內(nèi)臟灌注血流臨床意義課件

血流動力學監(jiān)測經(jīng)典與創(chuàng)新首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科王天龍血流動力學監(jiān)測首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科1基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學監(jiān)測（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學監(jiān)測全身氧合功能監(jiān)測組織氧合2血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析—MAP70~110mmHg—SV50~100ml/beat—SVI25~45ml/beat/M2—CO4~8L/min—CI2.5~4L/min/M2—CVP2~6mmHg—PAP25/10mmHg—PAWP8~12mmHg血流動力學監(jiān)測—MAP70~110mmHg—CI23衍生的正常值

—SVRI1900~2400dynes-sec/cm-5

—PVRI190~240dynes-sec/cm-5血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析衍生的正常值血流動力學監(jiān)測4全身循環(huán)阻力（SVRI）

—<1900dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力低如膿毒血癥—>2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血壓，低心排指數(shù)的代償肺血管阻力（PVRI）

—<190dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如膿毒血癥—>240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意義全身循環(huán)阻力（SVRI）肺血管阻力（PVRI）SVRI/PV5血壓（BP）相同的數(shù)值，不同的臨床意義血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=COSVR同樣數(shù)值，代表含義不同1.正常血壓，正常組織灌注壓力2.同等血壓數(shù)值：低CO，高SVRI---內(nèi)臟灌注血流臨床意義：休克代償期，心臟衰竭高CO，低SVRI---內(nèi)臟灌注不變臨床意義：發(fā)熱，膿毒血癥等依賴血壓判斷危重病人臟器灌注應十分謹慎血壓（BP）血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=CO6血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR

—<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅

但事實上無絕對正常值（氧耗狀態(tài)）

—如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的血流動力學監(jiān)測心排指數(shù)CI=SVIHR7心排指數(shù)CI=SVIHR

—SVI<25ml/beat/m2提示射血減弱，由于不合適的前負荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如左心室衰竭阻力增加（后負荷）血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR血流動力學監(jiān)測8每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)參數(shù)與分析SV/SVI是關(guān)鍵的血流動力學變量

—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時，首先改變的變量之一—每搏量下降可以通過心率增加代償，維持CO正常

—因此，CO不是心臟射血功能降低的可靠反映每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)SV/SVI是關(guān)鍵的血流動9和低SV/SVI相關(guān)的狀況參數(shù)與分析心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個階段—燒傷和低SV/SVI相關(guān)的狀況心源性低血容量10SVI異常的病因判斷

如果SV/SVI正常，心臟功能適當

—如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，觀察如果SV/SVI異常低，心臟功能不正常

—處理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果監(jiān)測RVEDVI，有助于容量判斷結(jié)合PAWP/CVP/RVEDVI判斷病因

—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同時SV/SVI低低血容量可能（結(jié)合臨床）—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同時SV/SVI低心室衰竭可能SVI異常的病因判斷如果SV/SVI正常，心臟功能適當結(jié)11血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析中心靜脈壓CVP-右心室前負荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能肺動脈楔入壓PAWP-左心室前負荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓CVP-右心室前負荷12血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析壓力能真實反映容量狀態(tài)嗎？絕大多數(shù)情況可以取決于心臟功能、肺功能的狀態(tài)壓力不能真實反映容量狀態(tài)重癥及心肺功能異常的病人血流動力學監(jiān)測壓力能真實反映容量狀態(tài)嗎？壓力不能真實反映13壓力可以預測前負荷CVP和前負荷反應在自主呼吸的患者

CVP降低超過2mmHg預示給予前負荷會有反應如CVP不下降,心輸出量不會隨著增加輸液量而上升正壓通氣期間，CVP出現(xiàn)變化并不預示對前負荷有反應壓力可以預測前負荷在自主呼吸的患者14充盈壓力異常的原因低PAWP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAWP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎充盈壓力異常的原因低PAWP低CVP15原因：缺血心肌收縮力后負荷增加限制性心肌病PEEP心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg壓力不能預測前負荷心肌順應性改變了壓力與容量關(guān)系心、肺功能異?；蛭Ｖ夭∪嗽颍簤毫?40ml容量（舒張末期）7mm16CVP和Ppao均不能反應心室容量或示蹤前負荷的反應性Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004前負荷前負荷反應能力CVP和Ppao均不能反應心室容量或示蹤前負荷的反應性Kum17中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時升高有多種病因可導致CVP升高原發(fā)右心室功能不全肺動脈高壓左心室功能不全心包填塞和過度充氣血管內(nèi)容量過多同PAWP一樣,CVP絕對值不能準確估計右室或左室灌注，以及前負荷反應自主呼吸時的CVP動態(tài)變化能更好地反映右心室功能狀態(tài)中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時升高18脈壓差（

