PiCCO技術(shù)的原理和臨床意義課件

什么是PiCCO

？

PiCCO是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。

什么是PiCCO？什么是血流動(dòng)力學(xué)

心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力血液的容量:前負(fù)荷心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷氧交換的場(chǎng)所:肺什么是血流動(dòng)力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液

PiCCO測(cè)量參數(shù)

PiCCO測(cè)量參數(shù)

3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt

PiCCO＝兩種技術(shù)＋兩部分參數(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPI

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)：

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP心率HR每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmx血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基本原理3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectio

Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量－心輸出量COTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到單次的心輸出量(CO）參數(shù)Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量－心輸出量COTb=

動(dòng)脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCO

t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）PCCO的準(zhǔn)確性已在臨床研究中得到證實(shí)！參數(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCOt

RoedigGetal.

BrJAnaesth1999;82:525-530GoedjeOetal.AnnThoracSurg1999;68:1532-1536BuhreWetal.JCardiothoracVascAnesth1999;13:437-440GoedjeOetal.CritCareMed1999;27:2407-2412ZollnerCetal.JCardiothoracVascAnesth2000;14:125-129GoedjeOetal.MedSciMonit2001;7:1344-1350FelbingerTWetal.JClinAnaesth2002;14:296-301GoedjeOetal.CritCareMed2002;30:52-58RauchHetal.ActaAnaesthesiolScand2002;46:426-429Felbingeretal.JClinAnaesth2005;17:241-248Ostergaardetal.ActaAnaesthesiolScand2006;50:1044-1049PiCCO所得連續(xù)心排量數(shù)值準(zhǔn)確性論證RoedigGetal.BrJAnPiCCO不僅是心排量監(jiān)測(cè)儀還是容量監(jiān)護(hù)管理儀

PiCCO不僅是

GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積，舒張末期心臟四個(gè)腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射

檢測(cè)GEDV PTVRAEDVPBVLAEDVLV全心舒張末期容積—GEDV

RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時(shí)間DStTDa：指數(shù)下降時(shí)間參數(shù)全心舒張末期容積—GEDVRAEDVPTVLA

胸腔內(nèi)血容積—

ITBV

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000臨床價(jià)值?參數(shù)胸腔內(nèi)血容積—ITBV胸腔內(nèi)血容積（IT

目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)

但是這是基于以下的假設(shè)“

壓力=容量

”但這種假設(shè)並非完全正確

目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrol

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69913灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證Kumaretal.,CritCare

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證Kumaretal.,CritCare

GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Micha治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:??

灌注壓CVP/PCWP在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢(shì)

…

這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn)

…??

治療指南－SurvivingSepsisCampaign

BindelsAetal.,CritCare4,2000BoussatSetal.,IntCareMed2002DellaRoccaGetal.,EurJAnaesth19,2002DellaRoccaGetal.,AnesthAnalg95,2002G?djeOetal.,EurJofCardio-thoracicSurgery13,1998Lichtwarck-AschoffMetal.,JournalofCriticalCare11(4),1996Lichtwarck-AschoffMetal.,IntensiveCareMed18,1992SakkaSetal.,JournalofCriticalCare14(2),1999……參考文獻(xiàn)

大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí),胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PAOP

，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。BindelsAetal.,Crit

血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過(guò)ITTV與ITBV之差得到=PiCCO是可以對(duì)血管外肺水（EVLW

）進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)的一種方法；以及分辨肺水腫類型。參數(shù)血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAE

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù)-PVPIPBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=P

靜水壓肺水腫滲透性肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫

ELWI

解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問(wèn)題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值－肺水監(jiān)測(cè)ELWI解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長(zhǎng)時(shí)才能甄別

PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加PM

在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨EVLW的升高在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的

利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對(duì)比Source Comparison Corr

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異—SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。參數(shù)SVmaxSVminSVmeanSVmax–

00.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.210%Strokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgery

BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA.AnesthAnalg2001;92:984-9sensitivity=79%specificity=93%0SVV參考文獻(xiàn)BerkenstadtHetal.,AnesthAnalg,2001MichardFetal.,YearbookofIntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,CritCareMed,2003ReuterDAetal.,IntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,BritJAnaesth,2002PreismanS,PfeifferU,etal.,IntensiveCareMed,1997HiferCK,etal,Chest2005WiesenackC,etal,EurJAnaesthesiol2005…

