大量輸血風(fēng)險(xiǎn)-深圳羅湖區(qū)人民醫(yī)院課件

臨床大量輸血指導(dǎo)方案

深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院輸血科鄧超干

臨床大量輸血指導(dǎo)方案深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院輸血科鄧超干1

方案意義：輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中至關(guān)重要，及時(shí)、充足的血液輸注對(duì)搶救大失血患者起著關(guān)鍵性作用。

本方案推薦應(yīng)用范圍：外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的出血。方案意義：輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中2一、大量輸血（一）、大量輸血定義[5]

：

成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備)；或者<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U／kg(體重)。（二）、大量輸血目標(biāo):1、通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧。2、阻止出血(同時(shí)積極治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病)。3、科學(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率。

一、大量輸血3（三）、大量輸血風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)

[4-6]

1、凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血.2、酸堿代謝紊亂.3、低體溫.4、輸血相關(guān)性急性肺損傷.5、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷.6、低鈣血癥、高鉀血癥(保持iCa2+>1.13mmol/L)[5]

.7、其他：過(guò)敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯(cuò)血等。（三）、大量輸血風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)[4-6]4二、大量輸血的準(zhǔn)備與評(píng)估

（一）、醫(yī)院相關(guān)部門緊急情況下的有效溝通與準(zhǔn)備

1、醫(yī)院應(yīng)建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會(huì)診處置預(yù)案，臨床緊急用血領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)傷情會(huì)診評(píng)估，及時(shí)實(shí)施復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)。2、臨床手術(shù)科室或主診醫(yī)師通知輸血科工作人員準(zhǔn)備足夠的血液成分。

3、臨床科室醫(yī)師盡早通知檢驗(yàn)科工作人員作相應(yīng)的血液檢測(cè)并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血常規(guī)、血凝篩查、D-二聚體、血?dú)饧把荷龋鞴茚t(yī)師根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床情況對(duì)擬輸注的血液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整.

二、大量輸血的準(zhǔn)備與評(píng)估（一）、醫(yī)院相關(guān)部門緊急情況下的5（二）、患者術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評(píng)估

1、重大手術(shù)、估計(jì)術(shù)中會(huì)大量失血的手術(shù):臨床科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，組織麻醉科、血液科、輸血科及手術(shù)相關(guān)科室專家會(huì)診，制定詳盡的手術(shù)預(yù)案，術(shù)前停止抗凝藥物或減緩抗凝藥物的應(yīng)用，減少術(shù)中失血。

（二）、患者術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評(píng)估62、臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄：對(duì)患者術(shù)前凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果做出評(píng)估，是否應(yīng)用抗凝藥等；檢查患者有無(wú)血腫、瘀點(diǎn)、傷口滲血等。

3、輸血科術(shù)前準(zhǔn)備充足的血液成分。

4、輸血科或麻醉科術(shù)前作好自體血回收準(zhǔn)備，減少異體血的使用量（滲出血液回收在≤10min）。2、臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄：對(duì)患者術(shù)前凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)7三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）、血液標(biāo)本

1、在緊急情況下，精確無(wú)誤的患者身份確認(rèn)尤為重要，醫(yī)院應(yīng)建立健全患者身份識(shí)別系統(tǒng)，如腕帶（三查七對(duì)）。2、臨床科室盡早采集患者的血液標(biāo)本提供給實(shí)驗(yàn)室和輸血科，標(biāo)本應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)并貫穿整個(gè)搶救過(guò)程。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）、血液標(biāo)本8（二）、檢測(cè)項(xiàng)目

1、輸血科ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血。

2、檢驗(yàn)科血常規(guī)、凝血試驗(yàn)，必要時(shí)檢測(cè)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D二聚體(D-dimer)；血?dú)饧吧认嚓P(guān)項(xiàng)目。

3、血栓彈力圖(TEG):能全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動(dòng)提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療。TEG近來(lái)已被有關(guān)的國(guó)際方案優(yōu)先推薦。

（二）、檢測(cè)項(xiàng)目94、臨床醫(yī)生術(shù)中出血評(píng)估:隨時(shí)評(píng)估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測(cè)或確定是否存在凝血障礙，評(píng)估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。5、出血量常用的估計(jì)方法：

