肺梗塞護(hù)理查房-課件

2023/1/4肺栓塞的護(hù)理心胸外科-陳江

2022/12/29肺栓塞的護(hù)理2023/1/4內(nèi)容提要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護(hù)理問題及措施肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的出院指導(dǎo)2022/12/29內(nèi)容提要病例介紹病情介紹姓名：賀桂風(fēng)性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側(cè)血氣胸、肺部感染病情介紹2023/1/4病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時，于11月16日八時二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg?；颊哂?1月21日在氣管內(nèi)麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護(hù)室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、補(bǔ)液等處理。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)抗炎，加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細(xì)胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運(yùn)動，擇日出院?；颊哂?2月6日17:28分上廁所時突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時85%，予完善相關(guān)檢查，全院大會診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測凝血功能，當(dāng)INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2022/12/29病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補(bǔ)液等對癥治療導(dǎo)尿、胃腸減壓完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關(guān)科室會診：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、全院大會診請麻醉科行動脈置管，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓

急救處理安置患者取半坐臥位2023/1/4急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/29急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕2023/1/4初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2022/12/29初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓2023/1/4

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。2022/12/29【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2023/1/4臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2022/12/29臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠2023/1/4肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/29肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)2023/1/4高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊撸婚L時間操作電腦者或者預(yù)期要長時間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2022/12/29高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；?023/1/4

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。

2022/12/29

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表2023/1/4

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

2022/12/29(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的2023/1/4(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

2022/12/29(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板2023/1/4

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足2022/12/29(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在2023/1/4

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血

2022/12/29(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不2023/1/4

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

2022/12/29(5)休克約10％患者發(fā)生休克，2023/1/4

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2022/12/29(6)其他如室上性心動過速、充血2023/1/4實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾?，伴肺段或肺葉的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

2022/12/29實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dim【病理生理】【病理生理】2023/1/42022/12/29肺梗塞護(hù)理查房-課件【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達(dá)30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥

肺梗死【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：2023/1/4肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2022/12/29肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕2023/1/4本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2022/12/29本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療?！局委煛?.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血?！局委煛?.特異性治療：【溶栓治療】適應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者。【溶栓治療】適應(yīng)癥：【溶栓治療】禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等?！救芩ㄖ委煛拷砂Y

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣瓶鼓委煟骸局委煛竣鞘中g(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。【治療】⑶手術(shù)治療：【溶栓治療的護(hù)理】

溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】溶栓治療前護(hù)理措施【溶栓治療的護(hù)理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。

【溶栓治療的護(hù)理】③評估：【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】④通路準(zhǔn)備：【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】治療中護(hù)理措施：

【溶栓治療的護(hù)理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理

【溶栓治療的護(hù)理】用藥效果觀察【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療?！究鼓委煹淖o(hù)理】抗凝方案【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據(jù)情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR2023/1/4溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動3．做好皮膚護(hù)理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

2022/12/29溶栓后的護(hù)理2023/1/4溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。溶栓治療時護(hù)士不能離開床旁?。?！

2022/12/29溶栓后的并發(fā)癥

出血2023/1/4肺栓塞的一般護(hù)理知識

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息至少兩周，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。

5．正確吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式，必要時行機(jī)械通氣。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復(fù)查動脈血氣及心電圖（竇性心動過速最常見）。

8．觀察用藥反應(yīng)。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時使用開塞露或洗腸。11.加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。2022/12/29肺栓塞的一般護(hù)理知識1．適宜的治療、休2023/1/4P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。2022/12/29P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停2023/1/4

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)。

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時保持輸氧裝置通暢，必要時機(jī)械通氣。

4監(jiān)測動脈血氣分析。

5協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2022/12/29P2氣體交換受損2023/1/4P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2022/12/29P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、2023/1/4P4清理呼吸道低效

1、

指導(dǎo)病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫(yī)囑按時給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時給病人翻身排背，協(xié)助其咳嗽咳痰。4、機(jī)械深度排痰。5、按需時吸痰。

