教授-11營(yíng)養(yǎng)生長(zhǎng)不良識(shí)別和干預(yù)

營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良是一營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良是一個(gè)描述性術(shù)語而描述兒童生長(zhǎng)不足或不能維持正常認(rèn)知功能低下，心理和運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后免疫功能低有多種評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，需要綜合判生物、心理、環(huán)境因素均可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不由疾病因素引起的為器質(zhì)由社會(huì)、環(huán)境或行為因素引起的為非器質(zhì)上述兩者的混合營(yíng)養(yǎng)不良（Undernutrition）推薦定義如果只有一個(gè)數(shù)據(jù)點(diǎn)用于評(píng)估和診斷營(yíng)如果有2個(gè)或多個(gè)生長(zhǎng)數(shù)據(jù)點(diǎn)用于識(shí)別和診斷營(yíng)-1~--2~-≥-按-1~--2~-≥-按≥--1~--2~-≥-體重增長(zhǎng)速度慢(<2歲(2~20歲平時(shí)體重平時(shí)體重平時(shí)體重能量/量能量/量能量/量營(yíng)養(yǎng)不良的定義Malnutrition（營(yíng)養(yǎng)不良WHO:Malnutrition,inallitsforms,includesundernutrition(wasting,stunting,underweight),inadequatevitaminsorminerals,overweight,obesity,andresultingdiet-related 營(yíng)養(yǎng)不足（消瘦、生長(zhǎng)遲緩、低體重Undernutrition（營(yíng)養(yǎng)不足消瘦（wasting）lowweight-for-生長(zhǎng)遲緩（stunting）lowheight-for-低體重（underweight）lowweight-for-<-2Z評(píng)分，或營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)學(xué)AmericanSocietyforParenteralandEnteralAnimbalancebetweennutrientrequirementandintake,resultingincumulativedeficitsofenergy,proteinormicronutrientsthatmaynegativelyaffectgrowth,developmentandotherrelevant延續(xù)3個(gè)月或以上者為慢性急性營(yíng)養(yǎng)不足主要影響體重慢性營(yíng)養(yǎng)不足常表現(xiàn)為生長(zhǎng)遲緩生長(zhǎng)不良的定義生長(zhǎng)不良（Failuretothrive由于缺乏足夠的可利用的營(yíng)養(yǎng)，致體重增長(zhǎng)不由于體重增長(zhǎng)速度下降，致兒童生長(zhǎng)達(dá)不到預(yù)體重增長(zhǎng)不良，是臨床最初、最可靠的營(yíng)養(yǎng)不足的信按體重 按身高體重按按身高WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)獲得廣泛認(rèn)可 全球兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀WHO兒童生長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)獲得廣泛認(rèn)可全球兒童營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)狀我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率《中國(guó)我國(guó)兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率《中國(guó)0-6歲兒童營(yíng)養(yǎng)發(fā)展報(bào)告(2012)2010年，5歲以下兒童低體重率為2010年，5歲以下兒童生長(zhǎng)遲緩2010年，5歲以下兒 歸因于營(yíng)養(yǎng)不良住院兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良發(fā)生率高德國(guó)：住院兒童入院時(shí)，低 ：生長(zhǎng)不良是手術(shù)患兒預(yù)后不佳，出院后再入院原因之一我國(guó)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良我國(guó)住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高營(yíng)養(yǎng)不生長(zhǎng)遲緩（HAZ<-2），低體重（WAZ<-2），消瘦（WHZ<-2）營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)：生長(zhǎng)遲緩（HAZ<-1），低體重（WAZ<-1），消瘦（WHZ<-營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的遠(yuǎn)期影響早產(chǎn)伴生長(zhǎng)不良者結(jié)局更兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的不同成因疾病是兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的重要原因兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的不同成因疾病是兒童營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的重要原因疾病導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)營(yíng)養(yǎng)不良（營(yíng)養(yǎng)不足）臨床營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的識(shí)別兒童生長(zhǎng)的長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)（兒保門診定期測(cè)量身高（長(zhǎng)）膳食評(píng)估（進(jìn)食行為評(píng)估患病兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估（入院及住院期間營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的進(jìn)一步分析和診斷喂養(yǎng)仔細(xì)詢問兒童飲食習(xí)慣，食物攝入量，兒童-喂養(yǎng)者的互?膳食評(píng)個(gè)人特應(yīng)性皮炎、食物過敏、胃食管反是否反 、腹瀉發(fā)育進(jìn)營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的進(jìn)一步分析和診斷史父母身高、父母性發(fā) 、父母兒童期的營(yíng)養(yǎng)狀胃腸道疾病，乳糜瀉、炎癥性腸病體格檢準(zhǔn)確測(cè)量體格生長(zhǎng)指仔細(xì)檢查有無器質(zhì)性疾病的信?檢根據(jù)病史和體格檢查決血常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀腺功能能量能量攝入不能量吸收不能量需求增慢Celiac腸易激綜合癥（炎癥性腸病 急慢性腹瀉圍手術(shù)期胃食管反 急性胰腺 燒營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案提 相適應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)咨、蛋白質(zhì)及其他各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z定期隨治療成按身高體重器質(zhì)性疾病的臨床信號(hào)?性心臟病或心力衰竭（心臟雜音、水腫、頸靜脈擴(kuò)張臟器腫大，或淋腫反復(fù)腹瀉 、脫器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/最多見于3~18非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)人群醫(yī)學(xué)狀心理狀異常（腦癱、孤獨(dú)癥、三體綜合癥發(fā)育遲胃食管反低出生體重/早口腔健康不喂養(yǎng)技巧不父母養(yǎng)育知識(shí)不家庭不產(chǎn)后抑貧營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良的臨床管理營(yíng)養(yǎng)干在營(yíng)養(yǎng)均衡的基礎(chǔ)上，給予營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化，促進(jìn)生行為干喂 的識(shí)別和干長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)隨再識(shí)別和治療疾中位數(shù)中位數(shù)9嬰幼兒能量需要量的估算 醫(yī)學(xué)會(huì)/營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的能量需要量估算[Estimatedenergyrequirements（EER）]=總能量消耗+能量沉積0~3月齡：[89×體重(kg)-100]+4~6月齡：[89×體重(kg)-100]+7~12月齡[89×體重(kg)-10013~36月齡[89×體重(kg)-100]+簡(jiǎn)易能量需要量0~6月齡：907~12月齡：801~歲900kcal/d800能量需要量舉例107.0kg能量需要量舉例107.0kg身長(zhǎng)相當(dāng)于9中位數(shù) 