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ERCP中的操作技巧文衛(wèi)南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學(xué)中心南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心ERCP中的操作技巧文衛(wèi)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化1使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)ERCP38年成功率：25%90%~95%（在我中心99%）功能：診斷治療范圍：膽道膽道、胰腺●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)ERCP~南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,ERCP38年成2消化內(nèi)鏡的難度系數(shù)膽道鏡胃鏡腸鏡（小腸鏡）超聲內(nèi)鏡十二指腸鏡※※※※※※※※※※※※※※※ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)鏡的難度系數(shù)膽道鏡※ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操3培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間3-6月內(nèi)鏡培訓(xùn)遵循原則：診斷→治療簡單→復(fù)雜胃鏡→腸鏡→十二指腸鏡南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心4培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（1）先組織學(xué)習(xí)內(nèi)鏡基本知識(shí)在熟練完成胃鏡操作，有內(nèi)鏡操作基本功后方可進(jìn)行十二指腸鏡培訓(xùn)先參與觀看十二指腸鏡操作，熟悉正常與異常圖象，熟悉十二指腸鏡配件如：網(wǎng)籃、導(dǎo)管、導(dǎo)絲的應(yīng)用在模型中練習(xí)插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（1）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消5培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（2）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鏡至十二指腸乳頭，并擺正乳頭先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鼻膽管的退鏡過程在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插管造影在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)深插管在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)置鼻膽管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（2）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院6培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（3）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)取石在動(dòng)物模型中練習(xí)EST在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)EST根據(jù)學(xué)員具體情況按培訓(xùn)中心考核要求給予考核南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（3）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消7熟練掌握ERCP基本訓(xùn)練例數(shù)

Jowell等（1996）認(rèn)為：膽管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技術(shù)160例取石120例支架放置60例勝任上述所有技術(shù)需完成180～200例ERCP操作循序漸進(jìn)，不斷提高，不斷完善南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心熟練掌握ERCP基本訓(xùn)練例數(shù)Jowell等（1996）認(rèn)為8插鏡的技巧——食管步驟：1.鏡身平直送入40CM2.抬大鈕，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，充分暴露賁門（注意動(dòng)作協(xié)調(diào)）注意點(diǎn)：1.抬鉗器一定要松開2.持續(xù)注氣，充分暴露3.動(dòng)作輕柔南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——食管步驟：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化9插鏡的技巧——胃技巧：充分抬大鈕，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，然后按胃鏡插鏡法插入至胃竇注意點(diǎn)：1.持續(xù)注氣，充分暴露2.盡量沿胃小彎側(cè)走3.動(dòng)作輕柔南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——胃技巧：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)10插鏡的技巧——幽門、球部技巧：1.落日征2.鏡身保持一定的張力注意點(diǎn)：1.在進(jìn)入幽門的一瞬間，要注意釋放張力2.在球部進(jìn)入降部時(shí)，要在直視下，循腔輕柔進(jìn)鏡南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——幽門、球部技巧：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)11插鏡的技巧——拉鏡步驟：1.小鈕向右打到底2.在拉鏡的過程中，大鈕向下打，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身注意點(diǎn)：在拉鏡的過程中，大、小鈕及旋鏡的動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡步驟：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化12插鏡的技巧——拉鏡內(nèi)鏡拉直門齒60cm標(biāo)志X線顯示倒“7”字形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡內(nèi)鏡拉直南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中13插鏡的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心14插乳頭的技巧---乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管括約肌壺腹括約肌胰管CBD占86%