2022/12/29P4清理呼吸道低效

2023/1/4P5有再栓塞的危險

1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

2、不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。4、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。5、吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2022/12/29P5有再栓塞的危險

2023/1/4

P6體溫過高

1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫。2、物理降溫，大動脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。

5、定時監(jiān)測體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導(dǎo)。2022/12/29

P6體溫過高2023/1/4

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位。2、使用翻身時間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作。5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水擦洗。6、增加營養(yǎng)飲食。2022/12/29P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位2023/1/41、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會，及時緩解患者的不適。3、監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。

4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，保持良好的心境。5、介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、

經(jīng)常給予患者語言性和非語言性的安慰。7、動員家庭社會支持系統(tǒng)實施有效的心理護(hù)理。

P8頻死感相關(guān)因素：身體和心理異常感覺，呼吸急促，胸痛2022/12/291、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者2023/1/4P9有管道脫落的危險

1、向患者講解氣管插管及氣管切開的目的及注意事項。2、立即用血管鉗撐開氣管切口處，同時通知醫(yī)師，根據(jù)患者情況進(jìn)行處理3、當(dāng)患者切開時間超過一周竇道已形成時，更換套管重新置入，連接呼吸機(jī)，氧流量調(diào)至100%，然后根據(jù)病情再調(diào)整。4、如切開時間在一周以內(nèi)，立即進(jìn)行氣管插管，連接呼吸機(jī)，通知專業(yè)醫(yī)師重新置管。5、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速準(zhǔn)備好搶救藥品物品，如患者出現(xiàn)心跳驟停時立即給予心臟按壓。6、配合醫(yī)師抽血行動脈血氣分析，根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。7、嚴(yán)密觀察生命體征及神志、瞳孔、血氧飽和度的變化，及時報告醫(yī)師進(jìn)行處理。8、病情穩(wěn)定后補(bǔ)記搶救記錄，安置好病人。9、患者意外脫管重在預(yù)防，護(hù)理人員應(yīng)注意：（1）對于頸部粗短者，使用加長型氣管套管，并牢固固定。（2）對于煩躁不安者，給予必要的肢體約束或根據(jù)醫(yī)囑鎮(zhèn)靜。（3）在為患者實施各種治療護(hù)理（如翻身、拍背、吸痰等）時應(yīng)專人固定套管，病情允許盡量分離呼吸機(jī)管道，以防套管受呼吸機(jī)管道重力作用而致脫管。（4）更換固定系帶時，應(yīng)兩人操作，一人固定套管，一人更換。2022/12/29P9有管道脫落的危險

1、向患者講解氣管2023/1/4P10營養(yǎng)不足

1、向病人解釋增加營養(yǎng)的重要性，介紹營養(yǎng)食譜，給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食（蔬菜、水果、牛奶、肉、蛋、豆制品類），必要時給予靜脈高營養(yǎng)或血液制品，糾正貧血增強(qiáng)抵抗力，促進(jìn)早日康復(fù)。

2、高熱時給予對癥處理，物理降溫，減少機(jī)體消耗。

3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。

2022/12/29P10營養(yǎng)不足

2023/1/4P11焦慮

1建立良好的護(hù)患關(guān)系，多與病人接觸、談心，了解病人的思想動態(tài)。

2護(hù)士以誠待病人，處處為病人著想，解決病人的急需，爭取使病人少花錢治好病。

3多向病人講解病情的進(jìn)展及治療效果，使病人對治療充滿信心。2022/12/29P11焦慮

2023/1/4

1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時滿足患者所需。3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說明康復(fù)程序。P12自理缺陷相關(guān)因素：活動無耐力，醫(yī)療受限2022/12/29P12自理缺陷相關(guān)因素：活動無耐力，2023/1/4P13自我形象紊亂