PP）在反應容量狀態(tài)中的作用脈壓差（PP）在反應容量狀態(tài)中的作用19120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199912040455AirwayPressureArt20Michardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,19990510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-inducedchangesinCI(%)n=14r=-0.91p<0.001

PPonZEEP(%)PPPredictstheDecreaseinCardiacIndexwiththeadditionof10cmH2OPEEPMichardetal.AmJRespirCri21PEEP-inducedDPPPredictsSubsequentIncreaseinCIwithFluidLoadingMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999PEEP-inducedDPPPredictsSubs22多種病因下誰能替代CVP真正預測心室前負荷？多種病因下23RVEDVI替代CVP測定心室前負荷成為可能AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699RVEDVI替代CVP測定心室前負荷成為可能AnandKu24反映心室前負荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正常值：SV/SVI：50~100ml/25~45ml/m2右心室舒張末期容量指數(shù)（RVEDVI）心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量正常值：RVEDV/RVEDVI：100~160ml//60~100ml/m2ICU病人RVEDVI范圍：90~138ml/m2右心室收縮末期容積（RVESV）心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50~100ml/30~60ml/m2右心室射血分數(shù)（EF%）每次心跳從心室射出的血液的百分比正常值：40%~60%；EF=SV/RVEDV反映心室前負荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正25RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素敗血癥性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預充容量靜脈血管內(nèi)動態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室26以容量指標為導向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過正常高限RVEDVI和RAP超過正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對應治療（降低RV后負荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限RVESVI、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強心藥物（2）強心治療后，在EF值提高后，可能會顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補充容量以容量指標為導向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指27以容量指標為導向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過負荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過負荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

以容量指標為導向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導向28全身氧合功能的監(jiān)測全身氧合功能的監(jiān)測29反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2)DO2=COCaO2(Hb1.39SaO2+PaO20.003)10簡約公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：>4131.39110=725ml/min臨界DO2（DO2crit):330ml/min麻醉狀態(tài)下

SaO2保持在100%，VO2也保持相對穩(wěn)定，則影響DO2的主要因素為CO和Hb。

反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofO30麻醉狀態(tài)導致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧血癥FiO2異常；中樞性及周圍性因素導致通氣不足；各種原因?qū)е碌姆喂δ墚惓＃ˋLI；ARDS；心源性肺水腫等）2.術(shù)中急性失血CO下降，同時伴隨Hb下降DO23.圍術(shù)期心功能衰竭CO下降，同時伴隨肺靜脈淤血甚至肺水腫性SaO2DO2麻醉狀態(tài)導致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧31反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）

VO2=CO（CaO2-CmvO2）10

=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)

10

(忽略0.003PO2)=

COHb1.39(SaO2-SmvO2)10

=COHb1.39(1-SmvO2)10(假設(shè)SaO2=100%)VO2正常值：200~250ml/min麻醉狀態(tài)下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72

影響VO2的因素：

1.降低VO2因素低溫；膿毒癥性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素惡性高熱；癲癇狀態(tài)；驚厥等反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）VO2=CO32反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO2的比值代表氧攝取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2假定SaO2=1,則ERO2=1-SmvO2則VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2ERO2正常值:<40%利用該公式有助于對低氧進行分類：CO降低時稱為“缺血性低氧”

（如心源性休克和出血性休克）Hb降低時稱為“貧血性低氧”SaO2下降時稱為“低氧性低氧”

（如圍術(shù)氣各種病因?qū)е碌牡脱跹Y）ERO2改變時稱為“細胞病理性”或“異常分布性低氧”

（如感染性休克等）這種分類有利于識別和處理不同類型的循環(huán)休克。反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO33反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)SmvO2:反映全身的氧供需平衡指標正常值：0.6~0.75SmvO2DO2VO2DO2或VO2<330ml/minSmvO2<60%無氧代謝，LacDO2或VO2病理性狀態(tài)SmvO2>90%反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)Sm34SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低血容量左心室衰竭低Hb出血血紅蛋白功能異常低SaO2肺功能不全高氧消耗（VO2）代謝率增加SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低SaO235以SmvO2為導向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.60~0.75),組織氧合適當（除膿毒血癥）—如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，繼續(xù)觀察—檢查SV/SVI來確定是否存在心率增加代償如果SmvO2異常低（<0.50),組織氧合不適當即使血壓正常做以下原因篩查，尋找原因—SV/SVI適當嗎？—血紅蛋白值適當嗎？—SaO2讀數(shù)>0.90嗎？—是否有任何氧消耗增加的原因？以SmvO2為導向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.6036BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2聯(lián)合判斷各種臨床狀態(tài)SmvO2為導向多參數(shù)聯(lián)合（BP/SVI/CI）大多數(shù)情況下診斷并指導臨床治療SmvO2為導向的多參數(shù)聯(lián)合不能判斷的臨床狀態(tài)

