急性呼吸窘迫綜合征課件

2023/1/3ARDS1急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS2022/12/28ARDS1急性呼吸窘迫綜合征Acute2023/1/3ARDS2急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)是創(chuàng)傷、感染等危重病癥時(shí)，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征。可危及病人生命，故必須及時(shí)處理。2022/12/28ARDS2急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS2023/1/3ARDS3近幾年的研究表明：▲ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程，僅僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)?！?/p>

是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），→重度的ALI，→即稱為ARDS！ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)▲

ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF），▲

故病死率很高，為臨床常見的急、危重癥之一。2022/12/28ARDS3近幾年的研究表明：2023/1/3ARDS4其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2022/12/28ARDS42023/1/3ARDS5

二、

ARDS

病因●已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病因多達(dá)100余種，涉及臨床各系統(tǒng)疾病/各科室病人。歸納起來(lái)大致有以下幾方面：1.休克各種類型休克，如感染性、出血性、心源性和過(guò)敏等。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。2022/12/28ARDS5二、ARDS病因2023/1/3ARDS63.感染肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS的最常見因素，特別是胃液PH＜2.5時(shí)，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生。2022/12/28ARDS63.感染肺臟和全身性的細(xì)2023/1/3ARDS76.藥物過(guò)量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。7.血液系統(tǒng)疾病大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。2022/12/28ARDS76.藥物過(guò)量巴比妥類、水2023/1/3ARDS8三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病機(jī)制包括：1.炎性細(xì)胞的遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個(gè)階段：

1.滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見水腫、出血。

2.增生期：損傷后1~3周，導(dǎo)致血管腔面積減少。2022/12/28ARDS8三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病2023/1/3ARDS9三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖維化期：生存超過(guò)3~4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。2022/12/28ARDS9三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖2023/1/3ARDS10四、臨床表現(xiàn)◆

ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重?！?/p>

如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病、癥狀大多（＞80％）在原發(fā)病病程的24～48h出現(xiàn).◆

但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS

，６h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史。2022/12/28ARDS10四、臨床表現(xiàn)2023/1/3ARDS11五、癥狀和體征：◆

典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上?！綦S著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，----表現(xiàn)為呼吸窘迫?！?/p>

可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰。◆

缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥?！艋颊邩O度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。2022/12/28ARDS11五、癥狀和體征：2023/1/3ARDS12六、體格檢查

1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。

2、隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫的“三凹征”，

3、唇、甲發(fā)紺。

4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。

5、原發(fā)病的臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀等等。

2022/12/28ARDS12六、體格檢查2023/1/3ARDS13七、臨床經(jīng)過(guò)和分期

ARDS的病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長(zhǎng)。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期：

第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。2022/12/28ARDS13七、臨床經(jīng)過(guò)和分期2023/1/3ARDS14

第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期。

◆在原發(fā)病引起的急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；

◆但過(guò)度通氣仍然持續(xù)，

◆?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2↓（PaO2

/Fio2）↓、肺血管阻力及血pH等有異?！粜仄？梢娨蜷g質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。------是收治ICU監(jiān)護(hù)指正!2022/12/28ARDS14第二期：潛伏期，2023/1/3ARDS15第三期：急性呼吸衰竭期。◆患者突然呼吸增快、呼吸困難，呼吸費(fèi)力◆出現(xiàn)頑固性低氧血癥?！粜仄婋p肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（hazyappearance）?！綦p肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難。◆由于肺內(nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提高FiO2來(lái)糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。

2022/12/28ARDS15第三期：急性呼吸衰竭期。2023/1/3ARDS16第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期。◆在第三期基礎(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重，◆但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害。----有一定可逆性◆由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久?！粢嘁恍┗颊?，低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)械通氣支持治療毫無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。2022/12/28ARDS16第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生2023/1/3ARDS17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰧?duì)ARDS的診斷有重要意義