占8%

占6%

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管15膽胰管匯合變異南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽胰管匯合變異南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心16常規(guī)乳頭分類絨毛形顆粒型裂口型縱口型硬化單孔型南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)乳頭分類絨毛形顆粒型裂口型縱口型硬化單孔型南京醫(yī)17乳頭的重新分類常規(guī)乳頭分類對(duì)指導(dǎo)ERCP乳頭插管幫助不大本人認(rèn)為按乳頭插管難度可分為以下類型乳頭：半球狀乳頭結(jié)石嵌頓性乳頭乳頭狀乳頭（包括背弓性乳頭及松軟性乳頭）憩室旁乳頭占位性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭的重新分類常規(guī)乳頭分類對(duì)指導(dǎo)ERCP乳頭插管幫助不大南京18插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備拉式切開刀整形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備拉式切開刀整形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)19體外排氣---水柱噴出體內(nèi)排氣---鏡下見水流出透視下輕推造影劑避免盲目推注水或造影劑插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心體外排氣---水柱噴出插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備南京醫(yī)科大學(xué)第20擺乳頭的技巧在乳頭拉過的情況下可以稍放小鈕，在緩慢拉鏡時(shí)同時(shí)上抬大鈕在通過小鈕無法擺正乳頭時(shí)，可通過左手旋轉(zhuǎn)鏡身從而達(dá)到增加小鈕的旋轉(zhuǎn)角度在無法通過拉鏡擺正乳頭時(shí)，可使用曲鏡法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心擺乳頭的技巧在乳頭拉過的情況下可以稍放小鈕，在緩慢拉鏡時(shí)同時(shí)21插乳頭的技巧——乳頭調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心22插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科23插乳頭的技巧選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)24插乳頭的技巧沿膽管、胰管走行“軌道”調(diào)整位置進(jìn)行插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時(shí)顯影南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧沿膽管、胰管走行“軌道”調(diào)整位置進(jìn)行插管南京醫(yī)25插乳頭的技巧注意點(diǎn)：“直線”操作“輕柔”插管避免組織、粘膜下造影南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心26插乳頭的技巧---力量南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---力量南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心27插乳頭的技巧——半球狀乳頭乳頭特點(diǎn)：1.乳頭扁平呈半球狀——乳頭共同段短2.乳頭較“挺”——插管乳頭不易移動(dòng)、打折插管該類乳頭插管較易，插管時(shí)注意膽胰管的走行方向。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——半球狀乳頭乳頭特點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院28插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭插管方法：針狀刀直接預(yù)切開切開刀鉤切南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭插管方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬29插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)30插乳頭的技巧——乳頭狀乳頭背弓性乳頭當(dāng)電刀插到乳頭弓部頂端時(shí)，要稍提電刀，讓弓背變直，然后導(dǎo)絲跟進(jìn)。松軟性乳頭電刀插入要輕（抖動(dòng)），避免共同管打折，造成導(dǎo)絲無法跟進(jìn)。插管的總原則：通過調(diào)整電刀的插入將乳頭狀乳頭變成半球狀乳頭，然后深插管。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭狀乳頭背弓性乳頭松軟性乳頭插管的總原則：31插乳頭的技巧——拉鏡的使用時(shí)機(jī)：電刀插到乳頭根部時(shí)拉鏡注意點(diǎn)：動(dòng)作輕柔、緩慢電刀同時(shí)輕抖南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——拉鏡的使用時(shí)機(jī)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化32插乳頭的技巧——憩室旁乳頭難點(diǎn)：乳頭開口的暴露優(yōu)點(diǎn)：部分病人，膽管走行方向明顯，反而插管較易解決方法：雙鉗道或大通道十二指腸鏡+活檢鉗輔助插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——憩室旁乳頭難點(diǎn)：乳頭開口的暴露南京醫(yī)科大學(xué)第33插乳頭的技巧——占位性乳頭技巧：隆起中央膽汁溢出有目的插管先造影，后活檢南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——占位性乳頭技巧：隆起中央南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬34插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