壓力性損傷與失禁相關性皮炎課件

壓力性損傷與失禁相關性皮炎護理進展精選

壓力性損傷與失禁相關性皮炎護理進展精選1壓力性損傷分期：

1期（stage1）

可逆的，做好評估，制定有效的防護措施防止受壓，促進血運，合理使用護理產(chǎn)品：透明貼、水膠體敷料，泡沫敷料。治療目的：減少受壓和摩擦、防水、保護皮膚、止痛。選用半透明敷料3-7天換藥或敷料脫落及時更換。精選壓力性損傷分期：

1期（stage1）可逆的，做好評估2壓力性損傷分期：

2期（stage2）

表皮和部分真皮缺損。淺表開放潰瘍，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。一個完整的或破裂的血清學水皰粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無腐肉與失禁相關性皮炎、或表皮脫落等相鑒別。精選壓力性損傷分期：

2期（stage2）表皮和部分真皮3壓力性損傷分期：

2期（stage2）

小水泡（直徑＜5mm）:減少摩擦，預防感染，可任其自行吸收。選用水膠體、泡沫敷料。大水泡（直徑＞

5mm）：消毒—抽水—透明貼、水膠體、泡沫敷料。真皮層破損：生理鹽水清洗—待干—水膠體、泡沫、藻酸鹽敷料。精選壓力性損傷分期：

2期（stage2）小水泡（直徑＜54壓力性損傷分期：

3期（stage3）

全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。傷口床有壞死組織或腐肉、潛行或竇道。深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期壓力性損傷，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。精選壓力性損傷分期：

3期（stage3）全層皮膚組織缺5壓力性損傷分期：

4期（stage4）

全層皮膚組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露，顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。

精選壓力性損傷分期：

4期（stage4）全層皮膚組織6壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDeepTissueInjurySDTI）

局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。受損區(qū)域軟組織可有疼痛、硬結、滲出、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。精選壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDe7壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

及時去除病因（壓力和剪切力）做好評估，制定有效的防護措施及時、有效的全面宣教防止受壓，預防加重。精選壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDee8壓力性損傷分期：

不可分期（unstageable）

缺損涉及組織全層，潰瘍被腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。無法確定實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，可確定深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。注意：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。

精選壓力性損傷分期：

不可分期（unstageable）缺損涉9傷口的評估鼓勵患者參與精選傷口的評估精選103期、4期、不可分期壓瘡的治療方案TIME原則護場理論用于相對“復雜”創(chuàng)面的處理。精選3期、4期、不可分期壓瘡的治療方案TIME原則精選11TIME原則T—軟組織的處理（清創(chuàng)）I---控制感染和炎癥M---濕潤平衡E---傷口邊緣精選TIME原則T—軟組織的處理（清創(chuàng)）精選12TIME原則

T—軟組織的處理（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則評估-失活組織和傷口特性引流壞死滲出物，保證創(chuàng)面清潔方法：外科清創(chuàng)和銳器（刀片刮除）保守外科清創(chuàng)自溶清創(chuàng)—使用水合和保濕敷料機械清創(chuàng)—加壓沖洗化學性清創(chuàng)—含碘產(chǎn)品生物學清創(chuàng)酶—使用酶劑促進壞死組織、纖維組織溶解精選TIME原則

T—軟組織的處理（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是最基本的處理13TIME原則

I---控制感染和炎癥

感染嚴重膿液較多時：含碘敷料和利凡諾紗條引流中度至輕度感染時選擇銀離子敷料。傷口難愈合時達4周以上？--傷口生物膜存在傷口細菌生物膜—MARSA（0.01％純次氯酸）必要時全身抗感染治療傳統(tǒng)的防腐劑（如雙氧水、EUSOL）因有細胞毒性作用不推薦使用局部甲硝唑凝膠用于治療真菌感染的傷口莫匹羅星，特殊的局部抗菌藥，沒有全身刺激。精選TIME原則

I---控制感染和炎癥

感染嚴重膿液較多時：含14TIME原則

M---濕潤平衡

保持傷口恒定的溫濕度利于傷口愈合傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境過多滲出液會干擾重要細胞介質（如生長因子的正?；顒樱┚xTIME原則