1、低氧血癥是突出的表現(xiàn)。ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，有進(jìn)行性下降趨勢(shì)時(shí)，PaO2就可降低至60mmHg。由于PaO2可隨吸入氧濃度（FiO2）增加而增高，已用呼吸機(jī)支持時(shí)，應(yīng)以PaO2/FiO2）的數(shù)值表示呼吸衰竭的程度。2022/12/28ARDS17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2023/1/3ARDS181.X線胸片X線胸片的表現(xiàn)以演變快速多變?yōu)樘攸c(diǎn)。早期無(wú)異?；虺霈F(xiàn)肺紋理增多，邊緣模糊。繼之出現(xiàn)斑片狀并逐漸融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見支氣管充氣癥。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化改變。2022/12/28ARDS181.X線胸片X線胸片2023/1/3ARDS19八、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)，外周白細(xì)胞常呈短暫的、一過(guò)性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。2、隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；

3、由于合并感染或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。2022/12/28ARDS19八、實(shí)驗(yàn)室檢查2023/1/3ARDS20臨床診斷ARDS的主要依據(jù)目前仍采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列5項(xiàng)條件者可診斷為ALI或ARDS.1、有ALI和（或）ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300時(shí)為ALI,<200S時(shí)為ARDS.4、胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影。5、PCWP<18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫。2022/12/28ARDS20臨床診斷ARDS的主要依據(jù)2023/1/3ARDS21治療原則1、治療原發(fā)病。2、糾正低氧血癥，機(jī)械通氣支持呼吸。2022/12/28ARDS21治療原則1、治療原發(fā)病。22023/1/3ARDS22主要護(hù)理診斷

1.低效性呼吸型態(tài)|氣體交換受損與呼吸功能不全有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。2022/12/28ARDS22主要護(hù)理診斷1.低效性呼吸2023/1/3ARDS231、病情監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓、體溫變化。②觀察缺氧程度，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)SPO2.。③嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、幅度。2022/12/28ARDS231、病情監(jiān)測(cè)：2023/1/3ARDS242、保持呼吸道通暢:①吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，由深向淺選轉(zhuǎn)提出吸痰管。吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。②當(dāng)SPO2維持在正常范圍及病情允許的情況下，盡可能吸凈痰液，并采取“濕”“翻”“拍”“咳”手段，避免氣道阻塞造成SPO2進(jìn)行性下降。③加強(qiáng)氣道濕化。2022/12/28ARDS242、保持呼吸道通暢:2023/1/3ARDS253、機(jī)械通氣護(hù)理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、自主呼吸、尿量、血?dú)夥治?，SPO２的變化。（2）監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)潮氣量、通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧濃度等各項(xiàng)參數(shù)是否在設(shè)定范圍內(nèi)。應(yīng)合理設(shè)置呼吸機(jī)警報(bào)限，隨時(shí)處于監(jiān)聽狀態(tài)。（3）保持呼吸道通暢：對(duì)氣管插管或氣管切開者，妥善固定，防拖出。對(duì)氣管插管者應(yīng)記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每班交接。導(dǎo)管氣囊壓力維持在22-32cmH2O。一次性導(dǎo)管可6-8小時(shí)放氣一次，每次放氣10分鐘。金屬氣管則4小時(shí)放氣一次。2022/12/28ARDS253、機(jī)械通氣護(hù)理：2023/1/3ARDS264）預(yù)防氣壓傷：注意觀察患者胸頸部有無(wú)皮下血腫。如氣道壓力增高SPO2下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾聽呼吸音，注意有無(wú)氣胸、血胸存在，防止醫(yī)源性張力性氣胸。2022/12/28ARDS264）預(yù)防氣壓傷：注意觀察患2023/1/3ARDS27（5）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：應(yīng)采取半臥位防誤吸。嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用密閉式吸痰管吸痰。每位患者固定兩套一次性呼吸機(jī)管道，交替消毒、滅菌使用。及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防VAP。2022/12/28ARDS27（5）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2023/1/3ARDS28十一、ARDS的急救護(hù)理急救原則：積極治療原發(fā)病，特別是控制感染，抗休克和修復(fù)創(chuàng)傷，改善氧合功能，糾正缺氧，保護(hù)重要器官，防治并發(fā)癥。2022/12/28ARDS28十一、ARDS的急救護(hù)理急2023/1/3ARDS29十一、ARDS的急救護(hù)理急救措施:.保持呼吸道通暢：