1.感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意義2.對灌注壓力、容量更加依賴的臟器腎臟：低代謝率，泌尿功能為主灌注壓力和血管內(nèi)容量更重要SmvO2正常，可能沒尿或尿少3.不能判斷對缺血更敏感的臟器氧合狀態(tài)如皮膚、腸道等需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指標BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2SmvO37全身氧合功能監(jiān)測依賴Swan-Ganz導管（744）動脈血氣RVEDVI/EF%（774）

實現(xiàn)

全身氧合功能的實時監(jiān)測全身氧合功能失調(diào)的病因診斷指導依據(jù)病因的臨床治療納入治療議定書，改善轉(zhuǎn)歸全身氧合功能監(jiān)測依賴Swan-Ganz導管（744）38全身氧合功能監(jiān)測未來方向FloTrac

----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測CO/CI（每20秒）實現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測PreSep

------

經(jīng)CVP同步監(jiān)測ScvO2(與SmvO2良好相關(guān)）

實現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測配合ABP和CI計算SVRI動脈血氣----結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測DO2/VO2實現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測全身氧合狀態(tài)實現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人：從血流動力學參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測全身氧合功能監(jiān)測FloTrac----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測C39ScvO2的臨床應用前景ScvO2的臨床應用前景40為什么要監(jiān)測

ScvO2?為什么要監(jiān)測

ScvO2?41ScvO2的治療目標>70%?

1)ScvO2=SvO2?

2)ScvO2的臨界值為多少?ScvO2的治療目標>70%?

1)ScvO242SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21SvO2versusScvO2intheDog

43ConditionSvO2ScvO2rControl59+1457+150.98Hemorrhage33+1437+120.94Resuscitation51+1250+110.91Hypoxia27+1231+100.78Hyperoxia63+1261+140.96SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21ConditionSvO2ScvO2rControl59+44Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand45Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand46DifferencesbetweenSvO2andScvO2indifferentpatientgroupsSO2n=numberofmeasurementshighrisksurgical

n=187,25%220313septicshockn=117,90%148534severeheadinjuryn=310,7%26281ReinhartKetal.,unpublishedDifferencesbetweenSvO2andS47對于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:

ScvO270%與SvO2

63%

相對應特定手術(shù)病人：

ScvO2的臨界值仍有待研究對于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:特定手術(shù)病人：48FloTrac的應用前景FloTrac的應用前景49常規(guī)測定的血壓、心率無任何預后價值唯有與容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有預后價值血容量CODO2VO2Shoemaker的結(jié)論常規(guī)測定的血壓、心率無任何預后價值Shoemaker的50Flowtrac實現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測

CO與間斷動脈血氣實現(xiàn)全身DO2的實時監(jiān)測

通過CO以及MAP和CVP獲得SVRI參數(shù)

由CO和HR計算SV

借助CVP判斷SV異常的原因

（前負荷性或心源性SV下降)

CO與ScvO2聯(lián)合監(jiān)測:

實現(xiàn)微創(chuàng)全身DO2與氧代謝平衡狀態(tài)監(jiān)測FloTrac+PreSep所達到的監(jiān)測目標Flowtrac實現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測

CO與間51AnScvO2basedalgorithmScvO2Normal(>70%)DonothingDecreased(<70%)SaO2Low(hypoxaemia)CorrectventilationIncreaseFiO2ApplyPEEPNormal(>95%)IncreasedO2ERCardiacindexHigh(>3.5l/min/m2)HaemoglobinLow(<8g/dl)TRANSFUSEPRCsNormal:increasedVO2CheckanaesthesiadepthSedation-analgesiaLow(<3.5l/min/m2)SVV<13%-ConsiderDobutamineorotherinotropes>13%-Fluidchallenge1st2ndAnScvO2basedalgorithmScvO2N52微創(chuàng)CO+ScvO2+連續(xù)無創(chuàng)Hb+SpO2監(jiān)測的未來改變手術(shù)室危重、高齡病人的監(jiān)測現(xiàn)狀實現(xiàn)危重高齡病人：圍術(shù)期氧代謝異常的準確診斷與及時處理改善病人的預后及轉(zhuǎn)歸未來方向：