M---濕潤平衡

保持傷口恒定的溫濕度利于傷口15TIME原則

M---濕潤平衡

滲液管理—選擇合適的敷料，促進傷口的濕潤平衡少量：泡沫敷料、滲液吸收貼大量滲液傷口：1.造口袋收集滲液2.NPWT:負壓引流精選TIME原則

M---濕潤平衡

滲液管理—選擇合適的敷料，促16

TIME原則

M---濕潤平衡

潛行傷口：徹底清創(chuàng)選擇合適的敷料：藻酸鹽、藻酸鹽銀離子+泡沫敷料（棉墊）外科治療：皮瓣移植精選

TIME原則

M---濕潤平衡

潛行傷口：精選17

TIME原則

E---傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和在修復就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結痂肉芽過度生長—也會影響上皮化，需去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失調和創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調精選

TIME原則

E---傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化18IAD的定義與分級

失禁相關性皮炎IAD（incontinence-associateddermatitis）

暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會陰部位。不僅會導致患者的不適，而且治療困難較大、費用較高。精選IAD的定義與分級

失禁相關性皮炎IAD（incontine19IAD的定義與分級

精選IAD的定義與分級精選20皮膚角質層結構模型健康的皮膚pH值為4-6，調節(jié)皮膚上的常居菌；酸性PH值可確保角質層結合和屏障功能達到最佳狀態(tài)。正常皮膚毛細血管承受的壓力2.1～4.4kPa精選皮膚角質層結構模型健康的皮膚pH值為4-6，調節(jié)皮膚上的常居21PI的危險因素與病理生理

精選PI的危險因素與病理生理精選22PI的危險因素與病理生理精選PI的危險因素與病理生理精選23PI的危險因素與病理生理剪貼力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密貼關系。精選PI的危險因素與病理生理剪貼力精選24PI的危險因素與病理生理精選PI的危險因素與病理生理精選25IAD的危險因素與病理生理

危險因素：◆失禁◆失禁頻繁發(fā)作◆使用封閉性護理產(chǎn)品◆皮膚狀況差◆移動能力受限◆認知能力降低◆個人衛(wèi)生無法自理◆疼痛◆體溫升高◆藥物◆營養(yǎng)狀況差◆嚴重疾病

……精選IAD的危險因素與病理生理危險因素：精選26

IAD的危險因素與病理生理精選

IAD的危險因素與病理生理精選27壓力性損傷的風險評估風險評估工具1.當使用風險評估工具時，認識到其他的風險因素，并使用臨床判斷。警告：評估患者的壓瘡風險時，不可僅依賴風險評估的工具。2.使用風險評估工具時，選擇工具應該適用該人群，是有效而可靠的。3.經(jīng)驗證“Braden”適用于綜合醫(yī)院及老年患者精選壓力性損傷的風險評估風險評估工具精選28

失禁相關性皮炎風險評估精選

失禁相關性皮炎風險評估精選29

失禁相關性皮炎風險評估精選

失禁相關性皮炎風險評估精選30臨床鑒別IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥

“由表及里”的損傷浸漬和摩擦是主要原因通常發(fā)生在外陰、臀部、腹股溝和大腿內側淺表彌漫性損傷、邊界不清晰PI:

局部皮膚及皮下組織缺血性損傷

“由里及表”的損傷壓力和剪切力是主要的原因通常發(fā)生在骨隆突部位會出現(xiàn)局部深層的損傷精選臨床鑒別IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥精選31

臨床鑒別精選

臨床鑒別精選32PI的皮膚評估及評估工具

進行皮膚及組織評估（1/4）

對于存在壓瘡風險的患者，進行全面的皮膚評估?

入院后8小時內盡快評估?

作為每次風險評估的組成部分?

根據(jù)臨床條件和患者風險程度，持續(xù)動態(tài)評估

?

