過10人的，不得參與醫(yī)保服務(wù)年度考核評先評優(yōu)。三、醫(yī)保醫(yī)師管理第十六條:89四、醫(yī)療服務(wù)管理四、醫(yī)療服務(wù)管理90四、醫(yī)療服務(wù)管理第十七條:乙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)。保證參保人員的基本醫(yī)療需求。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十七條:91四、醫(yī)療服務(wù)管理第十八條:乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)認(rèn)真校驗(yàn)本人社會保障卡、《證歷本》，做到人、證、卡相符。辦理門診掛號、住院登記、就診及結(jié)賬時，應(yīng)使用社會保障卡，并認(rèn)真校驗(yàn)社會保障卡、《證歷本》和不同參保人員性質(zhì)類別的區(qū)分與確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)社會保障卡、《證歷本》有冒用、涂改的應(yīng)予以制止拒絕結(jié)算，同時做好記錄并及時通知甲方。因乙方工作人員弄虛作假、失職所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由乙方負(fù)責(zé)。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十八條:92四、醫(yī)療服務(wù)管理第十九條：

乙方應(yīng)加強(qiáng)對規(guī)定病種人員的管理，須嚴(yán)格掌握規(guī)定病種范圍和辦理?xiàng)l件，出具診斷證明及病理報告等資料須真實(shí)、清晰、完整，并建立規(guī)定病種參保人員的就診臺帳。四、醫(yī)療服務(wù)管理第十九條：93四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十條：

乙方應(yīng)及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續(xù)，參保人員拒絕出院的，由本人或監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)，乙方應(yīng)自通知其出院之日起，按自費(fèi)病人處理，并及時將有關(guān)情況通知甲方。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十條：94四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十一條：

乙方因限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的疾病，應(yīng)按有關(guān)規(guī)定及時為參保人員辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做各項(xiàng)檢查資料，乙方應(yīng)充分利用，避免不必要的重復(fù)檢查。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十一條：95四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十二條：

乙方應(yīng)允許參保人員持乙方醫(yī)保醫(yī)師所開處方到定點(diǎn)零售藥店購藥，處方書寫應(yīng)規(guī)范，字跡工整，并加蓋乙方外配處方專用章。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十二條：96四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十三條：

乙方應(yīng)為參保人員建立門診及住院病歷檔案，病歷記錄應(yīng)真實(shí)、規(guī)范、完整，處方、醫(yī)囑、費(fèi)用明細(xì)清單、治療項(xiàng)目清單、藥品和醫(yī)藥材料使用記錄及相關(guān)檢查化驗(yàn)報告單據(jù)應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整，并妥善保存?zhèn)洳?；門診處方至少應(yīng)保存2年，住院病歷至少應(yīng)保存15年。四、醫(yī)療服務(wù)管理第二十三條：97五、計算機(jī)信息管理五、計算機(jī)信息管理98五、計算機(jī)信息管理第二十四條：甲方應(yīng)及時發(fā)布醫(yī)保政策調(diào)整的信息，會同市人力社保信息中心及時提供醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)接口標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)文檔，以便乙方及時按接口標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接口系統(tǒng)的調(diào)整、維護(hù)工作。五、計算機(jī)信息管理第二十四條：99五、計算機(jī)信息管理第二十五條：

乙方應(yīng)與甲方醫(yī)保系統(tǒng)實(shí)時聯(lián)網(wǎng)，為參保人員就醫(yī)配藥提供及時刷卡結(jié)算服務(wù)。在參保人員結(jié)算費(fèi)用時實(shí)時上傳符合統(tǒng)一規(guī)范的疾病診斷、藥品（包括名稱、劑型、規(guī)格、用法和用量）、醫(yī)療服務(wù)情況（包括名稱、規(guī)格、用法和用量）以及經(jīng)治醫(yī)生姓名等。醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)實(shí)行完全封閉運(yùn)行，在使用醫(yī)保專用網(wǎng)絡(luò)的同時，不得與因特網(wǎng)或其他網(wǎng)絡(luò)聯(lián)接。乙方需改動醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)相關(guān)計算機(jī)軟件、硬件設(shè)備和網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的配置參數(shù)及用途的，應(yīng)經(jīng)市人力社保信息中心同意，并報甲方備案。五、計算機(jī)信息管理第二十五條：100五、計算機(jī)信息管理第二十六條：