1多與病人接觸，護(hù)士不能有任何傷及病人自尊心的言行。2加強(qiáng)皮膚護(hù)理，保持皮膚清潔，預(yù)防壓瘡

。3鼓勵帶管的病人正視暫時的現(xiàn)狀，告知病人氣管插管及氣管切開套管的目的及注意事項。2022/12/29P13自我形象紊亂

2023/1/4肺栓塞的預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點：1.改變生活方式，如戒煙酒，適當(dāng)運(yùn)動，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng)減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶，多飲水，控制血壓、血脂、血糖、體重，降低血液的高凝狀態(tài)，預(yù)防或減少血栓形。2.長期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動下肢。3.下肢外傷或者長期臥床時，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物，患者不宜長時間保持一個體位，防止下蹲過久。4.孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動量，不要久臥床。長期服用避孕藥的婦女，服藥時間不要超過5年。5.曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹）最好能定期接受檢查。6.經(jīng)過胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，則需要使用抗凝藥物和機(jī)械性預(yù)防措施來預(yù)防深靜脈血栓形成。7另外，還可以采取機(jī)械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預(yù)防措施，尤其對于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，更需要終身口服抗凝劑來預(yù)防。2022/12/29肺栓塞的預(yù)防1、按時服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量避免服用抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等2、飲食以清淡易消化、富含維生素、高纖維素、低脂、少食生硬及含雞骨魚刺等食物，以防損傷消化道黏膜引起出血，避免使用富含維生素K的食物，如蘿卜、菠菜、咖啡等食物，其可減少華法林的作用3、自我觀察出血現(xiàn)象，注意早期出血癥狀，注意飲食，不可服用影響藥物4、按醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)5、注意下肢的活動，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)6、定期隨診，病情有變化時及時就醫(yī)7、注意休息，改變不良的生活方式出院指導(dǎo)1、按時服藥：特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用，盡量2023/1/4THANKYOU祝天天開心

2022/12/29THANKYOU祝天天開心2023/1/4肺栓塞的護(hù)理心胸外科-陳江

2022/12/29肺栓塞的護(hù)理2023/1/4內(nèi)容提要病例介紹肺栓塞的相關(guān)知識針對該患者提出主要的護(hù)理問題及措施肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的出院指導(dǎo)2022/12/29內(nèi)容提要病例介紹病情介紹姓名：賀桂風(fēng)性別：女年齡：63歲床號：51床診斷：右側(cè)多發(fā)性肋骨骨折、雙肺挫傷、右側(cè)血氣胸、肺部感染病情介紹2023/1/4病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受傷2小時，于11月16日八時二十五分急診平車入院，體查：體溫38.0攝氏度，脈搏80次/分，呼吸25次/分，血壓120/70mmHg?；颊哂?1月21日在氣管內(nèi)麻下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)畢于14:40麻醉清醒安返監(jiān)護(hù)室，傷口敷料干潔，接右胸管及尿管于床旁，引流通暢，醫(yī)囑予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗炎、止血、補(bǔ)液等處理。手術(shù)順利，術(shù)后繼續(xù)抗炎，加強(qiáng)翻身拍背，協(xié)助咳嗽咳痰，加強(qiáng)肺功能鍛煉，術(shù)后恢良好。予11月26日，拔除胸腔引流管。12月1日，血常規(guī)五分類：白細(xì)胞5.5*10^9/L,血紅蛋白95g/L，血小板417*10^9/L，醫(yī)囑予阿司匹林抗血小板治療，囑其多下床運(yùn)動，擇日出院。患者予12月6日17:28分上廁所時突然暈倒，扶到床上，呼吸急促，口唇發(fā)紺，HR110次/分，呼吸26次/分，血壓130/80mmHg,BS:8.4mol/L，血氧飽和度：40%，予17:30麻醉科行氣管插管，醫(yī)囑予呼吸機(jī)輔助呼吸，在純氧下血氧飽和度：60-70%，最高時85%，予完善相關(guān)檢查，全院大會診，考慮肺梗塞，醫(yī)囑予尿激酶溶栓治療，定期監(jiān)測凝血功能，當(dāng)INR低于3.0后改低分子肝素鈣抗凝治療，22:05尿激酶治療后血氧飽和度94%以上。12月10日，予床旁局麻下行氣管切開術(shù)，繼續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，于12月15日，醫(yī)囑予停呼吸機(jī)輔助呼吸改氣管切開處吸氧，目前患者病情平穩(wěn)。2022/12/29病例介紹患者因車禍致頭、胸部及全身多處受急救處理安置患者取半坐臥位高流量面罩吸氧，急請麻醉科行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，麻醉科深靜脈置管，給予抗血小板聚集、降心率、利尿、補(bǔ)液等對癥治療導(dǎo)尿、胃腸減壓完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、床旁胸片、床旁B超急請相關(guān)科室會診：心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、全院大會診請麻醉科行動脈置管，監(jiān)測血壓及中心靜脈壓