法原理：留置在胰管內(nèi)的導(dǎo)絲可起到類似封堵胰管的作用，使第二根導(dǎo)絲無法進(jìn)入胰管而只有進(jìn)入膽管（文獻(xiàn)）本人認(rèn)為該原理解釋錯(cuò)誤南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法原理：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化35原理（本人）胰管導(dǎo)絲留置---共同通道直線化乳頭部導(dǎo)絲下蕩：改變膽胰管開口位置---胰管開口行正下方，膽管開口于正上方，方便調(diào)整切開刀插入點(diǎn)及插入方向改變膈膜位置---向下牽拉膈膜，暴露膽管開口，以利于第二根導(dǎo)絲進(jìn)入膽管插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理（本人）插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)36注意點(diǎn)：切開刀的插入方法助手拉起刀弓緊帖膽胰管共同通道的上壁插入盡量選用超滑導(dǎo)絲助手捻捏調(diào)整前端彎頭的方向?qū)Ыz前端彎頭的方向朝向鏡身插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點(diǎn)：插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消37原理---封堵胰管的入口部作用：糾正遠(yuǎn)端膽管成角和乳頭的異常便于膽管走行判斷行NKF時(shí)，便于乳頭括約肌的準(zhǔn)確判斷及切開時(shí)提供的“砧板”作用插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理---封堵胰管的入口部插乳頭的技巧---胰管支架置入法南38注意點(diǎn)：切開刀插入點(diǎn)及方向：插入點(diǎn)---乳頭開口上壁與支架之間。方向---11點(diǎn)切開刀的插入力量：插入力量要適當(dāng)增大切開刀插入的深度：逐步深入，導(dǎo)絲選擇膽管導(dǎo)絲的選用：超滑導(dǎo)絲導(dǎo)絲彎頭方向：前端彎頭方向朝向鏡身胰管支架保護(hù)：避免將支架推入胰管插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點(diǎn)：插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬39常規(guī)插管膽管插管胰管插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)插管膽管插管胰管插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心40乳頭切開的范圍南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的范圍南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心41乳頭切開的技巧淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮髂暇┽t(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的技巧淺插入短距離、逐步切南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消42乳頭切開的方向方法：小鈕的調(diào)整左手旋鏡的調(diào)整右手旋鏡的調(diào)整切開刀的調(diào)整曲鏡法調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的方向方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心43乳頭切開術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心44預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)方法：下切法：乳頭隆起部上方向下切割上切法：乳頭開口向乳頭上方切割針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心45注意事項(xiàng)：及時(shí)清除針頭上附著的焦痂切口出血的處理預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)同時(shí)滴注鹽水針狀止血清楚視野減少胰管損傷南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意事項(xiàng)：預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)同時(shí)滴注鹽水針狀止血清楚視野減少南46副乳頭括約肌切開術(shù)方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似

施術(shù)更為困難切口常在10～12點(diǎn)鐘方向一般只做4mm切口WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001,54(1):83-6南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心副乳頭括約肌切開術(shù)方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似施術(shù)更為困難47取石的設(shè)備取石網(wǎng)藍(lán)碎石網(wǎng)籃取石氣囊應(yīng)急碎石網(wǎng)籃南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的設(shè)備取石網(wǎng)藍(lán)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心48取石的技巧——抓石網(wǎng)籃或氣囊超過結(jié)石保持膽管的直線化---方法:送鏡取石順序:由下往上插入時(shí)應(yīng)避免將結(jié)石推入肝內(nèi)膽管配合吸引南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——抓石網(wǎng)籃或氣囊超過結(jié)石南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院49原則:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)和大小選擇泥沙樣結(jié)石---取石氣囊（注意氣囊大?。