DO2=CO(微創(chuàng))Hb(無創(chuàng)）1.39SpO2SV結(jié)合CVP評價SV降低的原因

（前負荷性或心力衰竭性）

ScvO2評價全身的氧供需平衡狀態(tài)無創(chuàng)方法連續(xù)監(jiān)測動脈血壓/無創(chuàng)Hb和PVI監(jiān)測微創(chuàng)CO+ScvO2+連續(xù)無創(chuàng)Hb+SpO2監(jiān)測的未來改變53臨床應用臨床應用54臨床病例1RVEDVI用于指導危重病人治療男性，39歲，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥，發(fā)展為進行性呼吸衰竭并使用了呼吸機。目前設(shè)置：PEEP+5,FiO20.5,AC12由于少尿放置了肺動脈導管（在過去的2小時中僅有15~20ml）臨床病例1男性，39歲，多處鈍性損傷和骨盆骨折并伴隨敗血癥55血流動力學參數(shù)參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/minCI2.8L/mim/m2PAWP24mmHgMPAP31mmHgBP（S/D/M）122/75/91mmHgHR136bpmRAP20mmHgSVR996dyne-sec-cm-5PVR98dyne-sec-cm-5尿量15~20cc/hr血流動力學參數(shù)參數(shù)數(shù)值單位CO5.7L/mi56容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20ml/beat/m2RVEDV139ml/beatRVEDVI68ml/m2RVESV97ml/beatRVESVI47ml/m2容量參數(shù)RVEF30%SV42ml/beatSVI20m57參數(shù)擴容前擴容后1小時單位CO5.710.4L/minCI2.85.1L/mim/m2PAWP2424mmHgMPAP3133mmHgBP（S/D/M）122/75/91109/78/88mmHgHR136122bpmRAP2018mmHgSVR996538dyne-sec-cm-5PVR9869dyne-sec-cm-5尿量＜10＞30cc/hr給予1升晶體液后的血流動力學參數(shù)參數(shù)擴容前擴容后1小時單位CO5.710.4L/mi58容量治療后的容量資料參數(shù)擴容前擴容后1小時單位RVEF30%42%%SV4286L/minSVI2042L/min/m2RVEDV139205ml/beatRVEDVI68100ml/m2RVESV97119ml/beatRVESVI4758ml/m2容量治療后的容量資料參數(shù)擴容前擴容后1小時單位RVE59臨床病例2SmvO2監(jiān)測為導向用于臨床診斷與處理一個61歲的老年女性，因充血性心力衰竭入住ICU。已經(jīng)排除了心肌梗塞。沒有疼痛基礎(chǔ)體重是57kg血紅蛋白是10.9gm/dLFiO20.40高濕度面罩尿量為26ml/hr呼吸頻率是32次/分，通暢雙側(cè)背部肺底部均有羅音臨床病例2一個61歲的老年女性，因充血性心力衰竭60SmvO20.45BP112/64mmHgSpO20.95CI2.0L/min/M2SVI19ml/beat/M2PAWP18mmHgCVP8mmHg是否提示多巴酚丁胺的治療是合適的（提高心臟的收縮狀態(tài)）？血流動力學參數(shù)SmvO20.45是否提示多巴酚丁胺的治療是合適的（提高心61十分必要

—基于SmvO2很低，需要緊急處理—低SVI和低CO可能導致SmvO2顯著降低—基于低SVI和高PAWP，多巴酚丁胺治療適當由于SVR代償性升高，血壓正常SVR為1560dynes.sec/cm-5臨床判斷與處理十分必要臨床判斷與處理62謝謝?。≈x謝??！63血流動力學監(jiān)測經(jīng)典與創(chuàng)新首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科王天龍血流動力學監(jiān)測首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院麻醉科64基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學監(jiān)測（BP，HR，CVP，PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI，RVEDVI，EF%)全身氧合功能監(jiān)測（DO2,VO2,ERO2,SmvO2,ScvO2,Lac)組織氧合功能監(jiān)測（pHi,,PgCO2,Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)基于組織氧合的監(jiān)測階梯血流動力學監(jiān)測全身氧合功能監(jiān)測組織氧合65血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析—MAP70~110mmHg—SV50~100ml/beat—SVI25~45ml/beat/M2—CO4~8L/min—CI2.5~4L/min/M2—CVP2~6mmHg—PAP25/10mmHg—PAWP8~12mmHg血流動力學監(jiān)測—MAP70~110mmHg—CI266衍生的正常值