患者出院前評估1.1當患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率1.2記錄歷次全面皮膚評估的結果精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（1/4）33PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（2/4）

經(jīng)確認有壓瘡風險的患者，檢查其皮膚有無紅斑鑒別出紅斑的原因與范圍◆使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白◆指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況◆透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（2/4）精選34PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（3/4）

每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（3/4）精選35PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（4/4）

◆對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關的損傷◆對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚—器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（4/4）精選36PI的皮膚評估及評估工具

1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估愈合過程。壓瘡愈合量表（PUSH）2.利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉。3.考慮使用初始的和隨后的一系列照片來監(jiān)測壓瘡隨時間推移的愈合過程。照片不可替代床旁評估，但可用作實用的記錄方式。若使用這種方法，應對照相技術和設備做標準化處理，以確保準確記錄壓瘡狀況，并可對不同時間的照片做出比較。

精選PI的皮膚評估及評估工具1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來37IAD的皮膚評估與評估工具皮膚評估

評估時間：所有大、小便失禁的患者應每天至少進行一次皮膚評估，或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險因素進行調整評估部位：會陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和皮膚褶皺（腹股溝、大腹部血管翳下方等）

評估內容：主要評估皮膚有無顏色、溫度、硬度改變，有無浸漬、紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細菌性皮膚感染的跡象，有無燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感精選IAD的皮膚評估與評估工具皮膚評估精選38IAD的皮膚評估與評估工具IAD評估工具

1.IAD干預工具：區(qū)分出輕度、中度、重度IAD以及合并真菌感染，同時也給出了不同程度IAD的護理措施。2.直腸周圍皮膚評估工具：評估IAD的嚴重程度。

3.失禁相關性皮炎皮膚狀況評估表：依據(jù)皮膚破損范圍、皮膚發(fā)紅等級以及糜爛深度進行嚴重等級評估，總分越高表示IAD越嚴重。4.失禁相關性皮炎皮膚損傷評估量表：2014年修訂，共14個條目，評估IAD易發(fā)生的14個區(qū)域。其嚴重程度采用Likert5級評分法，總分0～56分，分值越高，表明局部皮膚損傷越嚴重。識別、評估IAD嚴重性，有效、可靠的評估工具。精選IAD的皮膚評估與評估工具IAD評估工具精選39

PI的預防及處理

精選

PI的預防及處理精選40

PI的預防及處理

精選

PI的預防及處理精選41

IAD的預防及處理

精選

IAD的預防及處理精選42

IAD的預防及處理

精選

IAD的預防及處理精選43IAD的預防及處理

結構化皮膚護理方案（1）——清潔

及時清洗！??！1.力度溫和，盡量減少摩擦，避免摩擦、用力擦洗皮膚；避免普通（堿性）肥皂；2.選擇溫和的pH值接近正常皮膚的免沖洗皮膚清洗液或含有清洗液的濕巾（專門設計用于失禁護理）；3.可能的話使用一塊柔軟的一次性的無紡布；4.清洗之后若有必要則用溫和的方式使皮膚變干5.清洗頻率：失禁時清洗皮膚的理想頻率尚未確定，應依據(jù)失禁的程度而定,建議至少每日一次或每次大便失禁之后清洗皮膚。有研究發(fā)現(xiàn)對IAD患者實施每6個小時1次的皮膚清洗和保護的效果優(yōu)于12小時1次。保持皮膚干燥、保持通風精選IAD的預防及處理

結構化皮膚護理方案（1）——清潔及時44IAD的預防及處理

結構化皮膚護理方案（2）——保護

方法：清洗之后，可用皮膚保護劑涂抹皮膚以達到預防和治療IAD的效果。若出現(xiàn)IAD，皮膚保護劑的使用可在角質層與潮濕或刺激物之間形成保護層，還能加快皮膚修復。頻率：關于使用保護劑涂抹皮膚的頻率，國內有研究顯示每8小時1次與每12小時一次效果無差別。

精選IAD的預防及處理

結構化皮膚護理方案（2）——保護方45IAD的預防及處理理想的預防和處理IAD的用品特點：◆臨床證明能預防和/或治療IAD◆接近皮膚pH值（注意：pH值并非跟所有產(chǎn)品相關，例如不含有氫離子的產(chǎn)品，包括一些保護膜）◆低刺激、低過敏原◆涂抹時不會刺痛◆透明，或容易清除以供檢查皮膚◆清除、清洗考慮到護理人員的時間和患者的舒適度◆不會增加皮膚損害◆不會影響到失禁護理產(chǎn)品的吸收性或其他功能◆與所用其他產(chǎn)品（例如粘性敷料）相容◆容易被患者、臨床醫(yī)生和護理人員接受◆節(jié)約費用精選IAD的預防及處理理想的預防和處理IAD的用品特點：精選46