┧绍浶越Y(jié)石---八線網(wǎng)籃小結(jié)石（＜0.8cm）---八線網(wǎng)籃中等大小結(jié)石（1cm左右）---四線網(wǎng)籃大結(jié)石（＞1.5cm）---（一體式）碎石網(wǎng)籃取石的技巧——器械的選擇南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原則:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)和大小選擇取石的技巧——器械的選擇南京醫(yī)50取石的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心51肝內(nèi)膽管氣囊取石用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進(jìn)入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，氣囊循導(dǎo)絲插過結(jié)石，充氣氣囊，循導(dǎo)絲回拉氣囊，將結(jié)石排出膽總管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管氣囊取石用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進(jìn)入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，52肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石ABCD南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石ABCD南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心53膽管巨大結(jié)石激光碎石的設(shè)想通過取石氣囊置入激光光纖，在碎石前將氣囊打起，以避免光纖損傷膽管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽管巨大結(jié)石激光碎石的設(shè)想通過取石氣囊置入激光光纖，在碎石前54步驟：放松大鈕→拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）→固定網(wǎng)籃→上抬大鈕→必要時(shí)右旋鏡身→送鏡（注意力量）取石的技巧——出乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心步驟：取石的技巧——出乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中55取石的技巧——出乳頭錯(cuò)誤正確南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——出乳頭錯(cuò)誤正確南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)56取石的技巧---網(wǎng)籃嵌頓的處理準(zhǔn)確估計(jì)切口大小與結(jié)石硬度將結(jié)石推倒寬松膽管內(nèi)頂住管壁彎曲鋼絲丟掉結(jié)石剪斷手柄取出內(nèi)鏡行鏡外碎石南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧---網(wǎng)籃嵌頓的處理準(zhǔn)確估計(jì)切口大小與結(jié)石硬度南京57碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用—結(jié)構(gòu)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用—結(jié)構(gòu)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心58碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心59導(dǎo)絲超選的技巧直接插入法折疊圈入法導(dǎo)管彎曲法弓刀反彈法球囊反彈法頭端成型法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心導(dǎo)絲超選的技巧直接插入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心60左右肝管選擇性插管的技巧頭部成角的鼻膽管引導(dǎo)導(dǎo)絲肝內(nèi)膽管插管借助氣囊導(dǎo)管進(jìn)行左右肝管插管

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心左右肝管選擇性插管的技巧頭部成角的鼻膽管引導(dǎo)導(dǎo)絲肝內(nèi)膽管插管61左右肝管選擇性插管的技巧導(dǎo)絲頭頂住膽總管或右肝管，彎曲導(dǎo)絲，反彈進(jìn)入左肝管；或推進(jìn)內(nèi)鏡，拉直膽總管軸，可增加導(dǎo)絲進(jìn)入左肝管的機(jī)會(huì)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心左右肝管選擇性插管的技巧導(dǎo)絲頭頂住膽總管或右肝管，彎曲導(dǎo)絲，62狹窄的通過南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心狹窄的通過南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心63狹窄的擴(kuò)張南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心狹窄的擴(kuò)張南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心64活檢南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心活檢南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心65支架---器械選擇選擇合適的內(nèi)置管內(nèi)鏡鉗道3.2mm---<9Fr內(nèi)置管內(nèi)鏡鉗道4.2mm---10-12Fr內(nèi)置管支架輸送器須與內(nèi)置管配套6-7Fr支架輸送器---單層管>8.5Fr支架推送器---三層結(jié)構(gòu)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心支架---器械選擇選擇合適的內(nèi)置管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消66支架肝門部膽管癌造影劑盡量少打，導(dǎo)絲到哪打哪導(dǎo)絲的活動(dòng)度及MRCP可判斷需引流哪根膽管----不需造影劑放置支架如回抽膽汁>40ml，基本可判斷單純引流這支膽管可達(dá)引流要求如回抽膽汁<40ml，需再選擇另支膽管如回抽無膽汁，不應(yīng)打造影劑南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心支架肝門部膽管癌南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心67測(cè)量法---運(yùn)用擴(kuò)張管、導(dǎo)絲等狹窄上緣至乳頭口=支架倒刺間距經(jīng)驗(yàn)估計(jì)法：壺腹癌---4-5cm胰頭癌---7-9cm至右肝管---10-12cm至左肝管---13-15cm支架---長度選擇南