—SVRI1900~2400dynes-sec/cm-5

—PVRI190~240dynes-sec/cm-5血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析衍生的正常值血流動力學監(jiān)測67全身循環(huán)阻力（SVRI）

—<1900dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力低如膿毒血癥—>2500dynes-sec/cm-5提示全身血管阻力高如高血壓，低心排指數(shù)的代償肺血管阻力（PVRI）

—<190dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力低如膿毒血癥—>240dynes-sec/cm-5提示肺血管阻力高;如肺高壓—原發(fā)性—繼發(fā)性（慢性肺部疾病，肺水腫，左心室衰竭等）SVRI/PVRI的意義全身循環(huán)阻力（SVRI）肺血管阻力（PVRI）SVRI/PV68血壓（BP）相同的數(shù)值，不同的臨床意義血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=COSVR同樣數(shù)值，代表含義不同1.正常血壓，正常組織灌注壓力2.同等血壓數(shù)值：低CO，高SVRI---內(nèi)臟灌注血流臨床意義：休克代償期，心臟衰竭高CO，低SVRI---內(nèi)臟灌注不變臨床意義：發(fā)熱，膿毒血癥等依賴血壓判斷危重病人臟器灌注應十分謹慎血壓（BP）血壓的數(shù)值大小取決于CO與SVRIBP=CO69血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR

—<2.2L/min/m2反映組織氧合受到威脅

但事實上無絕對正常值（氧耗狀態(tài)）

—如果心率增加，盡管SV/SVI低，CI也可能是正常的血流動力學監(jiān)測心排指數(shù)CI=SVIHR70心排指數(shù)CI=SVIHR

—SVI<25ml/beat/m2提示射血減弱，由于不合適的前負荷（低血容量）心肌收縮力減弱，如左心室衰竭阻力增加（后負荷）血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析心排指數(shù)CI=SVIHR血流動力學監(jiān)測71每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)參數(shù)與分析SV/SVI是關(guān)鍵的血流動力學變量

—在低血容量和心臟衰竭有臨床意義時，首先改變的變量之一—每搏量下降可以通過心率增加代償，維持CO正常

—因此，CO不是心臟射血功能降低的可靠反映每搏量(SV)/每搏指數(shù)(SVI)SV/SVI是關(guān)鍵的血流動72和低SV/SVI相關(guān)的狀況參數(shù)與分析心源性

—充血性心力衰竭CHF—心肌梗塞MI—心肌病—缺血性心臟病—心肌損傷—敗血癥的早期階段—心臟填塞—限制性心包炎—肺栓塞—主動脈/二尖瓣狹窄低血容量

—胃腸道出血—手術(shù)后出血—脫水—第三間隙液體丟失—敗血癥的某個階段—燒傷和低SV/SVI相關(guān)的狀況心源性低血容量73SVI異常的病因判斷

如果SV/SVI正常，心臟功能適當

—如果PAWP或CVP低，而SV/SVI正常，觀察如果SV/SVI異常低，心臟功能不正常

—處理十分必要，即使PAWP和CVP正常如果監(jiān)測RVEDVI，有助于容量判斷結(jié)合PAWP/CVP/RVEDVI判斷病因

—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI低，同時SV/SVI低低血容量可能（結(jié)合臨床）—如果PAWP和/或CVP和/或RVEDVI高，同時SV/SVI低心室衰竭可能SVI異常的病因判斷如果SV/SVI正常，心臟功能適當結(jié)74血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析中心靜脈壓CVP-右心室前負荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<2mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>6mmHg反映右心衰竭的可能肺動脈楔入壓PAWP-左心室前負荷

—如果每搏指數(shù)SVI低，<8mmHg反映低血容量可能—如果每搏指數(shù)SVI低，>12mmHg反映左心室衰竭可能—>25mmHg反映心源性肺水腫的威脅血流動力學監(jiān)測中心靜脈壓CVP-右心室前負荷75血流動力學監(jiān)測參數(shù)與分析壓力能真實反映容量狀態(tài)嗎？絕大多數(shù)情況可以取決于心臟功能、肺功能的狀態(tài)壓力不能真實反映容量狀態(tài)重癥及心肺功能異常的病人血流動力學監(jiān)測壓力能真實反映容量狀態(tài)嗎？壓力不能真實反映76壓力可以預測前負荷CVP和前負荷反應在自主呼吸的患者