乙方應(yīng)做好計算機(jī)系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案，并配備人員操作與管理，落實(shí)應(yīng)急措施，定時查毒殺毒。當(dāng)計算機(jī)系統(tǒng)發(fā)生故障時，能及時為參保人員提供手工結(jié)算服務(wù)。因乙方的責(zé)任致使信息丟失，造成醫(yī)?；饟p失的，由乙方承擔(dān)責(zé)任。五、計算機(jī)信息管理第二十六條：101五、計算機(jī)信息管理第二十七條：

乙方應(yīng)按照醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)技術(shù)要求，按時完成規(guī)定的醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)調(diào)整。當(dāng)乙方的醫(yī)保計算機(jī)接口系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，應(yīng)立即通知市人力社保信息中心，及時完成故障的定位和排除工作。五、計算機(jī)信息管理第二十七條：102五、計算機(jī)信息管理第二十八條：

乙方應(yīng)完善本院計算機(jī)軟件系統(tǒng)的管理功能，及時將省市統(tǒng)一的《藥品目錄》、《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《醫(yī)療服務(wù)價格手冊》中的編碼、項(xiàng)目名稱等信息設(shè)置到本單位的計算機(jī)系統(tǒng)中，實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)管理。五、計算機(jī)信息管理第二十八條：103五、計算機(jī)信息管理第二十九條：

乙方應(yīng)主動保持與市人力社保信息中心的聯(lián)系溝通，及時研究解決醫(yī)保計算機(jī)系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)、刷卡、結(jié)算等環(huán)節(jié)出現(xiàn)的非正常情況，確保參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算正常運(yùn)行。五、計算機(jī)信息管理第二十九條：104五、計算機(jī)信息管理第三十條

乙方將本單位的醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)發(fā)包給專業(yè)技術(shù)公司的，應(yīng)同時向市人力社保信息中心和甲方備案；乙方變更醫(yī)院端醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的，應(yīng)報甲方測試驗(yàn)收，并報市人力社保信息中心備案。在甲方測試驗(yàn)收完成前，乙方不得進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算。乙方既無專職計算機(jī)人員，又未聘請計算機(jī)軟件公司，無法保證參保人員就醫(yī)配藥、刷卡結(jié)算的，甲方可解除協(xié)議。五、計算機(jī)信息管理第三十條105六、收費(fèi)與結(jié)算管理六、收費(fèi)與結(jié)算管理106六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十一條：乙方提供藥品、診療服務(wù)等醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合價格主管部門規(guī)定，其中營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須執(zhí)行非營利性醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十一條：107六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十二條：乙方應(yīng)落實(shí)專人負(fù)責(zé)門診、住院人員醫(yī)療費(fèi)信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計工作，做到完整準(zhǔn)確、及時上報。乙方應(yīng)在每月10日前，將參保人員上月發(fā)生的門診、住院匯總申報單、費(fèi)用清單及結(jié)算單按項(xiàng)目分類及時上報甲方審核。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十二條：108六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十三條：甲方對乙方每月申報的醫(yī)保費(fèi)用，采取全面審核和抽樣審核的方式進(jìn)行審核。抽樣審核實(shí)行計算機(jī)隨機(jī)抽查審核門診處方、住院病歷總量的5%-10%，經(jīng)審核確認(rèn)符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費(fèi)用，按規(guī)定撥付給乙方。對審核確認(rèn)不符合醫(yī)療（工傷生育）保險支付范圍的費(fèi)用，按被抽查費(fèi)用占申報總費(fèi)用的比例予以扣除。乙方對甲方審核扣除款項(xiàng)有異議的，應(yīng)及時反饋信息，并提供相關(guān)資料。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十三條：109六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十四條：甲方鼓勵乙方通過提高診療水平和服務(wù)吸引更多的參保人員就診，對乙方發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理，將次均費(fèi)用增長和人次人頭比增長情況作為主要考核指標(biāo)。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十四條：110六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十五條：甲方與乙方之間醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算，采用月度預(yù)付與年度清算相結(jié)合的方式進(jìn)行。具體結(jié)算辦法執(zhí)行湖州市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理有關(guān)規(guī)定。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十五條：111六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十六條：參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故的，按照國家《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》處理，由于醫(yī)療事故及醫(yī)療事故造成的后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險不予支付。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十六條：112六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十七條：乙方應(yīng)違反醫(yī)保規(guī)定虛報費(fèi)用或醫(yī)務(wù)人員串通參保人員騙取醫(yī)療保險基金的，甲方在撥付時應(yīng)當(dāng)扣除違規(guī)金額，并報有關(guān)部門進(jìn)行處理；觸犯刑律的，甲方有權(quán)向司法機(jī)關(guān)舉報。六、收費(fèi)與結(jié)算管理第三十七條：113七、監(jiān)督管理七、監(jiān)督管理114七、監(jiān)督管理第三十八條：甲、乙雙方共同遵守國家、省、市關(guān)于社?；鸨O(jiān)督的法律法規(guī)及政策規(guī)定，共同做好基本醫(yī)療保險的基金監(jiān)督管理工作，發(fā)現(xiàn)違規(guī)情況及時向?qū)Ψ酵▓蟆＜追娇刹扇?shí)地檢查、網(wǎng)上檢查、明查暗訪等形式對乙方的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行必要檢查，也可邀請相關(guān)部門、社會中介機(jī)構(gòu)及義務(wù)監(jiān)督員等參與監(jiān)督檢查。七、監(jiān)督管理第三十八條：115七、監(jiān)督管理第三十九條：乙方的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)生醫(yī)保違規(guī)行為的，除對違規(guī)個人依法依規(guī)處罰外，乙方工作人員違規(guī)造成的基本醫(yī)療（工傷生育）費(fèi)用，基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金不予支付，同時乙方需承擔(dān)相應(yīng)的連帶管理責(zé)任。七、監(jiān)督管理第三十九條：116七、監(jiān)督管理第四十條：甲方根據(jù)《湖州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)考核標(biāo)準(zhǔn)》和本協(xié)議，對乙方開展醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行日?？己思坝涗洏寵z查考核記錄作為年終考核計分的依據(jù)。七、監(jiān)督管理第四十條：117七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之一：乙方在醫(yī)?？己四甓葍?nèi)發(fā)生下列情形之一的，年終考核總分值中一次扣10分，追回違規(guī)發(fā)生的基本醫(yī)療（工傷生育）保險基金，暫停醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算，并不得參加醫(yī)保年度考核優(yōu)勝單位評選：