急救處理安置患者取半坐臥位2023/1/4急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕L心電圖示竇性心動過速、ST-T段改變Blood-RtWBC11.5×109／LHGB123g／LPLT386×109／L

2022/12/29急診檢查結(jié)果D_二聚體31.16ug∕2023/1/4初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓塞2022/12/29初步診斷胸悶、呼吸困難查因：高度懷疑肺栓2023/1/4

概念肺栓塞（pulmonaryembolism）是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見的栓子是血栓，其余為少見的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。2022/12/29【概述】急性肺栓塞：指發(fā)病時間較短，一般在14日以內(nèi)，新鮮血栓堵塞肺動脈者。若發(fā)病時間超過14天，在3個月以內(nèi)者，為亞急性肺栓塞。

【概述】急性肺栓塞：2023/1/4臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診國內(nèi)對肺栓塞的警惕率不高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高可高達(dá)20%--30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過積極治療者死亡率可明顯下降，可下降至2%--8%2022/12/29臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠2023/1/4肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)的首位原因占68%

心臟病為我國肺栓塞的最常見原因，占40％。腫瘤在我國為第二位原因，占35％妊娠和分娩極少數(shù)人因靜脈輸入的藥物顆粒和留置導(dǎo)管頭端堵塞肺動脈引起。其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞極少數(shù)人是因為遺傳造成血液的高凝狀態(tài)而致血栓形成。如凝血因子突變、凝血酶原基因缺陷等。

2022/12/29肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓是公認(rèn)2023/1/4高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長時間操作電腦者或者預(yù)期要長時間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時間超過6小時）；長期臥床或需要制動人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。2022/12/29高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；?023/1/4

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)突然死亡。

2022/12/29

肺栓塞的癥狀和體征并沒有特異性。臨床表2023/1/4

(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時間的長短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時間長，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率40～50次／分鐘。大約有80%~90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀

2022/12/29(1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的2023/1/4(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫性痛，可能是肺動脈高壓或右心室缺血。因冠狀動脈供血不足，也常可發(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%~90%的病人會有胸痛

2022/12/29(2)胸痛常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板2023/1/4

(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時可伴腦供血不足2022/12/29(3)暈厥往往提示有大的肺栓塞存在2023/1/4

(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見。只有10%~30%的病人出現(xiàn)咳血

2022/12/29(4)咯血當(dāng)有肺梗死或充血性肺不2023/1/4

(5)休克約10％患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。

2022/12/29(5)休克約10％患者發(fā)生休克，2023/1/4

(6)其他如室上性心動過速、充血性心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過度通氣等2022/12/29(6)其他如室上性心動過速、充血2023/1/4實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：①通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；②通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；③肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時作肺動脈造影。3、肺動脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1％，對老年人，特別是重癥患者有一定的危險性，一般不提倡該項檢查。4、電腦掃描肺動脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10％肺栓塞的患者有陽性表現(xiàn)，但缺乏特異性。7螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時可見明顯的肺動脈充盈缺損，但費用昂貴。