…

SVV參考文獻(xiàn)BerkenstadtHetal.,A

左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室壓力增加的速度，是評(píng)估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

全心射血分?jǐn)?shù)—

GEF參數(shù)CFI=GEDVICI

總的來(lái)說(shuō)，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負(fù)荷的影響?？梢杂脕?lái)檢測(cè)右心和左心室功能障礙。

心功能指數(shù)—CFI

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CF主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用

CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；ITBI850-1000ml/m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.GEDI680-800ml/m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.ELWI3-7ml/kg:是否會(huì)發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI1-3:提示肺水腫形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:對(duì)于一個(gè)完全機(jī)械性通氣且心率穩(wěn)定的病人，能幫助判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收縮力.SVRI1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后負(fù)荷大?。惑w循環(huán)中小動(dòng)脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果.……

主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用

CI3-5L/min/m2:502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容583.175016停止補(bǔ)液考慮藥物治療治療方案?A-不進(jìn)行治療B-擴(kuò)容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥16病例.1502.3650(n

CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg(4-7)BP70/40mmHgHR155bpmCVP5cmH2OPaO2/FiO280(PEEP16)Low!!!High!!!High!!!High!!!你會(huì)選擇擴(kuò)容治療嗎？頭外傷的病人,ARDS和感染性休克積極的利尿+去甲腎上腺素!X病例.2CO=12-15L/

中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625壓力線206PMK動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管PULSION一次性壓力傳感器PV8115（包括PV4046）溫度測(cè)量電纜PC80150注射液溫度電纜PC80109PiCCOplus

連接示意圖使用中心靜脈導(dǎo)管注射液溫度探頭容納管PV4046

擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針18G測(cè)動(dòng)脈壓力的腔

PiCCOPULSIOCATH動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管內(nèi)容:擴(kuò)張器和動(dòng)脈溫度電纜連接導(dǎo)絲20G2穿刺針1股動(dòng)脈壓力換能器包

股動(dòng)脈壓力換能器包

如何利用PiCCO技術(shù)來(lái)管理病人？

利用PiCCO的治療決策樹+可以很方便地管理病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。

正常值范圍和治療決策樹來(lái)源于日常臨床工作的實(shí)踐。+不承諾完全合乎您的臨床實(shí)踐使用如何利用PiCCO技術(shù)來(lái)管理病人？利用Pi

PiCCO的治療決策樹使用PiCCO的治療決策樹使用

PiCCO技術(shù)適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循環(huán)狀態(tài)復(fù)雜的病人早期使用PiCCO技術(shù)，能夠預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生推薦：適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域PiCCO技術(shù)適用于所有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及循

文本文本ICU手術(shù)室適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域能有效檢測(cè)：高危病人，高風(fēng)險(xiǎn)介入移植手術(shù)心臟手術(shù)能防止：圍手術(shù)期循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥及肺水腫能有效檢測(cè)：休克膿毒血癥ARDS

器官衰竭嚴(yán)重?zé)齻鈧?低血容量休克肺損傷胰腺炎兒童文本文本ICU手術(shù)室適應(yīng)癥和應(yīng)用領(lǐng)域能有效檢測(cè)

PiCCO沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥！哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？PiCCO沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥！哪些情況會(huì)造成P全心舒張末期血容量（GEDV）巨大主動(dòng)脈瘤會(huì)造成數(shù)值偏高左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量數(shù)值偏大，當(dāng)血管內(nèi)容量嚴(yán)重不足時(shí)血管外肺水（EVLW）巨大肺栓塞的時(shí)候，數(shù)據(jù)偏大左向右分流時(shí)，無(wú)法進(jìn)行測(cè)量每博量變異（SVV）只能用在完全機(jī)械通氣病人身上（潮氣量至少6-8ml/kg)并且沒(méi)有心率失常脈搏輪廓分析所得參數(shù)當(dāng)病人使用IABP時(shí)皆不可測(cè)得嚴(yán)重心率不齊