1、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕為參保人員開具外配處方，或拒絕加蓋外配處方專用章被參保人員投訴，經(jīng)查實(shí)的；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)扣分的醫(yī)保醫(yī)師人數(shù)，當(dāng)年超過簽約醫(yī)保醫(yī)師總?cè)藬?shù)5%的或者違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師達(dá)10人的；七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之一：118七、監(jiān)督管理3、對醫(yī)保管理部門的書面整改通知事項(xiàng)未及時整改的，或整改后重復(fù)發(fā)生嚴(yán)重違規(guī)行為的；4、住院病人入院48小時內(nèi)，未刷社會保障卡登記的，或病歷資料缺少入院記錄、首次病程錄、醫(yī)囑等項(xiàng)的，或住院期間無醫(yī)囑、無用藥記錄3天以上的；5、因違規(guī)行為等被參保人員累計投訴3次以上被查實(shí)的，或因同一情況被重復(fù)投訴的，或?yàn)橄蜃≡簠⒈２∪税l(fā)放慰問信的；6、《藥品目錄》和《醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》電子編碼對照錯誤超10處的;七、監(jiān)督管理3、對醫(yī)保管理部門的書面整改通知事項(xiàng)未及時整改的119七、監(jiān)督管理7、對所經(jīng)營的藥品和醫(yī)用材料等未實(shí)行電子臺帳管理的，或未做到帳帳相符、帳證相符、帳物相符的；8、參保人員醫(yī)保目錄外的自理醫(yī)藥費(fèi)用，占總醫(yī)藥費(fèi)用的比例超15%的；9、參保人員醫(yī)保證歷本、社會保障卡遺留在定點(diǎn)單位服務(wù)窗口（柜臺），未及時歸還其本人，或未送交市醫(yī)保局，導(dǎo)致被他人盜用的；10、隨意更改醫(yī)院端醫(yī)保前置機(jī)系統(tǒng)參數(shù)，或經(jīng)查發(fā)現(xiàn)上互聯(lián)網(wǎng)的；七、監(jiān)督管理7、對所經(jīng)營的藥品和醫(yī)用材料等未實(shí)行電子臺帳120七、監(jiān)督管理

11、無醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)的內(nèi)容主要有:前置機(jī)的查殺毒記錄、數(shù)據(jù)備份記錄、日常檢查記錄等）的；

12、二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)未設(shè)立醫(yī)保科或未配備計算機(jī)專職人員的，其他定點(diǎn)單位無醫(yī)保專管員及信息專管員的。七、監(jiān)督管理11、無醫(yī)保前置機(jī)維護(hù)記錄（維護(hù)的內(nèi)容主121七、監(jiān)督管理監(jiān)督管理之二：乙方在醫(yī)?？己四甓葍?nèi)發(fā)生下列情形之一的，年終考核