IAD的預防及處理精選

IAD的預防及處理精選47

預防是最佳的護理實踐感謝聆聽精選

預防是最佳的護理實踐精選48

壓力性損傷與失禁相關性皮炎護理進展精選

壓力性損傷與失禁相關性皮炎護理進展精選49壓力性損傷分期：

1期（stage1）

可逆的，做好評估，制定有效的防護措施防止受壓，促進血運，合理使用護理產(chǎn)品：透明貼、水膠體敷料，泡沫敷料。治療目的：減少受壓和摩擦、防水、保護皮膚、止痛。選用半透明敷料3-7天換藥或敷料脫落及時更換。精選壓力性損傷分期：

1期（stage1）可逆的，做好評估50壓力性損傷分期：

2期（stage2）

表皮和部分真皮缺損。淺表開放潰瘍，周圍無壞死組織的潰瘍，有時甚至較干燥。一個完整的或破裂的血清學水皰粉紅色傷口床（創(chuàng)面）無腐肉與失禁相關性皮炎、或表皮脫落等相鑒別。精選壓力性損傷分期：

2期（stage2）表皮和部分真皮51壓力性損傷分期：

2期（stage2）

小水泡（直徑＜5mm）:減少摩擦，預防感染，可任其自行吸收。選用水膠體、泡沫敷料。大水泡（直徑＞

5mm）：消毒—抽水—透明貼、水膠體、泡沫敷料。真皮層破損：生理鹽水清洗—待干—水膠體、泡沫、藻酸鹽敷料。精選壓力性損傷分期：

2期（stage2）小水泡（直徑＜552壓力性損傷分期：

3期（stage3）

全層皮膚組織缺損，可見皮下脂肪，骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露或不可探及。傷口床有壞死組織或腐肉、潛行或竇道。深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等可能表現(xiàn)為表淺潰瘍；而富含脂肪的部位：例如臀部，即使是3期壓力性損傷，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。精選壓力性損傷分期：

3期（stage3）全層皮膚組織缺53壓力性損傷分期：

4期（stage4）

全層皮膚組織缺損，骨骼、肌腱或肌肉外露，顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期也可深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關節(jié)囊，嚴重時可導致骨髓炎。

精選壓力性損傷分期：

4期（stage4）全層皮膚組織54壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDeepTissueInjurySDTI）

局部皮膚完整，可能出現(xiàn)顏色如紫色、褐紅色，充血水皰或瘀傷。受損區(qū)域軟組織可有疼痛、硬結、滲出、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。精選壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDe55壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDeepTissueInjury，SDTI）

及時去除病因（壓力和剪切力）做好評估，制定有效的防護措施及時、有效的全面宣教防止受壓，預防加重。精選壓力性損傷分期：

深部組織損傷（SuspiciousDee56壓力性損傷分期：

不可分期（unstageable）

缺損涉及組織全層，潰瘍被腐肉（包括黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。無法確定實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，可確定深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭。注意：踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），相當于機體自然的（或生物的）屏障，不應去除。

精選壓力性損傷分期：

不可分期（unstageable）缺損涉57傷口的評估鼓勵患者參與精選傷口的評估精選583期、4期、不可分期壓瘡的治療方案TIME原則護場理論用于相對“復雜”創(chuàng)面的處理。精選3期、4期、不可分期壓瘡的治療方案TIME原則精選59TIME原則T—軟組織的處理（清創(chuàng)）I---控制感染和炎癥M---濕潤平衡E---傷口邊緣精選TIME原則T—軟組織的處理（清創(chuàng)）精選60TIME原則

T—軟組織的處理（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是最基本的處理原則評估-失活組織和傷口特性引流壞死滲出物，保證創(chuàng)面清潔方法：外科清創(chuàng)和銳器（刀片刮除）保守外科清創(chuàng)自溶清創(chuàng)—使用水合和保濕敷料機械清創(chuàng)—加壓沖洗化學性清創(chuàng)—含碘產(chǎn)品生物學清創(chuàng)酶—使用酶劑促進壞死組織、纖維組織溶解精選TIME原則