哪些情況會(huì)造成PiCCO參數(shù)準(zhǔn)確性偏差？全心舒張末期血容量（GEDV）哪些情況會(huì)造成P

PiCCO技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺所能引發(fā)的并發(fā)癥類似PiCCO技術(shù)可能引發(fā)的并發(fā)癥PULSION建議PiCCO導(dǎo)管最多放置10天若患者出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等表現(xiàn)，應(yīng)立即拔除導(dǎo)管。PiCCO技術(shù)可能造成的并發(fā)癥和一般動(dòng)脈穿刺Strength

創(chuàng)傷小 -只需放置中心靜脈和動(dòng)脈導(dǎo)管

-無(wú)需肺動(dòng)脈導(dǎo)管

-可用于小兒童

初始設(shè)置時(shí)間短 -可在幾分鐘內(nèi)開始使用

動(dòng)態(tài)、連續(xù)測(cè)量 -每次心跳動(dòng)測(cè)量心輸出量、后負(fù)荷和容量反應(yīng)

性（beatbybeat）

無(wú)需胸部X線 -來(lái)確認(rèn)導(dǎo)管位置

效費(fèi)比 -

比連續(xù)肺動(dòng)脈導(dǎo)管價(jià)格便宜

-動(dòng)脈PiCCO導(dǎo)管可以放置10天 -減少重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間及花費(fèi)

參數(shù)更明確 -即使對(duì)于沒(méi)有多少經(jīng)驗(yàn)的人員而言，PiCCO參 數(shù)也非常易于判斷和理解

血管外肺水 -床旁定量測(cè)量肺水腫PiCCO技術(shù)的優(yōu)勢(shì)Strength創(chuàng)傷小 -只需ThankYou!ThankYou什么是PiCCO

？

PiCCO是一種簡(jiǎn)便、微創(chuàng)、高效費(fèi)比的，對(duì)重癥病人主要血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理技術(shù)，同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面的評(píng)價(jià)。

什么是PiCCO？什么是血流動(dòng)力學(xué)

心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液帶給周身，再將代謝過(guò)的血液收納回心臟進(jìn)行養(yǎng)分的交換，之后再運(yùn)往全身的周而復(fù)始的行為。包括：心臟泵的動(dòng)力:心肌收縮力血液的容量:前負(fù)荷心臟克服的血管阻力:后負(fù)荷氧交換的場(chǎng)所:肺什么是血流動(dòng)力學(xué)心臟克服血管阻力將有養(yǎng)分的血液

PiCCO測(cè)量參數(shù)

PiCCO測(cè)量參數(shù)

3次熱稀釋校準(zhǔn)

經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectiontT

動(dòng)脈脈搏輪廓分析技術(shù)Pt

PiCCO＝兩種技術(shù)＋兩部分參數(shù)

經(jīng)熱稀釋方法得到的非連續(xù)性參數(shù)：

心輸出量 CO

全心舒張末期容積 GEDV

胸腔內(nèi)血容量ITBV

血管外肺水 EVLW

肺血管通透性指數(shù)PVPI

心功能指數(shù)CFI

全心射血分?jǐn)?shù)GEF

動(dòng)脈輪廓分析法得到的連續(xù)性參數(shù)：

連續(xù)心輸出量PCCO

動(dòng)脈壓AP心率HR每搏量SV

每搏量變異SVV

脈壓變異PPV

系統(tǒng)血管阻力SVR左心室收縮力指數(shù)dPmx血液動(dòng)力學(xué)和容量進(jìn)行監(jiān)護(hù)管理同時(shí)對(duì)心臟和肺功能進(jìn)行全面評(píng)價(jià)基本原理3次熱稀釋校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)injectio

Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量－心輸出量COTb=血液溫度Ti=注射液溫度Vi=注射液容積∫?Tb.

dt=熱稀釋曲線下面積K=校正系數(shù)，與體重、血溫和注射液溫度相關(guān)中心靜脈注射指示劑后，PiCCO動(dòng)脈導(dǎo)管尖端的熱敏電阻測(cè)量溫度的變化