2022/12/29實驗室檢查

1、D-二聚體（D-Dim【病理生理】【病理生理】2023/1/42022/12/29肺梗塞護(hù)理查房-課件【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下降

右心室后負(fù)荷增加卵圓孔右向左單向開放

心內(nèi)血液由右向左分流體循環(huán)低血壓

急性肺源性心臟病組織缺血缺氧【病理生理】肺動脈栓塞對循環(huán)功能的影響室間隔左移，左室充盈下【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動脈機(jī)械、神經(jīng)反射和體液因素

肺血管阻力和肺動脈壓增高

肺動脈壓力增高和栓塞處血流沖擊血管反射性肺動脈收縮

不存在原有心臟病時肺血管被阻塞范圍

后果20%～30%

一定程度的肺動脈高壓，30%～40%時MPAP可達(dá)30mmHg

右心室平均壓可升高;

40%～50%時MPAP可達(dá)到40mmHg右心室充盈壓增加，心臟指數(shù)下降;50%～70%持續(xù)的嚴(yán)重的肺動脈高壓;85%出現(xiàn)所謂“斷流”現(xiàn)象可至猝死【病理生理】肺動脈栓塞對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響栓子阻塞肺動【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣通氣功能障礙

肺泡表面活性物質(zhì)減少局部或彌漫性肺水腫和肺不張

肺泡死腔增加通氣量（V）與肺血流量（Q）的比例失調(diào)肺血分流進(jìn)一步加重低氧血癥

肺梗死【病理生理】肺動脈栓塞對肺及呼吸功能的影響反射性支氣管痙攣【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：栓子性質(zhì)栓子大小栓子阻塞范圍栓塞后釋放的液體因子原心肺功能【臨床癥狀】PE的嚴(yán)重程度取決于：2023/1/4肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對于存在有可能引起肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。

2022/12/29肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕2023/1/4本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺病、肺部腫瘤、急性心肌梗塞、充血性心衰、膽囊炎、胰腺炎等疾病混淆，但放射性核素、電子計算機(jī)斷層掃描和核磁共振等檢查有助于鑒別。2022/12/29本病易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢性阻塞性肺【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療。

1.對癥治療：舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。【治療】PE的治療分為對癥治療和特異性治療?！局委煛?.特異性治療：溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防再栓塞。⑴溶栓治療：主要適用于大面積PE者，伴休克和（或）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者。溶栓治療的最佳時間為14天內(nèi)。溶栓的并發(fā)癥為出血。【治療】2.特異性治療：【溶栓治療】適應(yīng)癥：

目前溶栓治療主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞。指征是確診肺栓塞,具體包括:大塊肺栓塞、肺栓塞伴休克、原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者?！救芩ㄖ委煛窟m應(yīng)癥：【溶栓治療】禁忌癥絕對禁忌癥:活動性內(nèi)出血,近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌癥:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺(10d內(nèi)),10d內(nèi)出現(xiàn)過胃腸道出血,15d內(nèi)發(fā)生過嚴(yán)重外傷、2個月內(nèi)出現(xiàn)過缺血性中風(fēng)、控制不好的重度；高血壓(收縮壓>180mmHg,舒張壓>110mmHg)、近期心肺復(fù)蘇、出血性疾病、肝腎疾病、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病等?！救芩ㄖ委煛拷砂Y

【治療】⑵抗凝治療：防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動力學(xué)穩(wěn)定患者的基本治療方法。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林、阿司匹林、氫氯吡格雷?！局委煛竣瓶鼓委煟骸局委煛竣鞘中g(shù)治療：可根據(jù)要求用介入的方法利用不同功能的導(dǎo)管將血栓粉碎。⑷預(yù)防再栓塞：減少或避免血栓形成，如糾正血液的高凝狀態(tài)，避免血管內(nèi)皮的損傷、減少血液的淤積等。【治療】⑶手術(shù)治療：【溶栓治療的護(hù)理】