CVP降低超過2mmHg預示給予前負荷會有反應如CVP不下降,心輸出量不會隨著增加輸液量而上升正壓通氣期間，CVP出現(xiàn)變化并不預示對前負荷有反應壓力可以預測前負荷在自主呼吸的患者77充盈壓力異常的原因低PAWP—出血—第三間隙液體丟失—右心室衰竭—肺大塊梗塞高PAWP—左心室功能不全—高血壓—限制性心包炎低CVP—出血—第三間隙液體丟失高CVP—右心室功能不全—肺高壓—肺栓塞—填塞—限制性心包炎充盈壓力異常的原因低PAWP低CVP78原因：缺血心肌收縮力后負荷增加限制性心肌病PEEP心包壓力增加腹部壓力增加壓力（CVP）140ml容量（舒張末期）7mmHg3mmHg壓力不能預測前負荷心肌順應性改變了壓力與容量關(guān)系心、肺功能異常或危重病人原因：壓力140ml容量（舒張末期）7mm79CVP和Ppao均不能反應心室容量或示蹤前負荷的反應性Kumaretal.CritCareMed32:691-9,2004前負荷前負荷反應能力CVP和Ppao均不能反應心室容量或示蹤前負荷的反應性Kum80中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時升高有多種病因可導致CVP升高原發(fā)右心室功能不全肺動脈高壓左心室功能不全心包填塞和過度充氣血管內(nèi)容量過多同PAWP一樣,CVP絕對值不能準確估計右室或左室灌注，以及前負荷反應自主呼吸時的CVP動態(tài)變化能更好地反映右心室功能狀態(tài)中心靜脈壓的生理限制CVP僅在病態(tài)時升高81脈壓差（

PP）在反應容量狀態(tài)中的作用脈壓差（PP）在反應容量狀態(tài)中的作用82120

40455AirwayPressure(cmH2O)

ArterialPressure(mmHg)

2seconds

PulsePressure(PP)=PPmax-PPminSystolicPressure(SP)=SPmax-SPminPPmaxPPminSPmaxSPminDefinitions:DPulsePressure&DSystolicPressureMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,199912040455AirwayPressureArt83Michardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,19990510152025-30-25-20-15-10-505PEEP-inducedchangesinCI(%)n=14r=-0.91p<0.001

PPonZEEP(%)PPPredictstheDecreaseinCardiacIndexwiththeadditionof10cmH2OPEEPMichardetal.AmJRespirCri84PEEP-inducedDPPPredictsSubsequentIncreaseinCIwithFluidLoadingMichardetal.AmJRespirCritCareMed159:935-9,1999PEEP-inducedDPPPredictsSubs85多種病因下誰能替代CVP真正預測心室前負荷？多種病因下86RVEDVI替代CVP測定心室前負荷成為可能AnandKumar,etal.CritCareMed2004;32(30:691-699RVEDVI替代CVP測定心室前負荷成為可能AnandKu87反映心室前負荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正常值：SV/SVI：50~100ml/25~45ml/m2右心室舒張末期容量指數(shù)（RVEDVI）心臟舒張末期右心室腔內(nèi)的血量正常值：RVEDV/RVEDVI：100~160ml//60~100ml/m2ICU病人RVEDVI范圍：90~138ml/m2右心室收縮末期容積（RVESV）心室收縮末期心腔內(nèi)殘余的血容量正常值：RVESV/RVESVI：50~100ml/30~60ml/m2右心室射血分數(shù)（EF%）每次心跳從心室射出的血液的百分比正常值：40%~60%；EF=SV/RVEDV反映心室前負荷的容量參數(shù)每搏量/每搏指數(shù)（SV/SVI）正88RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室收縮力右心室后負荷（PVRI）抑制因素心肌缺血/梗死再灌注損傷炎性損傷麻醉藥等增加因素應激狀態(tài)血管活性藥物其它增加因素PEEP肺血管痙攣張力性氣胸等降低因素敗血癥性休克給予NO，PGE2OLT等右心室預充容量靜脈血管內(nèi)動態(tài)容量（靜脈血管張力）右心室的充盈時間心包腔內(nèi)壓力右心室舒張末期容積RVEDVI的影響因素RVEDVIRVESVIRVEF右心室89以容量指標為導向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指導的病因分析和處理