分析熱稀釋曲線后，通過(guò)改進(jìn)的Stewart-Hamilton公式計(jì)算得到單次的心輸出量(CO）參數(shù)Tb注射t經(jīng)肺熱稀釋測(cè)量－心輸出量COTb=

動(dòng)脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCO

t[s]P[mmHg]壓力曲線下面積壓力曲線型狀PCCO=cal?HR?SystoleP(t)SVR+C(p)?dPdt()dt動(dòng)脈順應(yīng)性心率病人相關(guān)的校正因子（通過(guò)熱稀釋法得到）PCCO的準(zhǔn)確性已在臨床研究中得到證實(shí)！參數(shù)動(dòng)脈脈搏輪廓分析－連續(xù)心輸出量PCCOt

RoedigGetal.

BrJAnaesth1999;82:525-530GoedjeOetal.AnnThoracSurg1999;68:1532-1536BuhreWetal.JCardiothoracVascAnesth1999;13:437-440GoedjeOetal.CritCareMed1999;27:2407-2412ZollnerCetal.JCardiothoracVascAnesth2000;14:125-129GoedjeOetal.MedSciMonit2001;7:1344-1350FelbingerTWetal.JClinAnaesth2002;14:296-301GoedjeOetal.CritCareMed2002;30:52-58RauchHetal.ActaAnaesthesiolScand2002;46:426-429Felbingeretal.JClinAnaesth2005;17:241-248Ostergaardetal.ActaAnaesthesiolScand2006;50:1044-1049PiCCO所得連續(xù)心排量數(shù)值準(zhǔn)確性論證RoedigGetal.BrJAnPiCCO不僅是心排量監(jiān)測(cè)儀還是容量監(jiān)護(hù)管理儀

PiCCO不僅是

GEDV

PTVRAEDVPBVLAEDVLVEDVRVEDVEVLWEVLWITTVPTV=肺內(nèi)熱容積，在一系列混合腔室中具有最大的熱容積(DSt–容積)ITTV=胸腔內(nèi)總熱容積，從注射點(diǎn)到測(cè)量的熱容積之和(MTt–容積)GEDV =全心舒張末期容積，舒張末期心臟四個(gè)腔容積之和胸腔內(nèi)相關(guān)容積的組成注射

檢測(cè)GEDV PTVRAEDVPBVLAEDVLV全心舒張末期容積—GEDV

RAEDVPTVLAEDVLVEDVRVEDV胸腔總熱容積（ITTV）ITTV=CO*MTtTDa肺內(nèi)總熱容積（PTV）PTV=CO*DStTDa全心舒張末期容積GEDV

=ITTV–PTV=CO*(MTtTDa-DStTDa)RAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVMTtTDa：平均傳輸時(shí)間DStTDa：指數(shù)下降時(shí)間參數(shù)全心舒張末期容積—GEDVRAEDVPTVLA

胸腔內(nèi)血容積—

ITBV

胸腔內(nèi)血容積（ITBV）是全心舒張末期容積（GEDV）+肺血管內(nèi)血液容積（PBV）ITBV

=PBV+GEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDITBV=1.25xGEDVITBVTD(ml)r=0.96GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000臨床價(jià)值?參數(shù)胸腔內(nèi)血容積—ITBV胸腔內(nèi)血容積（IT

目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrolvenouspressure(CVP)Pulmonarycapillarywedgepressure(PCWP)

但是這是基于以下的假設(shè)“

壓力=容量

”但這種假設(shè)並非完全正確

目前醫(yī)學(xué)界判斷心臟前負(fù)荷的標(biāo)準(zhǔn)Centrol

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69958灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證Kumaretal.,CritCare

Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69959肺動(dòng)脈嵌壓和每搏輸出量的關(guān)聯(lián)MeasuringPreload灌注壓CVP/PCWP反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證Kumaretal.,CritCare

GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908容量的前負(fù)荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負(fù)荷監(jiān)測(cè)前負(fù)荷的驗(yàn)證GEDV和每搏輸出量有良好的關(guān)聯(lián)性Micha治療指南－SurvivingSepsisCampaignGuidelines2008:??