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心測(cè)量法---運(yùn)用擴(kuò)張管、導(dǎo)絲等支架---長度選擇南京醫(yī)科大學(xué)68支架的放置先難后易先好后差南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心支架的放置先難后易南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心69金屬支架置入---器械準(zhǔn)備根據(jù)使用說明要求進(jìn)行準(zhǔn)備向內(nèi)管注入5-8ml鹽水便于導(dǎo)絲插入外層管內(nèi)注入5-8ml生理鹽水按摩支架部位使其充分浸潤膽管角度較大時(shí)將輸送器前端彎曲南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心金屬支架置入---器械準(zhǔn)備根據(jù)使用說明要求進(jìn)行準(zhǔn)備南京醫(yī)科大70金屬支架置入---操作步驟繃緊導(dǎo)絲便于支架輸送器插入右手固定內(nèi)芯不動(dòng)左手緩緩勻速拉動(dòng)外管透視下及時(shí)調(diào)整支架深度“先深后拉”釋放一半之前仍可收會(huì)取出輸送器時(shí)應(yīng)固定外管避免提前釋放南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心金屬支架置入---操作步驟繃緊導(dǎo)絲便于支架輸送器插入南京醫(yī)科71南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心72初期工作的開展信心病人的溝通病例的選擇操作時(shí)間的控制操作程度的控制術(shù)后的觀察“SOS”--京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心初期工作的開展信心南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心73

ERCP并發(fā)癥預(yù)防病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）避免不必要的ERCP是減少ERCP并發(fā)癥發(fā)生的最有效的方法ERCP名言---最不能從ERCP中獲益者，最容易發(fā)生胰腺炎Prof.P.B.Cotton南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心ERCP并發(fā)癥預(yù)防病例選擇（嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥）P74ERCP中的操作技巧文衛(wèi)南醫(yī)大二附院消化醫(yī)學(xué)中心南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心ERCP中的操作技巧文衛(wèi)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化75使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,某些疾病的治療取代了傳統(tǒng)的外科手術(shù)ERCP38年成功率：25%90%~95%（在我中心99%）功能：診斷治療范圍：膽道膽道、胰腺●膽總管結(jié)石基本取代外科手術(shù)ERCP~南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心使膽胰疾病的診斷與治療發(fā)生了劃時(shí)代變革,ERCP38年成76消化內(nèi)鏡的難度系數(shù)膽道鏡胃鏡腸鏡（小腸鏡）超聲內(nèi)鏡十二指腸鏡※※※※※※※※※※※※※※※ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操作也是并發(fā)癥發(fā)生率最高的一種操作技術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)鏡的難度系數(shù)膽道鏡※ERCP仍是消化內(nèi)鏡中最難的一種操77培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)時(shí)間3-6月內(nèi)鏡培訓(xùn)遵循原則：診斷→治療簡單→復(fù)雜胃鏡→腸鏡→十二指腸鏡南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案培訓(xùn)計(jì)劃南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心78培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（1）先組織學(xué)習(xí)內(nèi)鏡基本知識(shí)在熟練完成胃鏡操作，有內(nèi)鏡操作基本功后方可進(jìn)行十二指腸鏡培訓(xùn)先參與觀看十二指腸鏡操作，熟悉正常與異常圖象，熟悉十二指腸鏡配件如：網(wǎng)籃、導(dǎo)管、導(dǎo)絲的應(yīng)用在模型中練習(xí)插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（1）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消79培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（2）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鏡至十二指腸乳頭，并擺正乳頭先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插鼻膽管的退鏡過程在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)插管造影在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)深插管在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)置鼻膽管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（2）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院80培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（3）先在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)取石在動(dòng)物模型中練習(xí)EST在指導(dǎo)老師手把手指導(dǎo)下練習(xí)EST根據(jù)學(xué)員具體情況按培訓(xùn)中心考核要求給予考核南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心培訓(xùn)計(jì)劃與方案十二指腸鏡培訓(xùn)（3）南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消81熟練掌握ERCP基本訓(xùn)練例數(shù)