按脈搏估計(jì)：90-100次/分，出血量約1000ml，超過(guò)120次/分，則在1000ml以上；

按血壓變化估計(jì)：收縮壓低于13.3kPa，出血量約500ml，低于8kPa，則在1000ml以上；

按紅細(xì)胞壓積變化估計(jì)：降至0.3，出血量約750ml，低于0.3，超過(guò)1000ml。4、臨床醫(yī)生術(shù)中出血評(píng)估:隨時(shí)評(píng)估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)10（三）、試驗(yàn)檢測(cè)頻率[5]

1、成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15-18U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)Plt；2、當(dāng)輸血量≥1-1.5倍的患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1-2h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、血凝及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；（三）、試驗(yàn)檢測(cè)頻率[5]113、手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液、輸血量達(dá)到患者1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、血凝指標(biāo)，特別注意Plt、Fib水平的變化；4、體外循環(huán)手術(shù)中，抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)；5、血栓彈力圖(TEG):能更迅速地檢測(cè)患者的凝血情況和Plt[6]。3、手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液、輸血量達(dá)到患者1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)112四、治療（一）、血容量恢復(fù)1、維持組織灌注與組織氧供：此為大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)。

必須建立快速、有效的液體復(fù)蘇靜脈通路，防止患者發(fā)生因血容量不足而導(dǎo)致致命性的多器官衰竭。

四、治療（一）、血容量恢復(fù)132、急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，(晶:膠=2-3:1)；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。

3、控制出血：在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前作控制性血壓復(fù)蘇，即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg(8.65kPa)[5]。

4、保持體溫:

低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫。(液體、血液加溫后再輸入)2、急性失血初期輸液：14（二）、血液成分治療1、可供大量輸血的血液制品：紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板懸液、冷沉淀及重組活化的因子Ⅶ（rFⅦ）。輸血器的使用：A

、輸注紅細(xì)胞懸液至少每12h更換1次輸血器.B、每次輸注血小板懸液前均應(yīng)更換輸血器。（二）、血液成分治療15紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板162、紅細(xì)胞懸液

1）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容[1,2]；紅細(xì)胞通過(guò)血小板邊緣化利于止血[4]。有實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，相對(duì)較高的Hct有利于大量失血患者止血，Hct過(guò)低出血風(fēng)險(xiǎn)加大，因此大失血時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞至關(guān)重要。2）輸注時(shí)機(jī)：A、患者失血量達(dá)到自身血容量的30%-40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，B、失血量>40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅；C、當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)>100g/L時(shí)不考慮輸注，D、Hb<70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，E、Hb為(70-100)g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注[1,2]。2、紅細(xì)胞懸液 173）輸注量：大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好的患者，Hb維持在(80-100)g/L，或Hct維持在28-30%即可。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：Hb與Hct應(yīng)每1-2h檢測(cè)1次，但是遇緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態(tài)[4]。通常情況下患者的失血也常常被估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血等。3）輸注量：大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好的患者，Hb維持在(818紅細(xì)胞懸液輸注劑量的估算方法輸紅細(xì)胞懸液100ml，大約可使體重60Kg的成人提高血紅蛋白2.5g/L，提高紅細(xì)胞壓積（Hct）0.7％。因此，可根據(jù)血紅蛋白提高值來(lái)估算輸全血量。公式如下：需輸全血量(L)=正常血容量(L)×[期望值(g/L)-現(xiàn)有值(g/L)]÷血紅蛋白正常值(120g/L)【正常血容量（全身血量）按體重8％計(jì)算】紅細(xì)胞懸液輸注劑量的估算方法輸紅細(xì)胞懸液100ml，大約可使19

我國(guó)規(guī)定由200ml(0.2L)全血分離制備得到的紅細(xì)胞制品定義為1單位。如前述舉例患者需輸全血1.2L，換算成紅細(xì)胞懸液或去白細(xì)胞的紅細(xì)胞，則為6單位。[1.2÷0.2＝6(單位)]