灌注壓CVP/PCWP在評(píng)估擴(kuò)容治療中已經(jīng)被證實(shí)有局限性...使用血流量或者容量參數(shù)指導(dǎo)容量管理或許更有優(yōu)勢(shì)

…

這些技術(shù)已經(jīng)能夠在ICU內(nèi)實(shí)現(xiàn)

…??

治療指南－SurvivingSepsisCampaign

BindelsAetal.,CritCare4,2000BoussatSetal.,IntCareMed2002DellaRoccaGetal.,EurJAnaesth19,2002DellaRoccaGetal.,AnesthAnalg95,2002G?djeOetal.,EurJofCardio-thoracicSurgery13,1998Lichtwarck-AschoffMetal.,JournalofCriticalCare11(4),1996Lichtwarck-AschoffMetal.,IntensiveCareMed18,1992SakkaSetal.,JournalofCriticalCare14(2),1999……參考文獻(xiàn)

大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究已證實(shí),胸腔內(nèi)血容積（ITBV）和全心舒張末期容積（GEDV）在反映心臟前負(fù)荷方面不但敏感性和特異性優(yōu)于常規(guī)使用的心臟充盈壓力CVP+PAOP

，而且也優(yōu)于右心室舒張末期容積。BindelsAetal.,Crit

血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVEVLWITBVITTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBV

血管外肺水（EVLW）反映肺間質(zhì)內(nèi)含有的水量，通過(guò)ITTV與ITBV之差得到=PiCCO是可以對(duì)血管外肺水（EVLW

）進(jìn)行量化監(jiān)測(cè)的一種方法；以及分辨肺水腫類型。參數(shù)血管外肺水—EVLWEVLWEVLWRAE

PBV肺血容量靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=PBVEVLW*正常升高升高PVPI*=PBVEVLW*升高升高正常PVPI*=PBVEVLW*正常正常正常PBVEVLW*PBVEVLW*PBVEVLW*正常肺EVLW血管外肺水肺血管通透性指數(shù)（PVPI）－判斷肺水腫的種類參數(shù)肺血管通透性指數(shù)-PVPIPBV靜水壓肺水腫滲透性肺水腫PVPI*=P

靜水壓肺水腫滲透性肺水腫靜水壓肺水腫滲透性肺水腫

ELWI

解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨床的關(guān)系PVPI

解決了如下問(wèn)題:綜上可以對(duì)有效治療提供有價(jià)值的幫助！肺水有多少?為什么會(huì)有這些量的肺水?PiCCO的臨床價(jià)值－肺水監(jiān)測(cè)ELWI解決了如下問(wèn)題:肺血管通透性指數(shù)和臨監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加X-ray只有在肺水100-300%增長(zhǎng)時(shí)才能甄別

PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG\PiCCO\high_level\PiCCO_highLevelV05_04_02監(jiān)測(cè)ELWI能夠發(fā)現(xiàn)肺水10-15%的增加PM

在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的關(guān)系Sturm,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139EVLW與死亡率>

肺水腫的程度與病人的預(yù)后之間有直接的相關(guān)性。

死亡率升高直至超過(guò)70%時(shí)都伴隨EVLW的升高在81個(gè)重癥ICU病人中EVLW與死亡率的

利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分成肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）組與血管外肺水組（EVLW），分別依據(jù)PCWP和EVLW的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行治療。在EVLW組的病人在ICU的時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間都顯著降低。Mitchelletal,AmRevRespDis145:990-998,1992

22天15天9天7天**機(jī)械通氣天數(shù)住ICU天數(shù)n=101EVLW組PAC組EVLW組PAC組利用EVLW治療病人101位肺水腫病人隨時(shí)分

Source Comparison CorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983 X-rayscorevs.EVLW*