（1）評(píng)估患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg），記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般不超過(guò)24小時(shí)。密切觀察氧療的效果及副作用。2022/12/28ARDS29十一、ARDS的急救護(hù)理急2023/1/3ARDS30十一、ARDS的急救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)

。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過(guò)多)使用，以免其通過(guò)滲透性增加的ACM，在肺泡和間質(zhì)積聚，加重肺水腫。但肺循環(huán)灌注壓過(guò)低，又會(huì)影響心輸出量，不利于組織氧合。一般認(rèn)為，理想的補(bǔ)液量應(yīng)使PCWP維持在14～16cmH2O之間。備好吸引裝置、監(jiān)護(hù)儀、電極片、氣管插管用物、呼吸機(jī)。

靜脈采血送檢，急查動(dòng)脈血?dú)?，注意保暖、防止受涼?/p>

扣背、協(xié)助排痰，必要時(shí)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管插管。2022/12/28ARDS30十一、ARDS的急救護(hù)理嚴(yán)2023/1/3ARDS31十一、ARDS的急救護(hù)理用藥護(hù)理：（1）茶堿類能松弛支氣管平滑肌，減少氣道阻力，改善氣道功能，緩解呼吸困難。（2）呼吸興奮劑，通過(guò)刺激呼吸中樞或外周化學(xué)感受器，增強(qiáng)呼吸頻率和潮氣量，改善通氣。（3）禁用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物，如嗎啡等，慎用其他鎮(zhèn)靜藥，如地西泮，以防發(fā)生呼吸抑制。（4）應(yīng)用甲強(qiáng)龍的觀察要點(diǎn)：觀察有無(wú)腹痛、惡心、、嘔吐等胃腸道不適的表現(xiàn)，大劑量應(yīng)用激素易引起消化系統(tǒng)潰瘍和腸穿孔等。如患者主訴上腹部疼痛，嘔吐物呈咖啡色或血性，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。2022/12/28ARDS31十一、ARDS的急救護(hù)理用2023/1/3ARDS32

維持重要臟器功能，防止和減少M(fèi)ODS的發(fā)生

◆

ARDS常常是MODS的首發(fā)衰竭臟器；亦可導(dǎo)致MODS，維持和保護(hù)其它臟器的功能尤為重要！◆

ARDS在有效的機(jī)械通氣支持治療下，呼吸衰竭可能不會(huì)成為ARDS的主要死因，◆多臟器功能損害，如心功能損害、腎功能不全、消化道出血以及DIC有時(shí)是影響預(yù)后或造成死亡的主要原因?！羲?，減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)心肌血供；保護(hù)腎功能；防治消化道出血；監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制和預(yù)防DIC的發(fā)生是

ARDS治療過(guò)程中不可忽視的問(wèn)題！

2022/12/28ARDS32維持重要臟器功能，防止2023/1/3ARDS33加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：

ARDS患者處于高代謝狀態(tài)，即使在恢復(fù)期亦持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，故應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營(yíng)養(yǎng)支持治療。

2022/12/28ARDS33加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持：2023/1/3ARDS34九、預(yù)后：

ARDS存活者，靜息肺功能一般均可恢復(fù)正常。但，原發(fā)病的不同，可直接影響預(yù)后！如：1、膿毒癥，持續(xù)低血壓和骨髓移植等并發(fā)的ARDS預(yù)后差；2、多發(fā)外傷、創(chuàng)傷-----，好！2、脂肪栓塞和體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)后引起的ARDS預(yù)后較好3、各種原因肺部感染-------，差！4、對(duì)治療的反應(yīng)，以及是否并發(fā)MODS，也明顯影響預(yù)后。有人發(fā)現(xiàn)，ARDS患者機(jī)械通氣治療后，如果血pH、HCO3－和尿素氮基本正常者，病死率＜