【例】要使體重60Kg的病人血紅蛋白由70g/L提升至100g/L，需輸多少全血?需輸全血＝60×8％×(100-70)÷120＝1.2(L)＝1200(ml)在非出血情況下，一次輸血量以正常血容量的10％左右為宜，1200ml全血應(yīng)分成2次～3次輸注較為合適。兒童一次輸血量一般按1Kg體重10～20ml計(jì)算。

我國(guó)規(guī)定由200ml(0.2L)全血分離制備得到的紅203、新鮮冰凍血漿(FFP)

1）作用：補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者[1,2]。2）輸注時(shí)機(jī)：大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP:RBC=1:1-2(1U:FFP為100ml)；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量>3-5U時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。3、新鮮冰凍血漿(FFP)213）用量：調(diào)研數(shù)據(jù)顯示[5]：大量輸血時(shí)，F(xiàn)FP按(15-30)ml/kg體重輸注可減少死亡率發(fā)生.在24-72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP:紅細(xì)胞懸液=1:1(或2)。(U)

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推薦FFP輸注量為(10-15)ml/kg，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果Fib<1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。3）用量：調(diào)研數(shù)據(jù)顯示[5]：大量輸血時(shí)，F(xiàn)FP按(15-3224）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：

凝血功能的頻繁檢測(cè)至關(guān)重要[4]，根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次；患者大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。

Fib首先降低，降到1.0g/L時(shí)，大約失血150％，其他凝血因子活性降至25％時(shí)，大約失血200％；當(dāng)APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍時(shí)凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。而國(guó)內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果顯示，傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)指標(biāo)PT/INR和APTT變化不明顯。5）血栓彈力圖(TEG):

TEG與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評(píng)估體內(nèi)凝血狀態(tài)，因此優(yōu)先推薦應(yīng)用TEG[6]。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：23血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)一種從整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀。血栓彈力圖儀于1948年由德國(guó)人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的最重要指標(biāo)。

血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)244、血小板懸液1）作用:止血。2）輸注時(shí)機(jī)[1,2,6]

：(1)預(yù)防性的血小板輸注，目前的共識(shí)是急性出血患者Plt≥50X109/L。

但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75X109/L時(shí),即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt>100X109/L)。

（如果血小板下降到Plt<50X109/L時(shí)，預(yù)計(jì)輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2倍的血容量。）4、血小板懸液25(2)治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值[4].

當(dāng)Plt<75×109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板.當(dāng)Plt<50×109/L時(shí)，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí)，應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L(未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下)。早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量.(2)治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)263）用量：

推薦使用紅細(xì)胞懸液:新鮮冰凍血漿:血小板懸液的比例為1:1:1[5]。

(手工分血小板懸液1U為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200-250ml)。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，每1-2h應(yīng)檢測(cè)一次Plt，同時(shí)要求血站提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量。

3）用量：27血小板制品

預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值(MPI)預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值(×109/L)=輸入血小板絕對(duì)數(shù)(×109/L)×脾池系數(shù)÷血容量(L)【正常脾臟脾池系數(shù)為0.62，脾大者系數(shù)取0.23，無(wú)脾者系數(shù)取0.91；正常血容量:按體重8％計(jì)算】

【例】脾臟大小正常的60Kg體重患者，輸入一袋單采血小板，預(yù)計(jì)其血小板計(jì)數(shù)升高的最大值是多少？MPI＝250×0.62÷60×8％＝32.3(×109/L)需特別指出的是：該公式是預(yù)期值，僅作輸注血小板劑量的粗略估算。臨床輸注血小板的有效性較為復(fù)雜，影響因素諸多。血小板制品預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值(M284、冷沉淀及rFⅦ

1）主要作用：糾正Fib和FⅧ缺乏治療嚴(yán)重出血。2）輸注時(shí)機(jī)：彌漫性血管內(nèi)溶血(DIC)且Fib<(0.8-1)g/L者、大量輸血發(fā)生DIC患者；先天Fib缺乏出血者；血友病A及血管性血友病出血的患者。3）用量：冷沉淀1U含F(xiàn)ib150-250mg及FⅧ80-100U，可根據(jù)患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)補(bǔ)充。