T—軟組織的處理（清創(chuàng)）傷口清創(chuàng)是最基本的處理61TIME原則

I---控制感染和炎癥

感染嚴重膿液較多時：含碘敷料和利凡諾紗條引流中度至輕度感染時選擇銀離子敷料。傷口難愈合時達4周以上？--傷口生物膜存在傷口細菌生物膜—MARSA（0.01％純次氯酸）必要時全身抗感染治療傳統(tǒng)的防腐劑（如雙氧水、EUSOL）因有細胞毒性作用不推薦使用局部甲硝唑凝膠用于治療真菌感染的傷口莫匹羅星，特殊的局部抗菌藥，沒有全身刺激。精選TIME原則

I---控制感染和炎癥

感染嚴重膿液較多時：含62TIME原則

M---濕潤平衡

保持傷口恒定的溫濕度利于傷口愈合傷口濕性愈合=適度濕潤的環(huán)境+密閉的環(huán)境過多滲出液會干擾重要細胞介質（如生長因子的正?；顒樱┚xTIME原則

M---濕潤平衡

保持傷口恒定的溫濕度利于傷口63TIME原則

M---濕潤平衡

滲液管理—選擇合適的敷料，促進傷口的濕潤平衡少量：泡沫敷料、滲液吸收貼大量滲液傷口：1.造口袋收集滲液2.NPWT:負壓引流精選TIME原則

M---濕潤平衡

滲液管理—選擇合適的敷料，促64

TIME原則

M---濕潤平衡

潛行傷口：徹底清創(chuàng)選擇合適的敷料：藻酸鹽、藻酸鹽銀離子+泡沫敷料（棉墊）外科治療：皮瓣移植精選

TIME原則

M---濕潤平衡

潛行傷口：精選65

TIME原則

E---傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化和在修復就會遲緩，傷口邊緣就會出現(xiàn)壞死組織和結痂肉芽過度生長—也會影響上皮化，需去除誘發(fā)因素（最常見的是菌群失調和創(chuàng)傷）變鈍或破壞的創(chuàng)緣可能提示菌群失調精選

TIME原則

E---傷口邊緣傷口干燥時，傷口邊緣的上皮化66IAD的定義與分級

失禁相關性皮炎IAD（incontinence-associateddermatitis）

暴露于尿液或糞便所造成的皮膚損傷，是一種發(fā)生在大小便失禁患者身上的接觸性刺激性皮炎，任何年齡階段均可發(fā)生，其影響的范圍不限于會陰部位。不僅會導致患者的不適，而且治療困難較大、費用較高。精選IAD的定義與分級

失禁相關性皮炎IAD（incontine67IAD的定義與分級

精選IAD的定義與分級精選68皮膚角質層結構模型健康的皮膚pH值為4-6，調節(jié)皮膚上的常居菌；酸性PH值可確保角質層結合和屏障功能達到最佳狀態(tài)。正常皮膚毛細血管承受的壓力2.1～4.4kPa精選皮膚角質層結構模型健康的皮膚pH值為4-6，調節(jié)皮膚上的常居69PI的危險因素與病理生理

精選PI的危險因素與病理生理精選70PI的危險因素與病理生理精選PI的危險因素與病理生理精選71PI的危險因素與病理生理剪貼力由兩層組織相鄰表面間的滑行而產(chǎn)生的進行性的相對移動所引起的，是由摩擦力和壓力相加而成，與體位有密貼關系。精選PI的危險因素與病理生理剪貼力精選72PI的危險因素與病理生理精選PI的危險因素與病理生理精選73IAD的危險因素與病理生理

危險因素：◆失禁◆失禁頻繁發(fā)作◆使用封閉性護理產(chǎn)品◆皮膚狀況差◆移動能力受限◆認知能力降低◆個人衛(wèi)生無法自理◆疼痛◆體溫升高◆藥物◆營養(yǎng)狀況差◆嚴重疾病