7.0kg80kcal/kg/d5608.8kg80kcal/kg/d704追趕性生長(zhǎng)需要高能量/高蛋白WHO8.9%~11.5%，可促進(jìn)兒0-6月0-6月齡營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)強(qiáng)調(diào)喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)，配合必要的營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)強(qiáng)化不足者，添加高能量高蛋白配方（早產(chǎn)兒配方、紐荃星輕度營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良可以通過改進(jìn)喂養(yǎng)而恢從按需喂養(yǎng)到基本按時(shí)喂養(yǎng)（2~3個(gè)月不強(qiáng)迫喂以體重增長(zhǎng)為依據(jù)，不單純強(qiáng)調(diào)奶6月齡后營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)干預(yù)6月齡起在喂養(yǎng)基礎(chǔ)上，添根據(jù)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況決定輔食添加時(shí)除非有明顯發(fā)育落后平衡輔食和推薦選擇高蛋白、高能量特殊配方應(yīng)用高能量配方時(shí)，總攝入量可能減少營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良兒童的奶量和輔食量需要綜合考慮高能量、高蛋白配方可高能量、高蛋白配方可促進(jìn)生長(zhǎng)高能量、高蛋白配方奶能量80~100普通配方奶67kcal/100普通牛奶、酸奶能量50kcal/100高能量、高蛋白配方和蛋白質(zhì)攝每日奶量400mL， 約100奶類是嬰幼兒重要的能量、蛋白質(zhì)紐荃星：高能量全營(yíng)養(yǎng)嬰兒配方適用于<0-12個(gè)月或體重低于9kg的嬰幼1999年英國(guó)率先上市，2015年3月登陸適用于生長(zhǎng)不良兒童，追趕生長(zhǎng)不良的早產(chǎn)含（中鏈甘油三酯足量蛋白質(zhì)LCPs 為足月嬰兒設(shè)高白、高能量配方安全、有效高白、高能量配方安全、有效高能量/高蛋白配方耐受良好40名2~43周FTT嬰兒，分別在1天內(nèi)直接轉(zhuǎn)換（或在3天內(nèi)逐漸轉(zhuǎn)換（ST）到高能量/高蛋白配方10名退出，F(xiàn)S組6名，ST組4前2天FS組大便次數(shù)明顯多于ST兩 次數(shù)無差?能量配合蛋白質(zhì)等促進(jìn)生長(zhǎng)強(qiáng)化能量配合蛋白質(zhì)等促進(jìn)生長(zhǎng)強(qiáng)化嬰兒配方組（NDF）攝物質(zhì)，生長(zhǎng)更好蛋白質(zhì)、維生素和能量補(bǔ)充配方組（ESF）較NDF組男嬰身高Z評(píng)分促進(jìn)危重癥嬰兒的蛋白質(zhì)合成長(zhǎng)期高能量高蛋白配方長(zhǎng)期高能量高蛋白配方干預(yù)觀察3~4歲兒童，按身高體重干預(yù)48周，每天450按體重百分嬰兒添加輔食的重要性滿足嬰兒的營(yíng)養(yǎng)輔食為7-24月齡嬰兒提供大部分必需營(yíng)養(yǎng)7-12月齡喂養(yǎng)嬰兒，99%鐵、75%鋅、80%維生素B6、促進(jìn)嬰兒生理發(fā)咀嚼、吞咽、牙齒萌胃腸道發(fā)育，腸道菌群形滿足和促進(jìn)嬰兒學(xué)習(xí)吃多樣化食物，刺激嬰幼兒認(rèn)知和感知覺嬰兒輔食添加時(shí)機(jī)影響 喂養(yǎng)、影響喂養(yǎng)的持嬰兒輔食添加時(shí)機(jī)影響 喂養(yǎng)、影響喂養(yǎng)的持預(yù)防過敏—輔食添加推薦的變遷回避花生、牛奶、雞蛋等易過敏食物至122005年后的觀察性隊(duì)列研究和近2提前至4月齡，相比6 、澳大利亞等，相繼推出新的嬰兒輔食添加指南，并多次更新。目前大致建議：滿6月齡左右，不早于4預(yù)防過敏—預(yù)防過敏—仍推薦在嬰兒滿6月齡時(shí)歐洲專家共識(shí)：基于對(duì)全面、長(zhǎng)期健康考慮，推薦過敏高風(fēng)險(xiǎn)嬰兒滿6月齡時(shí)添加輔食過敏嬰兒——輔食添加對(duì)一種食物過敏可能增加對(duì)其他食物過嚴(yán)重牛奶蛋白過敏嬰兒，易發(fā)生多種食物過必要時(shí)，在添加輔食前進(jìn)行皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，或特異性IgE檢每添加一種新的食物必須從少量開始3~5天可嘗試添加一種新的可疑建議記錄飲食筆早產(chǎn)早產(chǎn)/低出生體重兒輔食添加低出生體重，或生長(zhǎng)不良者，更需要營(yíng)營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化配方奶只能提供部分營(yíng)養(yǎng)腸道生長(zhǎng)和腸道菌群的促需要引入固體食早產(chǎn)兒更易出現(xiàn)咀嚼、吞咽異常，進(jìn)食需要心理、行為的培養(yǎng)和早產(chǎn)/低出生體重兒輔食添加歐洲專家推薦早產(chǎn)兒輔食添糾正胎齡40周，再加12個(gè)人建議：糾正胎齡滿4個(gè)月后，出生月齡滿6個(gè)月至糾正胎齡滿6個(gè)月可能需要化評(píng)估嬰兒的行為發(fā)育水抬頭穩(wěn)、能靠坐，能接受小勺喂發(fā) 7-247-9月齡7-247-9月齡 400kcal（600ml），輔食20010-12月齡：400kcal（600ml），輔食30013-24月齡：350kcal（500ml），輔食550營(yíng)養(yǎng)/10862奶提供430WHO推薦的理想輔食鐵、鋅、鈣、維生素A、維生素C推薦肉類作為早期添加推薦肉類作為早期添加的輔食肉類（畜禽肉）富含血紅 