溶栓治療前護(hù)理措施

提供安靜舒適、利于搶救的病房。給予吸氧（3~6L∕min），嚴(yán)重缺氧患者，給予高流量吸氧（10L∕min），必要用機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征，氧飽和度，控制血壓在正常水平?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】溶栓治療前護(hù)理措施【溶栓治療的護(hù)理】

③評估：病史和近期用藥情況以及近12小時有無血尿，大便潛血；判斷患者有無溶栓禁忌證；12小時內(nèi)是否有動、靜脈穿刺點；評估血常規(guī)、凝血時間、血小板計數(shù)等。

【溶栓治療的護(hù)理】③評估：【溶栓治療的護(hù)理】④通路準(zhǔn)備：留置2條靜脈通道：一條為溶栓專用通道，一條為備用搶救用藥通道。備好搶救藥品和各種搶救儀器?！救芩ㄖ委煹淖o(hù)理】④通路準(zhǔn)備：【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：①溶栓要需用輸液泵泵入，保證藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。②血壓袖帶應(yīng)避開進(jìn)行，避免測血壓時影響溶栓藥物勻速進(jìn)入體內(nèi)。③遵醫(yī)囑進(jìn)行血藥濃度的監(jiān)測等。【溶栓治療的護(hù)理】治療中護(hù)理措施：

【溶栓治療的護(hù)理】

用藥效果觀察

新鮮血栓被溶解,血管再通,并恢復(fù)肺供血是溶栓成功的一個重要標(biāo)志。

再灌注反應(yīng):患者表現(xiàn)頭昏、耳鳴及頭痛,此反應(yīng)輕微用藥后消失,無需特殊處理

【溶栓治療的護(hù)理】用藥效果觀察【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防出血溶栓治療最常見的并發(fā)癥是出血,其發(fā)生率為5%~7%,致死性出血的發(fā)生率為1%,顱內(nèi)出血發(fā)生率約為1.2%,約半數(shù)死亡。觀察再栓塞癥狀：肺栓塞三聯(lián)征【溶栓治療的護(hù)理】溶栓并發(fā)癥的觀察和預(yù)防【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案

肝素/低分子肝素+口服抗凝劑,華法令使凝血酶原時間延長到正常的1.5~2.5倍,國際標(biāo)準(zhǔn)化比率至2.0~2.5之間,然后停用肝素治療?？诜鼓幍寞煶掏ǔ?個月~1年,并發(fā)肺動脈高壓和肺心病患者,療程延長或終身治療。【抗凝治療的護(hù)理】抗凝方案【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR

主張每6小時測定1次,以后根據(jù)情況1~2d測定1次,平穩(wěn)后改為每周1~2次用藥指導(dǎo)

加強(qiáng)華法令抗凝作用的藥物：促進(jìn)蛋白合成的激素、非類固醇類抗炎藥、H2拮抗劑等的藥物,抑制華法令抗凝作用的藥物：利福平、巴比妥、口服避孕藥等【抗凝治療的護(hù)理】監(jiān)測APTT和INR2023/1/4溶栓后的護(hù)理1．心理護(hù)理

2．有效制動3．做好皮膚護(hù)理4．合理營養(yǎng)5．保持大便通暢。

2022/12/29溶栓后的護(hù)理2023/1/4溶栓后的并發(fā)癥

出血皮膚、黏膜出血

最常見，包括皮膚、穿刺點、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，必要時采用手動測血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。應(yīng)教會患者掌握自我護(hù)理方法以預(yù)防出血。如不要挖鼻孔、避免碰撞不要用鋒利剃須刀,也應(yīng)注意觀察相關(guān)出血傾向。皮膚壞死：見于大劑量使用華法令或C蛋白缺陷的患者,較少見,多發(fā)生于用藥后1周腦出血