Jowell等（1996）認(rèn)為：膽管造影需160例胰管造影需140例胰管深插管技術(shù)160例取石120例支架放置60例勝任上述所有技術(shù)需完成180～200例ERCP操作循序漸進(jìn)，不斷提高，不斷完善南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心熟練掌握ERCP基本訓(xùn)練例數(shù)Jowell等（1996）認(rèn)為82插鏡的技巧——食管步驟：1.鏡身平直送入40CM2.抬大鈕，同時(shí)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身，充分暴露賁門（注意動(dòng)作協(xié)調(diào)）注意點(diǎn)：1.抬鉗器一定要松開2.持續(xù)注氣，充分暴露3.動(dòng)作輕柔南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——食管步驟：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化83插鏡的技巧——胃技巧：充分抬大鈕，將側(cè)視鏡轉(zhuǎn)變成“直視”鏡，然后按胃鏡插鏡法插入至胃竇注意點(diǎn)：1.持續(xù)注氣，充分暴露2.盡量沿胃小彎側(cè)走3.動(dòng)作輕柔南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——胃技巧：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)84插鏡的技巧——幽門、球部技巧：1.落日征2.鏡身保持一定的張力注意點(diǎn)：1.在進(jìn)入幽門的一瞬間，要注意釋放張力2.在球部進(jìn)入降部時(shí)，要在直視下，循腔輕柔進(jìn)鏡南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——幽門、球部技巧：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)85插鏡的技巧——拉鏡步驟：1.小鈕向右打到底2.在拉鏡的過程中，大鈕向下打，同時(shí)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)鏡身注意點(diǎn)：在拉鏡的過程中，大、小鈕及旋鏡的動(dòng)作應(yīng)協(xié)調(diào)一致南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡步驟：注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化86插鏡的技巧——拉鏡內(nèi)鏡拉直門齒60cm標(biāo)志X線顯示倒“7”字形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧——拉鏡內(nèi)鏡拉直南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中87插鏡的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插鏡的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心88插乳頭的技巧---乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管括約肌壺腹括約肌胰管CBD占86%

占8%

占6%

南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---乳頭解剖乳頭的解剖總膽管胰腺胰管括約肌膽管89膽胰管匯合變異南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽胰管匯合變異南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心90常規(guī)乳頭分類絨毛形顆粒型裂口型縱口型硬化單孔型南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)乳頭分類絨毛形顆粒型裂口型縱口型硬化單孔型南京醫(yī)91乳頭的重新分類常規(guī)乳頭分類對(duì)指導(dǎo)ERCP乳頭插管幫助不大本人認(rèn)為按乳頭插管難度可分為以下類型乳頭：半球狀乳頭結(jié)石嵌頓性乳頭乳頭狀乳頭（包括背弓性乳頭及松軟性乳頭）憩室旁乳頭占位性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭的重新分類常規(guī)乳頭分類對(duì)指導(dǎo)ERCP乳頭插管幫助不大南京92插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備拉式切開刀整形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備拉式切開刀整形南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)93體外排氣---水柱噴出體內(nèi)排氣---鏡下見水流出透視下輕推造影劑避免盲目推注水或造影劑插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心體外排氣---水柱噴出插乳頭的技巧——器械準(zhǔn)備南京醫(yī)科大學(xué)第94擺乳頭的技巧在乳頭拉過的情況下可以稍放小鈕，在緩慢拉鏡時(shí)同時(shí)上抬大鈕在通過小鈕無法擺正乳頭時(shí)，可通過左手旋轉(zhuǎn)鏡身從而達(dá)到增加小鈕的旋轉(zhuǎn)角度在無法通過拉鏡擺正乳頭時(shí)，可使用曲鏡法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心擺乳頭的技巧在乳頭拉過的情況下可以稍放小鈕，在緩慢拉鏡時(shí)同時(shí)95插乳頭的技巧——乳頭調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心96插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性膽管插管：從下方朝11點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科97插乳頭的技巧選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧選擇性胰管插管：導(dǎo)管垂直，朝1點(diǎn)鐘方向插管南京醫(yī)98插乳頭的技巧沿膽管、胰管走行“軌道”調(diào)整位置進(jìn)行插管不提倡淺插管（共同管）、兩管同時(shí)顯影南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧沿膽管、胰管走行“軌道”調(diào)整位置進(jìn)行插管南京醫(yī)99插乳頭的技巧注意點(diǎn)：“直線”操作“輕柔”插管避免組織、粘膜下造影南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧注意點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心100插乳頭的技巧---力量南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---力量南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心101插乳頭的技巧——半球狀乳頭乳頭特點(diǎn)：1.