4、冷沉淀及rFⅦ29凝血因子制品

需輸注凝血因子(IU)=正常血漿容量(ml)÷100(ml)×[期望值(％)-現(xiàn)有值(％)]

凝血因子的活性單位是以1ml健康人新鮮血漿所含凝血因子定為1單位，用百分率表示。即健康人100ml新鮮血漿所含凝血因子有100單位，以100％表示。同時(shí)應(yīng)注意的是不要將凝血因子的活性單位與成分血液的包裝單位相混淆。例如1單位冷沉淀是指1個(gè)包裝單位(即1袋，20ml±5ml)，實(shí)際含Ⅷ因子80IU，纖維蛋白原150mg，另含有部分第XIII因子和纖維結(jié)合蛋白。【例】使60Kg體重病人的Ⅷ因子由15％提高到40％，需要輸注多少單位冷沉淀？需輸注冷沉淀＝60×8％×60％÷100×(40－15)÷70≈10(單位)【說(shuō)明】血容量按8％計(jì)，血漿容量按60％血容量計(jì)算，考慮冷沉淀凍融過(guò)程中Ⅷ因子的損失，按每單位冷沉淀含70IUⅧ因子活性計(jì)算（冷沉淀標(biāo)稱值是：1單位冷沉淀Ⅷ因子含量≥80IU）。凝血因子制品需輸注凝血因子(IU)=正常血漿容量(ml)30（三）、輔助藥物抗纖維蛋白溶解藥：氨甲環(huán)酸和抑肽酶已應(yīng)用到大量輸血時(shí)抗纖溶過(guò)程。

（三）、輔助藥物31[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第184號(hào)．[2]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第85號(hào).醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法.2012-08-01．[3]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.血站基本標(biāo)準(zhǔn).衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2000]第

448號(hào)．[4]StainsbyD.MacLennanS，ThomasD，eta1.Guidelinesonthemanagementofmassivebloodloss.BrCommitStandHaematol,2006,135(5):634-641．[5]大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研協(xié)作組.大量輸血指導(dǎo)方案(推薦稿).中國(guó)輸血雜志2012,25(7):617-621.[6]KorDJ,Stubbs,JR,GajieO.Perioperativecoagulationmanagementfreshfrozenplasma.BeatPractResClinAnaesth,2010,24(1):5l-64．[7]TheAmericanSocietyofAnesthesiologists.Practiceguidelinesforperioperativebloodtransfusionandadjuvanttherapies.Anesth,2006,105(1):198-208．五、參考文獻(xiàn)[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.臨床輸血技術(shù)規(guī)范.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[232謝謝！謝謝！33臨床大量輸血指導(dǎo)方案

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方案意義：輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中至關(guān)重要，及時(shí)、充足的血液輸注對(duì)搶救大失血患者起著關(guān)鍵性作用。

本方案推薦應(yīng)用范圍：外科圍手術(shù)期大量輸血、外科創(chuàng)傷大量輸血、心臟外科大量輸血、產(chǎn)科大量輸血。本方案排除內(nèi)科疾病導(dǎo)致的出血。方案意義：輸血在搶救急、危、重患者的過(guò)程中35一、大量輸血（一）、大量輸血定義[5]

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成人患者在<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥18U(1U紅細(xì)胞懸液為200ml全血制備)；或者<24h輸注紅細(xì)胞懸液≥0.3U／kg(體重)。（二）、大量輸血目標(biāo):1、通過(guò)恢復(fù)血容量和糾正貧血，維持組織灌注和供氧。2、阻止出血(同時(shí)積極治療外傷或產(chǎn)科原發(fā)病)。3、科學(xué)合理輸血，降低輸血風(fēng)險(xiǎn)，提高搶救成功率。

一、大量輸血36（三）、大量輸血風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)

[4-6]

1、凝血功能障礙與彌漫性血管內(nèi)凝血.2、酸堿代謝紊亂.3、低體溫.4、輸血相關(guān)性急性肺損傷.5、輸血相關(guān)性循環(huán)超負(fù)荷.6、低鈣血癥、高鉀血癥(保持iCa2+>1.13mmol/L)[5]