……精選IAD的危險因素與病理生理危險因素：精選74

IAD的危險因素與病理生理精選

IAD的危險因素與病理生理精選75壓力性損傷的風險評估風險評估工具1.當使用風險評估工具時，認識到其他的風險因素，并使用臨床判斷。警告：評估患者的壓瘡風險時，不可僅依賴風險評估的工具。2.使用風險評估工具時，選擇工具應該適用該人群，是有效而可靠的。3.經(jīng)驗證“Braden”適用于綜合醫(yī)院及老年患者精選壓力性損傷的風險評估風險評估工具精選76

失禁相關性皮炎風險評估精選

失禁相關性皮炎風險評估精選77

失禁相關性皮炎風險評估精選

失禁相關性皮炎風險評估精選78臨床鑒別IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥

“由表及里”的損傷浸漬和摩擦是主要原因通常發(fā)生在外陰、臀部、腹股溝和大腿內側淺表彌漫性損傷、邊界不清晰PI:

局部皮膚及皮下組織缺血性損傷

“由里及表”的損傷壓力和剪切力是主要的原因通常發(fā)生在骨隆突部位會出現(xiàn)局部深層的損傷精選臨床鑒別IAD：尿液和/糞便的接觸造成皮膚的炎癥精選79

臨床鑒別精選

臨床鑒別精選80PI的皮膚評估及評估工具

進行皮膚及組織評估（1/4）

對于存在壓瘡風險的患者，進行全面的皮膚評估?

入院后8小時內盡快評估?

作為每次風險評估的組成部分?

根據(jù)臨床條件和患者風險程度，持續(xù)動態(tài)評估

?

患者出院前評估1.1當患者全身狀況惡化時，應提高皮膚評估的頻率1.2記錄歷次全面皮膚評估的結果精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（1/4）81PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（2/4）

經(jīng)確認有壓瘡風險的患者，檢查其皮膚有無紅斑鑒別出紅斑的原因與范圍◆使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白◆指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況◆透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（2/4）精選82PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（3/4）

每次皮膚評估時要納入如下要素：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）進行皮膚評估時，要優(yōu)先評估：皮溫、水腫、受檢組織與周圍組織的一致性改變◆每次皮膚評估時都進行局限性疼痛的評估精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（3/4）精選83PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（4/4）

◆對于醫(yī)療器械之下及周圍的皮膚每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關的損傷◆對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，在皮膚—器械接觸區(qū)進行更為頻繁的皮膚評估（每天二次以上）。精選PI的皮膚評估及評估工具進行皮膚及組織評估（4/4）精選84PI的皮膚評估及評估工具

1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來評估愈合過程。壓瘡愈合量表（PUSH）2.利用臨床判斷來評估愈合跡象，如滲出量減少，傷口面積縮小，創(chuàng)面組織好轉。3.考慮使用初始的和隨后的一系列照片來監(jiān)測壓瘡隨時間推移的愈合過程。照片不可替代床旁評估，但可用作實用的記錄方式。若使用這種方法，應對照相技術和設備做標準化處理，以確保準確記錄壓瘡狀況，并可對不同時間的照片做出比較。

精選PI的皮膚評估及評估工具1.使用有效而可靠的壓瘡評估量表來85IAD的皮膚評估與評估工具皮膚評估

評估時間：所有大、小便失禁的患者應每天至少進行一次皮膚評估，或可根據(jù)失禁的發(fā)生頻率及患者的IAD危險因素進行調整評估部位：會陰、生殖器周圍、臀部、臀部皺褶、大腿、下背、下腹和皮膚褶皺（腹股溝、大腹部血管翳下方等）

評估內容：主要評估皮膚有無顏色、溫度、硬度改變，有無浸漬、紅斑、水皰、丘疹、膿皰、潰爛、剝脫、真菌或細菌性皮膚感染的跡象，有無燒灼、疼痛、瘙癢或刺痛感精選IAD的皮膚評估與評估工具皮膚評估精選86IAD的皮膚評估與評估工具IAD評估工具

1.IAD干預工具：區(qū)分出輕度、中度、重度IAD以及合并真菌感染，同時也給出了不同程度IAD的護理措施。2.