77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725

comparisoncardiacedema

r=0,66

comparisonnoncardiacedema

r=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498

X-rayscorevsEVLW*

64%

X-rayscorevs.EVLW*

42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309

X-rayscorevs.EVLW*

r=0,84 no/low/highPE,estimatedbyradiologists Halperinetal,1985,Chest88:649

X-rayscorevs.EVLW* r=0,51

Halleretal,1985,Fortschr.R?ntgenstr.142:68 X-rayscorevs.EVLW*

66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662 X-rayscorevs.EVLW*

76%Takedaetal,1995,J

VetMedSci57(3):481 X-rayscorevs.EVLW* X-rayinsensitive

EVLW和胸部X光片的對(duì)比Source Comparison Corr

SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量變異—SVV

每搏量變異（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量隨通氣周期變化的情況。對(duì)于沒(méi)有心律失常的完全機(jī)械通氣病人而言SVV反映了心臟對(duì)因機(jī)械通氣導(dǎo)致的前負(fù)荷周期性變化的敏感性。SVV可用于預(yù)測(cè)擴(kuò)容治療對(duì)每搏量的提高程度。參數(shù)SVmaxSVminSVmeanSVmax–

00.511-specificitysensitivitySVVCVP00.60.410.80.210%Strokevolumevariationasapredictoroffluidresponsivenessinpatientsundergoingbrainsurgery

BerkenstadtH.MargalitN,HadaniM,FriedmanZ,SegalE,VilaY,PerelA.AnesthAnalg2001;92:984-9sensitivity=79%specificity=93%0SVV參考文獻(xiàn)BerkenstadtHetal.,AnesthAnalg,2001MichardFetal.,YearbookofIntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,CritCareMed,2003ReuterDAetal.,IntensiveCareMed,2002ReuterDAetal.,BritJAnaesth,2002PreismanS,PfeifferU,etal.,IntensiveCareMed,1997HiferCK,etal,Chest2005WiesenackC,etal,EurJAnaesthesiol2005…

…

SVV參考文獻(xiàn)BerkenstadtHetal.,A

左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[mmHg]

dPmx

=動(dòng)脈壓力曲線上數(shù)值最大的dP/dt

dPmx反映了左心室壓力增加的速度，是評(píng)估心肌收縮力的參數(shù)參數(shù)左心室收縮力指數(shù)—dPmxt[s]P[

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CFI)、全心射血分?jǐn)?shù)(GEF)

全心射血分?jǐn)?shù)—

GEF參數(shù)CFI=GEDVICI

總的來(lái)說(shuō)，CFI和GEF主要依賴于右心室和左心室的心肌收縮力，還受右心室和左心室后負(fù)荷的影響?？梢杂脕?lái)檢測(cè)右心和左心室功能障礙。

心功能指數(shù)—CFI

GEF=GEDV4xSV心功能指數(shù)(CF主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用

CI3-5L/min/m2:CI低于2.50l/min/m2時(shí)可出現(xiàn)心衰，低于1.8l/min/m2并伴有微循環(huán)障礙時(shí)為心源性休克；ITBI850-1000ml/m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.GEDI680-800ml/m2:小于低值為前負(fù)荷不足,大于高值為前負(fù)荷過(guò)重.ELWI3-7ml/kg:是否會(huì)發(fā)生或已經(jīng)出現(xiàn)肺水腫.PVPI1-3:提示肺水腫形成的原因.SVV<=10%,PPV<=10%:對(duì)于一個(gè)完全機(jī)械性通氣且心率穩(wěn)定的病人，能幫助判斷增加前負(fù)荷是否會(huì)引起心輸出量的增加.dPmax1200-2000mmHg/s:反映心肌收縮力.SVRI1700-2400dyn.s.cm-5.m2:反映左心室后負(fù)荷大?。惑w循環(huán)中小動(dòng)脈病變，或因神經(jīng)體液等因素所致的血管收縮與舒張狀態(tài)，均可影響結(jié)果.……

主要參數(shù)正常值及臨床應(yīng)用

CI3-5L/min/m2:502.3650(n=650-800)9(n<10)24MAPmmHgCIl/min/m2GEDViml/m2EVLWml/kgPPV

%Patientwithsepticshockandbilateralpneumonia感染性休克，雙側(cè)肺炎病人552.7700919擴(kuò)容繼續(xù)擴(kuò)容583.175016停止補(bǔ)液考慮藥物治療治療方案?A-不進(jìn)行治療B-擴(kuò)容C-正性肌力藥物D-血管加壓藥16病例.1502.3650(n

CO=12-15L/minSVR=400-500ITBVI=1200ml/m2(800-1000)EVLW=19-23ml/kg