.7、其他：過(guò)敏、經(jīng)血傳播性疾病、非溶血性發(fā)熱反應(yīng)和輸錯(cuò)血等。（三）、大量輸血風(fēng)險(xiǎn)(并發(fā)癥)[4-6]37二、大量輸血的準(zhǔn)備與評(píng)估

（一）、醫(yī)院相關(guān)部門緊急情況下的有效溝通與準(zhǔn)備

1、醫(yī)院應(yīng)建立緊急狀態(tài)下大量輸血應(yīng)急會(huì)診處置預(yù)案，臨床緊急用血領(lǐng)導(dǎo)小組對(duì)傷情會(huì)診評(píng)估，及時(shí)實(shí)施復(fù)蘇與手術(shù)干預(yù)。2、臨床手術(shù)科室或主診醫(yī)師通知輸血科工作人員準(zhǔn)備足夠的血液成分。

3、臨床科室醫(yī)師盡早通知檢驗(yàn)科工作人員作相應(yīng)的血液檢測(cè)并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：血常規(guī)、血凝篩查、D-二聚體、血?dú)饧把荷?，主管醫(yī)師根據(jù)檢測(cè)結(jié)果，結(jié)合臨床情況對(duì)擬輸注的血液成分及血液制品作相應(yīng)調(diào)整.

二、大量輸血的準(zhǔn)備與評(píng)估（一）、醫(yī)院相關(guān)部門緊急情況下的38（二）、患者術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評(píng)估

1、重大手術(shù)、估計(jì)術(shù)中會(huì)大量失血的手術(shù):臨床科室報(bào)請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，組織麻醉科、血液科、輸血科及手術(shù)相關(guān)科室專家會(huì)診，制定詳盡的手術(shù)預(yù)案，術(shù)前停止抗凝藥物或減緩抗凝藥物的應(yīng)用，減少術(shù)中失血。

（二）、患者術(shù)前輸血準(zhǔn)備與評(píng)估392、臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄：對(duì)患者術(shù)前凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果做出評(píng)估，是否應(yīng)用抗凝藥等；檢查患者有無(wú)血腫、瘀點(diǎn)、傷口滲血等。

3、輸血科術(shù)前準(zhǔn)備充足的血液成分。

4、輸血科或麻醉科術(shù)前作好自體血回收準(zhǔn)備，減少異體血的使用量（滲出血液回收在≤10min）。2、臨床醫(yī)生詳細(xì)復(fù)習(xí)患者的醫(yī)療記錄：對(duì)患者術(shù)前凝血試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)40三、實(shí)驗(yàn)室檢查

（一）、血液標(biāo)本

1、在緊急情況下，精確無(wú)誤的患者身份確認(rèn)尤為重要，醫(yī)院應(yīng)建立健全患者身份識(shí)別系統(tǒng)，如腕帶（三查七對(duì)）。2、臨床科室盡早采集患者的血液標(biāo)本提供給實(shí)驗(yàn)室和輸血科，標(biāo)本應(yīng)統(tǒng)一標(biāo)識(shí)并貫穿整個(gè)搶救過(guò)程。三、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）、血液標(biāo)本41（二）、檢測(cè)項(xiàng)目

1、輸血科ABO血型正反定型、Rh(D)血型鑒定、抗體篩查和交叉配血。

2、檢驗(yàn)科血常規(guī)、凝血試驗(yàn)，必要時(shí)檢測(cè)纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物(FDP)、血漿D二聚體(D-dimer)；血?dú)饧吧认嚓P(guān)項(xiàng)目。

3、血栓彈力圖(TEG):能全面準(zhǔn)確反映凝血因子、Plt和Fib等凝血組分的數(shù)量和功能狀態(tài)，自動(dòng)提供凝血狀態(tài)分析結(jié)果，指導(dǎo)血液成分治療。TEG近來(lái)已被有關(guān)的國(guó)際方案優(yōu)先推薦。