乳頭扁平呈半球狀——乳頭共同段短2.乳頭較“挺”——插管乳頭不易移動(dòng)、打折插管該類乳頭插管較易，插管時(shí)注意膽胰管的走行方向。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——半球狀乳頭乳頭特點(diǎn)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院102插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭插管方法：針狀刀直接預(yù)切開切開刀鉤切南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭插管方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬103插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——結(jié)石嵌頓性乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)104插乳頭的技巧——乳頭狀乳頭背弓性乳頭當(dāng)電刀插到乳頭弓部頂端時(shí)，要稍提電刀，讓弓背變直，然后導(dǎo)絲跟進(jìn)。松軟性乳頭電刀插入要輕（抖動(dòng)），避免共同管打折，造成導(dǎo)絲無法跟進(jìn)。插管的總原則：通過調(diào)整電刀的插入將乳頭狀乳頭變成半球狀乳頭，然后深插管。南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——乳頭狀乳頭背弓性乳頭松軟性乳頭插管的總原則：105插乳頭的技巧——拉鏡的使用時(shí)機(jī)：電刀插到乳頭根部時(shí)拉鏡注意點(diǎn)：動(dòng)作輕柔、緩慢電刀同時(shí)輕抖南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——拉鏡的使用時(shí)機(jī)：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化106插乳頭的技巧——憩室旁乳頭難點(diǎn)：乳頭開口的暴露優(yōu)點(diǎn)：部分病人，膽管走行方向明顯，反而插管較易解決方法：雙鉗道或大通道十二指腸鏡+活檢鉗輔助插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——憩室旁乳頭難點(diǎn)：乳頭開口的暴露南京醫(yī)科大學(xué)第107插乳頭的技巧——占位性乳頭技巧：隆起中央膽汁溢出有目的插管先造影，后活檢南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧——占位性乳頭技巧：隆起中央南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬108插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法原理：留置在胰管內(nèi)的導(dǎo)絲可起到類似封堵胰管的作用，使第二根導(dǎo)絲無法進(jìn)入胰管而只有進(jìn)入膽管（文獻(xiàn)）本人認(rèn)為該原理解釋錯(cuò)誤南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法原理：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化109原理（本人）胰管導(dǎo)絲留置---共同通道直線化乳頭部導(dǎo)絲下蕩：改變膽胰管開口位置---胰管開口行正下方，膽管開口于正上方，方便調(diào)整切開刀插入點(diǎn)及插入方向改變膈膜位置---向下牽拉膈膜，暴露膽管開口，以利于第二根導(dǎo)絲進(jìn)入膽管插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理（本人）插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)110注意點(diǎn)：切開刀的插入方法助手拉起刀弓緊帖膽胰管共同通道的上壁插入盡量選用超滑導(dǎo)絲助手捻捏調(diào)整前端彎頭的方向?qū)Ыz前端彎頭的方向朝向鏡身插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點(diǎn)：插乳頭的技巧---雙導(dǎo)絲法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消111原理---封堵胰管的入口部作用：糾正遠(yuǎn)端膽管成角和乳頭的異常便于膽管走行判斷行NKF時(shí)，便于乳頭括約肌的準(zhǔn)確判斷及切開時(shí)提供的“砧板”作用插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原理---封堵胰管的入口部插乳頭的技巧---胰管支架置入法南112注意點(diǎn)：切開刀插入點(diǎn)及方向：插入點(diǎn)---乳頭開口上壁與支架之間。方向---11點(diǎn)切開刀的插入力量：插入力量要適當(dāng)增大切開刀插入的深度：逐步深入，導(dǎo)絲選擇膽管導(dǎo)絲的選用：超滑導(dǎo)絲導(dǎo)絲彎頭方向：前端彎頭方向朝向鏡身胰管支架保護(hù)：避免將支架推入胰管插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意點(diǎn)：插乳頭的技巧---胰管支架置入法南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬113常規(guī)插管膽管插管胰管插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心常規(guī)插管膽管插管胰管插管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心114乳頭切開的范圍南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的范圍南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心115乳頭切開的技巧淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮髂暇┽t(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的技巧淺插入短距離、逐步切南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消116乳頭切開的方向方法：小鈕的調(diào)整左手旋鏡的調(diào)整右