如果PVRI>240Dyn.s-1.cm-5,并且RVESVI超過正常高限RVEDVI和RAP超過正常范圍治療考慮：（1）尋找PVRI增加原因，給予對應治療（降低RV后負荷）（2）如果PVRI降低存在困難則通過給予強心藥物如多巴酚丁胺增加EF值

如果PVRI在正常范圍或低于正常值，并且RVEDVI超過正常高限RVESVI、RAP超過正常范圍，SVI低于正常范圍治療考慮：（1）右心功能不全或衰竭，給予強心藥物（2）強心治療后，在EF值提高后，可能會顯示容量不足RVEDVI，RVESVI可能低于正常范圍，需補充容量以容量指標為導向的處理指南推薦1.以EF(%)<30%為指90以容量指標為導向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導向的容量治療病因分析和處理

如果RVEDVI、RVESVI、SVI和RAP低于正常范圍病因考慮：低血容量或低血容量休克表現(xiàn)治療考慮：補充容量（晶體或膠體溶液）

如果RVEDVI、RVESVI、SVI低于正常范圍，而RAP高于正常值病因考慮：心包填塞，或者縮窄性心包炎或者三尖瓣狹窄治療考慮：解除病因（外科處理）

如果RVESVI和SVI在正常范圍，而RVEDVI和RAP超過正常范圍病因考慮：三尖瓣關(guān)閉不全，全身容量過負荷治療考慮：（1）三尖瓣重度關(guān)閉不全，需外科處理（2）如果全身容量過負荷，并未影響肺氧合、MAP和CCI，可作觀察處理

以容量指標為導向的處理指南推薦2.以EF(%)>30%為導向91全身氧合功能的監(jiān)測全身氧合功能的監(jiān)測92反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofOxygen,DO2)DO2=COCaO2(Hb1.39SaO2+PaO20.003)10簡約公式：DO2=COHb1.39SaO210正常值：>4131.39110=725ml/min臨界DO2（DO2crit):330ml/min麻醉狀態(tài)下

SaO2保持在100%，VO2也保持相對穩(wěn)定，則影響DO2的主要因素為CO和Hb。

反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧供（DeliveryofO93麻醉狀態(tài)導致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧血癥FiO2異常；中樞性及周圍性因素導致通氣不足；各種原因?qū)е碌姆喂δ墚惓＃ˋLI；ARDS；心源性肺水腫等）2.術(shù)中急性失血CO下降，同時伴隨Hb下降DO23.圍術(shù)期心功能衰竭CO下降，同時伴隨肺靜脈淤血甚至肺水腫性SaO2DO2麻醉狀態(tài)導致DO2下降的因素1.各種原因引起的全身缺氧及低氧94反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）

VO2=CO（CaO2-CmvO2）10

=CO(Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2)

10

(忽略0.003PO2)=

COHb1.39(SaO2-SmvO2)10

=COHb1.39(1-SmvO2)10(假設(shè)SaO2=100%)VO2正常值：200~250ml/min麻醉狀態(tài)下，正常氧需量：=VO2need=10kg0.72

影響VO2的因素：

1.降低VO2因素低溫；膿毒癥性休克；晚期肝病等2.增加VO2的因素惡性高熱；癲癇狀態(tài)；驚厥等反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧耗（VO2）VO2=CO95反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO2的比值代表氧攝取率：ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2假定SaO2=1,則ERO2=1-SmvO2則VO2=HRSVHb1.39(1-SmvO2)=COHb1.39ERO2ERO2正常值:<40%利用該公式有助于對低氧進行分類：CO降低時稱為“缺血性低氧”

（如心源性休克和出血性休克）Hb降低時稱為“貧血性低氧”SaO2下降時稱為“低氧性低氧”

（如圍術(shù)氣各種病因?qū)е碌牡脱跹Y）ERO2改變時稱為“細胞病理性”或“異常分布性低氧”