（二）、檢測(cè)項(xiàng)目424、臨床醫(yī)生術(shù)中出血評(píng)估:隨時(shí)評(píng)估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)測(cè)或確定是否存在凝血障礙，評(píng)估出血量和粘膜損傷、尿量及傷口滲血等。5、出血量常用的估計(jì)方法：

按脈搏估計(jì)：90-100次/分，出血量約1000ml，超過(guò)120次/分，則在1000ml以上；

按血壓變化估計(jì)：收縮壓低于13.3kPa，出血量約500ml，低于8kPa，則在1000ml以上；

按紅細(xì)胞壓積變化估計(jì)：降至0.3，出血量約750ml，低于0.3，超過(guò)1000ml。4、臨床醫(yī)生術(shù)中出血評(píng)估:隨時(shí)評(píng)估術(shù)野出血、滲血情況，預(yù)43（三）、試驗(yàn)檢測(cè)頻率[5]

1、成人連續(xù)輸注紅細(xì)胞懸液≥15-18U，或輸注紅細(xì)胞懸液0.3U/kg體重時(shí)，應(yīng)立即檢測(cè)Plt；2、當(dāng)輸血量≥1-1.5倍的患者血容量時(shí)，應(yīng)每隔1-2h檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、血凝及血?dú)庀嚓P(guān)項(xiàng)目，以準(zhǔn)確反映患者體內(nèi)血凝及內(nèi)環(huán)境狀態(tài)；（三）、試驗(yàn)檢測(cè)頻率[5]443、手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液、輸血量達(dá)到患者1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)1次患者的血常規(guī)、血凝指標(biāo)，特別注意Plt、Fib水平的變化；4、體外循環(huán)手術(shù)中，抗凝干預(yù)與中和肝素后均應(yīng)檢測(cè)患者的凝血指標(biāo)；5、血栓彈力圖(TEG):能更迅速地檢測(cè)患者的凝血情況和Plt[6]。3、手術(shù)過(guò)程中，當(dāng)輸液、輸血量達(dá)到患者1個(gè)血容量時(shí)，應(yīng)檢測(cè)145四、治療（一）、血容量恢復(fù)1、維持組織灌注與組織氧供：此為大量失血后搶救的第一要?jiǎng)?wù)。

必須建立快速、有效的液體復(fù)蘇靜脈通路，防止患者發(fā)生因血容量不足而導(dǎo)致致命性的多器官衰竭。

四、治療（一）、血容量恢復(fù)462、急性失血初期輸液：選用晶體液與膠體液同時(shí)輸注，(晶:膠=2-3:1)；晶體液以平衡鹽液為好，含有碳酸氫鈉的平衡鹽液有利于糾正酸中毒。

3、控制出血：在出血性休克患者的治療中尤為重要，在出血控制之前作控制性血壓復(fù)蘇，即維持平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg(8.65kPa)[5]。

4、保持體溫:

低體溫增加了患者器官衰竭和凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)性，復(fù)蘇的同時(shí)注意患者保溫。(液體、血液加溫后再輸入)2、急性失血初期輸液：47（二）、血液成分治療1、可供大量輸血的血液制品：紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、血小板懸液、冷沉淀及重組活化的因子Ⅶ（rFⅦ）。輸血器的使用：A

、輸注紅細(xì)胞懸液至少每12h更換1次輸血器.B、每次輸注血小板懸液前均應(yīng)更換輸血器。（二）、血液成分治療48紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板紅細(xì)胞懸液新鮮冰凍血漿冷沉淀血小板492、紅細(xì)胞懸液