注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血

注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血

隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。泌尿系統(tǒng)出血

注意觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見小量咯血。溶栓治療時護(hù)士不能離開床旁！！！

2022/12/29溶栓后的并發(fā)癥

出血2023/1/4肺栓塞的一般護(hù)理知識

1．適宜的治療、休息環(huán)境患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2．絕對臥床休息至少兩周，防止活動促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3．注意保暖，保護(hù)皮膚完整性,并增加舒適度，合并下肢靜脈栓塞,可將患肢用軟枕抬高20~30°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,禁止按摩患肢及對患肢行冷熱敷。4．止痛胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動。

5．正確吸氧，給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧,還應(yīng)根據(jù)缺氧程度、血氣分析結(jié)果,及時調(diào)整給氧的流量、時間和方式，必要時行機(jī)械通氣。6．監(jiān)測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律、血氧飽和度及體溫等。7．定期復(fù)查動脈血氣及心電圖（竇性心動過速最常見）。

8．觀察用藥反應(yīng)。9.合理飲食，以清淡、易消化、富含維生素為宜。10.保持大便的通暢，必要時使用開塞露或洗腸。11.加強(qiáng)對肺栓塞癥狀和體征的觀察肺栓塞的三聯(lián)征為:呼吸困難、胸痛及咯血評估肢體腫脹時測量位置的掌握。一般采用皮尺測量雙下肢的周徑進(jìn)行對比,大腿的測量位置在距髕骨上緣15cm處,小腿的測量位置在距髕骨下緣10cm處[3]。應(yīng)每日測量,做好標(biāo)記并記錄。一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大于1cm即有意義。2022/12/29肺栓塞的一般護(hù)理知識1．適宜的治療、休2023/1/4P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。2022/12/29P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停

如出現(xiàn)心臟驟停2023/1/4

P2氣體交換受損

1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位或高枕臥位。

2為病人提供一個安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時開窗通風(fēng)。

3遵醫(yī)囑給予吸氧，同時保持輸氧裝置通暢，必要時機(jī)械通氣。

4監(jiān)測動脈血氣分析。

5協(xié)助病人翻身、拍背，保持呼吸道通暢。2022/12/29P2氣體交換受損2023/1/4P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效與毒副作用。2022/12/29P3心輸出量減少

1.嚴(yán)密觀察病人心律、2023/1/4P4清理呼吸道低效

1、

指導(dǎo)病人有效地咳嗽排痰，吹氣球。2、遵醫(yī)囑按時給病人霧化吸入。

3、取半臥位，按時給病人翻身排背，協(xié)助其咳嗽咳痰。4、機(jī)械深度排痰。5、按需時吸痰。

2022/12/29P4清理呼吸道低效

2023/1/4P5有再栓塞的危險

1、需絕對臥床休息，一般需絕對臥床2-3周。

2、不可過度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。3、有效制動

急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動，極易脫落，不能做雙下肢用力的動作及做雙下肢按摩。4、要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力。5、吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送。6、測量雙下肢腿圍

距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。7、備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚精蛋白等，保證急救用品處于備用狀態(tài)。

2022/12/29P5有再栓塞的危險

2023/1/4

P6體溫過高

1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫。2、物理降溫，大動脈處置冰袋，頭枕冰枕，全身溫水擦浴。3、遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。4、遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，保持水、電解質(zhì)平衡。

5、定時監(jiān)測體溫，密切注意心率變化。6、

注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預(yù)防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導(dǎo)。2022/12/29

P6體溫過高2023/1/4

P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部位。2、使用翻身時間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對局部進(jìn)行觸診，看有無組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床等。4、翻身及取放便盆時避免拖拉推等動作。5、床鋪應(yīng)保持平整，無皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng)用溫水擦洗。6、增加營養(yǎng)飲食。2022/12/29P7皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位2023/1/41、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對治療、護(hù)理的信賴。