40％；若pH＜7.40、血清HCO3－＜20mmol/L、血尿素氮＞23mmol/L，病死率增加１倍。2022/12/28ARDS34九、預(yù)后：ARDS存2023/1/3ARDS35謝謝！2022/12/28ARDS35謝謝！主要護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)氣體交換受損與呼吸功能不全有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。2023/1/3ARDS36主要護(hù)理診斷1.低效性呼吸型態(tài)氣體交換受損與呼吸功2023/1/3ARDS37急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome,ARDS2022/12/28ARDS1急性呼吸窘迫綜合征Acute2023/1/3ARDS38急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS)是創(chuàng)傷、感染等危重病癥時(shí)，因肺實(shí)質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床上以進(jìn)行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征?？晌＜安∪松?，故必須及時(shí)處理。2022/12/28ARDS2急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS2023/1/3ARDS39近幾年的研究表明：▲ARDS不是一個(gè)病理過(guò)程，僅僅限于肺部的獨(dú)立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征在肺部的一種嚴(yán)重表現(xiàn)?！?/p>

是一個(gè)連續(xù)的病理過(guò)程，其早期階段表現(xiàn)為急性肺損傷（ALI），→重度的ALI，→即稱為ARDS！ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)▲

ARDS晚期多發(fā)展為或合并多臟器功能障礙綜合征（MODS），甚至多臟器功能衰竭（MOF），▲

故病死率很高，為臨床常見的急、危重癥之一。2022/12/28ARDS3近幾年的研究表明：2023/1/3ARDS40其實(shí)，從ALI發(fā)展到ARDS的時(shí)間短促，在臨床中無(wú)法將ALI和ARDS截然區(qū)分。2022/12/28ARDS42023/1/3ARDS41

二、

ARDS

病因●已報(bào)道引起ARDS的原發(fā)病因多達(dá)100余種，涉及臨床各系統(tǒng)疾病/各科室病人。歸納起來(lái)大致有以下幾方面：1.休克各種類型休克，如感染性、出血性、心源性和過(guò)敏等。2.創(chuàng)傷多發(fā)性創(chuàng)傷、肺挫傷、顱腦外傷、燒傷、電擊傷和脂肪栓塞等。2022/12/28ARDS5二、ARDS病因2023/1/3ARDS423.感染肺臟和全身性的細(xì)菌、病毒、真菌和原蟲的嚴(yán)重感染。4.吸入有毒氣體如高濃度氧、臭氧、氨氧、氟、二氧化氮、光氣、醛類和煙霧等。5.誤吸胃液、溺水和羊水等。誤吸胃內(nèi)容物是發(fā)生ARDS的最常見因素，特別是胃液PH＜2.5時(shí)，溺水和誤吸羊水等也容易發(fā)生。2022/12/28ARDS63.感染肺臟和全身性的細(xì)2023/1/3ARDS436.藥物過(guò)量巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、硫酸鎂、特布他林和鏈激酶等。7.血液系統(tǒng)疾病大量輸入庫(kù)存血和錯(cuò)誤血型輸血、DIC等。2022/12/28ARDS76.藥物過(guò)量巴比妥類、水2023/1/3ARDS44三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病機(jī)制包括：1.炎性細(xì)胞的遷移和聚集；2.炎癥介質(zhì)釋放；3.肺泡毛細(xì)血管損傷和通透性增高。其病理改變可分為三個(gè)階段：

1.滲出期：見于發(fā)病后第一周。肺呈暗紅或暗紫的肝樣變，可見水腫、出血。

2.增生期：損傷后1~3周，導(dǎo)致血管腔面積減少。2022/12/28ARDS8三、發(fā)病機(jī)制和病理變化其發(fā)病2023/1/3ARDS45三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖維化期：生存超過(guò)3~4周的ARDS患者肺泡隔和氣腔壁廣泛增厚，散在分隔的膠原結(jié)締組織增生致彌漫性不規(guī)則纖維化。2022/12/28ARDS9三、發(fā)病機(jī)制和病理變化3.纖2023/1/3ARDS46四、臨床表現(xiàn)◆

ARDS的癥狀多在各種原發(fā)疾病過(guò)程中逐漸出現(xiàn)，因而起病隱匿，易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重?！?/p>