1）作用：紅細(xì)胞的主要功能是運(yùn)氧到組織細(xì)胞，而非用于擴(kuò)容[1,2]；紅細(xì)胞通過(guò)血小板邊緣化利于止血[4]。有實(shí)驗(yàn)證據(jù)顯示，相對(duì)較高的Hct有利于大量失血患者止血，Hct過(guò)低出血風(fēng)險(xiǎn)加大，因此大失血時(shí)及時(shí)輸注紅細(xì)胞至關(guān)重要。2）輸注時(shí)機(jī)：A、患者失血量達(dá)到自身血容量的30%-40%時(shí)考慮輸注紅細(xì)胞懸液，B、失血量>40%血容量時(shí)應(yīng)立即輸注，否則生命受到威脅；C、當(dāng)患者的血紅蛋白(Hb)>100g/L時(shí)不考慮輸注，D、Hb<70g/L時(shí)應(yīng)考慮輸注，E、Hb為(70-100)g/L應(yīng)根據(jù)患者是否繼續(xù)出血、心肺功能等情況決定是否輸注[1,2]。2、紅細(xì)胞懸液 503）輸注量：大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好的患者，Hb維持在(80-100)g/L，或Hct維持在28-30%即可。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：Hb與Hct應(yīng)每1-2h檢測(cè)1次，但是遇緊急情況時(shí)RBC和Hb水平往往難以反映患者的失血狀態(tài)[4]。通常情況下患者的失血也常常被估計(jì)不足，特別是隱性失血和年輕人，如產(chǎn)科隱性失血等。3）輸注量：大量輸血時(shí)，對(duì)心肺功能良好的患者，Hb維持在(851紅細(xì)胞懸液輸注劑量的估算方法輸紅細(xì)胞懸液100ml，大約可使體重60Kg的成人提高血紅蛋白2.5g/L，提高紅細(xì)胞壓積（Hct）0.7％。因此，可根據(jù)血紅蛋白提高值來(lái)估算輸全血量。公式如下：需輸全血量(L)=正常血容量(L)×[期望值(g/L)-現(xiàn)有值(g/L)]÷血紅蛋白正常值(120g/L)【正常血容量（全身血量）按體重8％計(jì)算】紅細(xì)胞懸液輸注劑量的估算方法輸紅細(xì)胞懸液100ml，大約可使52

我國(guó)規(guī)定由200ml(0.2L)全血分離制備得到的紅細(xì)胞制品定義為1單位。如前述舉例患者需輸全血1.2L，換算成紅細(xì)胞懸液或去白細(xì)胞的紅細(xì)胞，則為6單位。[1.2÷0.2＝6(單位)]

【例】要使體重60Kg的病人血紅蛋白由70g/L提升至100g/L，需輸多少全血?需輸全血＝60×8％×(100-70)÷120＝1.2(L)＝1200(ml)在非出血情況下，一次輸血量以正常血容量的10％左右為宜，1200ml全血應(yīng)分成2次～3次輸注較為合適。兒童一次輸血量一般按1Kg體重10～20ml計(jì)算。

我國(guó)規(guī)定由200ml(0.2L)全血分離制備得到的紅533、新鮮冰凍血漿(FFP)

1）作用：補(bǔ)充凝血因子和擴(kuò)充血容量，適用于多種凝血因子缺乏、急性活動(dòng)性出血及嚴(yán)重創(chuàng)傷、大出血時(shí)預(yù)防凝血因子稀釋、抗華法令治療及糾正已知的凝血因子缺乏的患者[1,2]。2）輸注時(shí)機(jī)：大量輸血時(shí)，為降低患者死亡率，輸注紅細(xì)胞懸液4U后，應(yīng)加輸FFP，并且FFP:RBC=1:1-2(1U:FFP為100ml)；嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，當(dāng)輸注的紅細(xì)胞懸液量>3-5U時(shí)，應(yīng)盡早應(yīng)用FFP。3、新鮮冰凍血漿(FFP)543）用量：調(diào)研數(shù)據(jù)顯示[5]：大量輸血時(shí)，F(xiàn)FP按(15-30)ml/kg體重輸注可減少死亡率發(fā)生.在24-72h內(nèi)輸注的FFP量不宜超過(guò)紅細(xì)胞懸液輸注量，即FFP:紅細(xì)胞懸液=1:1(或2)。(U)

美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)推薦FFP輸注量為(10-15)ml/kg，足量FFP可糾正Fib和多種凝血因子不足，如果Fib<1.0g/L，應(yīng)考慮輸注冷沉淀。3）用量：調(diào)研數(shù)據(jù)顯示[5]：大量輸血時(shí)，F(xiàn)FP按(15-3554）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：