手旋鏡的調(diào)整切開刀的調(diào)整曲鏡法調(diào)整南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開的方向方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心117乳頭切開術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心乳頭切開術(shù)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心118預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)方法：下切法：乳頭隆起部上方向下切割上切法：乳頭開口向乳頭上方切割針狀刀針頭外露3-5mm，保持固定南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)方法：南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心119注意事項(xiàng)：及時(shí)清除針頭上附著的焦痂切口出血的處理預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)同時(shí)滴注鹽水針狀止血清楚視野減少胰管損傷南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心注意事項(xiàng)：預(yù)切開術(shù)及開窗術(shù)同時(shí)滴注鹽水針狀止血清楚視野減少南120副乳頭括約肌切開術(shù)方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似

施術(shù)更為困難切口常在10～12點(diǎn)鐘方向一般只做4mm切口WilcoxCM,etal.GastrointestEndosc,2001,54(1):83-6南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心副乳頭括約肌切開術(shù)方法與主乳頭括約肌切開術(shù)相似施術(shù)更為困難121取石的設(shè)備取石網(wǎng)藍(lán)碎石網(wǎng)籃取石氣囊應(yīng)急碎石網(wǎng)籃南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的設(shè)備取石網(wǎng)藍(lán)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心122取石的技巧——抓石網(wǎng)籃或氣囊超過結(jié)石保持膽管的直線化---方法:送鏡取石順序:由下往上插入時(shí)應(yīng)避免將結(jié)石推入肝內(nèi)膽管配合吸引南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——抓石網(wǎng)籃或氣囊超過結(jié)石南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院123原則:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)和大小選擇泥沙樣結(jié)石---取石氣囊（注意氣囊大小）松軟性結(jié)石---八線網(wǎng)籃小結(jié)石（＜0.8cm）---八線網(wǎng)籃中等大小結(jié)石（1cm左右）---四線網(wǎng)籃大結(jié)石（＞1.5cm）---（一體式）碎石網(wǎng)籃取石的技巧——器械的選擇南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心原則:根據(jù)結(jié)石的性質(zhì)和大小選擇取石的技巧——器械的選擇南京醫(yī)124取石的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心125肝內(nèi)膽管氣囊取石用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進(jìn)入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，氣囊循導(dǎo)絲插過結(jié)石，充氣氣囊，循導(dǎo)絲回拉氣囊，將結(jié)石排出膽總管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管氣囊取石用充氣氣囊?guī)椭鷮?dǎo)絲進(jìn)入左肝管，抽出囊內(nèi)氣體，126肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石ABCD南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心肝內(nèi)膽管網(wǎng)籃取石ABCD南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心127膽管巨大結(jié)石激光碎石的設(shè)想通過取石氣囊置入激光光纖，在碎石前將氣囊打起，以避免光纖損傷膽管南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心膽管巨大結(jié)石激光碎石的設(shè)想通過取石氣囊置入激光光纖，在碎石前128步驟：放松大鈕→拉緊乳頭（乳頭緊貼鏡面）→固定網(wǎng)籃→上抬大鈕→必要時(shí)右旋鏡身→送鏡（注意力量）取石的技巧——出乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心步驟：取石的技巧——出乳頭南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中129取石的技巧——出乳頭錯(cuò)誤正確南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧——出乳頭錯(cuò)誤正確南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)130取石的技巧---網(wǎng)籃嵌頓的處理準(zhǔn)確估計(jì)切口大小與結(jié)石硬度將結(jié)石推倒寬松膽管內(nèi)頂住管壁彎曲鋼絲丟掉結(jié)石剪斷手柄取出內(nèi)鏡行鏡外碎石南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心取石的技巧---網(wǎng)籃嵌頓的處理準(zhǔn)確估計(jì)切口大小與結(jié)石硬度南京131碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用—結(jié)構(gòu)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用—結(jié)構(gòu)南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心132碎石網(wǎng)籃的應(yīng)用南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心碎石網(wǎng)籃的應(yīng)