如并發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷者，可突然出現(xiàn)癥狀，呈急性起病、癥狀大多（＞80％）在原發(fā)病病程的24～48h出現(xiàn).◆

但全身重癥感染/膿毒癥并發(fā)的ARDS

，６h以內(nèi)即可發(fā)生，患者往往多無(wú)肺部疾患史。2022/12/28ARDS10四、臨床表現(xiàn)2023/1/3ARDS47五、癥狀和體征：◆

典型的癥狀為呼吸頻數(shù)增加，呼吸窘迫。呼吸頻率常＞28/min，---→進(jìn)行性加快，最快可達(dá)60/min以上。◆隨著呼吸頻率的加快，呼吸困難逐步明顯，以致所有的輔助呼吸肌均參與呼吸運(yùn)動(dòng)，----表現(xiàn)為呼吸窘迫?！?/p>

可有不同程度咳嗽/少痰，晚期可咳出典型的血水痰?！?/p>

缺氧明顯，口唇、甲床發(fā)紺。為了維持正常的血氧分壓，必須不斷提高吸入氧濃度；或吸入純氧亦難糾正缺氧，-------稱為頑固性低氧血癥?！艋颊邩O度煩躁/不安/神志恍惚/淡漠等神經(jīng)精神癥狀。2022/12/28ARDS11五、癥狀和體征：2023/1/3ARDS48六、體格檢查

1、早期除呼吸頻數(shù)快外，可無(wú)明顯呼吸系統(tǒng)體征。

2、隨著病情進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸窘迫的“三凹征”，

3、唇、甲發(fā)紺。

4、晚期肺部可聞及支氣管呼吸音，干性羅音，捻發(fā)音以至水泡音。

5、原發(fā)病的臨床體癥，如多發(fā)性骨折、脂肪栓塞并發(fā)的ARDS，可有發(fā)熱、神志改變及皮下出血點(diǎn)等；急性胰腺炎并發(fā)者有腹痛、惡心、嘔吐，可有休克表現(xiàn)。6、ARDS晚期多合并肺部感染，可有畏寒、發(fā)熱、咯痰等癥狀等等。

2022/12/28ARDS12六、體格檢查2023/1/3ARDS49七、臨床經(jīng)過(guò)和分期

ARDS的病程多呈急性經(jīng)過(guò)。但有些病例，雖經(jīng)積極治療，病程較長(zhǎng)。典型的ARDS臨床過(guò)程可分為四期：

第一期：原發(fā)病急性損傷期，即ARDS的高危因素作用于機(jī)體，引起機(jī)體直接的急性損傷過(guò)程。本期可無(wú)ARDS特異的表現(xiàn)，僅少數(shù)人可有過(guò)度通氣所致的低碳酸血癥和呼吸性堿中毒，PaO2仍可正常。2022/12/28ARDS13七、臨床經(jīng)過(guò)和分期2023/1/3ARDS50

第二期：潛伏期，又稱外觀穩(wěn)定期。

◆在原發(fā)病引起的急性損傷后６～48ｈ內(nèi)，患者似乎已經(jīng)恢復(fù)，心肺功能亦似穩(wěn)定；

◆但過(guò)度通氣仍然持續(xù)，

◆?？砂l(fā)現(xiàn)PaO2↓（PaO2

/Fio2）↓、肺血管阻力及血pH等有異?！粜仄？梢娨蜷g質(zhì)性肺水腫而形成的細(xì)網(wǎng)狀浸潤(rùn)影。因此，本期患者需密切監(jiān)護(hù)，尋找可能發(fā)生ARDS的潛在證據(jù)。------是收治ICU監(jiān)護(hù)指正!2022/12/28ARDS14第二期：潛伏期，2023/1/3ARDS51第三期：急性呼吸衰竭期?！艋颊咄蝗缓粑隹臁⒑粑щy，呼吸費(fèi)力◆出現(xiàn)頑固性低氧血癥?！粜仄婋p肺彌漫浸潤(rùn)而呈面紗征（hazyappearance）?！綦p肺可聞及濕羅音。此時(shí)作出ARDS的診斷多不困難?！粲捎诜蝺?nèi)分流/肺水腫，低氧血癥不能用提高FiO2來(lái)糾正；而需要機(jī)械通氣支持。本期可短可長(zhǎng)。