凝血功能的頻繁檢測(cè)至關(guān)重要[4]，根據(jù)情況1-2h檢測(cè)1次；患者大量輸血時(shí)，凝血因子稀釋性減少是凝血障礙的主要原因之一。

Fib首先降低，降到1.0g/L時(shí)，大約失血150％，其他凝血因子活性降至25％時(shí)，大約失血200％；當(dāng)APTT和PT延長(zhǎng)至正常值1.5倍時(shí)凝血障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加。而國(guó)內(nèi)大量輸血現(xiàn)狀調(diào)研結(jié)果顯示，傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)指標(biāo)PT/INR和APTT變化不明顯。5）血栓彈力圖(TEG):

TEG與傳統(tǒng)的凝血試驗(yàn)PT/INR和APTT相比能提供更好的床邊評(píng)估體內(nèi)凝血狀態(tài)，因此優(yōu)先推薦應(yīng)用TEG[6]。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：56血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)一種從整個(gè)動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)監(jiān)測(cè)凝血過(guò)程的分析儀。血栓彈力圖儀于1948年由德國(guó)人Harter發(fā)明，80年代開始廣泛用于臨床指導(dǎo)術(shù)中輸血取得了良好效果，現(xiàn)已成為當(dāng)今圍術(shù)期監(jiān)測(cè)凝血功能的最重要指標(biāo)。

血栓彈力圖(thrombelastography,TEG)574、血小板懸液1）作用:止血。2）輸注時(shí)機(jī)[1,2,6]

：(1)預(yù)防性的血小板輸注，目前的共識(shí)是急性出血患者Plt≥50X109/L。

但存在明顯的個(gè)體差異，有些患者Plt為75X109/L時(shí),即出現(xiàn)明顯出血，因此預(yù)防性輸注的閾值還應(yīng)結(jié)合臨床狀況綜合判斷(如中樞神經(jīng)損傷建議維持在Plt>100X109/L)。

（如果血小板下降到Plt<50X109/L時(shí)，預(yù)計(jì)輸液或輸注紅細(xì)胞懸液量已達(dá)患者2倍的血容量。）4、血小板懸液58(2)治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)或無(wú)效者，通常將Plt=75×109/L視作安全閾值[4].

當(dāng)Plt<75×109/L時(shí)，如繼續(xù)輸注紅細(xì)胞和血漿，應(yīng)早期輸注血小板.當(dāng)Plt<50×109/L時(shí)，必須輸注血小板。大量輸血，輸注紅細(xì)胞懸液>18U時(shí)，應(yīng)輸注血小板懸液以維持Plt≥75×109/L(未獲得實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)情況下)。早期輸注高比例的新鮮冰凍血漿、血小板懸液可以提高患者的生存率，且降低紅細(xì)胞懸液的輸注量.(2)治療性的血小板輸注，活動(dòng)性出血壓迫止血和電凝止血無(wú)反應(yīng)593）用量：

推薦使用紅細(xì)胞懸液:新鮮冰凍血漿:血小板懸液的比例為1:1:1[5]。

(手工分血小板懸液1U為200ml全血制備，1袋機(jī)采血小板懸液按10U血小板治療量，容積為200-250ml)。

4）實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血小板稀釋性減少是大量輸血導(dǎo)致凝血功能障礙的主要原因，每1-2h應(yīng)檢測(cè)一次Plt，同時(shí)要求血站提供足量的血小板以達(dá)到有效的劑量。

3）用量：60血小板制品

預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值(MPI)預(yù)期血小板計(jì)數(shù)升高最大值(×109/L)=輸入血小板絕對(duì)數(shù)(×109/L)×脾池系數(shù)÷血容量(L)【正常脾臟脾池系數(shù)為0.62，脾大者系數(shù)取0.23，無(wú)脾者系數(shù)取0.91；正常血容量:按體重8％計(jì)算】

【例】脾臟大小正常的60Kg體重患者，輸入一袋單采血小板，預(yù)計(jì)其血小板計(jì)數(shù)升高的最大值是多少？MPI＝250×0.62÷60×8％＝32.3(×10