（如感染性休克等）這種分類有利于識別和處理不同類型的循環(huán)休克。反映全身氧合功能的參數(shù)全身氧攝取率（ERO2）VO2與DO96反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)SmvO2:反映全身的氧供需平衡指標正常值：0.6~0.75SmvO2DO2VO2DO2或VO2<330ml/minSmvO2<60%無氧代謝，LacDO2或VO2病理性狀態(tài)SmvO2>90%反映全身氧合功能的參數(shù)混合靜脈血氧飽和度（SmvO2)Sm97SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低血容量左心室衰竭低Hb出血血紅蛋白功能異常低SaO2肺功能不全高氧消耗（VO2）代謝率增加SmvO2低的原因（<0.60）低CO/CI低SaO298以SmvO2為導向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.60~0.75),組織氧合適當（除膿毒血癥）—如果BP或CO/CI低，而SmvO2正常，繼續(xù)觀察—檢查SV/SVI來確定是否存在心率增加代償如果SmvO2異常低（<0.50),組織氧合不適當即使血壓正常做以下原因篩查，尋找原因—SV/SVI適當嗎？—血紅蛋白值適當嗎？—SaO2讀數(shù)>0.90嗎？—是否有任何氧消耗增加的原因？以SmvO2為導向的臨床判斷如果SmvO2正常（0.6099BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2聯(lián)合判斷各種臨床狀態(tài)SmvO2為導向多參數(shù)聯(lián)合（BP/SVI/CI）大多數(shù)情況下診斷并指導臨床治療SmvO2為導向的多參數(shù)聯(lián)合不能判斷的臨床狀態(tài)

1.感染性休克、晚期肝病等疾病,VO2更有意義2.對灌注壓力、容量更加依賴的臟器腎臟：低代謝率，泌尿功能為主灌注壓力和血管內(nèi)容量更重要SmvO2正常，可能沒尿或尿少3.不能判斷對缺血更敏感的臟器氧合狀態(tài)如皮膚、腸道等需借助pHi，PgO2/PtO2,PtCO2等指標BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2SmvO100全身氧合功能監(jiān)測依賴Swan-Ganz導管（744）動脈血氣RVEDVI/EF%（774）

實現(xiàn)

全身氧合功能的實時監(jiān)測全身氧合功能失調(diào)的病因診斷指導依據(jù)病因的臨床治療納入治療議定書，改善轉(zhuǎn)歸全身氧合功能監(jiān)測依賴Swan-Ganz導管（744）101全身氧合功能監(jiān)測未來方向FloTrac

----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測CO/CI（每20秒）實現(xiàn)血壓與血管內(nèi)血液流量同步監(jiān)測PreSep

------

經(jīng)CVP同步監(jiān)測ScvO2(與SmvO2良好相關(guān)）

實現(xiàn)容量與全身氧合功能監(jiān)測配合ABP和CI計算SVRI動脈血氣----結(jié)合上述參數(shù)，監(jiān)測DO2/VO2實現(xiàn)微創(chuàng)全面監(jiān)測全身氧合狀態(tài)實現(xiàn)圍術(shù)期危重、大型手術(shù)病人：從血流動力學參數(shù)到全身氧合功能的全面監(jiān)測全身氧合功能監(jiān)測FloTrac----經(jīng)有創(chuàng)ABP監(jiān)測C102ScvO2的臨床應用前景ScvO2的臨床應用前景103為什么要監(jiān)測

ScvO2?為什么要監(jiān)測

ScvO2?104ScvO2的治療目標>70%?

1)ScvO2=SvO2?

2)ScvO2的臨界值為多少?ScvO2的治療目標>70%?

1)ScvO2105SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21SvO2versusScvO2intheDog

106ConditionSvO2ScvO2rControl59+1457+150.98Hemorrhage33+1437+120.94Resuscitation51+1250+110.91Hypoxia27+1231+100.78Hyperoxia63+1261+140.96SvO2versusScvO2intheDog

Reinhartetal.Chest1989;95:1216-21ConditionSvO2ScvO2rControl59+107Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand108Continuous

CentralVenousandPulmonaryArteryO2SaturationMonitoringintheCriticallyIllReinhartetal.IntensiveCareMed2004ContinuousCentralVenousand109DifferencesbetweenSvO2andScvO2indifferentpatientgroupsSO2n=numberofmeasurementshighrisksurgical

n=187,25%220313septicshockn=117,90%148534severeheadinjuryn=310,7%26281ReinhartKetal.,unpublishedDifferencesbetweenSvO2andS110對于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:

ScvO270%與SvO2

63%

相對應特定手術(shù)病人：

ScvO2的臨界值仍有待研究對于伴隨膿毒血癥或膿毒性休克的病人:特定手術(shù)病人：111FloTrac的應用前景FloTrac的應用前景112常規(guī)測定的血壓、心率無任何預后價值唯有與容量和血流有關(guān)的參數(shù)具有預后價值血容量CODO2VO2Shoemaker的結(jié)論常規(guī)測定的血壓、心率無任何預后價值Shoemaker的113Flowtrac實現(xiàn)MAP與CO的連續(xù)監(jiān)測