CentersforDiseaseControlandpreventingandcontrollingirondeficiencyintheUnitedStates.MMWRMorbMortalWklyRep1998;47:1–36.AmericanAcademyofPediatricsCommitteeonNutrition.Complementaryfeeding.In:KleinmanRE,ed.Pediatricnutritionhandbook.ElkGroveVillage,IL:AmericanAcademyofPediatrics,肉類（畜禽肉）為非易過敏肉類還能改善嬰兒鋅營(yíng)養(yǎng)狀況肉類（畜禽肉）同時(shí)提供鐵肉類對(duì)人類健康危害主要聚焦于加工肉營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒可能存在鋅缺身長(zhǎng)（高）增長(zhǎng)不良可能是鋅缺乏的表現(xiàn)之早產(chǎn)/低出生體重嬰兒不營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良嬰兒常伴有胃腸道早期添加肉類有助嬰兒早期添加肉類有助嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育嬰兒可耐受肉類，并減少缺鐵性貧血、缺鋅，促進(jìn)身長(zhǎng)、頭圍增長(zhǎng)等Meatintakeandironstatusinlateinfancy:aninterventionstudy.JPediatrGastroenterolNutr1998;26:26–33.30.Meatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:feasibilityandimpactonzincintakeandstatus.JPediatrGastroenterolNutr.Meatconsumptionispositivelyassociatedwithpsychomotor childrenupto24monthsofage.JPediatrGastroenterolNutrEvaluationofmeatasafirstcomplementaryfoodforbreastfedinfants:impactonironintake.NutrRev.2011;69Suppl1:S57-63.Meatconsumptionisassociatedwithlessstuntingamongtoddlersinfour esettings.FoodNutrBull.2011;32(3):185-91.Highproteinintakefrommeatascomplementaryfoodincreasesgrowthbutnotadiposityinbreastfedinfants:arandomizedtrial.AmJClinNutr.推薦早期添加蛋黃和雞蛋要見于蛋白過敏，但不超過雞蛋營(yíng)養(yǎng)豐富早期添加蛋黃和雞蛋可改善嬰兒營(yíng)澳大利亞，6月齡嬰兒，每周4個(gè)蛋黃，持續(xù)6個(gè)厄瓜多爾，6~9月齡嬰兒，每天1個(gè)雞蛋，持續(xù)6個(gè)早期接觸雞蛋可減少雞蛋中重度濕疹嬰兒，4個(gè)月起少量接觸雞12月齡時(shí)干預(yù)組和對(duì)照組雞蛋過敏率：33%、合理配膳 優(yōu)膳有方醫(yī)院3.0版功能膳合理配膳優(yōu)膳有方醫(yī)院3.0版功能膳0-2歲是學(xué)習(xí)“吃”的關(guān)鍵期0-2歲是學(xué)習(xí)“吃”的關(guān)鍵期0-2歲嬰幼兒接受喂養(yǎng)→主動(dòng)進(jìn)味覺、嗅覺、觸覺、視覺、聽覺等感知覺發(fā)認(rèn)知能力、運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力自我意識(shí)形營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良兒童的行為干預(yù)90%以上非器質(zhì)性營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良由喂養(yǎng)問題引器質(zhì)性疾病兒童也應(yīng)注意飲食行為的糾正和培喂養(yǎng)問題的干預(yù)，包括兒童以及父母或兒童的進(jìn)食父母或喂養(yǎng)者的喂養(yǎng)行0-2歲是兒童學(xué)習(xí)吃的關(guān)鍵時(shí)兒童喂養(yǎng)/兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食不僅限于營(yíng)養(yǎng)/生長(zhǎng)不良常發(fā)生于喂?轉(zhuǎn)配方喂大約25%的父母認(rèn)為自己的孩子有喂養(yǎng)問部分為家長(zhǎng)的誤部分是輕微的少數(shù)，1%~5%為喂養(yǎng)兒童喂養(yǎng)/進(jìn)食的分類喂養(yǎng)/進(jìn) 兒缺乏食選擇性進(jìn)害怕進(jìn)父母或喂養(yǎng)不同的喂養(yǎng)兒童缺乏食欲“嬰兒厭食”，對(duì)吃飯不感 兒童缺乏食欲“嬰兒厭食”，對(duì)吃飯不感 型氣兒童缺乏食欲的臨床處理兒童選擇性進(jìn)食（兒童選擇性進(jìn)食（食偏食家長(zhǎng)誤，輕微挑 嚴(yán)重挑食物種類不超過10~15種，口腔運(yùn)動(dòng)功能異常、感覺異90%的孤獨(dú)癥兒童有喂養(yǎng)問題，主要為此類器質(zhì)性疾腦發(fā)育，口腔運(yùn)動(dòng)功能異兒童選擇性進(jìn)食的臨床處理教育父兒童需要重復(fù)8~15次，才能接受