2022/12/28ARDS15第三期：急性呼吸衰竭期。2023/1/3ARDS52第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生理功能異常期?！粼诘谌诨A(chǔ)上病情進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)高碳酸血癥，提示病情危重，◆但并非表明發(fā)生不可逆的肺功能損害。----有一定可逆性◆由于肺功能改變恢復(fù)較慢，呼吸機(jī)支持常需持續(xù)數(shù)周至數(shù)月之久?！粢嘁恍┗颊撸脱跹Y和高碳酸血癥對(duì)機(jī)械通氣支持治療毫無(wú)反應(yīng)，出現(xiàn)致命的代謝障礙，終致死亡。2022/12/28ARDS16第四期：終末期，又稱嚴(yán)重生2023/1/3ARDS53實(shí)驗(yàn)室及其他檢查(二)血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鰧?duì)ARDS的診斷有重要意義

1、低氧血癥是突出的表現(xiàn)。ARDS初期臨床癥狀不嚴(yán)重時(shí)，有進(jìn)行性下降趨勢(shì)時(shí)，PaO2就可降低至60mmHg。由于PaO2可隨吸入氧濃度（FiO2）增加而增高，已用呼吸機(jī)支持時(shí)，應(yīng)以PaO2/FiO2）的數(shù)值表示呼吸衰竭的程度。2022/12/28ARDS17實(shí)驗(yàn)室及其他檢查2023/1/3ARDS541.X線胸片X線胸片的表現(xiàn)以演變快速多變?yōu)樘攸c(diǎn)。早期無(wú)異?；虺霈F(xiàn)肺紋理增多，邊緣模糊。繼之出現(xiàn)斑片狀并逐漸融合成大片狀浸潤(rùn)陰影，大片陰影中可見支氣管充氣癥。后期可出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化改變。2022/12/28ARDS181.X線胸片X線胸片2023/1/3ARDS55八、實(shí)驗(yàn)室檢查(一)外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類1、ARDS早期，由于中性粒細(xì)胞在肺內(nèi)聚集、浸潤(rùn)，外周白細(xì)胞常呈短暫的、一過(guò)性下降，最低可＜１×109/L，桿狀核粒細(xì)胞＞10％。2、隨著病情的發(fā)展，外周白細(xì)胞很快回升至正常；

3、由于合并感染或其它應(yīng)激因素，亦可顯著高于正常。4、作為SIRS的一部分，其診斷標(biāo)準(zhǔn)之一就是外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞12×109/L，或＜４×109/L，或桿狀核＞10％。2022/12/28ARDS19八、實(shí)驗(yàn)室檢查2023/1/3ARDS56臨床診斷ARDS的主要依據(jù)目前仍采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合下列5項(xiàng)條件者可診斷為ALI或ARDS.1、有ALI和（或）ARDS的高危因素。2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫；3、低氧血癥：氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）＜300時(shí)為ALI,<200S時(shí)為ARDS.4、胸部X線檢查示兩肺浸潤(rùn)陰影。5、PCWP<18mmHg或臨床上能排除心源性肺水腫。2022/12/28ARDS20臨床診斷ARDS的主要依據(jù)2023/1/3ARDS57治療原則1、治療原發(fā)病。2、糾正低氧血癥，機(jī)械通氣支持呼吸。2022/12/28ARDS21治療原則1、治療原發(fā)病。22023/1/3ARDS58主要護(hù)理診斷

1.低效性呼吸型態(tài)|氣體交換受損與呼吸功能不全有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙、機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。3.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)械輔助呼吸有關(guān)。2022/12/28ARDS22主要護(hù)理診斷1.低效性呼吸2023/1/3ARDS591、病情監(jiān)測(cè)：①嚴(yán)密觀察生命體征的變化，尤其是心率、血壓、體溫變化。②觀察缺氧程度，動(dòng)態(tài)觀察血?dú)夥治?，監(jiān)測(cè)SPO2.。③嚴(yán)密觀察患者的呼吸頻率、幅度。2022/12/28ARDS231、病情監(jiān)測(cè)：2023/1/3ARDS602、保持呼吸道通暢:①吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，由深向淺選轉(zhuǎn)提出吸痰管。吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒。②當(dāng)SPO2維持在正常范圍及病情允許的情況下，盡可能吸凈痰液，并采取“濕”“翻”“拍”“咳”手段，避免氣道阻塞造成SPO2進(jìn)行性下降。③加強(qiáng)氣道濕化。2022/12/28ARDS242、保持呼吸道通暢:2023/1/3ARDS613、機(jī)械通氣護(hù)理：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、血壓、自主呼吸、尿量、血?dú)夥治?，SPO２的變化。（2）監(jiān)測(cè)呼吸機(jī)潮氣量、通氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧濃度等各項(xiàng)參數(shù)是否在設(shè)定范圍內(nèi)。應(yīng)合理設(shè)置呼吸機(jī)警報(bào)限，隨時(shí)處于監(jiān)聽狀態(tài)。（3）保持呼吸道通暢：對(duì)氣管插管或氣管切開者，妥善固定，防拖出。對(duì)氣管插管者應(yīng)記錄導(dǎo)管外露長(zhǎng)度，每班交接。導(dǎo)管氣囊壓力維持在22-32cmH2O。一次性導(dǎo)管可6-8小時(shí)放氣一次，每次放氣10分鐘。金屬氣管則4小時(shí)放氣一次。2022/12/28ARDS253、機(jī)械通氣護(hù)理：2023/1/3ARDS624）預(yù)防氣壓傷：注意觀察患者胸頸部有無(wú)皮下血腫。如氣道壓力增高SPO2下降時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾聽呼吸音，注意有無(wú)氣胸、血胸存在，防止醫(yī)源性張力性氣胸。2022/12/28ARDS264）預(yù)防氣壓傷：注意觀察患2023/1/3ARDS63（5）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：應(yīng)采取半臥位防誤吸。嚴(yán)格無(wú)菌操作，使用密閉式吸痰管吸痰。每位患者固定兩套一次性呼吸機(jī)管道，交替消毒、滅菌使用。及時(shí)清除呼吸機(jī)管道內(nèi)的冷凝水，以防VAP。2022/12/28ARDS27（5）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎2023/1/3ARDS64十一、ARDS的急救護(hù)理急救原則：積極治療原發(fā)病，特別是控制感染，抗休克和修復(fù)創(chuàng)傷，改善氧合功能，糾正缺氧，保護(hù)重要器官，防治并發(fā)癥。2022/12/28ARDS28十一、ARDS的急救護(hù)理急2023/1/3ARDS65十一、ARDS的急救護(hù)理急救措施:.保持呼吸道通暢：

（1）評(píng)估患者臨床癥狀：咳嗽、咳痰、喘憋、進(jìn)行性呼吸困難，持續(xù)性低氧血癥；口唇、顏面、四肢末梢顏色，濕化痰液，清除氣道分泌物。（2）對(duì)神志清楚的病人，鼓勵(lì)其咳痰，咳嗽無(wú)力者定時(shí)翻身拍背，變換體位，促進(jìn)痰液引流。（3）不能自行排痰者，及時(shí)吸痰。（4）必要時(shí)建立人工氣道.體位與氧療：患者取舒適臥位（半臥位），遵醫(yī)囑給予高濃度甚至純氧給氧，使PaO2較快提高到安全水平（60~70mmHg），記錄吸氧方式、吸氧濃度及吸氧時(shí)間，若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時(shí)間，一般不超過(guò)24小時(shí)。密切觀察氧療的效果及副作用。2022/12/28ARDS29十一、ARDS的急救護(hù)理急2023/1/3ARDS66十一、ARDS的急救護(hù)理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征：給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)病人的呼吸情況，SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無(wú)呼吸困難的表現(xiàn)

。建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：對(duì)于急性期患者，應(yīng)保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡。此期，膠體液不宜(過(guò)多)使用，以免其通過(guò)滲透性增加的ACM，